Sürekli T›p E¤itimi Türk Aile Hek Derg 2003; 7(2): 57-62 Bas› Yaralar› PRESSURE SORES Ahmet Sönmez1 Özet Summary Hastanede yatan hastalar aras›nda bas› yaras› görülme s›kl›¤› %8-11 aras› olarak bildirilmektedir. Özellikle yafll› nüfusta bas› yaralar›na s›k rastlanmaktad›r. Bas› yaras› gelifliminde en önemli iki faktör; do¤rudan bas›nç alt›nda kalma ve sürtünme kuvvetleridir. Enfeksiyon, nem, ›s› ve nöral fonksiyon kayb› yara geliflimine katk›da bulunan di¤er etkenlerdir. Bir kez gelifltikten sonra bas› yaras›n›n tedavisi çok uzun ve masrafl› bir süreçtir. Bu nedenle bas› yaralar›n›n önlenmesi tedavinin en önemli basama¤›n› oluflturur. Öncelikle bas› yaras› oluflmas› aç›s›ndan risk alt›ndaki hastalar tan›mlanmal›d›r. Bu hastalar sistemik destekleyici tedavi almal›, bak›m›nda rol alan kifliler hastaya uygun pozisyon verme ve destekleme konusunda e¤itilmelidirler. Bas› yaras› gelifltikten sonra, cerrahi müdahale en son seçenektir. Öncelikle yaran›n sistemik destek ve lokal pansumanlarla kendili¤inden iyileflmesini beklemek gereklidir. Bu yöntemlere cevap al›namazsa hasta cerrahi aç›dan de¤erlendirilmelidir. Pressure sore prevelance is reported as 8-11% among the hospitalized patients. Pressure sores are frequently encountered especially in the elderly. The two most important etiological factors in the development of pressure sores are pressure and shearing forces. Infection, moisture, heat and loss of neural function are the contributing factors. Once a pressure sore has developed, the treatment is long and expensive. Therefore, prevention of the pressure sores is the most important step in the treatment. First, patients who are under the risk of developing pressure sores should be identified. These patients should receive systemic supportive treatment, and their caretakers should be trained for positioning the patient. Surgery is the last choice after a pressure sore has developped. The patient should be followed by systemic supportive therapy and local dressing changes beforehand. If the wound fails to heal, surgery should be considered. Anahtar sözcükler: Bas› yaralar›, patogenez, önlenmesi, Key words: Pressure sores, pathogenesis, prevention, tedavi treatment o¤rudan bas›nç alt›nda ve/veya mekanik sürtünme kuvvetlerinin etkisiyle iskemik kalan bir bölgede, deri ve deri alt› dokularda meydana gelen hasara bas› yaras› denir.1 Bas› ülseri, dekübit ülseri, yatak yaras› gibi çeflitli terimler, bas› yaras› ile eflanlaml› olarak ayn› tür yaray› anlatmak için kullan›lmaktad›r. Dekübit kelimesinin latince kökü "decumbere" olup, Türkçe’de "yatmak" anlam›na gelmektedir, dolay›s›yla dekübit ülseri yatan hastalarda geliflen ülserleri anlatmaktad›r. Halbuki bas› yaralar› sadece yatan hastalara özgü de¤ildir. Yata¤a ba¤›ml› olmayan hasta grubunda da görülebilir. Bu nedenle "dekübit ülseri" terimi anlat›lmak isteneni tam tan›mlay›c› olmamaktad›r. Ayn› nedenle yatak yaras› terimi de uygun de¤ildir. Bu konuyu ilgilendiren tüm yaralar ülser olmad›¤›ndan ve henüz derinleflmemifl yüzeyel yaralar da konu kapsam› içinde oldu¤undan, bas› ülseri de tam tan›mlay›c› olmamaktad›r. Konunun içeri¤ini en kapsaml› tan›mlayan terim bas› yaras›d›r ve yaz›da bu flekilde kullan›lacakt›r. D 1) Ortalama yaflam süresinin uzamas›yla, yafll› nüfusun oran› da giderek