close

Enter

Log in using OpenID

Yoðun Bakým - Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi

embedDownload
TC.
SAĞLIK BAKANLIĞI
SAKARYA ÜNİVERSİTESİ
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
YOĞUN BAKIM
SERVİSİ
BÖLÜM UYUM EĞİTİMİ REHBERİ
Eğitim Koordinatörlüğü
İÇİNDEKİLER
1 1. ÖNSÖZ
2.
BÖLÜM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI
3.
BÖLÜMÜN FAALİYETLERİ VE İŞLEYİŞİ
4.
BÖLÜMÜN FİZİKİ YAPISI
5.
ÇALIŞANLARIN MESLEKİ KATEGORİLERİNE GÖRE GÖREV,
YETKİ VE SORUMLULUKLARI
6.
BÖLÜM İLE İLGİLİ YAZILI DÜZENLEMELER
7.
HİZMET KALİTE STANDARTLARI
8.
ÇALIŞACAĞI BÖLÜM İLE İLGİLİ EĞİTİM
A - Yatış Verilen Hastaya Hemşirelik Yaklaşımı
B - Yüksek Ateşli Erişkin Hastalarda Hemşirelik Bakımı
C - Bası Yarası Önlemede Hemşirelik Bakımı
D - Post Op Hastada Hemşirelik Bakımı Uygulamalar:
E - Endotrakeal Entübasyonu Olan Hastanın Bakımı Uygulamalar
F - Mekanik Ventilasyonda Olan Hastanın Bakımı Uygulamalar
G - Extübasyon Süreci Hemşirelik Bakımı Uygulamalar
H - Uyku Düzeninde Bozukluk Hemşirelik Bakımı Uygulamalar
İ - Sıvı Volüm Eksikliğinde Hemşirelik Bakımı Uygulamalar
J - Anksiyete Durumunda Hemşirelik Bakımı Uygulamalar
K - Oral Mukoz Membranda Değişiklik Durumunda Hemşirelik Bakımı Uygulamalar
L - Göz Hijyen Eksikliğinde Hemşirelik Bakımı Uygulamar
M - Konstipasyon Durumunda Hemşirelik Bakımı Uygulamalar
N - Girişimler
Ö - Ex Olan Hastada Hemşirelik Yaklaşımı
P - Hemşirelik Bakımı
ÖNSÖZ
Sağlık hizmetlerinin kaliteli sunulması, kaliteli bilgi ve deneyimle gerçekleşmektedir. Sakarya
Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi kuruluşundan bu yana kaliteli hizmeti önemsemiş
ve Sağlık Bakanlığının Hizmet Kalite Standartlarını uygulamaya çaba göstermiştir. Her alanda
yenilenen eğitim çalışmalarıyla, personel verimi en üst düzeyde tutulmaya çalışılmaktadır.
Sağlık kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğini olumsuz etkileyebilecek pek çok faktör
bulunmaktadır. Sağlık kuruluşlarının süreçlerdeki basit hataları hastaya zarar verecek şekilde ortaya çıkmasını engelleyecek yeni tasarımlar yapmaları ve hataların hastaya ulaşmadan
önce tespit edilmesini ve düzeltilmesini sağlayacak önlemleri almaları gerekmektedir. Bilinmelidir ki yapılan küçük hatalar zamanla alışkanlık haline gelmekte ve hizmet kalitesini
düşürmektedir. Ayrıca çağımızda hasta bakım hizmetleri ile ilgili yeni bilgiler üretilmekte ve
anlayışlar geliştirilmektedir. Bu ve benzeri sebepler sürekli eğitimi kaçınılmaz kılmaktadır.
Hizmet kalitesini önemseyen ve gereğini yapma hassasiyetini sürekli olarak taşıyan hastanemiz tarafından düzenlenen bu rehber kaliteli hizmet verme adına çalışmaya yeni başlayacak
olan hastane personelimizin uyumunu sağlamak için hazırlanmıştır.
Sağlık hizmetinin odak noktası insandır ve sunulan hizmetlerde gerek hasta ve yakınlarının
gerekse çalışanların memnuniyeti esastır. Bu ilke idaresiyle birlikte tüm çalışanlarımızın ilke
edineceği temel koşuldur.
Başarı dileklerimizle.
MİSYONUMUZ
Sağlık hizmetinde insan odaklı, güvenilir, çevreye duyarlı, hasta güvenliğini ve hastaların
sosyal değer yargılarını önemseyen, personelinin çalışma koşulları ile ilgili taleplerini göz
önünde tutan, yenilikçi ve sürekli kendini geliştiren yönetim anlayışını kurum kültürü haline
dönüştürmektir.
VİZYONUMUZ
Sunduğumuz Sağlık Hizmeti Standartlarının yükseltilmesi için, tecrübeli ve uzman eğitim
kadromuzla, tıbbi ve teknolojik gelişmeleri takip ederek, elde ettiğimiz bilgi ve deneyimlerimizi, hastalarımızın ve çalışanlarımızın hizmetine sunarak, bilimsel çalışmalarla bölgemizin
referans hastanesi olmaktır.
POLİTİKAMIZ
• Sağlık Bakanlığı mevzuatları doğrultusunda Hizmet Kalite Standartlarının şartlarına uyarak
etkinlik ve verimliliğin sürekli olmasını sağlamak
• Çalışan memnuniyetini göz önüne alarak hastaların ihtiyaç ve beklentilerini karşılamak
• Kaynaklarımızı en iyi şekilde kullanarak güler yüzlü, yetenekli, bilgili ve deneyimli ekiplerimizle güvenilir sağlık hizmeti vermek
• Sosyal dayanışma sağlanarak, temiz, güvenli, düzenli ve katılımcı bir çalışma ortamı sağlamak
• Birimler arasında koordinasyonu sağlamak, personelimizin gelişmesini sürekli kılmak ve
motivasyonunu artırmak amacıyla eğitimler düzenlemek.
• Değişime açık olmak ve sürekli kendimizi geliştirmek.
BÖLÜM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI
Sorumlu Hekim
Doç. Dr. Ali Fuat ERDEM
Hekimler
Yrd. Doç. Dr. Serbülent Gökhan BEYAZ
Uzm Dr. Tolga Ergönenç
Uzm Dr. Jalan Ergönenç
Uzm Dr. Hasan Karahan Sönmez
Uzm Dr. Fikret Bayar
Uzm Dr. Tuğba Sonbahar
Uzm Dr. Hande Özocak
Uzm Dr. Yaşar Toptaş
Uzm Dr. Onur Palabıyık
Sorumlu Hemşire
MERKEZ
Şifanur ÖZEN
Zinneti İZİ
SemaOKAN
Ahmet AKÇAY
Fatma TULUM
Özgen DÖNERTAŞ
Ebru BİTİRİM
Gamze KIRAÇ
Esra KALANCI
Melike POMAK
Yasemin DÖNMEZ DÜNDAR
Melek KOÇ
Aslı AVCI
Zeynep Naziye BİLGİN
Elif URGANCI
Merve ÇEVİK
Sinem BİRGEN
Sermin BULUT
Merve ÇELİK
Zeynep CÜRE
Ayşe AKBAY
Kader BAŞAKÇI
Ayşe GÜÇLÜ
Neşe CESUR
Sibel DÜZAYAK
Şerife ÖZTÜRK
Büşra SET
Ali İhsan ODABAŞ
KORUCUK
Lale KURBAN
Nursen UÇAR
Ahmet IŞIK
Özkan ALTINDAĞ
Özgür YILDIZ
Öznur ÇELİK
Sevda GÖZELİZMİR
Ayşegül ÖZTÜRK
Kat Sekreteri
Temizlik Personelleri
MERKEZ
Elif TOPALOĞLU
Yeliz Demir
Recep ESEN
Huriye ÖZTÜRK
Nuray ARI
İsmail ÇİL
Serkan YESİN
Melek KOÇAN
Filiz DENİZ
Ümit KILIÇ
Lütfü ARICI
Mehmet DEMİRCİ
Perihan AYDIN
Abdulhamit BOZKURT
Zeynep DEMİRHAN
KORUCUK
Hatice SÖNMEZ
Halil ESENKAL
Kezban KESKİN
Kamil KAYMAK
Yakup ULU
BÖLÜMÜN FAALİYETLERİ VE İŞLEYİŞİ
• 08:00 mesai başlama saatidir.
• Tedavi saatleri Dr. orderlarına göre düzenlenir.
• Sabah tedavi ve pansumanlar yapılır, saatlik ANT’ler alınır, hasta temizlik bakımları yapılır,
hasta yataklarının düzeni sağlanır.
• Doktor orderlarına göre eczaneden ilaç istemleri otomasyon üzerinden yapılır.
• 24 saat boyunca düzenli olarak hastaların saatlik takiplerinin hemşire gözlem kağıdına
kayıt edilmesine devam edilir.
• Nöbet teslimleri servis sorumlusu eşliğinde önce bankoda daha sonra hasta başında
nöbetçiye teslim edilir.
• Nöbetçi bire bir hastaların tedavi bakım ve takiplerinden sorumludur.
• Servisin düzenini ve temizliğinin yapılmasını sağlar.
• Nöbetçi nöbet yerini kesinlikle terk edemez.
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ İŞLEYİŞi
Acil Servis, Ameliyathane, Klinikler(servisler) ve Diğer Hastaneler (112 aracılığı ile)’den hasta
kabulü yapılmaktadır.
1. Hastanın yatışına karar veren hekim tarafından yoğun bakım yatak ve cihaz durumu yoğun bakım sorumlu hekimi ile görüşülerek sorgulanır. Yatak ve cihaz durumuna göre
hastanın yoğun bakıma kabulü planlanır.
2. Yoğun bakım ünitesine kabulü planlanan hasta için, hastanın yatışını yapan hekim ile görüşülerek hastanın klinik durumuna uygun olarak yatağı ve cihazlar hazırlanır (oksijen, monitörizasyon, ventilatör, infüzyon pompaları, kataterizasyon
v.b.).
3. Hastanın yoğun bakım ünitesine kabulüne kadar hastanın yatışını sağlayan ünitenin sağlık personeli ve yardımcı sağlık personeli hastaya refakat eder.
4. Hasta acil servisten geliyor ise, acil serviste görevli tıbbi sekreter tarafından yatış işlemleri yapılmış olarak gelir.
5. Hasta servisten nakil yoluyla geliyor ise, klinik kat tıbbi sekreteri tarafından yoğun bakım ünitesine nakil işlemi yapılmış olarak gelir.
6. Başka hastaneden geliyor ise, acil serviste görevli sekreter tarafından yatış kayıt
işlemleri yapılmış olarak yoğun bakım ünitesine gelir.
7. Yoğun bakım yatan hasta protokol kayıt defterine yatış kaydı yapılır.
Hastanın Rızasının Alınması:
1. Hasta ve/veya hasta yakını bilgilendirildikten sonra “Yoğun Bakım Ünitesi Bilgilendirme ve Rıza Formu” hastanın şuuru açık ise kendisine, kapalı ise yakınlarından birisine (mümkünse 1.derece yakınına, 1. derece yakını yok ise yakınlık
derecesine göre en yakınına) doldurturularak imzalatılır. Eğer hastanın bilinci kapalı, yanında yakını yok veya ulaşılamıyor ise tedavi eden doktor ve hemşire ile
birlikte yakınının olmadığı belirtilerek imzalanır. Hastane polisine durum bildirilir.
2. Yoğun Bakıma Hastayı kabul eden hemşire tarafından “Hemşire Anamnez Formu” tam ve eksiksiz olarak doldurulur.
Hastanın Yoğun Bakım Yatağına Alınması: Sedyeden yatağa alınan hastada aşağıdaki işlemler yapılır.
1. Hastanın üzerindeki giysileri, takıları ve değerli eşyaları (para, anahtar, bilezik,
cüzdan v.b) çıkarılır. “Hastaya Ait Eşya Teslim Alma Formu” doldurularak imza
karşılığında hasta yakınına teslim edilir. Hasta yakınının olmaması durumunda
form hasta müdürüne onaylatılarak güvenlik birimine teslim edilir.
2. Hasta monitörize edilir. NIBP manşonu uygun koluna takılır, Pulseoksimetre
probu parmağına takılır. Vital bulguları alınıp, “Yoğun Bakım Ünitesi Hasta Takip
Formu”nda kayıt edilir.
3. Eğer hasta entübe ise, solunumu değerlendirilir. Solunumu yüzeysel veya yok
ise mekanik ventilatör cihazına bağlanır. Bu esnada ambulama işlemi yapılır.
Entübe degil ise hekim ve hemşire tarafından hastanın solunumu değerlendirilir
gerekirse entübasyon için hazırlık yapılır.
4. Damar yolu yok ise damar yolu açılır, damar yolu açık gelmiş ise damar yolunun
efektif çalışıp çalışmadığı kontrol edilir, gerekirse yeni bir damar yolu açılır.
5. Ordere uygun şekilde tedavi yapılır. Order Yoğun Bakım Ünitesi Hasta Takip Formu’na
yazılır. Tedavi saatleri düzenlenir.
6. Hastaya gerekli ise hastanın durumuna göre foley sonda ve prezervatif sonda takılır.
7. Laboratuar tetkikleri için bilgisayar girişi yapıldıktan sonra numune alınarak laboratuara
gönderilir.
8. Hasta ajite ise hastayı korumaya yönelik tedbirler alınır, doktor orderına göre sedatize edilir. Kısıtlanması gerekiyorsa hekim kararıyla süresi belirtilerek “Kısıtlama Altındaki Hasta
Değerlendirme ve Takip Formu” doldurularak hasta kısıtlanır.
9. Yoğun bakıma kabul edilen hastaya düşme riski değerlendirmesi yapılır “Düşme Riski
Değerlendirme Formu”nda kayıt altına alınır. Yüksek riskli hastalarda gerekli tedbirler
alınır.
10.Bası yarası olan hastalar Yoğun Bakım Ünitesi Hasta Takip Formunun bası yarası izleme
bölümü doldurulup, doktor orderında yer alan tedavi ve bakım yapılır.
11.Hasta yanında ilaçları ile gelmiş ise ilaçlar tek tek son kullanma tarihleri ile kontrol edilip, “Hastanın Yanında Getirdiği Ġlaçları Teslim Alma Formu”na kayıt edilir. Eğer hasta
narkotik ilaç kullanıyor ise, kontrole tabi ilaçlar nöbet tesliminden önce kontrol edilerek
sayılır ve kontrole tabi ilaçlar defterine kayıt edilir. Kontrolü yapan hemşire adını-soyadını
yazarak imzasını atar.
