• Salisilatlar PEDİATRİK İNTOKSİKASYONLAR • Asetaminofen Dr. Şükrü GÜRBÜZ Fırat Üniversitesi Hastanesi Acil Tıp AD SALİSİLATLAR • American association of poison control center’in 2000 yılındaki verilerine göre aspirinle 20892 zehirlenme olmuştur ve bunların %61’i (12658 olgu) tedavi edilebilir niteliktedir. • Zehirlenenlerin %0.2’si (45 olgu) ölmüştür. • Çocuklar, keratolitik ajanlar ve diğer metilsalisilat içeren ajaların kullanımına bağlı olarak salisilat toksisitesiyle karşılaşabilirler. • Bir mililitre metil-salisilat solüsyonu 1400 nig salisilat içerir. Sıcak buharlaştırcılarda kullanılan metil-salisilatın 5-10 mililitresi infantlar için öldürücü olabilir. Patofizyoloji • Salisilat absorbsiyonu ürüne bağlı olarak değişkenlik gösterir. • Non-enterik kaplı ASA gastrik boşalmayı inhibe eder ve mide içerisinde yüksek konsantrasyonlara ulaşır. Bu olay ASA tabletlerinin çözünürlüğünü bozar ve GİS tarafından emilimi yavaşlar. • Sonuçta pik serum konsantrasyonuna ulaşması 18-24 saattir. Toksik düzeylere genelde 6 saatte ulaşır. • Metil salisilat( keratolitik) hızla absorbe edilerek erken pik seviyelere ulaşır. 1 • Absorbsiyondan sonra ASA, salisilik aside hidrolize olur ve vucut dokularında dağılır. • Toksisitenin şiddeti selüler salisilat konsantrasyonuna bağlıdır. • Yüksek salisilat konsantrasyonlarında ilacın proteinlere bağlı olmayan miktarı artar ve dokulara dağılarak toksisite oluşturur. • Fizyolojik pH ‘da salisilat molekülünün çoğu iyonizedir, sistemik pH azaldığında non-iyonize molekül miktarı artar, non-iyonize form kanbeyin bariyerini geçer, beyindeki salisilat konsantrasyonu mortalite hızıyla direk orantılıdır. • Salisilat yüksek dozuna akut maruziyet gastrik iritasyon ve kemoreseptör triger zonun stimülasyonu sonucu bulantı ve kusma yapar. • Volüm kaybıyla sonuçlanan bu durum renal perfüzyonu bozarak salisilat eliminasyonunu azaltır, asit-baz ve elektrolit bozukluklarına yol açar. • Salisilatlar başlangıçta SSS’de respiratuar merkezi stimüle ederek solunum hızını arttırır ve respiratuar alkaloza yol açar. Bu durum başta metabolik asidozdan korunmaya yol açar. • Fakat çok yüksek konsantrasyonlarda solunumu deprese ederler. • Salisilatlar lipolizi arttırır, oksidatif fosforilasyonu ayırır, enerji üretimini ve kreps siklus enzimlerini inhibe eder, sonuçta; • Salisilat toksisitesi akciğerde vasküler permeabiliteyi artırarak pulmoner ödeme neden olur. • Bu vasküler injuriler aynı zamanda böbreklerdede oluşur. • Proteinüri salisilat toksisitesinin en erken bulgusudur ve serum salisilat seviyesi 30mg/dl’nin üzerine çıktığında başlar, salisilat seviyesiyle orantılı olarak artar. – – – – – Artmış katabolizma CO2 üretimini arttırır Vucut ısısını arttırır Glikoliz artar Glikoza periferik talep artar Metabolik ara ürünler artar … • SALİSİLATA BAGLI METABOLİK ASİDOZ OLUŞUR 2 • Salisilat toksisitesi glikojen depolarının mobilizasyonuna yol açarak hiperglisemi, glikoneogenezi inhibe ederek normoglisemi veya hipoglisemiye neden olur. • Serum glukoz seviyeleri normal olmasına rağmen toksik dozlardaki salisilat beyin glikoz seviyesini çok fazla azaltmaktadır. • Salisilatların molekül yapısı vitamin K ve dikumarole benzer. Düşük dozda uzun süre salisilat kullanımı (60mg/dl’nin üzerinde) hipoprotrombinemiye neden olur. • Salisilat ototoksisitesi reversıbl sensörinörinal işitme kaybı yapar. Çocuklarda intoksikasyon • Akut pediatrik salisilat intoksikasyonları bilinen bir ilaç alım öyküsü ve ilaç alımından birkaç saat sonra oluşan semptomlarla beraberdir. • Semptomlar genelde iyi huyludur ve intoksikasyon iyi tolere edilir. • Salisilat toksisitesi 12-24 saat arasında sürer. • 4 yaşından küçük çocuklarda primer olarak metabolik asidoz ve asidemi (ph<7.35) oluşur. • 4 yaşından büyük çocuklarda ise respiratuvar alkaloz ve artmış anyon açıklı metabolik asidoz ; alkalemi (ph>7.45) gözlenir. • Kronik salisilat toksisitesi daha ciddi bir durumdur ve akut toksisiteye göre daha yüksek mortaliteye sahiptir. • Bulguları: hiperventilasyon, volum kaybı, asidoz, hipokalemi, SSS rahatsızlıkları. • Küçük çocuklarda hiperpreksi görülebilir. • Renal bozukluklar komplikasyon olarak görülebilir fakat pediatrik populasyonda pulmoner ödem sık değildir. 