artm›flt›r. Geliflen t›bbi yöntemler ileri yafl›n getirdi¤i sa¤l›k sorunlar›na yönelik tedavi etkinli¤ini art›rm›fl, hayatta kalma oran› yükselmifltir. Böylece, hem yurt d›fl›nda hem de ülkemizde, doktorlar giderek daha fazla bas› yaras› olgusuyla karfl›lafl- Marmara Üniversitesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dal›, Dr., Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Uzman› 2003 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2003 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul. maktad›rlar. Bu nedenle, baflta geriyatrik, kardiyovasküler, nörolojik ve ortopedik hasta gruplar›yla ilgilenenler olmak üzere, her hekimin, hastalar›n› bas› yaralar›ndan korumak için neler yapmas› gerekti¤ini bilmesi, bas› yaras›yla karfl›laflt›¤›nda gereken önlemleri almas›, tedavi uygulamas› ve gerekti¤inde konunun uzman›na yönlendirmesi önemlidir. Ülkemizde, hastane içinde veya hastane d›fl›nda bas› yaralar›n›n görülme s›kl›¤›yla ilgili sa¤l›kl› rakamlar yoktur. Bu alandaki istatistikler genellikle ‹ngiltere ve ABD kaynakl›d›r. Herhangi bir nedenle hastaneye yatanlarda bas› yaras› geliflme prevelans›n›n %8-11 aras›nda oldu¤u bildirilmektedir.1-5 Ancak hastane d›fl›ndaki belli risk gruplar›nda bu rakamlar daha da yüksektir. Örne¤in bak›mevlerinde bulunan geriyatrik nüfusta prevalans genellikle %15-20 aras›nda rapor edilmektedir.4-6 Omurilik yaralanmal› hastalarda ise bu rakam %33’e kadar ç›kmaktad›r.7 Patojenez Bas› yaras› oluflumunda iki ana etken vard›r: Birincisi, do¤rudan bas›nç alt›nda geliflen iskemi, ikincisi ise sürtünme kuvvetlerinin etkisiyle geliflen iskemi. Bu iki ana etkenin ayr› ayr› veya birlikte etkisi yara oluflumunda ana rolü oynar. 1. Bas›nç: 1930 y›l›nda Landis yapt›¤› çal›flmada k›lcal damar seviyesinde arteriollerin ucunda ortalama 32 mm.Hg., venüllerin ucunda da ortalama 12 mm.Hg. bas›nç oldu¤unu bulmufltur.8 Aradaki bas›nç fark› k›lcal damarlarda dolafl›m› sa¤lamaktad›r. Arterioler uçtaki bas›nc›n azalmas›, venüler uçtaki bas›nc›n artmas› gibi aradaki bas›nç fark›n› azaltan etkenler k›lcal damar yata¤›nda staza ve dolafl›m›n bozulmas›na sebep olur. Hatta bu bas›nç fark› s›f›ra inerse k›lcal damar yataklar› pratik olarak kapan›r, dolafl›m durur. Söz konusu damarlar ile kanlanan bölgede iskemi geliflir. Belirli bir zaman dilimi içerisinde iskemi sorunu çözümlenemezse nekroz oluflur. Kosiak, bu bulgularla uyumlu olarak, köpeklerde yapt›¤› çal›flmalarda, deriye uygulad›¤› çeflitli bas›nç derecelerinde ne kadar zaman içinde yara oluflaca¤›n› araflt›rm›flt›r.9 Sonuçta yüksek bas›nç alt›nda k›sa sürede, düflük bas›nç alt›nda ise daha uzun sürede bas› yaras› geliflti¤ini tespit etmifltir. Kosiak’›n önemli bir bulgusu da belirli periyodlarla bas›nç ortadan kald›r›ld›¤›nda yara gelifliminin gözlenmemesi olmufltur. Kas dokusu, iskemiye en hassas ve durumdan en çabuk etkilenen dokudur. Derialt› ya¤ dokusu, kasa göre daha dirençlidir ve iskemiden daha az etkilenir. Deri ise, iskemiye en fazla direnci gösteren ve en az etkilenen do- 58 | Sönmez A | Bas› Yaralar› kudur. Bu nedenle bas›nca maruz kalan bölgelerde derinden yüzeye do¤ru koni fleklinde bir ülser oluflur. Deride görülen bir yara sadece buzda¤›n›n tepesidir ve alt›ndaki doku harabiyeti görünenden çok daha fazlad›r. Klinikte bas›nç genelde hastan›n kendi a¤›rl›¤› taraf›ndan oluflturulur. S›rtüstü yatar durumda sakrum, kalkaneus, oksiput, skapula; yüzüstü yatar durumda spina iliaka anterior süperior (S‹AS), patella, sternum; yan yatar durumda trokanter, malleoller; oturur durumda da iskium en fazla bas›nca maruz kalan bölgelerdir. 