12.Yoğun bakımda yatan bütün hastalar her gün enfeksiyon hekimi tarafından değerlendirilir. Yoğun bakım hastasına uygulanacak olan antibiyotik tedavisine hastane enfeksiyon
kontrol komitesinin önerileri doğrultusunda başlanır. Tanı ve tedavide yapılacak değişiklikler konusunda yoğun bakım ekibi bilgilendirilir.
13.“Yoğun Bakım Günlük Klinik Seyir Formu” hekim tarafından doldurulur, hastanın genel
durumu ve tedavi süreci hakkında günlük olarak bilgi verilir.
14.Nöbet değişimi sırasında nöbeti devreden hemşireler, nöbeti devralan hemşirelere önce
deskte hasta teslim defteri üzerinden teslim eder ve imzasını atar, daha sonra hastaları
yatak başında vizit yaparak devreder. Hemşire nöbet teslim defterini yazarak nöbet teslimini yapar.
15.Yoğun Bakımda kimlik doğrulaması yapılmalı, hastalara kimlik tanımlayıcı olarak “Hasta
Bilekliği Uygulama Tablosu”na göre bileklik takılır ve “Hasta Kimliğinin Doğrulanması
Yazılı Düzenlemesi”ne uygun kimliklendirme yapılır.
Hastanın Nakli:
Yoğun bakım ünitesine alınan hastanın durumu, yoğun bakım ihtiyacı kalıp kalmadığını primer doktoru tarafından değerlendirilir.
Buna göre;
• Solunum yetmezliği ortadan kalkan hastalar,
•
•
•
•
Şuuru açılıp, koopere olan hastalar,
Vital bulguları stabilleşen hastalar,
Organ fonksiyonları normale dönen hastalar,
Kardiyovasküler sistem bulguları stabilleşen hastalar,
Nakil işlemleri;
1. Servise çıkacak olan hastanın gideceği servisten yatak sorgusu yapılır.
2. Hastanın şuuru açıksa hastaya bilgi verilir.
3. Servise çıkan ve/veya taburculuğu planlanan hastanın yakınlarına ulaşılarak çıkışı hakkında bilgi verilir. Hasta yakını gelmeden hasta yoğun bakım ünitesinden çıkarılmaz.
4. Hastanın çıkışı sırasında doktor ve branş değişikliği olacaksa hastayı devralacak doktor
yoğun bakım ünitesinde hastayı değerlendirir.
5. “Hasta Teslim Formu” doldurur.
6. Yoğun bakım günlük epikrizi hastayı tedavi eden doktor tarafından doldurulur.
7. Hasta genel durumuna uygun olarak sedyeye veya tekerlekli sandalyeye alınır.
8. Hastanın hemşiresi tarafından ilgili servis hemşiresine bire bir hasta teslimi yapılır. Bu
arada hastanın eğer varsa dolabında bulunan giysi ve özel eşyaları ve evden getirdiği kullandığı ilaçları hasta yakını ve hastayı teslim alan hemşiresine teslim edilir. “Hastaya Ait
Eşya Teslim Alma Formu” ile nakil olan servisteki hemşireye teslim yapılır.
9. Hastanın bilgisayardan ve protokol defterinden nakli yapılır.
10.Yoğun bakım tedavi defterine çıkışı kayıt edilir.
Taburculuk:
1.
2.
3.
4.
Durumu stabil seyreden hastalar.
Monitörizasyona ihtiyacı olamayan hastalar.
Acil müdahale gerekmeyen ve oral beslenebilen hastalar.
Vital, laboratuar, radyolojik bulguları stabil izleyen hastalar yeterli oral beslenebilen hastalar öncelikle hekim kararı ile hastadan sorumlu yakın akrabasının istemi üzerine gerekli
imzalar alındıktan sonra hasta yoğun bakımdan taburcu edilir.
5. “Taburculuk sonrası Hasta Bilgilendirme Formu” hekim ve hemşire tarafından doldurularak hasta ve hasta yakını bilgilendirilir.
Klinik Süreç:
5.2.1.Hastanın Monitorizasyonu:
1. Cihazın fişinin prize takılı olup olmadığı kontrol edilir (sürekli takılı durması gerekir).
2. Hasta kablolarının cihaza takılı olup olmadığı kontrol edilir.
3. Cihaz açılarak, cihazın çalışıp çalışmadığı kontrol edilir.
4. Elektrotlar hastaya takılır (sağ ve sol üst göğüs ve sol alt göğüs olmak üzere).
5. EKG bağlantı kablolarını sağ kırmızı, sol sarı, sol alt göğüs yeşil olacak şekilde elektrotlara
takılır.
6. Tansiyon aleti marşonu hastanın uygun koluna takılır.
7. Saturasyon probu kırmızı ışık tırnak üzerinde olacak şekilde hastanın parmağına takılır.
8. Derece probu hastanın koltuk altına yerleştirilir.
9. Parametreler ;(EKG, SPO 2, Reps, TA, CUP) üzerinde gerekli ayarlar yapılır.
10.Cihazda, anormallik var ise teknik servise haber verilir.
11.Cihaz bir sonraki kullanım için hazır hale getirilir.
12.Cihazın güvenliğine dikkat edilir.
Entübasyon Aşaması:
Yoğun bakım ünitesinde entübasyon işlemi hastanın gereksiniminin olduğu acil şartlarda
veya elektif olarak yapılır. Bununla ilgili kararı hastanın doktoru ve anestezi uzmanı birlikte
değerlendirerek karar verirler.
Entübasyonu gerektiren hastaya ilişkin kriterler:
• Nöromüsküler fonksiyon bozuklukları
• Santral sinir sistemine ait patolojiler
• Respirasyonda yetersizlik
• Kardiyopulmoner arrest
Hastanın entübasyonuna hastanın muayene ve kan gazları değerlendirilerek karar verilir.
Hastada hipoksi şartları(taşipne, dispne, taşikardi, siyanoz, bilinç bozukluğu, dezortasyon,
konfüzyon, şuurda kapanma ) gelişmişse buna ilişkin acil entübasyon yapılır.
Elektif entübasyon
1. Postop dönem
2. Serebral dönem
Entübasyona karar vermek için arteriel kan gazı değerlendirmesinde aşağıdaki parametreler
dikkate alınır;
Pa O2<50mmHg. FiO2:0,21 iken
Pa CO2≥45mmHg. Ve üstünde seyretmesi
PH≤7,25 ve altında seyretmesi
Hastanın Mekanik Ventilatöre Bağlanması ve Gözlenmesi
1. Hastanın mekanik ventilatöre bağlanması; hastayı tedavi eden doktoru ve anestezi uzma-
nı tarafından, birlikte değerlendirildikten sonra, anestezi uzmanı tarafından gerçekleştirilir.
2. Hastanın durumuna uygun ventilasyon modu seçilir.
3. Ventilatör ayarları hekim tarafından yapılır.
4. Solunum sesleri değerlendirilir, göğüs hareketini ventilatöre uyumu gözlenir.
5. Gerektikçe aspirasyon yapılır. Her şiftte hastayı teslim alan hemşire yatak başı panelde
bulunan merkezi sistem aspiratörünü kontrol eder.
6. Pulseoksimetre ile hastanın oksijen saturasyonu takip edilir.
7. Elektrolit takibi yapılr.
8. Aldığı çıkardığı izlenir.
9. Rutin her gün ve gerektiğinde kan gazı kontrolü yapılır.
10.Gerektiğinde sedasyon uygulanır.
11.Sık pozisyon verilir.
12.Hastaların beslenmesi sırasında entübasyon tüpü ve trakeostomi cuff’ı mutlaka kontrol
edilmeli, eğer cuff basınç düşük ise normal seviyeye getirilir.
13.Hastanın başı 45 derece yükseltilmeli.
14.Ventilasyondaki hastanın başında ambu hazır bulundurulmalıdır.
15.Hastanın nörolojik durumu her şifte hastanın hemşiresi tarafından değerlendirilerek hemşire gözlem kâğıdına kaydedilir, değişiklikler doktora iletilir.
16.Respiratöre ait parametreler her saat “Yoğun Bakım Ünitesi Hasta Takip Formu” kâğıdına kaydedilir. Hekim tarafından değerlendirilir.
Sedasyon ve Analjezi Uygulamaları
Sedasyon endikasyonları:
• Anksiyoliz,
• Sedonaljezi,
• Uyku rahatsızlığı,
• Sıkıntının azalması,
• Yapay solunum kolaylaştırılması,
• Amnezi
• Çekilme sendromunun önlenmesi,
• Nöbetlerin önlenmesi
• Beynin korunması
Yoğun bakım ünitelerinde sedasyon oluşturmak amacıyla; Benzodiazopinler, Midazalon, Propofol, Nöro- epileptikler kullanılmaktadır. Hastanın nöromüsküler blokajı ve sedasyonu gerektiği takdirde anestezi uzmanı tarafından planlanır,yapılır ve takip edilir.
Ventilatörden Ayırma Ve Extübasyon Süreci
Klinik durum;
• Kardiyovasküler durum stabil ise,
• Abdominal distansiyon yoksa,
• Metabolik bozukluk yoksa,
• Solunum hareketlerinde koordinasyon bozukluğu yoksa,
• Öksürük ve yutkunma refleksi yeterli ise,
Solunum kriterleri;
• Vital kapasite (ml/kg.)>1ml/kg
• İnspirasyon gücü (cm H2O)>-10
• PH>7.30
• Solunum sayısı/dk <45
• Dakika ventilasyonu (1/dk.) <18
Hastanın mekanik ventilasyon desteğinden ayrılması “T” parçası ile spontan solunum ve
CPAP – PSV modu ile olur. “T” parçası ile hastanın ventilatörden periyodik ayrılması ve nemli oksijen verilmesini gerektirir. Her defasında ventilatörden ayrılma süreci uzatılır ve akciğer
fonksiyonlarının spontan ölçümleri tekrarlanır.
Extübasyona uygun olan en erken sürede başlanmalıdır.
Hastanın şuuru açık ise hasta mutlaka bilgilendirilmelidir.
Hasta respiratörden ayırma moduna alınır.
Vital bulgular ve kan gazları örneği ile hastanın genel durumu değerlendirilmelidir.
Extübasyon malzemeleri ve acil arabası hastanın başında hazır edilmelidir.
Extübasyonda kullanılacak nemli oksijen sistemi hazırlanmalıdır.
Hasta aspire edilerek extübasyonu sağlanmalıdır.
Oksijen saturasyonu solunum sesleri ve göğüs hareketleri yakın takip edilmelidir.
Extübasyon tarih ve saati “Yoğun Bakım Ünitesi Hasta Takip Formu” not edilmelidir.
Skorlama Sistemleri ile Hastaların Takibi
Yoğun Bakım Ünitesinde skorlama sistemi olarak APACHE II ve GLASKOV skalası kullanılır.
Apache II skoru hastalık şiddetinin genel bir ölçüsünü sağlamak üzere rutin olarak ölçülen
rakamla 12 fizyolojik parametre, yaş ve önceki sağlık durumu bilgisine dayalı bir skor kullanılmaktadır. Kayıt edilen parametreler hastanın yoğun bakıma kabul edildikten sonraki ilk 24
saat içerisindeki en kötü değerleridir. Apache skorlama sistemi tablo 1’de yer almaktadır.
.
Glaskov koma skalası, beyin fonksiyonlarının ve koma şiddetinin belirlenmesinde kullanılan
geçerli bir puanlama sistemidir. Göz açma, sözel ve motor yanıt olmak üzere 3 fonksiyon
değerlendirilir ve puanlanır.
GLASKOW KOMA SKALASI
Cevap
İnfant
Çocuk ve yetişkin
Puan
Yok
Yok
1
Ağrılı uyarana
Ağrılı uyarana
2
Sesli uyarana
Sesli uyarana
3
Spontan
Spontan
4
Yok
Yok
1
Ağrı ile inleme
Anlamsız sözler
2
Ağrı ile ağlama
Yetersiz kelimeler
3
İrritabl, ağlıyor
Uygunsuz konuşma
4
Anlamsız sözler
Oriyante ve yeterli
5
Yok
Yok
1
Desebre postür
Desebre postür
2
Dekortike postür
Dekortike postür
3
Ağrı ile çekme
Ağrı ile çekme
4
Dokunma ile çekme
Dokunma ile çekme
5
Normal spontan
hareket
İstekleri yapma
6
Göz açma
Sözel cevap
Motor cevap
Total Skor
3-15
Total skor
Derecelendirme
3-8
Anlamlı nörolojik hasar
9-12
Orta derecede nörolojik hasar
13-14
Hafif nörolojik hasar
Bası Yarası Takibi:
1. Hasta ilk geldiğinde dekübit (bası yarası) açısından değerlendirilir.
2. Dekübitü yoksa oluşumunu engelleyici önlemler alarak oluşması önlenir.
3. Dekübitü varsa öncelikle hastanın bası yarası değerlendirilip, “Yoğun Bakım Ünitesi Hasta Gözlem Formu” ndaki bası yarası takip bölümü doldurulur. Böylelikle bası yarasının
yeri, evresi, boyutu, derinliği v.s. hakkında ayrıntılı bilgi edinilir.
4. Tespit edilen dekübitin durumuna göre doktor tarafından order hazırlanır, hemşireler tarafından da tedavi ve bakım süreci başlar.
5. Bası yarasının oluşmaması ve oluşan bası yarasının bakımı hemşire sorumluluğundadır.
Enfeksiyon Takibi:
1. Yoğun Bakımda yatan bütün hastalar her gün enfeksiyon hekimi tarafından değerlendirilir. Yoğun bakım hastasına uygulanacak olan antibiyotik tedavisine hastane enfeksiyon
kontrol komitesinin önerisi doğrultusunda başlanır. Tanı ve tedavide yapılacak değişiklikler konusunda yoğun bakım ekibi bilgilendirilir.
2. Yatan hastanın rutin tahlilleri alınırken ELİZA, CRP ve TİT için numune örneği alınır. Hastanın ateşi 38 derecenin üstüne çıktığında veya 36 derecenin altına düştüğünde kan kültürü
alınır. Enfeksiyon önerisi doğrultusunda idrar kültürü ve trakeal aspirat kültürü alınır.
3. Hastaya uygulanan bütün invaziv işlemler steriliteye uyularak yapılır. Hastaya yapılacak
her türlü müdahale ve uygulamalarda uygun koruyucu ekipman kullanılır.
4. Her yatak başında alkol bazlı el dezenfektanı kullanılır
5. Hasta ile her temastan önce ve sonra eller yıkanır.
6. Yoğun bakım temizlik personeli tarafından, “Yoğun Bakım Temizlik Planı Ve Takip Formu”na yer alan temizlik kurallarına uyularak temizlik yapılır sorumlu hemşire tarafından
kontrol edilir.