3 Tanısal testler • Serum salisilat düzeyi ölçümü, arteriyel ve venöz ph değerleri, anyon açığı, idrar analizi (ph ve keton için) toksisitenin derecesini tayin etmede yeterlidir. • Salisilat toksisitesi, serum salisilat konsantrasyonları ile zayıf korelasyon gösterir, çünkü salisilat dağılımı ile ph değişir. • Mesela asidemik hastalarda hayatı tehdit eden toksisite ile ilişkili salisilat konsantrasyonu alkalemik hastada çok küçük bir toksisite meydana getirebilir. Tedavi • Ph, anyon açığı, salisilat konsantrasyonu her zaman saptanmalı ve hasta stabil hale gelene kadar sık sık tekrar edilmelidir. • Ph bilinmediği zaman azalan bir serum salisilat konsantrasyonu ya artan bir toksisite ile yada azalan toksisite ile artmış klirens olarak yansıyabilir. • İnvitro çalışmalar aktif kömürün her gramının yaklaşık 550 mg salisilatı emebileceğini öne sürmektedir. • Kısa süre önce yüksek doz salisilat aldığından şüphelenilen hastalarda orogastrik lavaj yapılmalıdır ve tek yada çoklu dozlarda aktif kömür verilmelidir. • Polietilen glukol-elektrolit solüsyonu ile tüm bağırsak irrigasyonu enterik kaplı veya yavaş salınımlı ürünler alındığında göz önünde bulundurulmalıdır. • Sıvı kayıpları önemlidir ve taşipne, kusma, ateş, hipermetabolik durum, hiperpne, aşırı terleme ve böbreğe gelen aşırı yük nedeniyle olan diüreze atfedilebilir. • Bu yüzden hastaların sıvı durumu doğru tayin edilmeli ve buna göre sıvı tedavisi verilmelidir. • İnsanlarda aktif kömür terapötik aspirin emilimini %50-80’e düşürür. 4 • Santral venöz basınç ölçümü pulmoner emboli açısından yapılmalıdır. • Sodyum bikarbonat ile kanın alkalinizasyonu salisilatların beyne geçmesini engeller ve idrarın alkalinizasyonu üriner salisilat atılımını arttırır. • İdrar ph’sını 5 ten 8’e alkali hale getirmek renal salisilat klirensini arttırır. • Asetazolamid hiçbir zaman kullanılmamalıdır, sistemik asidemiye yol açar ve salisilatların beyine geçmesine neden olur. • Alkalinizasyon genellikle 1-2 mEq/kg NaHCO3 bolusunu takiben 1 lt %5 dekstrozlu su içinde 3 ampul NaHCO3 (132mEq) infüzyonu ve bunun bir-iki kez yapılması ile elde edilebilir. • İdrar ph’sı 7.5-8 arasında tutulmalıdır ve hipokalemi düzeltilmelidir. • Hipokalemi ait idrar meydana getirir. • Alkalinizasyon kulak çınlaması ve SSS semptomları olan hastalarda ve salisilat düzeyi 30-40 mg/dl’den yüksek olan hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır. • KKY, böbrek yetmezliği, beyin ödemi olan durumlarda hemodiyaliz göz önünde bulundurulmalıdır. ASETAMİNOFEN Farmakoloji • Asetaminofen, Amerika’da en sık kullanılan analjeziktir ve çok kullanımından dolayı en sık toksik etkilerin görüldüğü ilaçtır. • 2000 yılındaki verilere göre tüm toksikasyonların %5’i asetaminofene bağlıdır ve bunların %23’ü ölümcüldür. • Önerilen dozu çocuklarda her 4-6 saate bir 1015 mg/kg’dır. • İlaç alımdan sonra gastrointestinal sistemden hızlıca emilir. • Serum pik düzeylerine 30 dakika ile 2 saat arasında ulaşır. • Aşırı alımlarda serum toksik düzeyine 2 saatte ulaşır. 