2. Sürtünme kuvveti: Patojenezde en önemli ikinci neden sürtünme kuvvetidir.10 Dinsdale domuzlar üzerinde yapt›¤› çal›flmalarda bas›nç alt›ndaki alana ayr›ca bir sürtünme kuvveti uyguland›¤›nda daha k›sa zamanda yara geliflti¤ini tespit etmifltir.9 Burada mekanizma; sürtünme kuvvetinin etkisi ile yüzeyel fasyan›n derin fasya üzerinde kaymas› sonucu, cildi besleyen perforan damarlar›n kapanmas›d›r. E¤er bir yaran›n oluflmas›nda bas›nçtan ziyade sürtünmenin rolü varsa, bu durumda yara derinden yüzeye do¤ru de¤il, yüzeyden derine do¤ru ilerleyecektir. Klinikte, hastan›n bafl taraf› kald›r›lm›fl bir yataktan afla¤› kaymas›, bak›c›lar›n hastaya pozisyon vermek amac›yla döndürmeleri, sürtünme kuvvetini art›ran faktörlerdir. 3. Di¤er etkenler: Yukar›da bahsedilenler d›fl›nda, bas› yaras› oluflumunu kolaylaflt›ran ve ihmal edilmemesi gereken baflka etkenler de vard›r: a. Enfeksiyon: Bas›nç alt›nda, cildin, bakteriyel kontaminasyona karfl› direncinin azald›¤› bilinmektedir.8 Bu durumda çevreden bulaflma sonucu (ör: inkontinansl› hastada feçes ve idrardan) kolayl›kla enfeksiyon geliflebilecek ve yara h›zla büyüyecektir. Ayr›ca derin dokularda geliflen iskemi ve nekrozun sebep oldu¤u anaerob enfeksiyon sonucu yaran›n çabuk büyüdü¤ü ve h›zla cilde ulaflarak ülser oluflturdu¤u ileri sürülen hipotezlerdendir. b. Is› ve nem: Is›n›n kayna¤› hastan›n yatakta yatmas›, üstünün örtülmesi olabilece¤i gibi baflka sebeplere ba¤l› atefl de olabilir. Yüksek ›s›n›n iskeminin etkisini art›rd›¤› ve nekrozu kolaylaflt›rd›¤› bilinmektedir. Nemin kayna¤› hastan›n terlemesi olabilece¤i gibi, cildin idrar, d›flk› veya mevcut di¤er bir yara salg›s›yla kontaminasyonu olabilir. Masere olan cildin enfeksiyona direnci azal›r.1 c. Nöral fonksiyon kayb›: Motor, duyu ve otonom fonksiyon kayb› bas› yaras› gelifliminde ayr› ayr› rol oynar.1 Hastada motor kayba ba¤l› olarak lenfatik pompada önemli rolü oldu¤u düflünülen kaslar çal›flmaz ve lenfödem geliflir. Lenfödem bas›nç alt›ndaki dokuda iskemiyi artt›ran bir etkendir. Duyu kayb›nda hastan›n hissetme- yen bölgeleri sürtünme kuvvetlerinden daha fazla etkilenir. Otonom fonksiyon kayb›nda ise arterioler dilatasyon olur, interstisyel ödem artar, dolafl›m daha da bozulur. Bas› yaralar›n›n önlenmesi Bas› yaras› bir kez gelifltikten sonra tedavisi uzun ve masrafl›d›r. Sonu cerrahiye varabilecek, ciddi morbiditeye sebep olabilecek bu yaran›n geliflmesini önlemek en etkin tedavi yöntemidir. Bu sebeple bas› yaras› geliflimi aç›s›ndan risk tafl›yan hasta gruplar›n› belirleyebilmek için çeflitli skalalar gelifltirilmifltir.1,11 Bu skalalarda da yer alan risk faktörleri Tablo 1’de belirtilmifltir. Tablo 1 Bas› yaras› geliflimiyle ilgili risk faktörleri 1,11 1. Yafll› ve zay›f hastalar 2. Kronik hastal›klar› bulunanlar 3. Yatalak veya yatakta hareketi k›s›tl› olan hastalar 4. Bilinci aç›k olmayan hastalar. 