Enfeksiyon Oluşumunu Engelleyici Önlemler:
• a) Hasta steril tekniğe uygun şekilde aspire edilir.
• b) Ventilatör devrelerinin değişimi kirlendikçe yapılır.
• c) Hava yolunu nemlendirmek için nemlendirici ve bakteri filtresi kullanılır.
Mekanik ventilatöre bağlı hastanın takibi hastanın doktoru ve anestezi uzmanı tarafından gerçekleştirilir. Hastanın stabil olduğu durumlar dahil olmak üzere anestezi uzmanınca mutlaka
hastaya günlük sabah ve akşam vizitleri yapılır. Mesai bitiminde, yoğun bakımdan sorunlu
nöbetçi uzman hekim akşam vizitine katılarak yoğun bakım ünitesindeki hastaların tedavisinden sorumlu olan doktorlardan hastalar hakkında bilgi alır. 24 saat anestezi uzmanımız mev-
cuttur. Ventilatöre bağlı hastalarda yaşanılacak problemlerde müdahaleyi anestezi uzmanı
yapar.
Exitus Süreci:
1. Hasta mesai saatleri içinde ex olmuş ise; Hastayı tedavi eden hekim hastanın ex olduğunu tespit eder.
2. Hasta mesai saatleri dışında ex olmuş ise yoğun bakım ünitesinden sorumlu nöbetçi Uzman Hekim tarafından ex tesbiti yapılır.
3. Hasta yakınları şartlar uygun ise hasta ex olmadan önce genel durumunun kötüleştiği
bilgisi, şartlar uygun değil ise ex olduktan sonra ex bilgisi hekim tarafından verilir.
4. Hastanın üzerindeki kataterler hemşiresi tarafından çıkarılır çenesi ve ayakları personel
ve hemşire tarafından bağlanır, çarşaf ile sarılır. Ex’in üzerine kimlik bilgilerinin olduğu
açıklayıcı bir etiket yapıştırılır (bileklik).
5. Eğer hasta adli vaka ise hastane polisine haber verilir.
6. Çıkış evrakları (Yoğun Bakım Günlük Klinik Seyir Formu, Epikrizi) doktoru tarafından doldurulur.
7. Morg görevlilerine haber verilerek hasta morga indirilir.
8. Bilgisayardan ve hasta protokol defterinden çıkışı yapılır
BÖLÜMÜM FİZİKİ YAPISI
• Servislerimiz hastanemizin merkez kampus ve korucuk kampüsünde olmak üzere iki
farklı binada hizmet vermektedir.
MERKEZ KAMPÜS
• Ünitemiz hastanenin üçüncü katında yer almaktadır.
• 8+8 hasta yatağın olduğu iki ayrı hasta odası,
• 3 doktor odası,
• 2 hemşire odası,
• 2 soyunma odası,
• 1 personel odası
• 1 ofis
• 1 depo
• 1 temiz oda
• 1 kirli odadan oluşmaktadır.
KORUCUK KAMPÜS
• Ünitemiz hastanenin üçünçü katında yer almaktadır.
•
•
•
•
•
5 yatağının olduğu tek bir odası,
1 hemşire odası,
1 personel odası,
1 depo,
1 malzeme odasından oluşmaktadır.
YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI İŞLETME YÖNETMELİĞİ
Servis Şef ve Uzmanlarının Görev ve Yetkileri :
Madde 114 – Servis şef ve uzmanları:
a) Servislere kabul edilen hastaları uzmanlıkları çerçevesinde muayene ve tedavi eder. Kendi
servisinin polikliniğini yaparlar. Ayrıca çeşitli uzmanlık dalları bulunmayan küçük yataklı tedavi
kurumlarında Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun hükümleri çerçevesinde diğer uzmanlık şubelerine ait hastaları da muayene ve tedavi etmekle yükümlüdür.
Ancak ilk tedaviden sonra mutlaka ilgili dal uzmanının görmesi gereken vakaları, gereği yapılmak üzere baştabibe bildirir.
Şef ve uzmanlar, hasta müşahade ve tabelalarının düzenli ve usulüne uygun olarak yazılmasından sorumludurlar.
b) Her ne zaman olursa olsun şubelerinde çıkan önemli ve acil vakalar nedeniyle kurumca
kendilerine yapılan davete gelmek ve gereken muayene ve tedaviyi yapmakla yükümlüdürler.
Herhangi bir hasta hakkında konsültasyon için diğer şubelerden gelen davetleri kabul ve
görüşlerini bildirmek zorundadırlar. Aynı şubeden birçok uzman bulunan kurumlarda bu çeşit
hizmetler baştabibin düzenleyeceği sıraya göre nöbetleşe yapılır.
c) Poliklinik ve servislerinde ihbarı mecbur bir bulaşıcı hastalık görüldüğünde, ihbar vesikasıyle durumu baştabibe bildirirler.
d) Orijinal çalışmalara esas teşkil edebilecek nadir vakalara rastladıkça, hastane bilimsel konseyine sunulmak üzere bütün belgeleri ile beraber baştabibe verirler.
Servis şef ve uzmanları, servis istatistiklerinin düzenlenmesi ve zamanında idareye verilmesi
ile servis protokol defterinin usulüne uygun olarak tutulmasından sorumludurlar.
e) Kurum içinde yapılacak ameliyatlarda; 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının
Tarzı İcrasına Dair Kanunun aşağıda belirtilen 70. maddesine uymaları zorunludur.
(Tabipler, diştabipleri ve dişçiler yapacakları her nev’i ameliye için hastanın, hasta küçük veya tahtı hacirde ise veli veya vasisinin evvelemirde muvafakıtını alırlar. Büyük
ameliyei cerrahiyeler için bu muvafakatın tahriri olması lazımdır. Veli veya vasisi
olmadığı veya bulunmadığı veya üzerinde ameliyat yapılacak şahıs ifadeye muktedir olmadığı takdirde muvafakat şart değildir.) Ameliyatı yapan uzman, ameliyatın sonunda yaptığı
ameliyatı ameliyat kayıt defterine kaydeder (Ek 52 Form 11)
f) Poliklinik ve servislerde geçen önemli fenni ve idari vakaları baştabibe bildirirler.
g) Servislerine lüzumlu alet, ilaç ve sıhhi malzeme için örneğine uygun birer istek belgesi
(Ek 37 Form 88) düzenleyerek baştabibe havale ettirdikten sonra bunların cinsine göre imza
mukabilinde eczane veya depodan alınmasını sağlar.
h) Servislerine ait bütün demirbaş eşyanın bakımı, muhafazası ile tüketim maddelerinin yerinde ve ekonomik kullanımından sorumludur.
i) Kadın hastalıkları ve doğum uzmanları ile aile planlaması kursu görmüş diğer tabipler aile
planlaması uygulamaları yapmak ve kendi birimleri içinde bu çalışmaları düzenlemekle yükümlüdürler.
Anestezi Uzmanının Görev ve Yetkileri :
Madde 116 – Kendisine bir gün önceden verilecek ameliyat listelerine göre vak’aların
niteliklerini ve ameliyat sürelerini gözönüne alarak günlük ameliyathane çalışma listelerini
düzenler.
Ameliyat olacak hastaların ameliyata hazırlanması için gerekli incelemeler ile konsültasyonların
yapılmasını ve bu hastaların premedikasyonunu sağlar.
a) Narkoz ve ameliyat sonrası bakım yerlerinde çalışan personelin hizmetle ilgili amiri olup,
onların düzenli ve verimli çalışmalarını ve hizmet içi eğitimlerini sağlar.
Bölümünden baştabibe karşı sorumludur.
b) Hastanın sağlık durumuna göre, anestezi altında ameliyat yapılıp yapılmayacağı hususunda karar verir.
c) Operatörle görüşerek ameliyatın özelliğinin ve hastanın genel durumunu gözönünde bulundurmak suretiyle hastaya ameliyat masasında en uygun pozisyonu verir ve anestezi tekniğini tesbit ederek gerekli anestetiği hastaya uygular veya kendi kontrolu altında teknisyen-
lere uygulatır.
d) Anestezi ve ameliyat altında iken hastanın durumunu,normal şartlarda seyrini temin için
bütün kontrolleri (teneffüs sistemi, Üriner sistem, serebral sistem, kan ve elektrolitler, anoksiya, hastanın ateşi, terlemesi vs.) yapar veya kendi sorumluluğu altında teknisyenlere yaptırır. Anestezi şekli ve seyrini ameliyat kağıdına kaydeder. (Ek:12 Form 63)
e) Ameliyat sonu hastanın normal hayati fonksiyonlarını kazanıncaya kadar gerekli gördüğü
bütün tedbir ve tedavileri uygular. Bu hususta operatörle ve lüzum gördüğü diğer uzmanlarla
konsültasyon yapar. Ameliyathane ve sterilizasyon işlerinde ameliyathane sorumlusuna yardımcı olur.
f) Narkoz ve ameliyat sonrası bakım birimindeki her türlü cihaz, alet, ilaç ve sıhhi malzemenin
sağlanması, bakım, muhafaza ve sarfından sorumludur.
Servis Sorumlu Hemşirelerinin Görev ve Yetkileri :
Madde 131 – Hemşire adedi müsait olan kurum ve servislerde, servisler, ameliyathane ve hemşirelik hizmeti bulunan diğer ünitelerdeki hizmetlerin sürekliliğini sağlamak
için Baştabiblikçe servis veya bölüm sorumlu hemşirelikleri kurulabilir. Bu servis sorumlu hemşireleri nöbete girmezler. Hafta tatillerini cumartesi, pazar günleri yaparlar.
a) Başhemşirenin o servisteki yardımcısı olup, servisinde bulunan bütün hemşire, ebe, hemşire yardımcısı, hasta bakımında çalışan yardımcı hizmetler sınıfı personelinin iş bölümünü
yapar, bunların çalışmalarını izler.
b) Servis hemşirelerinin hizmette birinci derecede amiri olup servis şef ve uzmanlarının ve
baş hemşirenin direktifleri ile hasta tedavi bakımının en iyi şekilde yapılmasıyla ve servisindeki düzen ve disiplini sağlamakla yükümlüdürler.
c) Servis demirbaş ve tüketim maddelerini teslim alır. Bunların muhafazasından ve yerinde
kullanılmasından sorumludurlar.
d) Servisin temizliğini, yatan ve çıkan hastaların işlemlerini, hemşire ve diğer hizmetlilerin
görev taksimi ve düzenlenmesini bizzat yapar ve bunların çalışmalarını denetler, yemek dağıtımının, acil ilaç dolabının işlerliğini düzenler.
e) Ameliyathane sorumlu hemşiresi, ameliyathane hemşirelerinin birinci derecede amiri
olup buradaki hemşirelik hizmetlerinin düzenli yürütülmesinden ameliyathane sorumlusuna
ve başhemşireye karşı sorumludur.
f) Servis eczacısı bulunmadığı hallerde ona ait görevleri yapar veya yaptırır.
g) Servis istatistiklerinin idareye zamanında verilmesini sağlar.
Yoğun Bakım Hemşirelerinin Görev Ve Yetki Ve Sorumlulukları
I. Hemşirelik bakımı:
1. Yoğun bakım enfeksiyonlarının gelişiminin önlenmesi için gerekli önlemlerin alınmasını
sağlar.
2. Hasta değerlendirmesinde kurumun benimsediği skorlama sistemleri ve skalaları uygular
ve değerlendirir.
3. Hastaların monitorizasyonu sağlar. Monitorizasyonda non-invazif monitörizasyon tekniklerini kullanır. Kardiyak ritmi izler, acil durumlarda gerekli ekip ile iletişim kurar.
4. Sıvı-elektrolit ve asit baz dengesine yönelik mevcut ve olası sorunların dikkate alınarak
uygun hemşirelik bakımını planlar, uygular ve değerlendirir.
5. Hastaların solunuma ilişkin sorunlarını çözmeye yönelik girişimleri planlar, uygular, değerlendirir, ventilatördeki hastaya bakım verir.
6. Aspirasyon, oksijen tedavisi, vücut pozisyonları, genel vücut bakımı, postural drenaj,
aseptik uygulamalar (sonda/kateter bakımı vb.) gibi temel girişimsel uygulamalara yönelik
uygun hemşirelik aktivitelerini planlar, uygular ve değerlendirir.
7. Bası yaraları, risk faktörleri, prognoz üzerindeki etkilerinin değerlendirilerek gelişiminin
önlenmesi için uygun hemşirelik yaklaşımını sağlar, oluşması halinde uygun hemşirelik
bakımını planlar, uygular ve değerlendirir.
8. Hastalarda kontraktür oluşumunu önleyici girişimleri planlar ve uygular.
9. Hastalarda emboli oluşumunu önleyici girişimleri bilir, hekimle birlikte gerekli planlamayı
yapar ve uygular.
10.Nörolojik hastalıkları olan (Anevrizma, KİBAS, SVO vb.) ve bilinci kapalı olan (intrakraniyal
kanama vb.) hastaların izlemini ve uygun pozisyon verilmesini sağlar, nörolojik değerlendirmelerini yapar.
11.Kurum politika ve talimatları doğrultusunda, intravenöz sıvı infüzyonyonu ve kan/kan
ürünleri transfüzyonu işlemlerini başlatır, takip eder, kaydeder; olası sorun ya da komplikasyonlar ortaya çıkar ise durumu hekime bildirir ve kurumda benimsenmiş standartlara
göre gerekli girişimleri uygular.
12.Pace makerli hastayı izler, bakımını bilir ve uygular.
13.İntra aortik balon pompası yerleştirilmiş hastayı izler, bakımını bilir ve uygular.
14.Hastaların beslenme gereksinimlerini belirler (enteral ve parenteral beslenme), gereksinimlerine göre hemşirelik bakımını planlar ve uygular, beslenmede kullanılan cihazların
sterilizasyonunun devamlılığını sağlar.
15.Yoğun bakım hastaları ile hasta yakınlarının psikososyal problemlerine uygun hemşirelik
yaklaşımını sağlar.
II.Tıbbi tanı ve tedavi planının uygulanmasına katılma:
1. Hastadan topladığı verileri ve hastanın genel durumundaki değişiklikleri değerlendirir,
kaydeder, normalden sapmaları hekime bildirir.
2. Diğer sağlık personelleri ile beraber hasta vizitine katılır, hastanın tedavi ve bakım planının oluşturulmasına katkıda bulunur.
3. Hekim tarafından gerçekleştirilen invazif tanı ve tedavi girişimlerine katılır; bu girişimler
için hastayı hazırlar, işlem sırasında destek olur, işlem sonrasında hastayı izler.
4. Hastanın laboratuvar tetkikleri için kan, idrar, sıvı ve doku örneklerini toplar; laboratuvara
gönderir, değerlendirir ve hastanın hekimine bilgi verir.