5 Klinik • Asetaminofenin %95’i karaciğerden, %5’i renal yollardan elimine edilir. • Küçük bir yüzde sitokrom p-450 ile toksik metabolit NAPQI’ya dönüşür. • Aşırı alımlarda karaciğerdeki sülfat ve glukronit deposu biter ve toksik metabolit birikir. • Asetaminofen intoksikasyonunda klinik dörde ayrılır: • 1.dönem: alımı takiben 24 saat; • Hasta asemptomatik yada minimal semptomu olabilir. Nonspesifik GİS semptomları anoreksia,bulantı,kusma halsizlik görülür. Klinik Klinik • • • • • 2.dönem; 2-3.günlerde ortaya çıkar. Sağ üst kadran ağrısı ve duyarlılık görülür. AST, ALT, bilurubinler artabilir. Tedavisiz birçok hasta sekelsiz geri dönecektir. Klinik • 4.dönem; • Hepatik disfonksiyonun tamamen geri dönmesi. • Yetersiz glutatyon deposu olanlar (alkolik, AİDS) yada sitokrom p-450’yi indükleyen durumlarda (alkolik antikonvülzan yada antiTBC ilaç alıyorsa) hepatik nekroz riski yüksektir. • 3.dönem; • 3-4.günlerde başlar. • Bazı hastalarda fulminan hepatik yetmezlik görülebilir. • Metabolik laktik asidoz • Koagulopati • Ensefalopati • Rekürren GİS semptomları görülebilir. Klinik • Çocuklarda hepatik sulfasyon yeteneği fazla olduğu için hepatotoksisite yetişkinlerden azdır. • Altere mental status (ajitasyon ve koma). • Metabolik asidoz. • Ayrıca renal yetmezlik hatta kardiotoksisite ve pankreatit bildirilmiştir. 6 Tanı • Toksik maruziyet bir seferde 140 mg/kg’nin üzerinde alma yada 24 saatte 7.5 gramdan fazla alma ile meydana gelir. • Asetaminofen dozunun ölçülmesi ile tanı konur. Tedavi • Tedavide plan: – Gİ dekontaminasyon (en iyi yol oral yada NG den aktif kömür) – NAC – Destek tedavi • İpeka şurubu antidot tedavisini geciktirdiği, için önerilmemektedir. • Orogastrik ve nazogastrik irrigasyon asetaminofen hızlı emildiği için gereksizdir. • Hasta birden farklı ilaç aldıysa gastrik lavaj düşünülebilir. • Tedavideki esas nokta NAC uygulanmasıdır. • 8 saatten önce ise NAC metabolit olan NAPQI’nın hepatik proteinlere bağlanmadan önce bağlanarak detoksifike eder. • NAC glutatyon ve sulfat prekörsürü olarak ayrıca NAPQI yı asetaminofene dönüştürerek etki gösterir. • 24 saatten uzun zaman geçmiş intoksikasyonlarda NAC; • nonspesifik mekanizmalarla hepatik nekrozu azaltır, • antioksidan gibi görev yaparak nötrofil proliferasyonunu azaltır/mikrosirkülasyondaki kan akımını artırır/doku kan alınımını artırır. • NAC esas mekanizması anlaşılmamıştır. 7 • Amerikadaki standart tedavi 140 mg/kg yükleme dozunu takiben 70 mg//kg 4 saatte bir toplam 17 doz şeklindedir. • 8 saatten önce NAC verildiğinde hepatotoksisite riski yoktur. • 8 saati ne kadar geçerse hepatik toksisite oranıda o kadar yüksektir. • 24 saatten daha uzun zaman geçse bile NAC ile hepatotoksisite riski daha azdır. • Oral NAC tedavisinin en major komplikasyonu: tadının kötü olmasıdır, meyva suyu ile alınması bunu azaltır. • Bulantı ve kusma diğer komplikasyonudur. • Ciddi bulantı kusması olan hastlarda metoklopramid (0.1 mg /kg -1 mg /kg) • Zofran(ondansetron 0.15 mg/kg) • Kytril(granisetron 0.01 mg/kg) verilebilir. • Alternatif IV NAC uygulaması kullanılabilmektedir. 10 saati geçen intoksikasyonlarda ve anaflaksi, ihtimalinden dolayı sınırlaması vardır. • IV NAC uygulaması dirençli kusması olan oral NAC ın kontrendike olduğu durum (kostik alımı) ve asetaminofenin indüklediği fulminan hepatik yetmezlikte kullanlabilir. • Birçok durumda aktif kömür ile NAC aynı zamanda verilmektedir her ne kadar bir miktar NAC emilimi olsada klinik etkisini sınırlamamaktadır. • NAC dozunu hastanın kilosuna göre hesaplamaktayız aldığı miktar önemli değildir. • Büyük miktarda asetaminofen alımında da NAC yine aynı etkiyi göstermektedir. • NAC ın ilk dozu ile aktif kömür arasında 1-2 saatlik fark bulunması etkileşimi önlemek açısından faydalıdır. • Gebeliktede NAC güvenle verilebilmektedir • Hatta ilk trimesterda NAC tedavisinin gecikmesi fetal malformasyonlara neden olmaktadır. 8 • Kaynaklar: – Emergency Medicine; Judith E. Tintinalli – Goldfrank’ın toksikolojik aciller el kitabı 9
© Copyright 2024 Paperzz