5. Duyu kayb› olan hastalar 6. ‹nkontinans› olan hastalar 7. Beslenmesi bozuk, protein al›m› yetersiz olan hastalar 8. Kan bas›nc› düflük olan hastalar 9. Ateflli hastal›¤› olanlar Bas› yaras› geliflimi için risk tafl›yan hastalar›n bak›m›nda öncelikle sistemik problemler düzeltilmelidir. Hasta bol kalorili ve bol proteinli diyetle beslenmeli, negatif azot dengesi önlenmelidir. Serum protein ve albümin düzeyini normal s›n›rlarda tutmaya çal›flmal›, oral al›m yeterli olmuyorsa intravenöz destek sa¤lanmal›d›r. Dokunun yeterince oksijenlenmesi için kronik anemisi olabilecek bu hastalarda hemoglobin normal s›n›rlarda tutulmal›, gerekirse transfüzyon yap›lmal›d›r. Ayr›ca yara iyileflmesine olumlu etki eden A vitamini, C vitamini ve çinko takviyesi yap›lmal›d›r. Genel durumu bozan altta yatan ikincil patolojiler (ör. diyabet, tüberküloz, idrar yolu enfeksiyonu) araflt›r›lmal› ve tedavi edilmelidir. Yard›mc› sa¤l›k personelinin ve hasta yak›nlar›n›n da afla¤›daki noktalarda e¤itilmeleri gereklidir: 1. En geç 2 saatte bir kez hastan›n pozisyonu de¤ifltirilerek bas› alt›nda kalan alanlar›n aral›kl› olarak rahatlat›lmas› sa¤lanmal›d›r (yüzüstü ve s›rtüstü yat›rmak, s›rta ve kalçaya konan desteklerle 30° yan yat›rmak gibi). Trokanterik bölgede afl›r› bas›ya neden olan tam yan yat›rma önerilmez. 2. Zorunlu de¤ilse yataklar›n bafl taraf› 30°’den fazla kald›r›lmamal›d›r, çünkü daha fazla e¤imde vücuda etki eden sürtünme kuvvetleri artar. 3. Yata¤a ba¤›ml› hastalarda yata¤a serilecek s›v›, hava flilteleriyle veya bas›nç giderici özel yataklarla bas›nc›n tüm yüzeye eflit da¤›l›m› sa¤lanmal›d›r.12-14 4. Tekerlekli sandalyeye ba¤›ml› hastalarda iskium, yata¤a ba¤›ml› hastalarda da topuk, malleoller, dirsek gibi potansiyel bas› alanlar› hava, s›v› veya jel dolu yast›kç›klarla desteklenmelidir. Bu sayede birim alana düflen bas› azalt›labilir.15 5. ‹nkontinansl› hastalar›n düzenli temizliklerinin yap›lmas› ve altlar›n›n ›slak kalmamas› sa¤lanmal›d›r. Bas› yaral› hastaya yaklafl›m ve tedavi Sa¤l›k personelinin; bas› yaralar›n› betimlemesi, birbirlerine bilgi aktar›m›n› kolaylaflt›rmas›, belirli bir yaran›n tedaviye cevab›n›n de¤erlendirilmesi ve tedavi seçeneklerinin planlanmas› için çeflitli evrelendirme sistemleri kullan›lmaktad›r.16 Bu sistemler genel olarak yüzeyden derine etkilenen katmanlar› tan›mlamaktad›r. Ancak, evreleme sistemleri; olufl mekanizmas› farkl› olan, sürtünmeye ba¤l› ve do¤rudan bas›nca ba¤l› yaralar› birlikte de¤erlendirmeye almaktad›r. Do¤rudan bas›nca ba¤l› olarak geliflen yaralar derinden yüzeyele do¤ru ilerledi¤i için, yüzeyden derine do¤ru yap›lan bir evrelendirme sisteminin pratik faydas› halen tart›flmal›d›r. 1994 y›l›nda ABD’inde Bas› Yaralar› Tedavi Paneli’nde önerilen evreleme sistemi9 Tablo 2’de gösterilmifltir. Ancak yaran›n tüm katlar›n›n de¤erlendirilmesini önleyen skar dokusu varsa bu evreleme sistemi kullan›lamaz. Tablo 2 Bas› yaralar›n›n klinik evreleri Evre I: Basmakla solmayan eritem Evre II: Sadece epidermisi veya epidermis + dermisi tutan yara (abrazyon veya su toplam›fl kabarc›k fleklinde) Evre III: Derialt› ya¤ dokusuna ilerlemifl ülser mevcut, derin fasya sa¤lam Evre IV: Derin fasya ve alt›ndaki kas› içeren, kemik, eklem gibi yap›lar› da içerebilen tam kat ülser Bas› yaras› tedavisinin programlanmas›nda dikkat edilmesi gereken befl ana prensip vard›r. Bu prensiplerin uygulanmas›na ra¤men birkaç haftal›k takip sonucu hastan›n yaras›nda bir düzelme olmuyor veya yara daha da büyüyorsa, cerrahi müdahale düflünülmelidir. Cerrahi müdahaleyi yapacak olan rökonstrüktif cerrah›n da hastay› bir süre izleyip yaran›n durumunu kendisinin de¤erlendirmek isteyece¤i düflünülürse, hastan›n as›l doktoruyla rökonstrüktif cerrah›n, tedavinin planlanmas›nda bafllang›çta bir ekip çal›flmas› yapmas› hem zaman kazand›racak, hem de tedavi giderlerini azaltacakt›r. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 7 | Say› 2 | 2003 | 59 Tedavi prensipleri flöyledir: 1. Yara iyileflmesini destekleyen genel önlemler: Bu alanda al›nabilecek önlemler "bas› yaralar›n›n önlenmesi" alt bafll›¤›nda ayr›nt›l› olarak belirtilmifltir. Azot dengesinin düzenlenmesi, aneminin giderilmesi, eser eleman ve vitamin takviyesi, efllik eden patolojilerin tedavisi ana kurallard›r. 2. Yaraya sebep olan bas› ve sürtünme kuvvetlerinin ortadan kald›r›lmas›: Bu amaçla "bas› yaralar›n›n önlenmesi" alt bafll›¤›nda belirtilen pozisyon verme ilkelerine uygun hareket edilmeli, hastan›n yaran›n üzerine yatmas› önlenmelidir. 3. Debridman: Yara iyileflmesini h›zland›rmak için nekrotik dokular›n ortamdan uzaklaflt›r›lmalar› gereklidir. Bu sayede ciddi enfeksiyonlar da engellenmifl olur. En etkin debridman cerrahi debridmand›r. Hastan›n yata¤› bafl›nda veya ameliyathane flartlar›nda gerçeklefltirilebilir. Genellikle aral›kl› olarak birkaç kez tekrarlanmas› gereklidir. Cerrahi debridmana alternatif olarak enzimatik debridman sa¤layan ajanlardan "yara bak›m›" altbafll›¤› alt›nda bahsedilmifltir. 4. Enfeksiyonla mücadele: Herhangi bir yara aç›l›r aç›lmaz derhal cilt floras›ndan ve çevreden bakteri kontaminasyonu olur. Hemen her bas› yaras›nda bakteriyel kontaminasyon vard›r, ancak kontaminasyon enfeksiyonla efl anlaml› de¤ildir. Enfeksiyonu kan›tlamak için doku kültürleri alarak bakteri yo¤unlu¤unu niceliksel olarak belirtmek gereklidir. Gram doku bafl›na 105 bakteriden fazla üremesi enfeksiyon tan›s› koydurur. Sürüntü kültürünün enfeksiyon tan›s› konmas›nda yeri yoktur. Doku kültürü sonucunda enfeksiyon tan›s› konsa bile genellikle debridman ve düzenli yara pansuman›yla bu durum kontrol alt›na al›nabilir. Beyazküre yüksekli¤i ve atefl görülmedi¤i takdirde sistemik antibiyotiklerin kullan›lmas› endikasyonu yoktur.9 Dikkat edilmesi gereken bir baflka nokta, bas› yaras› gelifltirebilecek risk grubu hastalarda s›kl›kla idrar yolu enfeksiyonu ve solunum yolu enfeksiyonunun da görülebilece¤idir. Bu takdirde ateflin kayna¤› öncelikli olarak idrar yolu veya solunum yolu olarak düflünülmelidir. Bas› yaralar›ndan genellikle birden fazla mikroorganizma izole edilir. Anaeroblar, stafilokok, streptokok, E.coli, proteus, pseudomonas türleri en s›k izole edilen mikroorganizmalard›r.8,9 IV. evredeki yaralarda özellikle alttaki kemi¤in durumu de¤erlendirilmelidir. Düz grafilerle ve gerekirse kemikten i¤ne ile biopsisi al›narak osteomiyelit araflt›r›lmal›d›r. Osteomiyelit varl›¤› hem cerrahi müdahale planlamas›n› etkiler, hem de kullan›lacak antibiyoti¤in cinsini ve süresini belirler. 