5. Her yaş grubuna özgü uygulanması gereken ilaç çeşitlerini, farklı dozlarını ve olabilecek
yan etkilerini bilir; ilaç uygulamaları ve ilaç güvenliği ilkelerine bağlı kalarak, hekim istemine göre hastaya enteral, parenteral ve haricen verilecek ilaçları verir; uygulanan ilaç ve
tedavilerin etki ve yan etkilerini, hastanın tedavi ve bakıma verdiği yanıtları gözler, kaydeder ve gerektiğinde ilgililere rapor eder.
6. Acil ilaçları, tıbbi malzeme ve cihazları kullanıma hazır bulundurur.
7. Kardiyak ritmi izler, yorumlar, öldürücü ritimleri tanır ve gerekli acil girişimleri bilir.
8. Konsültasyonun yapılmasını takip eder; katılır.
9. Acil durumlarda hekimle işbirliği sağlar. Arrest durumunda mavi kod çağrısı yapar. Kurumun benimsemiş olduğu protokoller doğrultusunda temel/ileri yaşam desteği uygulamalarına katılır (oksijen verme, solunum desteği, kalp masajı, acil ilaçlar, tıbbi cihazların
uygulanması gibi).
10.Eğer o an ünitede hekim yok ve (geçerlilik süresi dolmamış) ileri yaşam desteği sertifikası
var ise temel ve ileri yaşam desteği uygulamalarını başlatır, kalp masajı, solunum desteği, defibrilasyon ve acil senkronize kardiyoversiyon uygular.
11.Vakaları rapor eder.
Hastane Hizmetlilerinin Görevleri :
Madde 135 – Hastane hizmetlileri, hastanenin temizliği, hastaların laboratuvar vesair
yerlere götürülüp getirilmesiyle ilgili her türlü hizmetleri yapan yardımcı hizmetler
sınıfı personelidir.
Servis sorumlu hemşiresi ve hemşirelerinin direktif ve sorumluluğu altında, servislerin genel
temizliklerini yapar ve hasta yemeklerini mutfaktan getirirler, Hemşirelerin dağıttığı yemek
servisini yaparlar, hastaları bir yerden bir yere (Laboratuvar, servislere) götürüp getirirler. Laboratuvara gidecek muayene materyelini götürürler ve kendilerine verilen saatte neticelerini
alırlar.
Bizzat hasta bakımı ve hemşirelik hizmetleriyle ilgili olmamak üzere tabib, çalıştığı servis
veya laboratuvarların hemşire, ebe ve tıbbi teknisyeni tarafından verilen emir ve görevleri
yerine getirirler.
Hastaların istek ve ihtiyaçlarını, servisteki önemli olayları,ağırlaşan hastaların ıstırablarını nöbetçi hemşireye derhal bildirirler, kendilerine teslim edilen hasta ve kurum eşyasından sorumludurlar.
Hastane hizmetlilerinin kendilerine verilen görevlere uyumunu ve bu konularda eğitimini ilgili
tabib, hemşire ve tıbbi teknisyenler sağlar.
BÖLÜM İLE İLGİLİ YAZILI DÜZENLEMELER
Bölüm ile ilgili kullanılan onamlar, formlar vb. düzenlemeler Bölüm Hizmet Kalite Dosyası,
Enfeksiyon Kontrol Programı Dosyası ve Hasta Dosyalarında mevcuttur.
GİRİŞ-ÇIKIŞ KURALLARI
A-Hasta Yakınları Giriş-Çıkış Kuralları;
1. Hasta yakınlarına her gün 13:30 da bilgi verilir. Gün içinde hastanın klinik
2. durumunda değişiklik yaşandı ise hasta yakını tekrar bilgilendirilir.
3. Merkez ve Korucuk Kampüs: Hasta yakınlarına her gün saat 13:30 da bilgi verildikten
sonra Merkez yoğun bakımda 14:00 – 15:00 Korucuk yoğun bakımda 18:00-19:00 saatleri arasında hastanın 1. Derece yakını ziyaret amaçlı içeriye alınır.
4. Hasta yakınlarını Yoğun Bakım içerisine almadan önce, galoş, bone, eldiven, maske ve
gömlek giyinmesi konusunda bilgilendirilip, giyinmesine yardımcı olunur.
5. Hasta yakınının yanında bir hemşire, bir personel refakat eder.
6. Hasta yakınlarının ziyareti Hastane Güvenlik Görevlisinin eşliğinde yapılır.
7. Hasta yakınlarının Yoğun Bakım içerisinde hastalarını ziyaret süreleri refakat eden hemşire tarafından hastanın klinik durumuna göre belirlenir.
8. Hemşire gözetiminde yapılan ziyaretin, enfeksiyon tedbirleri açısından, hasta yakınının
hastaya teması önlenir.
9. Ziyaret sonlandırıldığında hasta yakınının kullandığı malzemeler enfeksiyon tedbirlerine
uyarak sonlandırılır. Alkol bazlı el dezenfektanı kullandırılarak yoğun bakımdan çıkması
sağlanır.
B- Hastane Personelinin Giriş-Çıkış Kuralları;
1. Yoğun Bakımda çalışan personelin formasız Yoğun Bakıma girmesi yasaktır.
2. Yoğun Bakım personeli dışında Yoğun Bakıma girmesi yasaktır.
3. Konsültasyon, röntgen çekimi, eko vb. gibi tıbbi tanı ve tedavi yöntemleri ve teknik hizmetler için Yoğun Bakıma giren hastane personeli galoş, maske, bone, gömlek ve eldiven giydirilerek hizmet vermesi sağlanır. İşlem sonlandırıldığında uygun şekilde Yoğun
Bakımdan çıkışı sağlanır.
4. Giriş ve çıkışlarda alkol bazlı el dezenfektanı kullandırılır.
5. Personellerin çıkışında enfeksiyon tedbirlerine uygun şekilde Yoğun Bakımdan çıkışları
sağlanır.
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA YAKINLARINI BİLGİLENDİRME TALİMATI
1. AMAÇ
: Yoğun Bakım Ünitesinde yatan hastaların bilgilendirilmesidir.
2. KAPSAM
: Yoğun Bakımda Yatan Hastaların yakınlarını kapsar.
3. TANIMLAR
: Respiratör/Ventilatör: Solunum Destek Cihazı
4. İŞLEM
:
Yoğun bakım üniteleri, yaşamsal fonksiyonları hayati risk taşıyacak derecede bozulmuş kritik
hastalara hizmet vermek düzenlenmiş özel hastane alanlarıdır. Yerleşim biçimi, insan gücü,
eğitim içeriği, profesyonel kapasitesi ve teknik donanım açısından özellik taşırlar.
Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım ünitesi erişkin hastalar için düzenlenmiş olup Merkez Kampüs’te B Blok giriş katında 10 Yatak Genel Yoğun Bakım ünitesinde,
6 yatak Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesinde, Korucuk Kampüs’te 3. Katta şu an için 5 yataklı
tedavi ünitesidir. Yoğun Bakım Ünitesi’nde hasta izlemi, tedavi ve güvenliği nedeni ile tüm
yataklar aynı ortamda olup, her yatak başında hastaya özel kalp, dolaşım ve solunum sistemi
monitörizasyon cihazları, İV infüzyon pompaları, dışarıdan solunum desteğine ihtiyacı olan
hastalar için respiratör, defibilatör ve acil lokal cerrahi girişler setleri bulunmaktadır.
Yoğun Bakım Ünitesi’nde giriş ve çıkışlar, giriş – çıkış rehberinde belirtildiği gibi yapılmaktadır.
Hastanın Durumu İle İlgili Bilgi Verilecek Kişiler
1. Hasta erişkin ve şuuru açık ise; Kendisine veya önerdiği birinci derece yakınına bilgi verilir.
2. Hasta şuuru kapalı ise; birinci derece yakınına bilgi verilir.
3. Hasta çocuk ise; Ebeveynine bilgi verilir.
Yoğun Bakım Ünitesinde çalışma prensipleri nelerdir.?
Yoğun Bakım Ünitelerinde hizmet 7 gün 24 saat kesintisiz devam etmektedir. Hastaların
yaşamsal bulguları sürekli izlenmekte, kaydedilmektedir.
Yoğun Bakım Ünitesi neden kapalı alanlardır?
Yoğun bakım alanları başta solunum cihazları, kalp monitörleri ve yoğun bakım yatakları olmak üzere tüm teknik donanımları ile özellik taşırlar. Mevcut sistemleri çalıştıracak elektrik
ve tıbbi gaz alt yapıları ile ünitenin havalandırma ve iklimlendirme sistemleri, kesintisiz güç
kaynakları yoğun bakım alanlarının özel olarak inşa edilmesini gerektirmektedir. Buna göre
yoğun bakım üniteleri hastane içerisinde her şeyden önce alt yapı özellikleri ile farklı ve izole yapılanmalar olarak dikkat çekerler. Mevcut yapılanmanın ve verilen hizmetin içeriğinin
yoğun bakım eğitimi almış kişiler dışında anlaşılması ve yorumlanması zordur. Bu nedenle
yoğun bakım görevlileri dışındaki kişilerin veya refakatçilerin bu özel alanlarda bulunmasının
hastalara bir yararı olmayacağı gibi bu kompleks yapı ve hizmet içerisinde engelleyici olacakları da bir gerçektir.
Ayrıca yoğun bakım tedavisi gereken hastalar genel durum ve görünüş olarak farkılıdırlar. Bu
hastaların serbest geçiş alanlarında bulunmaları veya ziyarete açık olmaları onların kişiliklerine saygısızlık olacaktır.
Bir özel durumda yoğun bakım hastalarının genel durumları nedeni ile enfeksiyona son derece açık olmalarıdır. Yoğun bakımlarda bulunacak kalabalık insan grupları hem ünitenin temizlik düzenini bozacak hem de doğrudan hastaya enfeksiyon bulaştırabilecektir.
Ziyaret Nasıl Yapılır:
Her gün 13:30’da hastanın klinik durumu ile ilgili bilgi verildikten sonra 14:00 – 15:00 arası
hastanın birinci derece yakınları ziyaret amaçlı bir hemşire ve personel eşliğinde içeri alınır.
Ziyarete bir güvenlik eşlik eder.
Yoğun Bakım Hastanızın Durumu Hakkında Sürekli Bilgi Alabilir Misiniz?
Yoğun bakım üniteleri son derece enerjik olması gereken iş yükünün ağır olduğu alanlardır.
Hastanız hakkında bilgi almanız tabi ki mümkündür yalnız bunun belirlenen saatlerle sınırlı
kalması şarttır. Aksi takdirde hastanızda dahil olmak üzere tüm hastaların tedavileri aksayacaktır. Israrla belirtmemiz gereken bir konuda hastanın birinci derece yakınları dışındaki
kişilere ailenin haberi olmadan bilgi verilmesinin mümkün olmayacağıdır.
Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım ünitesinde, hastanızın ihtiyaçları ile ilgili
olarak hemşirelerimizden bilgi alabilirsiniz ancak hastanız ile ilgili ayrıntılı bilgi ve günlük gelişmeleri doktorunuzla konuşmanız gerekmektedir. Hasta bilgilendirme saati olarak belirtilen
zaman dilimi içerisinde hastanın doktoru ile de buluşmanız da mümkündür.
Yoğun Bakım Ünitesine Alınan Bir Hastada İki Durum Vardır:
Bunlardan ilki hastanın genel durumunu bozan esas hastalığıdır. Örneğin trafik kazası, bıçaklanma veya ateşli silah yaralanması ile oluşan organ yaralanmaları, akciğer enfeksiyonları,
ağır hepatit, beyin kanaması, yanık, böbrek yetmezliği, bağırsak boğulmaları, ciddi karın içi
enfeksiyonlar, menenjit, tetanos gibi enfeksiyon hastalıkları nedeniyle hastanın genel durumu bozulabilir.
İkincisi mevcut hastalığın kontrol altına alınamayacak ciddi olması nedeniyle ortaya çıkan, solunum ve dolaşım sistemi bozukluğu başta olmak üzere tüm organlarda yetmezlik gelişmesi
durumunda,hastanın yoğun bakım ünitesine transfer edilmesi gerekmektedir.
Buna göre yoğun bakım ünitelerinde iki tedavi protokolü birlikte yürütülür: bir yandan hastanın genel durumunu etkileyen hastalığı tedavi edilirken diğer yandan bozulan vücut fonksiyonları için ileri yaşam desteği protokolleri uygulanır.
Yoğun Bakım hastası kişisel bakımını yapamaz mı?
Yoğun Bakım hastaları maalesef kişisel bakımlarını yapabilecek vücut performansına sahip
değildirler. Saç/sakal tıraşı tüm vücut temizliği, yatakta pozisyon değiştirme, yemek yeme ve
tuvalet ihtiyacı tamamen kendisi dışında gerçekleştirilir. Burada en büyük görev hemşirelere
düşer. Yoğun Bakım hemşireleri verdikleri hizmet göz önüne alınırsa çok özel insanlardır ve
her türlü takdire layıktır.
Yoğun bakım hastaları nasıl beslenir?
Yoğun bakım hastaları tıbbi nedenlerle gerekmedikçe aç kalmaz ancak herhangi birimiz gibi
de beslenemezler. Yoğun bakımda hastanın boyu, vücut ağırlığı, hastalığının derecesi ve
daha önceki açlık durumuna göre nutrisyonel risk taraması formu doldurulur ve ihtiyacı olan
kalori hesaplanır. Bu kalorinin nasıl verilmesi gerektiği formüllerle programlanır ve vücudun
ihtiyacı olan tüm maddeler hastaya ulaştırılır. Bu amaçla hazırlanmış özel beslenme ürünleri
vardır. Bunlar ya burundan mideye uzanan bir tüple uygulanır yada damar yoluyla hastaya
ulaştırılır. Tüple beslenmeye “Enteral beslenme” denir, bu bağırsaklara çiğneme işlemi
olmadan direk sıvı/püre besinin verilmesidir. Damardan beslenme şekline “Parenteral beslenme” denir, bu yöntemlerle vücudun tüm şeker, yağ ve protein ihtiyacı vitamin ve elektrolitlerle birlikte hastaya ulaştırılabilmektedir.
Solunum Cihazı Desteği nedir?
Solunum cihazı desteği hastaya özel cihazlarla yapay solunum yaptırılması işlemidir. Yoğun
bakım ünitelerinin en önemli donanımları solunum cihazı desteği uygulamak için kullanılan
ventilatör veya respiratör diye isimlendirilen solunum cihazlarıdır. Bu cihazlar ileri bilgi ve
teknoloji ile ortaya konmuş hayati öneme sahip sistemlerdir. Solunum cihazı desteği ile
yoğun bakım hastasının solunum işlemi ve oksijen ihtiyacı hastayı yormadan tamamen cihaz
ile sağlanır. Ventilatör kullanımı özel eğitim gerektirir. Solunum cihazı desteği 24 saat gibi bir
sürede sonlanacağı gibi hastalığın ciddiyetine göre aylarca da sürebilir.
Değerli Hasta Yakınları, Geçmiş Olsun.
Hastanızın SAKARYA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ’ ne
yatırılmasına karar verildi ise;
1. Hastanız, ilgili personel tarafından Yoğun Bakım ünitesine götürülür. Sizin bu esnada yatış işlemini tamamlamanız gerekmektedir.
2. Yoğun Bakım Ünitesinde hemen hastanızın giysileri değiştirilerek size teslim edilir.
3. Hastanız Yoğun Bakım Ünitesine alındığı andan itibaren monitörize edilir ve tedavisi başlar. Bu aşamada sizden de hastanızla ilgili ek bilgi istenebilir.
4. Lütfen sizinle bağlantı kurabileceğimiz adres ve telefon numaralarını Yoğun Bakım Ünitesi Sekreterliğine/güvenlik birimine bırakmayı unutmayınız.
5. Eğer resmi bir kuruma bağlı iseniz veya özel sağlık sigortanız yapılan masrafı karşılıyorsa
Yoğun Bakım Ünitesine sevk veya devir işlemi yapmanız gerekebilir. Bu konuda Yoğun
Bakım sorumlu hemşiresi ile bağlantı kurmanız doğru olacaktır. Eğer durumu belgelemeniz gerekiyorsa Yoğun Bakım Sekreterliğinden acil yatış veya devir işlemi ile ilgili bir belge
alabilirsiniz. Bu belge gündüz çalışma saatleri arasında düzenlenmektedir.
6. Sizi anlıyoruz; önemli bir probleminiz var, sevdiklerinizin hayatından endişe duyuyorsunuz, kendinizi çaresiz hissediyorsunuz. Ancak siz gerekeni yapmışsınız hastanızı yoğun
bakım koşullarına teslim etmişsiniz. Yapabileceğiniz tek şey sakin olmak, beklemek, kurallara uymak ve tedaviye yardımcı olmak. Yoğun Bakım tedavisi genellikle uzun süre devam eder. Bu dönemde enerjinizi doğru kullanmanızı öneririz. Önünüzde uzun bir dönem
var ve güçlü olmanız gerekiyor. Bu nedenle mümkünse evinize gidiniz. Eğer hastanede
kalmak istiyorsanız kendi aranızda nöbetleşerek bekleyiniz, uykunuza ve beslenmenize
devam ediniz. Hastane içerisinde yoğun bakım ünitesi için özel bir bekleme alanı bulunmamaktadır. Arzu ederseniz kafeteryadan yaralanabilirsiniz. Bina girişinde ortak kullanılan
bir bekleme salonu mevcuttur. Burada da bekleyebilirsiniz. Ayrıca dinlenmeniz amacıyla
hastane bahçesinde de bol miktarda oturma yeri bulunmaktadır.
7. Yoğun Bakım Ünitesinin günlük hekim bilgilendirme saatlerini mutlaka öğreniniz. Hekim
bilgilendirme saatlerine en fazla 2 kişi gelinmesi doğru olacaktır. Hastanızla ilgili bizlerden
aldığınız bilgileri sizler akrabalarınıza aktarınız. Bilgilendirme her gün 13:30 da yapılacaktır.
Saat 14:00-15:00 arası ziyaret için hasta yakınları içeriye alınacaktır.
8. Hastanızla ilgili ilaç ve malzemenin çoğu hastanemiz tarafından temin edilmektedir. Kan
ve bazı özellikli ilaçların temini için sizden yardım alabiliriz. Eğer ilaç raporu gerekiyorsa
hazırlanması için yoğun bakım sorumlu hemşiresi ile görüşünüz.
Son olarak sizlerden ricamız karamsarlığa kapılmamanız, umudunuzu yitirmemeniz ama ger-
çekleri de göz ardı etmemenizdir.Hastanızın iyileşmesi için tüm teknik donanımımız, bilgi ve
emeğimizle sonuna kadar gayret göstereceğimizden emin olunuz.
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA NAKİL PROSEDÜRÜ
KAPSAM
: Tüm yataklı servisler
SORUMLULAR
: Hastanın hekimi, Servis sorumlu hemşiresi, Servis hemşiresi,
Servis hizmetli personeli
UYGULAMA
:
1. Hastanın viziti yapıldıktan sonra servise nakline Sorumlu Uzman Doktor karar verir.
2. İlgili bölümle iletişim kurularak hasta naklinden önce yatağının hazır olması sağlanır. Hastaya ve hasta yakınına servise nakil işlemi ile ilgili bilgi verilir.
3. Hastanın tüm evrakları dosyasında toplanır. Hasta Acilden servise nakil ediliyor ise müşahede kart fotokopisi dosyaya konulur.
4. Tedavide devam edeceği ilaçları toplanır, eskiler belirlenir, hemşire gözlem kartına not
yazılır.
5. Genel Yoğun Bakım Ünitesinden servise nakil edilen hasta monitörden çıkarılarak son
vital bulgular alınıp kayıt edilir.
6. Hastanın çıkış tarihi ve saati hemşire gözlem formuna ve protokol defterine kayıt edilir.
7. Hasta tekerlekli sandalye veya sedyeye alınarak görevli personel ve hasta yakınıyla birlikte ilgili servise götürülür.
8. Hastanın hemşiresi tarafından hastanın dosyası ve ilaçları tibbi sekreter ve servis hemşiresine bilgi verilerek hasta teslim prosedürüne göre teslim edilir.
YOĞUN BAKIM HASTA TABURCULUK REHBERİ
1. Durumu stabil izleyen hastalar.
2. Monitörizasyona ihtiyacı olmayan hastalar.
3. Acil müdahale gerekmeyen ve oral beslenebilen hastalar.
4. Vital, laboratuar, radyolojik bulguları stabil izleyen hastalar yeterli oral beslenebilen hastalar öncelikle hekimin kararı ile hastadan sorumlu yakın akrabasının istemi üzerine hasta
yoğun bakımdan taburcu edilir.
HİZMET KALİTE STANDARTLARI
Sağlıkta Dönüşüm Programının ana hedeflerinden biri de sağlık hizmetlerinde sürekli kalite
gelişimini sağlamaktır. 2003 yılında ülkemize özgü bir uygulama olarak performansa dayalı
ek ödeme sistemi geliştirilmiş, ikinci bir aşama olarak da bu sisteme 2005 yılında sağlık
hizmet sunumunda kaliteyi esas alan Kurumsal Performans ve Kaliteyi Geliştirme çalışması
ile kalite boyutu eklenmiştir. Böylece sağlık hizmetine erişim, hizmet alt yapısı, süreçlerin
değerlendirilmesi, hasta memnuniyetinin ölçülmesi ve belirlenen hedeflere ulaşma derecesinin ölçümüne dayalı kapsamlı bir hastane değerlendirme sistemi hayata geçirilmiştir.
2005 yılında kamu hastanelerinde hayata geçirilen Kurumsal Performans ve Kaliteyi
tirme çalışmasının en önemli parametresini kalite kriterleri oluşturmaktadır.
Geliş-
100 sorudan oluşan kalite kriterleri, 2007 yılı başında yapılan revizyonla 150 sorudan oluşan
bir set halini almıştır. 2008 yılında yapılan revizyonda ise 150 sorudan oluşan kalite kriterleri tamamen revize edilerek hem yapısal, hem dizayn hem de metodolojik açıdan yeniden
düzenlenmiştir. Kalite kriterleri Hizmet Kalite Standartları adını alarak toplam 354 standart
ve yaklaşık 900 alt bileşenden oluşan bir set halini almıştır. 2009 yılı içinde özel hastane ve
üniversite hastanelerine yönelik olarak toplam 388 standart ve yaklaşık 1450 alt bileşenden
oluşan “Özel Hastane Hizmet Kalite Standartları” hazırlanarak yayınlanmıştır.
Hizmet Kalite Standartları pek çok uzman tarafından ulusal ve uluslararası kaynaklar doğrultusunda farklı kurumsal yapılanmalar, problemli alanlar, ülke koşulları dikkatle alınarak hazırlanmıştır. Değerlendiricilerin, hastane kalite temsilcilerinin, farklı çevrelerden çeşitli uzmanların geri bildirimleri, görüş ve önerileri değerlendirilmekte ve nihayetinde Başkanlık ekibinin
bugüne kadar edindiği tecrübe de kullanılarak son derece titiz bir çalışma ile hastanelerimiz
için tüm süreçlere ışık tutan bir değerlendirme aracına ulaşılmaktadır.
Hizmet Kalite Standartları ve birlikte yayımlanan rehberler, sağlık hizmeti sunanlara uygulamalarında yol göstermek misyonuna sahip olduğu gibi bu uygulamaların yerinde değerlendirilmesi aşamasında da bir çizelge fonksiyonu görmektedir. Bakanlığa biçilen bu rol ve
görevler ışığında geliştirilen bu standart ve rehberlerle birlikte hem uygulayıcıların hem de
uygulamaları değerlendirecek olan Bakanlık ekiplerinin eğitilmesi sistemin bütüncül anlamda
olumlu ve etkin bir yapıya bürünmesini sağlamaktadır.
BÖLÜM İLE İLGİLİ HİZMET KALİTE STANDARTLARI
Hasta odalarında fiziki düzenleme yapılmalıdır.
Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.
Hasta odalarında lavabo, banyo ve tuvalet bulunmalıdır.
Yatak başı bağlantılı hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır.
Hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır.
Hasta odalarının temizliği günde en az iki kez yapılmalıdır.
Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmelerine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmeleri için pozisyon verilebilen koltuk/kanepe/
yatak bulunmalıdır.
Çocuk servislerinde bu düzenlemeler yetişkinlere uygun nitelikte olmalıdır.
Ameliyat öncesi yapılması gereken hazırlıkların kontrolüne ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü kontrol edilmelidir.
İlaç ve kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır.
Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır.
Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC) kullanımı düzenlenmelidir.
HBTC’nin kullanıldığı bölümlerde sorumlular belirlenmelidir.
HBTC’nin envanteri tutulmalıdır.
HBTC’nin bakımı ve temizliği yapılmalıdır.
HBTC için kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılmalı ve kayıt altına alınmalı,
o Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde düzeltici önleyici faaliyet
başlatılmalıdır.
HBTC’yi kullanacak çalışanlara;
• Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi
gereken hususlar,
• Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi,
• Cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilmelidir.
HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir.
Hasta kimliğinin doğrulanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
• Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır.
• Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalı,
• Hasta kimlik tanımlayıcı barkotlu olmalı,
• Kimlik tanımlayıcıda; protokol numarası, hasta adı–soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl)
bilgileri yer almalı,
• Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
• Sağlık çalışanları, hasta kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitilmelidir.
Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
• Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından teslim alınmalıdır.
• Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılmalı,
• Miadı geçmiş ilaçlar imha edilmelidir.
• Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hekimi tarafından kontrol edilmelidir.
• Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından uygulanmalıdır.
• İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• İlaçlar, kapalı kaplarda ve kişiye özel olarak hazırlanmalı,
• Kaplarda hastaların kimlik tanımlayıcı bilgileri bulunmalıdır.
• Tedavi planı hekim tarafından yazılmalı, kaşelenmeli ve imzalanmalı,
• Tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını ve dozunu, uygulama şeklini ve veriliş süresini içermelidir.
• Hemşire hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna kaydetmelidir.
• Tedavi sürecindeki ilaçlar hastaya hemşire tarafından uygulanmalı,
• Stajyerlerin ilaç uygulamaları da hemşire gözetiminde olmalıdır.
İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır.
• Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanmalı,
• Listeler kullanım alanında bulunmalıdır.
• Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların dolaplardaki yerleşimi ayrı raflarda yapılmalıdır.
Pediatrik dozda kullanılacak ilaçlara yönelik tedbirler alınmalıdır.
• Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri ilgili bölümlerde bulunmalıdır.
• Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimi diğer ilaçlardan ayrı raflarda yapılmalıdır.
• Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre dozları listelenmeli,
• Listeler ilgili bölümlerde bulunmalıdır.
Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır.
• Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların devir teslimi yapılmalıdır. Devir teslim kayıtlarında;
• İlacın hangi hastaya kaç adet kullanıldığı,
• İlacın kullanıldığı tarih,
• İlacı kimin uyguladığı,
• Kime kaç adet ilaç teslim edildiği,
• Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları kayıt edilmelidir
Advers Etki Bildirimi ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.
• Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir.
Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Sözel istem uygulama sürecinde;
• İstem, istemi alan kişi tarafından yazılmalı,
• Yazılan kişi tarafından yazılı istem geri okunmalı,
• Gerektiğinde verilen ilacın adı kodlama yöntemi ile tekrar edilmeli,
• İstemi veren kişi tarafından istemin doğruluğu sözel olarak onaylanmalıdır.
• Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır.
• Sözel istem uygulaması hakkında hemşire ve hekimlere eğitim verilmelidir.
Kan ve/veya kan ürünleri için istem formu doldurulmalıdır.
Kan ve/veya kan ürünleri istem formunda;
Hastanın;
• Adı ve soyadı,
• Protokol numarası,
• Tedavi gördüğü bölüm,
• Tanısı,
• Kan grubu,
• Transfüzyon endikasyonu,
• Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı,
• Hasta kadın ise daha önce doğum yapıp yapmadığı,
• Kan ve/veya kan ürününün istem gerekçesi,
• Hazırlanacak kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı,
• Planlanan veriliş süresi,
• Hekim kaşesi ve imzası yer almalıdır.
Transfüzyon sürecinin güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Transfüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgileri iki sağlık
çalışanı tarafından doğrulanmalıdır.
• Transfüzyondan hemen önce, iki sağlık çalışanı tarafından;
• Hastanın kimliği,
• Kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı,
• Ürünün planlanan veriliş süresi doğrulanmalıdır.
• Transfüzyonun ilk 15 dakikası sağlık çalışanı tarafından gözlenmelidir.
• Transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları izlenmelidir.
• Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır.
Yatan hastaların düşmelerinin önlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Yatan hasta, bölüme kabulünde düşme riski yönünden değerlendirilmeli,
• Değerlendirme, hastane tarafından belirlenen bir ölçekle yapılmalı,
• Hastanın klinik durumuna göre düşme riski değerlendirmesi tekrarlanmalıdır.
• Düşme riski olan hastalar için, hastanın risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır.