60 | Sönmez A | Bas› Yaralar› 5. Yara bak›m›: Yara pansuman› için çeflitli alternatifler mevcuttur: Bunlardan biri yüzeyel antimikrobiyal solüsyonlard›r. Povidon iyodür, hidrojen peroksit, asetik asit, sodyum hipoklorid bunlardan baz›lar›d›r.1,17,18 Bu solüsyonlar yara üzerindeki mikroorganizmalara toksik olduklar› için tercih edilirler, ancak normal dokuya da ayn› derecede toksiktirler. Bu nedenle belirli ölçülerde seyreltilerek kullan›lmaktad›rlar.17 Nekrotik dokular içeren yaralarda cerrahi debridmana alternatif olarak, enzimatik debridman› kolaylaflt›ran ajanlar kullan›labilir. Bu ajanlar; içlerindeki kollajenaz, tripsin, fibrinolizin gibi enzimler sayesinde debridmana yard›mc› olurlar,1,17 ancak yara bak›m›n›n maliyetini artt›r›rlar. Kapal› ve nemli ortamda yaralar›n daha kolay iyileflti¤i, epitelizasyonun daha çabuk oldu¤u bilinmektedir.19 Bu amaçla, yar›-kapal› poliüretan ve tam kapal› hidrokolloid pansuman malzemeleri bulunmaktad›r. Aradaki fark; yar›-kapal› malzemelerin gaz geçifline izin vermesi, tam kapal›lar›n ise oksijen dahil hiçbir maddeyi geçirmemeleridir. Tam kapal› pansuman malzemeleriyle oluflan hipoksik yara ortam›n›n, anjiojenezi artt›rd›¤›20 ve yara iyileflmesini h›zland›rd›¤› iddia edilmifltir. Her iki tür yara örtüsü de pansuman s›kl›¤›n› azaltmakta, özellikle evde bak›m› yap›lacak hastalarda pratik olmaktad›r. Ancak kaç gün arayla pansuman yap›laca¤›n› belirlemek önemlidir, çünkü yara uzun süre kapal› kald›¤› takdirde bakteriyel kolonizasyon artar ve enfeksiyona sebep olur. Ayr›ca bu tür malzemelerin maliyeti de yüksektir. Pek çok merkezde halen birinci seçenek olarak, serum fizyolojik emdirilmifl gazl› bezlerle pansuman yap›lmaktad›r. Nekrotik zeminli yaralar için ›slak-kuru pansuman önerilir.17 Hafif nemlendirilmifl gazl› bez yaran›n tüm yüzeyiyle temas ettirilir ve bunun da üzeri kuru gazl› bezle kapat›l›r. Nemli gazl› bez kuruyunca pansuman de¤ifltirilirken beze nekrotik dokular da yap›fl›r, debride edici bir etki de yarat›lm›fl olur. fiayet yara nekroz içermiyorsa ›slak pansumanla nemli bir ortam yarat›l›r ve yara iyileflmesi h›zland›r›l›r. Islak pansumanda gazl› bezlere ›slak-kuru pansumana oranla daha fazla serum fizyolojik emdirilir. Bu flekilde nemli ortam yarat›l›r, granülasyon ve epitelizasyonun h›zlanmas› sa¤lan›r. Serum fizyolojikli gazl› bezlerle pansuman, yukar›da bahsedilen yöntemler içinde en ucuz olan›d›r ve etkinli¤i kan›tlanm›flt›r.21 6. Cerrahi: Bas› yaralar›n›n tedavisinde cerrahi müdahale en son seçenektir. Özellikle genç yaflta omurilik yaralanmal› hastalar hayatlar›n›n büyük k›sm›n› yata¤a veya tekerlekli sandalyeye ba¤›ml› geçirmek zorunda olduklar› için tekrarlayan bas› yaralar› büyük sorun olmaktad›r.22-24 Cerrahi müdahale kaç›n›lmaz oldu¤unda, plan, sonraki muhtemel ameliyatlar› göz önüne almal›, ilk seçenek olarak ikinci, üçüncü müdahale flans›n› ortadan kald›ran bir ameliyat yap›lmamal›d›r. Bas› yaralar›nda kullan›lan cerrahi yöntemleri anlatmak bu yaz›n›n kapsam› d›fl›ndad›r. Burada ancak cerrahide kullan›lan temel prensiplere de¤inilecektir: a. Yara, pansumanla yeteri kadar takip edilmelidir. ‹yileflme belirtisi göstermeyen yaralar ameliyat için planlanmal›d›r. b. Ameliyat, hastan›n kan ve biyokimya tablosunun en ideal oldu¤u, di¤er sistemik sorunlar› giderildi¤i zamana planlanmal›d›r. c. Özellikle yüksek seviyedeki omurilik yaralanmal› hastalarda, uzun dönemde spastisite ve fleksiyon kontraktürleri geliflir.11 Ameliyat sonras› bu kontraktürlerin devam etmesi yara iyileflmesini olumsuz etkileyebilir. Örne¤in kalça eklemindeki fleksiyon