• Düşme riski olan hastalar dört yapraklı yonca figürü ile tanımlanmalı ve bu tanımlayıcı
hastanın odasının giriş kapısında bulunmalıdır
• Yatan hastalarda düşme olayı gerçekleştiğinde kalite yönetim birimine bildirim yapılmalı,
• Olay ile ilgili gerekli düzeltici önleyici çalışmalar başlatılmalıdır.
Yatan hastalarda hareket kısıtlamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Hareket kısıtlama kararı hekim tarafından verilmeli,
• Hareket kısıtlama kararı tedavi planında yer almalı,
• Tedavi planında;
• Uygulamanın başladığı tarih ve saat,
• Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği,
• Uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat belirtilmelidir.
• Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir.
• Yatan hastalara, tedavi sürecinde eğitim verilmelidir.
Bu eğitim;
• Kullanacağı ilaçlar, tıbbi cihazlar, beslenmeleri, egzersizleri, kontrol zamanı ve bakıma
ilişkin dikkat edilecek hususlar,
• El hijyeni,
• Sigara kullanan hastalara sigarayı bırakma tavsiye eğitimi konularını kapsamalıdır.
• Hastalara verilen eğitimlere ilişkin kayıtlar hasta dosyasında bulunmalıdır.
Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır.
• Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir.
• Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır.
• Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.
Acil müdahale seti bulunmalıdır.
• Sağlık hizmeti sunum alanlarında acil müdahale seti bulunmalıdır.
• Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları belirlemelidir.
• İlaç ve malzemelerin minimum ve maksimum stok seviyeleri belirlenmelidir.
• Minimum ve maksimum stok seviyeleri takip edilmelidir.
• İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır.
Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır.
• Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı,
• Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır.
Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. Etikette;
• Kalibrasyonu yapan firmanın adı,
• Kalibrasyon tarihi,
• Geçerlilik süresi,
• Sertifika numarası bulunmalıdır.
Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır.
• Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir.
• Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
• Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir.
• Kontrol aralıkları,
• Kontrol sorumluları belirlenmelidir.
Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır.
• Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır.
• Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı,
• Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır.
• Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı,
• Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır.
Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır.
Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.
Hasta yatakları kullanıma hazır olmalıdır.
• Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfları temiz ve ütülü olmalıdır.
• Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfı her gün ve gerektiğinde değiştirilmelidir.
Hastanın/hasta yakınının bölüme uyumu sağlanmalıdır.
Hastanın bölüme kabulünde hasta/hasta yakını;
• Kahvaltı ve yemek saatleri,
• Hasta ve yakınının uyması gereken kuralları,
• Ziyaret saatleri ve kuralları,
• Telefon kullanımı,
• Tuvalet-banyo kullanımı,
• Hemşire çağrı sistemi kullanımı,
• Hekimin günlük vizitleri konularında bilgilendirilmelidir.
Hastaya hizmet verecek olan bölüm çalışanları hasta/hasta yakınına kendini tanıtmalıdır.
Hastanın bölüme kabulünde genel durumu değerlendirilmelidir.
• Hastanın genel durumu fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden değerlendirilmelidir.
Hasta gereksinimleri doğrultusunda hemşire bakım planı düzenlenmelidir.
Hemşire bakım planı hekim tedavi planı ile koordineli olmalıdır.
Hemşire bakım planına;
• Hastanın bakım gereksinimleri,
• Bakım gereksinimlerine yönelik hedefler,
• Bakım gereksinimlerine yönelik uygulamalar,
• Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi kayıt edilmelidir.
Hemşire nöbet teslimlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Nöbet teslimleri,
• Nöbeti devreden ve devralan hemşireler arasında yapılmalı,
• Önce deskte, sonra hasta başında yapılmalı,
• Hasta bakım sürecindeki bilgileri kapsamalıdır.
Hasta/hasta yakınları hastanın genel durumu ve tedavi süreci hakkında hekim
tarafından bilgilendirilmelidir.
İzolasyon önlemleriyle ilgili düzenleme yapılmalıdır.
• Enfekte veya kolonize hastalara yönelik izolasyon önlemleri alınmalıdır.
• İzolasyon odasının giriş kapısında uygulanan izolasyon yöntemini gösteren bir tanımlayıcı bulunmalıdır.
• Solunum izolasyonunda sarı yaprak,
• Damlacık izolasyonunda mavi çiçek,
• Temas izolasyonunda kırmızı yıldız tanımlayıcıları kullanılmalıdır.
El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulunmalıdır.
• Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulunmalıdır.
• Her yatak başında alkol bazlı el antiseptik solüsyonları bulunmalıdır.
Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Her bölüm için atıklar belirlenmelidir.
• Uygun atık kutuları kullanılmalıdır.
Laboratuvara gönderilecek örneklere yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Örnekler için bölüm bazında örnek toplama alanı belirlenmelidir.
• Örnekler düzenli bir şekilde muhafaza edilmelidir.
ÇALIŞACAĞI BÖLÜM İLE İLGİLİ EĞİTİM
A- YATIŞ VERİLEN HASTAYA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI
1. Yoğun bakıma yatışı yapılan hasta üniteye ilk geldiğinde, yoğun bakım hemşiresi tarafından karşılanır.
2. Hemşire hastaya kendisini tanıtır.
3. Hastanın hangi yatağa alınacağını belirler, yatağa yatırılmasını sağlar.
4. Hastasının kişisel bakımlarını (pijama giymek, lavabo ihtiyacı vb.) yapmasını sağlar.
5. Hasta yatağı belirlendikten sonra hastanın anemnezi, yaşam bulguları alınır ve tedavisi
yapılır.
6. Tedavisi hakkında bilgi verilir.
7. Servisin işleyişi hakkında genel bilgi verilir. (Örneğin: hemşireye, kantine, hasta haklarına
nasıl ulaşacakları hakkında)
8. Hastanın gün içinde genel durumundaki (psikolojik ve fiziksel) değişiklikler gözlemlenir.
9. Bunlarla ilgili gerekli kayıtlar tutulup ilgili hekime bildirilir.
10.Hasta taburcu edilince taburculuk eğitimi verilir (Beslenme, egzersiz ilaç vb.).
B- YÜKSEK ATEŞLİ ERİŞKİN HASTALARDA HEMŞİRELİK BAKIMI
1. Hasta için sakin ve güvenli bir ortam sağlanır.
2. Vücut ısısı ve diğer vital bulgular düzenli aralıklarla takip edilir ve hemşire gözlem çizelgesine kaydedilir.
3. Hastanın sıvı alımı sağlanır, yaşlı yatağa bağımlı ağızdan alamayan hastalara IV destek
sağlanır.
4. Aldığı çıkardığı takibi yapılır ve kaydedilir.
5. Soğuğa yakın ılık suyla soğuk uygulama yapılır ve kaydedilir. (Uygulama 10dk.’yı geçmemeli, ateş 1 0C derece’den fazla düşürülmemeli.)
6.
7.
8.
9.
Oda havalandırılır, oda ısısının 17-19 C derecede olması sağlanır.
Gerekli görülen kültürler aseptik koşullarda ve tekniğine uygun olarak alınır.
Doktor istemine uygun olarak hastaya antipiretik ilaçlar uygulanır.
Hastanın uygulamalara yanıtı mutlaka kaydedilir.
C- BASI YARASI ÖNLEMEDE HEMŞİRELİK BAKIMI
1. Dekübitüs önleme bakım veren hemşirenin sorumluluğundadır.
2. Hastalar “Braden Skalası” kullanılarak bası yarası riski yönünden değerlendirilir.
3. Yoğun bakıma yatan her hasta 24 saat içinde skala ile bası yarası riski yönünden değerlendirilir.
4. Yüksek riskli hastalarda havalı yatak kullanılır.
5. Cilt bakımında alkali olmayan PH 5,5 sabunlar kullanılır.
6. Cilt bakımında talk pudrası kullanılmaz.
7. Hassas ve kuru cilt üzerine doğrudan masaj yapılmaz, yumuşatıcı hafif yağlı kremler kullanılabilir.
8. Hasta ve yakınları uygun şekilde bilgilendirilerek uygulamaların tüm aşamalarına uyun
olunduğu zaman katılımı sağlanır.
9. Her iki saatte bir pozisyon değiştirilir ( Havalı yatak olsa bile ).
10.Cildin temiz ve kuru olması sağlanır. Kurulama sırasında özenli davranıp sert hareketten
kaçınılır.
11.Banyo ve bakımlardan sonra cilde nemlendirici sürülür.
12.Hastanın giysileri her zaman temiz, kuru, terletmeyen ve emici kumaştan olması sağlanır.
13.Yatak takımlarının gergin, temiz ve kuru olması sağlanır.
14.Sürgü verirken cilt tahrişi engellenir.
15.Sakral bölge temizliğine özen gösterilir.
16.Pozisyon verilirken hastanın rahat olması sağlanır.
17.Pozisyon verirken basıncın abdomen, sırt ve ekstremitelere eşit dağılımı sağlanır.
18.Yatak pozisyonu verilirken eklem koruma prensiplerine ve kontraktür oluşmasına karşı
19.tedbirlere uyulur. Bilinci kapalı veya plejisi olan hastalarda ; ekstremitelere yastık, havlu
veya yardımcı cihazların desteği ile fonksiyonel ve anatomik pozisyonlama yapılır.
20.19.Üst ekstremite; omuz 45 derece abdüksiyon, dirsek semi fleksiyon +iç rotasyon, el
bileği 15–20 derece dorsifleksiyonu, parmaklar semifleksiyon, başparmak oppozisyonda
veya hekimce istemi yapılan özel pozisyonda tutulur.
21.Alt ekstremitelerde; kalça 45 derece abdüksiyon, diz ve ayak bileği nötral pozisyonda tutulur. Ayak bileğinde 90 derece bacak dış rotasyonu ve diz fleksiyonundan kaçınılır veya
hekimce istemi yapılan özel pozisyon verilir.
22.Baş pozisyonu hekimin istemi doğrultusunda en alçak seviyede tutulmalıdır. Solunum ve
santral sinir sistemi sorunu olan hastalarda hekimin istemine uyulur, baş kısmı yükselti-
len hastalarda sakral bölge yakından izlenir.
23.Hemipleji gibi vücudun bir yarısında kas kuvvetsizliği olan hastalarda plejik taraftaki omuz
üzerine hasta yatırılmaz veya yatış süresi kısa tutulur.
24.Diyet listesi diyetisyenle düzenlenir.
25.Tıbbi kontrendikasyon yoksa günlük 2000 - 2500 cc sıvı alımı sağlanır
26.Besin ve sıvı alımı 8 saatte bir değerlendirilir.
27.Hastayı tanılama kriterlerine göre değerlendirip; Bası yarası izlem formu ve hemşire gözlem formuna kayıt edilerek ekip üyeleriyle paylaşılır.
D- POSTOP HASTADA HEMŞİRELİK BAKIMI UYGULAMALAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ameliyathaneden çıkışı yapılacak hasta dosyasıyla teslim alınır.
Hasta yatağına transport kurallarına uyularak alınır.
Vücut ısısını korumak amacıyla üzeri örtülür.
Hasta için güvenli, sessiz, sakin bir ortam sağlanır, başı yan çevrilir.
Böbrek küvet hastanın yakınına bırakılır.
Hemşire vital bulgularını takip eder.
Hemşire kanama kontrolünü yapar.
Hemşire doktor orderindeki tedaviyi düzenler ve uygular.
Hastada meydana gelen herhangi bir problemi doktora haber verir ve gerekli müdahaleyi
yapar.
10.Hastaya solunum egzersizlerini yaptırır.
11.Diyetini almasını sağlar.
12.Mobilizasyonunu sağlar.
13.Kişisel hijyenini sağlar.
14.Psikolojik destek sağlar.
15.Bu dönemde yapması gerekenler hakkında bilgi verir.
16.Tüm bilgi ve bulgular hasta dosyasına kaydedilir.
Postop mobilizasyon ve hemşirelik uygulamalar:
1. Ameliyat sonrası ilk kaldırma işlemi sırasında, hareket süresince hemşire hastanın yanında bulunur.
2. İlk ayağa kaldırmada hasta sadece oda içerisinde yürütülür.
3. İlk ayağa kaldırmadan önce hastanın yaşam bulguları normal sınırlar içinde olmalıdır.
4. İşlem basamakları;
5. İşlem hakkında hasta bilgilendirilir, hasta mobilizasyon için cesaretlendirilir,
6. Vital bulguları kontrol edilir
7. Hijyenik bakım, giysiler varsa değiştirilir.
8. Yatak başı kaldırılarak hasta yatak içinde oturur pozisyona getirilir,
9. Bir süre oturulur ve tekrar yaşam bulguları kontrol edilir. Yaşam bulguları normal ise ve
hasta kendini iyi hissediyor ise kaldıma işlemine devam edilir.
10.Yatak düzleştirilir ve yüksek ise en alt konuma indirilir,
11.Drenaj kateterleri kontrol edilip, klampe edilir,
12.Hasta yatak kenarına yaklaştırılır ve rahat dönebildiği tarafa yan çevrilir,
13.Hasta koltuk altından tutulup, kaldıran kişinin omuzundan destek alması sağlanır,
14.Ağrıyı azaltmak için inzisyon yerini eliyle desteklemesi istenir,
15.Hastanın bacaklarını sarkıtarak, yavaşça yatak kenarına oturtulur,
16.Nabız ve solunumu kontrol edilir,
17.Baş dönmesi ve bulantı olursa hasta kendini iyi hissedene kadar yatak kenarında oturur
halde bekletilir. Hasta kendini iyi hissetmezse işlem ertelenir,
18.Hastanın terlikleri giydirilir.
19.Bir kol ile hasta koltuk altından desteklenirken, diğer el ile hastanın diren kateterlerini
kontrol ederek hasta yavaşça ayağa kaldırılır,
20.Baş dönmesini engellemek için, başın dik tutması ve karşıya bakması söylenir,
21.Bulantısı varsa derin nefes alması söylenir,
22.Hasta oda içerisinde yavaş yavaş (3-5- adım) dolaştırılır,
23.Hastayı yormadan işlem tamamlanıp hasta yatağına götürülür,
24.Hasta önce yatağa oturtulur, rahat yatabilmesi için yatağın başı kaldırılır,
25.Hastanın koltuk altından desteklenerek, kalktığı gibi yan olarak yatağa yatması sağlanır,
26.Hastaya rahat edebileceği pozisyon verilir,
27.Drenaj kateterleri yatağa tespit edilip, klempleri açılır,
28.Damar yolu açık isesıvı hızı ayarlanır.,
29.Bilgi ve bulgular hemşire gözlem notlarına kaydedilir.
30.Hastanın gaz çıkartıp, çıkartmadığının takibi yapılır.
31.Hastanın her mobilizasyonunda yürüyüş. mesafesi artırılır. Durumuna göre iki-üç saat ara
ile hasta mobilize edilir.
E-ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONU OLAN HASTANIN BAKIMI UYGULAMALAR
Entübe hastanın bakımı, enfeksiyon riskini en aza indirmek, yeterli ventilasyonu ve oksijenlenmeyi sağlamak, hastanın güven ve konforunu sağlamak, ekstübasyon kriterlerini gözlemlemek ve hazırlıklarını yapmak olarak sıralanabilir. Hasta entübe edilmeden önce gerekli araç,
gereç ve donanımın hazırlanması, çalışıp , çalışmadığının kontrol edilmesi gerekir.
Gerekli olan araç ve gereçler şunlardır:
1. Eğimli veya düz ağızlı larengeskop
2. 6, 9 mm çapında endotrakeal tüpler
3.
4.
5.
6.
7.
Kaf enjektörü
Tüpün takılmasını kolaylıştırmak için stile
Oksijen kaynağı
Tespit için hypofix, tüp bağı vs.
Entübasyon sırasında kullanılabilecek olan analjezikler, sedatifler ve kas gevşetici ajanlar
hazır bulundurulmalıdır.
Endotrakeal tüpün yerleştirilme işlemi gerçekleştirildikten sonra özafagus entübasyonu olup
olmadığı kontrol edilir, işlem değerlendirildikten sonra tüpün kafı şişirilerek ventilasyona başlanır. Tüp kaf basıncının monitörize edilmesi daha sonra oluşabilecek komplikasyonlar açısından önemlidir.
• Kaf basıncının fazla olmasından dolayı trakeal iskemi ve nekroz
• Kaf basıncının düşük olması nedeniyle düşük hava yolu basıncı ve yetersiz ventilasyon
gibi. .
Entübe edilen hastanın bakımında, doğru tanılama, yerinde ve seri karar verip uygulama,
hasta, hasta ailesi ve ekip üyeleriyle iyi iletişim kurma gibi bilgi, beceri ve profesyonellik
gerektiren hemşirelik işlevleri kapsamında ulaşılmak istenen hedefler şu şekilde sıralanabilir
1-Enfeksiyon riskini minimuma indirme
• Hava yolunun sürekliliğini sağlamak ve sekresyon atılımına yardımcı olmak amacıyla tekniğe uygun olarak gerektikce ve düzenli olarak hasta aspire edilir.
• Hava yolunun nemli olması sağlanır.
• Kontamine olan solunum tedavi araç ve gereçleri 24 saatte bir yenisiyle değiştirilir.
• Orafarenks aspirasyonu yavaş yapılır, oral kavite serum fizyolojik ile temizlenir, çatlamış
dudaklara nemlendirici sürülür ve ağız bakım solüsyonları ile sık ağız bakımı verilir.
• Hastanın yeterli düzeyde beslenmesi sağlanır. Genelde enfeksiyon riski daha düşük ve
organizma için daha fizyolojik olması nedeniyle ve immün sisteme katkılarından dolayı
uygun vakalarda gastrointestinal beslenme parenteral beslenmeye tercih edilir.
• Gastrointestinal beslenen hastalarda, bağırsak peristaltizmine, yatağın başının 30 derece
olmasına, tüp kaf basıncına dikkat edilir, düzenli aralıklarla aspirasyon açısından kontrol
edilir, tüpün yeri ve rezidüel mide içeriği gözlenir. Özofageal fistül açısından metilen mavisi ilave edilmiş besinler verilir ve gözlenir.
2- Yeterli ventilasyon ve oksijenlenmeyi sağlama
• Akciğer sesleri dinlenir, hastanın solunumuna dikkat edilir.
• İki saatte bir pozisyon verilir, postural drenaj sağlanır.
3- Hastanın güven ve konforunu sağlama
1. Pozitif basınçlı ventilasyon sırasında ve bilinci kapalı hastanın beslenmesi anında tüpün
balonu şişirilir.
2. Düzenli aralıklarla tüpün pozisyonu değiştirilir, tüp bağı veya bandı değiştirilirken deri irritasyonunun önlenmesi açısından bölge kremlenir.
3. Hastanın duygusal gereksinimleri karşılanır. Bilinç açık hastalarla yazı yada şekillerle anlaşmaya çalışılır, yapılan her işlem hastanın anlayabileceği şekilde açıklanır, sık sık bulunduğu
ortama adapte olması için zaman ve mekan hatırlatmaları yapılır, aile ve arkadaşları ile görüşmesi sağlanır, ellerini yıkadıktan sonra hastanın elini tutmasına izin verilir, hasta ailesi
sık sık bilgilendirilir, hastaya tüp çıkarıldığında tekrar konuşabileceği ifade edilir.
4. Yoğun bakım ünitesinde entübe olarak yatmakta olan bir hastanın en önemli başlıca gereksinimi daima yanında olduğumuzu hissetmesi ve yalnızlık hissine kapılmamasıdır. Bilinç
açıksa konuşmanın, kapalıysa dokunmanın tedavinin etkinliğinin arttığı bilinen bir gerçektir
5. Öksürük ve öğürtü refleksleri değerlendirilir tüpün çıkmaması ve hastanın reentübasyon
ile tekrar bir travma yaşamaması için gerekli önlemler alınır.
F-MEKANİK VENTİLASYONDA OLAN HASTANIN BAKIMI UYGULAMALAR
Solunumun bozulmasına yol açan etkenler ortadan kaldırılıncaya kadar gaz değişimi bir makine aracılığı ile yapay olarak sürdürülür. Hastalar bu alanda uzmanlaşmış bir ekip tarafından izlenmeli ve tedavi edilmelidir. Mekanik ventilasyonda olan hastanın gözlem ve bakım kriterleri
bilinmeli ve hemşirelik bakımı hasta ihtiyaçlarına uygun olarak planlanmalı ve sürdürülmelidir
Mekanik ventilasyondaki hastanın bakımında ulaşılmak istenen hedefler şu şekilde sıralanabilir.
1-Yeterli ventilasyonun sağlanması
• Solunum sesleri değerlendirilmeli, göğüs hareketlerinin ventilatörle uyumu gözlenmelidir.
• Hava yolunun açıklığına dikkat edilmeli ve gerektikçe aspirasyonu yapılmalıdır.
• Extremiteler renk ve ısı açısından değerlendirilmelidir.
• Hastaya verilen oksijen external bir kaynakla ısıtılmalı ve nemlendirilmelidir. Nemlendirici
ısısı ve su seviyesi kontrol edilmelidir; aşırı nemlendirme solunum yolları direncini artırır,
kanın oksijenlenmesini bozar, su kısıtlaması olan hastalarda su zehirlenmesine neden olabilir. Azı ise krut oluşumunu artırır, solunum yollarının kurumasına neden olur.
• Doktor tarafından alınan kan gazları değerlendirilmeli, elektrolit takibi yapılmalıdır.
• Hastanın vital bulguları, genel durumu, aldığı çıkardığı sürekli izlenmeli ve kayıt edilmelidir.
• Sekresyon stazını önlemek için sık pozisyon değiştirilmelidir. Durumu müsaade ediyorsa
solunum egzersizleri yaptırılmalıdır.
• FiO2, tidal volüm, minute volüm, ekspiryum ve inspuryum hava yolu basınçları, PEEP ve
IMV değerleri, alarm sınırları bilinmeli ve sık sık kontrol edilmelidir.
G-EXTÜBASYON SÜRECİ HEMŞİRELİK BAKIMI UYGULAMALAR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ekstübasyon günün erken saatlerinde başlatılmalı.
Hastaya işlem hakkında bilgi verilmeli
Baş ve gövde45 derece yükseltilmeli
Vital bulgular ve arteriyal kan gazı örneği alınmalı
Ambu ve oksijen sistemleri hazırlanmalı
Entübasyon aletleri hastanın başına hazırlanmalı
Hava yolu ve balonun üzerindeki orafarenks dikkatli bir şekilde aspire edilmeli
Entübasyon tüpünün balonu indirilip, tüp çıkartılır ve yüksek konsantrasyonda oksijen uygulanmasına başlanır.
Çıkarılan tüpün nosu hasta dosyasına kaydedilmeli.
Hastaya öksürme eğzersizleri yaptırılmalı
Ekstübasyondan 10 dakika sonra hastadan arteriyal kan örneği alınıp hastanın kan gazı
değerlendirilmeli.
Hastanın vital bulguları ve genel durumu sürekli değerlendirilmeli ve herhangi birdeğişiklik
olursa hekime haber verilmelidir
H-SIVI VOLÜM EKSİKLİĞİNDE HEMŞİRELİK BAKIMI UYGULAMALAR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aldığı çıkardığı sıvı tabi yapılır.
Günlük kilo takibi yapılır.
Yaşam bulgular takibi sık yapılır.
Cilt rengi ve turgoru gözlemlenir.
Sok yönünden izlenir.
Kontrollü sıvı verilir.
Doktor istemine göre elektrolit takibi ve tedavisi yapılır.
Doktor ve diyetisyenle görüşülerek uygun diyet verilir.
Deri cilt ve doku bütünlüğü açısından kontrol edilerek, cilt bakımı sağlanır.
I-UYKU DÜZENİNDE BOZUKLUK HEMŞİRELİK BAKIMI UYGULAMALAR
•
•
•
•
•
İlgili bireysel ve çevresel risk faktörleri kontrol altına alınır.
Bireyin uyku düzeni ve alışkanlıkları belirlenir.
Hastanın çevreye uyumuna yardımcı olunur.
Hastanın korku ve endişelerini ifade etmesine yardımcı olunur.
Bireyin alışkanlıkları doğrultusunda ilaçsız uyumasını kolaylaştırıcı önlemler alınır.(ılık sıvılar, gevşeme teknikler, müzik dinleme, uygun çevre koşulları vb.).
• Gerekiyorsa güvenlik önlemleri alınır.( yeterli ortam aydınlatması, yatakta uygun pozisyon
•
•
•
•
•
•
•
verme vb)
Rahat uyku ortamı sağlanır.
Işık ve gürültü engellenir loş ve sakin bir ortam sağlanır.
Telefon sesi görevlilerin duyabileceği şekilde kısılır.
Kapı ve pencereler kapatılır.
Radyo ve tv ye sınır koyulur.
Hastanın uyku saatlerinde sadece zorunlu olan hemşirelik girişimleri yapılır.
Görevlilerin kısık seste konuşmasını sağlanır.
J-ANKSİYETE DURUMUNDA HEMŞİRELİK BAKIMI UYGULAMALAR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İlgili risk faktörleri kontrol altına alınır.
Tüm tedavi yöntemleri hastaya açıklanır.
Anksiyetisi ile ilgili tüm duygu ve düşüncesini ifade etmesine fırsat verilir.
Mental aktivite izlenir.
Geçmişte ki baş etme yöntemleri değerlendirilir. Uygun baş etme yöntemi uygulanması
sağlanabilir(müzik dinletme gibi).
Gevşeme ve rahatlama yöntemleri uygulanır.
Kas germe yöntemleri uygulanır.
Derin soluk alma egzersizleri öğretilir uygulatılır.
Düşünmeyi bırakmasına yardımcı olunur dikkati başka yöne çekilir.
Meditasyon uygulanır.
Tedavi edici masaj uygulanır.
Sakin ve dinlendirici çevre oluşturulur.
Düzenli olarak aynı saatte uyuma alışkanlığı kazandırılır.
Rahatlık ve gevşemeyi sağlayıcı önlemler alınır.
Terletmeyen rahat giysiler giydirilebilir.
Vücut temizliği sağlanır.
Ağrısı olan hastalarda ağrısını gidermeye yönelik uygulamalar yapılır.
K-ORAL MUKOZ MEMBRANDA DEĞİŞİKLİK DURUMUNDA HEMŞİRELİK BAKIMI UYGULAMALAR
• Ağız membranının nemliliğini ve temizliğini sağlamak için nasıl ağız bakımı yapılacağı planlanır.
• Yumuşak diş fırçası kullanılır.
• Ağız temizliğinde limonlu ve alkollü ajanlar kullanılmaz.
• Dudaklara yumuşatıcı sürülür.
• Takma diş varsa uygun temizliği yapılır.
• Beslenmesi ve sıvı alımı yakından izlenir.
• Mukoz membranı tahriş edici besinler verİmez.
• Yemekten önce ağrıyı azaltmak için ağız içine buz verip local etki sağlanabilir ve rahat yemek yemesi sağlanır.
• Ağız bakımı için sodyum bikarbonat kullanılır.
• Hasta durumuna göre ağız bakım sıklığı belirlenir (4-6 saat).
• Aft varsa, özel gargara çözeltileri kullanılabilir. Mantar enfeksiyonu varsa antifungal suspansiyon kullanılabilir.
L-GÖZ HİJYEN EKSİKLİĞİNDE HEMŞİRELİK BAKIMI UYGULAMAR
• Özellikle mekanik ventilasyondaki hastalar için çok önemlidir.
• Bilinci kapalı hastalar veya sedasyon altındaki hastalar göz kırpma refleksini kaybettikleri
için gözler serum fizyolojik ile nemlendirilmiş steril spanç ile kapatılır.
• Kornea kuruluğu ve ülserasyonlar önlenir.
• Göz kuruluğunu önleyici pomat ve damlalar , nemli çemberler kullanılır. Gözler kapatılır.
• Skleral ödem yaygındır. Bu nedenle yatak başı yukarıda tutulur.
• Steril gazlı bez ve serum fizyolojikle içten dışa doğru gözü tahriş etmeden temizlenir.
• Gazlı bez bir kez kullanılır ve atılır. Bu işleme göz temizleninceye kadar devam edilir.
• İşlem günde iki kez veya ihtiyaca göre tekrarlanır.
M- KONSTİPASYON DURUMUNDA HEMŞİRELİK BAKIMI UYGULAMALAR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Konstipasyona neden olan risk faktörleri değerlendirilir,
Hastanın normal barsak boşaltım alışkanlığı değerlendirilir,
Kilo ve boya göre sıvı alımı arttırılır,
Diyetisyenle işbirliği içinde beslenme programı hazırlanır,
Dengeli bir diyet sağlanır; (Kabuklu taze besinler, Kepekli besinler, Pişirilmiş sebze ve
meyveler, Meyve suları)
Dışkılama zamanı düzenlenir (hergün aynı saatte ve yemeklerden sonra tuvalete kaldırma/
sürgü verme vb.)
Tuvalete kaldırma/sürgü verme durumunda hastanın gizliliği sağlanır.
Sürgü yerine mümkünse komod/klozet kullanımına yardım edilir.
Defekasyon hissi olduğunda mümkün olduğunca ertelememesi önerilir.
Barsak boşaltımında egzersizin önemi açıklanır.