kontraktürü iskial bas› yaras› nedeniyle ameliyat olan hastada ameliyat alan›nda gerginlik yapabilir. Bu nedenle spastisitenin medikal olarak kontrol alt›na al›nmas› gerekir. ‹leri derece spastisitenin de cerrahi tedavisi gerekebilir. d. Cerrahi müdahale s›ras›nda iyi bir debridmanla tüm nekrotik dokular›n uzaklaflt›r›lmas› gereklidir. e. E¤er osteomiyelit varsa etkilenen kemik dokusunun da debridman› gerekir. Osteomiyelit olmasa bile ço¤u zaman kemiklerin yüzeylerini geniflletmek ve birim alana düflen bas›nc› azaltmak için cerrahi müdahale gereklidir. f. Seçilen cerrahi yöntem ço¤unlukla çevre dokulardan yeteri kadar kal›n ve dayan›kl› bir flep ile yaran›n kapat›lmas›d›r. Bu amaçla deri ve/veya kas flepleri kullan›l›r.24-28 Üzerindeki cildiyle birlikte kas flepleri en dayan›kl› onar›m› sa¤lamaktad›r.27 Yarada enfeksiyon bulgular› varsa, daha iyi damarlanan kas flepleri tercih edilmelidir.28 g. Ameliyat sonras›nda, cerrahi alanda gerginli¤e yol açacak pozisyonlar vermekten kaç›n›lmal›, tamamen iyileflti¤inden emin olmadan dikifller al›nmamal›d›r. Kaynaklar 1. 2. Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnaht SM. Pressure Ulcer. Textbook of Dermatology’de Ed. Champion RH, Burton JL, Burns DA, Bregthnaht SS. 6. bask›. Cilt 1. Londra, Blackwell Science, 1998; 897-902. Allman RM, Laprade CA, Noel LB ve ark. Pressure sores among hospitalized patients. Ann Intern Med 1986;105: 337-42. 3. Leigh IH , Bennett G. Pressure ulcers: prevalence, etiology and treatment modalities. Am J Surg 1994; 167(1A Suppl): 25-30. 4. Allman RM. Pressure ulcers among the elderly. N Engl J Med 1989; 320: 850-3. 5. Yarkony GM. Pressure ulcers a review. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 908-17. 6. Brandeis GH, Morris JN, Nash DJ, Lipsitz LA. Epidemiology and natural history of pressure ulcers in elderly nursing home residents. JAMA 1990; 264: 2905-9. 7. Fuhrer MJ, Garber SL, Rintala DH, Clearman R, Hart KA. Pressure ulcers in community-resident persons with spinal cord injury prevalence and risk factors. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 1172-7. 8. Mancoll JS, Phillips LG. Pressure sores. Grabb and Smith’s Plastic Surgery’de. Ed. Aston SJ, Beasley RW, Thorne CH.5. bask›. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997; 1083-97. 9. Feldman DL. Pressure sores. Georgiade Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery’de. Ed. Gerogiade GS, Riefkohl R, Levin LS. 3. bask›. Baltimore, Williams & Wilkins, 1997; 1111-23. 10. Reichel SM. Shearing force as a factor in decubitus ulcers in paraplegics. JAMA 1958; 166: 762-3. 11. Salcido M, Hart D, Smith AM. The Prevention and Management of Pressure Ulcers. Physical Medicine and Rehabilitation’da. Ed. Braddom RL. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1996; 630-47. 12. Allman RM, Walker JM, Hart MK, Laprade CA, Noel LB, Smith CR. Air-fluidised beds or conventional therapy for pressure sores. Ann Int Med 1987; 107: 641-8. 13. Inman KJ, Sibbald WJ, Rutledge FS, Clark BJ. Clinical utility and cost effectiveness of an air suspension bed in the prevention of pressure ulcers. JAMA 1993; 269:1139-43. 14. Ferrell BA, Osterweil D, Christenson P. A randomized trial of low-airloss beds for treatment of pressure ulcers. JAMA 1993; 269: 494-7. 15. Pinzur MS, Schumacher D, Reddy N, Osterman H, Havey R, Patwardin A. Preventing heel ulcers: a comparison of prophylactic body sport systems. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 508-10. 16. Yarkony GM, Kirk PM, Carlson C ve ark. Classification of pressure ulcers. Arch Dermatol 1990; 126: 1218-19. 17. Eken A. Topikal Ajanlar ve Yara ‹yileflmesi Tüm Yönleriyle Yara ‹yileflmesi’nde. Ed. Erdem C , Çelebi CR. Ankara, Türk Dermopatoloji Derne¤i Yay›nlar›, 1996; 73-5. 18. Lineaweaver W, McMorris S, Soucy D, Howard R. Cellular and bacterial toxicities of topical antimicrobials. Plast Reconstr Surg 1985; 75: 394-6. 19. Karakayal› G, All› N, Artüz F. Oklüzif Sarg›lar. Tüm Yönleriyle Yara ‹yileflmesi’nde. Ed. Erdem C, Çelebi CR. Ankara, Türk Dermopatoloji Derne¤i Yay›nlar›, 1996; 76-83. 20. Knighton DR, Silver IA, Hunt TK. Regulation of wound-healing angiogenesis-effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration. Surgery 1981; 90: 262-70. 21. Xakellis GC, Chrischilles EA. Hydrocolloid versus saline-gauze dressings in treating pressure ulcers: a cots-effectiveness analysis. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73: 463-9. 22. Berry RB. The late results of surgical treatment of pressure sores in paraplegics. Br J Surg 1980; 67: 473-4. 23. Disa JJ, Carlton JM, Goldberg NH. Efficacy of operative cure in pressure sore patients. Plast Reconstr Surg 1992; 89: 272-8. 24. Kierney PC, Engrav LH, Ifl›k FF, Esselman PC, Cardenas DD, Rand RP. Results of 268 pressure sores in 158 patients managed jointly by plastic surgery and rehabilitation medicine. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 765-72. 25. Mathes SJ. The muscle flap for management of osteomyelitis. N Engl J Med 1982; 306: 294-5. 26. Dibbell. DG, McCraw JB, Edstrom LE. Providing useful and protective sensibility to the sitting area in patients with myelomeningocele. Plast Reconstr Surg 1979; 64: 796-9. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 7 | Say› 2 | 2003 | 61 27. Nola GT, Vistnes LM. Differential response of skin and muscle in the experimental production of pressure sores. Plast Reconstr Surg 1980; 66: 728-35. 28. Mathes SJ, Alpert BS, Chang N. Use of the muscle flap in chronic osteomyelitis: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 815-29. Gelifl tarihi: 20,03.2003 Kabul tarihi: 23.05.2003 ‹letiflim adresi: Dr. Ahmet Sönmez Marmara Üniversitesi Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dal› Tophanelio¤lu Cad. No: 13/15 Altunizade 81190 ‹STANBUL Tel: (0216) 327 10 10 / 493 Faks (0432) 216 83 52 e-posta: [email protected] 2. Ulusal Aile Hekimli¤i Günleri 2 - 6 Eylül 2003 Cumhuriyet Üniversitesi Kültür Merkezi Sivas Ana Tema: Birinci Basamakta Ruh Sa¤l›¤› 2-3 Eylül: Çocuk ve Ergen Ruh Sa¤l›¤› Kursu 4-6 Eylül: Eriflkin Ruh Sa¤l›¤› Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal› Türkiye Aile Hekimleri Uzmanl›k Derne¤i Kongre Sekreterli¤i: Yard. Doç. Dr. Yeltekin Demirel Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, 58140 Sivas e-posta: [email protected] Telefon: (0346) 219 16 11 GSM: (0532) 627 20 28 Faks: (0346) 219 12 29 ‹nternet: http://www.cumhuriyet.edu.tr/haberler/aile_hekimligi.php e-posta ile bildiri gönderme ve indirimli kay›t için son tarih: 20 A¤ustos 2003 62 | Sönmez A | Bas› Yaralar›