Düzenli egzersiz programı sağlayarak bağırsak hareketlerinin artmasını sağlanır.
Boşaltım sonrası perine temizliğine özen gösterilir.
Uzun süreli analjezik ilaç kullanan hastalarda hekim istemi ile laksatifler uygulanır.
Eğer dışkı tıkanıklığı oluşmuşsa hekim istemine göre rektal yoldan mineral ılık yağ verilir
ve eldiven ile sert dışkı parçalanarak çıkarılabilir.
Hastaya yürüyüş önerilir (immobil değil ise).
Hasta yürüyemez durumda ise; oturarak vücüdunu bir sağ bir sol yapacak şekilde hareket
etmesini söylenir eğer yapamayacak durumda ise yatak içi pasif egzersizler yaptırılır.
Karnını ovma egzersizleri öğretilir ve uygulanır.
Dr. İstemine uygun laksatifler uygulanır.
D- GİRİŞİMLER
1- ASPİRASYON İLKELERİ
Aspirasyon işlemi ihtiyaç duyulduğu oranda yapılmalıdır. Gereksinim hastanın sürekli olarak
izlenmesiyle saptanabilir.Gereksinim saptandıktan sonra uygun şekilde Aspire etmek önemlidir. Aseptik tekniklere uyulmaksızın yapılan Aspirasyon hasta da Enfeksiyon gelişmesine
neden olabilirken, yeterince havalandırılmadan ve oksijenlendirilmeden uzun süreli yapılan
Aspirasyonlarda Kalp Ritim bozukluklarına ve Kardiak Arreste neden olabilmektedir.
Aspirasyon da 4 temel teknik vardır:
• Oral ve Nazofarengeal Aspirasyon
• Oral ve Nazotrakeal Aspirasyon
• Airway ya da Endotrakeal Tüp’ten Aspirasyon
• Trakeostomi kanülden Aspirasyon
Aspirasyonda Uyulması Gereken Kurallar :
Aseptik çalışılır. Orafarenks ve Trakea Steril olarak düşünülmeli. Ağız temiz olarak düşünülmeli ve ağızdaki sekresyonlar orafarenks ve trakeanın Aspirasyonundan sonra temizlenmelidir.
Her defasında steril nelaton sonda kullanılır. Sekresyonun fazla olduğu durumlarda açık uçlu
kateter tercihedilir.
Her aspirasyon 15 sn’den fazla sürmemeli. Aspirasyonlar arası süre 3 dk. Olmalı ve 3 kezden
fazla tekrarlanmamalıdır.
Aspiratör basıncı yetişkinde 50–95 mmHg, Çocukta 85–110 mmHg, yeni doğanda 50–95
mmHg olacak şekilde ayarlanır. Aksi takdirde fazla negatif basınç Pnömotoraksa neden olabilir.
Oratrakeal ve Nazotrakeal Aspirasyon : Öksürük refleksiyle akciğerlerdeki sekresyonun atılamadığı durumlarda uygulanır. Ağız yada burundan yapılabilir. Ancak öğürme reflexi az olduğu
için daha çok burun tercih edilir. Kateter ucu, trakeaya kadar uzatılarak aspire edilir.
Hastaya işlem açıklanır. Semi foxler pozisyonu verilir. Oratrakeal Aspirasyon için baş yana
çevrilir. Nazotrekeal Aspirasyon için baş Hiperextaniseyona getirilir.
Hasta bilinçsiz ise, yüzü hemşireye bakacak şekilde yan yatırılır. Bu şekilde dilin arkaya kaçıp,
hava yolunu kapatması ve GiS muhtevasının Aspirasyonu önlenmiş olur. Ayrıca sekresyonun
çıkartılması kolay olur. Eller yıkanır. Steril eldiven giyilir. Kateter Aspiratöre takılır. Kateter
hastanın kulak memesi ve burun ucu arasındaki mesafe uzunluğunda baş ve işaret parmağı
arasında sıkıştırılır. Steril solüsyona (SF yada Distile su)batırılarak nemlenmesi sağlanır. Girerken doku tahriş edilmemiş olur.
İşlem öncesi hastaya buhar ve Oksijen uygulaması yapılır. Kateter Oral ve Nazal ilerletildikten
sonra Aspiratör açılır. Kateter üzerindeki basınç başparmağı çekerek kaldırır ve kateter parmaklar arasında döndürülerek çıkartılır.
Kateter steril sudan geçirilerek içindeki sekresyonun çıkması sağlanır. Bu arada hasta bilinçli
ise derin nefes alıp vermesi ve öksürmesi söylenir. Bu sekresyonun daha çabuk atıımasını
sağlar. Hastanın Akciğer sesleri dinlenir, solunumu izlenir ve gerekli ise işlem tekrarlanır.
İşlem esnasında hastanın ağzındaki ve dil altındaki veya burnundaki sekresyonlar aspire edi-
lerek temizlenir.
Hastaya rahat bir pozisyon verilir. Sekresyonun yoğunluk, renk ve miktarı kayıt edilir.
2- NAZOGASTRİK SONDA TAKILMASI :
Gastro İntestina Sistemine yeterli fonksiyon görmediği durumlarda biriken sıvı-gazı boşaltmak, ameliyat sonrası ve travmatik olgularda mide bulanış ve kusmayı gidermek GİS fonksiyonlarını izlemek, ilaç uygulama ve hastayı beslemek amacıyla NG sonda yerleştirilir
İşlemlerde hastaya açıklama yapılır. Oturur pozisyon verilir. NG sondanın ucu burun ucundan
kulak memesine, oradan ksifoldin alt ucuna kadar uzatılır. Bu nokta işaretlenir. Erişkin birey
için bu uzunluk yaklaşık 55-60 cm, çocuk için ise yaklaşık 40-45 cm kadardır.
Hastaya başın kaldırılması ve hafifçe geriye doğru eğmesi söylenir. Tüp burun deliğinden içeriye, aşağıya ve ileriye ilerletilir. Bu arada hastaya yutkunması söylenir. Işlem sırasında en çok
dikkat edilmesi gereken tüpün ilerleyişi esnasında hasta öksürüyor nefes nefese kalıyor ve
siyanoza giriyorsa bu tüpün solunum yollarında olduğunu göterir. Tüp çekilir, işleme ara verilir.
Tüpün takıldıktan sonra midede olup, olmadığı test edilir. Bunun için tüpün ucuna enjektör
takılarak bir miktar mide içeriği aspire edilir. Yada tüpe 10-15 cc hava edilir. Aynı anda enjektörle verilen havanın Steteskopla mide üzerinden oskülte edilir. NG tüp yerleştirildikten sonra
buruna tespit edilir. Sorun gelişmezse (tıkanma çıkma gibi)1 hafta takılı kalabilir.
3- NAZOGASTRİK SONDA İLE HASTA BESLEME
Ağızdan besin ve sıvı alınamadığı durumlarda bu yöntem (gavaj) kullanılır. Beslenmede dikkat
edilecek noktalar :
• Hastanın başı 30-40 derece yükseltilerek Semifowler pozisyonu verilir ya da oturulur.
• Tüpün yerinde olup olmadığı kontrol edilir.
• Barsak sesleri dinlenir. Alınamıyorsa doktora haber verilir.
• Besleme yapılmaz
• Mide içeriği enjektörle yavaşça çekilerek mide içeriğinin miktarı belirlenir.
• Gavaj besini oda ısısında olmalıdır.
• Verilecek besin iyice çalkaladıktan sonra enjektörle verilecekse enjektöre, aralıklı damla
şeklinde verilecekse pompa setinin torbasına konur.
Besin başlangıçta 50cc komplikasyon gelişmediyse (Bulantı, Besin Aspirasyonu.... gibi)
75cc’ye çıkılır. Giderek her saatte 25cc arttırılarak miktar düzenlenir. Besin verdikten sonra
tüpü yıkama, tıkanıklığı önlemek amacıyla 30-60 cc su verilir. Tüp klemplenir.
Beslenmeden 2-3 saat sonra enjektörle mide içeriği çekilir, miktarı ölçülür. 50-100cc’den fazla
ise mide boşalımının geç olduğunu gösterir. Doktora haber verilir.
Besin maddesi aralıklı damla veya sürekli damla şeklinde infüzyon pompasıyla verilecekse torba içinde konan besin maddesinin 250-400cc’yi geçmeyecek şekilde konulması ve kullanılan
setin 24 saatte bir değiştirilmesi gerekir.
Gelişebilecek Komplikasyonlar: Ağız mukozasında irritasyon. Akut Orta Kulak Ihtihabı,
Damakta ve burunda iritasyon, Diyare, Bulantı, Distansiyon, Besin Aspirasyonu, tüpün tıkanması vb. yönünden sık kontrol edilir.
4- LAVMAN (REKTAL LAVAJ):
Belirli amaçlar için Rektum ve Sigmoid Kolona sıvı vermektir. Temel yapılış nedeni bağırsak
peristatizmini uyararak defakasyon sağlanmasıdır. Işlem esnasında hastaya sol lateral pozisyon verilir.
Boşaltıcı ve Tedavi edici olarak iki şekilde uygulanır.
Boşaltıcı Lavman; musluk suyu, normal tuzlu su, hipertonik tuzlu su ve sabun köpüğü solüsyonlarıyla yapılabilir.
Musluk suyu ve tuzlu su için önerilen maximum miktarlar yaşa göre farklıdır.
Bebek için – 150- 250cc
Çocukta – 300 – 500cc
Yetişkinde – 750 – 1000cc
Tedavi Edici Lavman; ilaç uygulaması yapılır. Örn: Neomycin solüsyonlarının uygulanması.
Amaç, barsaklara uygulanacak cerrahi girişimler öncesi kolondaki bakterilerin azaltılmasıdır.
İşlem hastaya açıklanır. Rektal tüpün ucu 3-4cm vazelin likid, pomad yada jel ile kayganlaştırılır. Rektuma yerleştirilirken hastaya ağızdan derin nefes alıp-vermesi söylenir. Amaç, Anal
sfinkteri gevşetmektir. Sonda ilerletilirken herhangi bir engelle karşılaşıldığında tüp hemen
geri çekilmelidir.Zorlanırsa bağısak perforasyonuna neden olabilir.Bu nedenle Rektal tüpün,
yerleştirilen kısmı ;
Yetişkinde – 75-10 cm
Çocuklarda – 5 – 7,5cm
Bebeklerde – 2,5 – 4 cm olmalıdır.
Kateter yerleştirildikten sonra klemp açılarak sıvının yavaşça akması sağlanır. Lavman sıvısı
30-45cm yükseklikten akıtılır. Genelde 1 litre sıvı 10 dk. Içinde verilir. Hastada gaz sancısı,
kramp gibi rahatsızlıklar gelişebilir. Bu durumda sıvı akışı durdurulur. Işlem sonunda sonda
klemplenerek çekilir.
Hasta bilinçli ise mümkün olduğu kadar içerde tutması söylenir. Bebek ve çocuklarda birkaç
dk. için anüs bölgesi elle sıkıştırılır. Bu uygulama, bilinçsiz hastalarda da kullanılabilir ya da
kateter içerde bekletilir.
Sürgü yardımı ya da tuvalette hastanın dışkılamasına yardımcı olunur. Boşaltım bittikten sonra
Anal bölge sabunlu suyla yıkanır yada hastanın yıkamasına yardım edilir.
5- MESANE LAVAJI (IRRIGASYONU) :
Açık ya da kapalı metodla kalıcı foley sonda ile uygulanabilen mesanenin yıkanması işlemidir.
Prostatektomi uygulanan hastanın idrar akışını kolaylaştırmak için üretral ya da supra-pubik bir
kateter yada her ikisi yerleştirilmiş olabilir.
Sürekli yada aralıklı irrigasyona olanak sağlayan kapalı drenaj uygulanır. Irrigasyon üç lümenli
kateterle yapılır.
Bir lümen balonu şişirmek için bir lümen idrar drenajı için ve değer lümen irrigasyon sıvısının
giriş için kullanılır.
Steril irrigasyon sıvısı genellikle 30-60 damla 1dk. Şeklinde sürekli az miktarda sıvıyla (60100ml) aralıklı olarak uygulanır.
Sürekli irrigasyona idrar rengi açılıncaya kadar devam edilir. Eğer hastaya instilasyon amacıyla
sıvı verilmişse solüsyon verildikten sonra kateter klemplenerek ilacın mesane mukozasını
etkilemesi beklenir.
AÇ. Takibi (verilen ve çıkan orantı) yapılan idrar rengi izlenir.
6- ÜRİNER KATETER TAKMA VE BAKIM
AMAÇ
Hastane enfeksiyonlarını önlemek amacıyla üriner katater takılması ve bakımı konusunda yöntem belirlemektedir.
Üriner Kateter Takılması
1. Eller yıkanıp, kuru Steril alet ile tamponlar tutulup antiseptik solüsyona batırılmalıdır.
2. Eksternal mea çevresi temizlenip hazır kateter takma seti kullanılmıyorsa antiseptik solüsyonu yardımcı vermeli, steril örtü ile uygulama alanı örtülmelidir.
3. Kateter hazırlanmalı ya da hazır kateter takma seti kullanılmıyorsa yardımcı paketi açarak
steril kateteri uygulayıcıya vermelidir.
4. Kayganlaştırıcı jel üretraya sıkılıp, kateter üretraya yerleştirilmelidir.
5. Kateterin balonunu şişirmek için kullanılacak olan steril sıvı enjektöre çekilmelidir.
6. Steril idrar toplama kabı hastanın bacakları arasına yerleştirilmeli, steril idrar toplama kabı
yoksa steril kapalı direnaj torbası katetere bağlanmalıdır.
7. Idrarın geldiği izlenip, kateterin mesanede olduğu düşünülüyorsa, buna karşılık idrar gelmiyorsa hafif suprapubik bası yaparak idrarın gelip gelmediği kontrol edilmeli, yine idrar
gelmiyorsa, mesane steril SF ile irrige edilerek kateter ucunun mesanede olduğu kontrol
edilmelidir.
8. Balonlu kateter ise 8-10 mL steril sıvı ile balon şişirilir, kateter yavaşca geri çekilerek mesane boynuna oturtulmalıdır.
9. Steril kaplı drenaj torbası takılmalıdır.
10.Balonsuz kateter ise gelen idrar bittiğinde kateter yavaşça geri çekilerek mesanenin tamamen boşalması sağlanır. Idrar akışı bittiği zaman kateter çekilerek çıkartılmalıdır.
11.Steril örtü kaldırılır, kateter takma sırasında perinede kirlenme olduysa antiseptik solüsyon
ile temizlenmelidir.
12.Idrar torbasının ve toplayıcı sistemin mesane düzeyinin altında tutulması gerektiği hatırlatılmalıdır.
13.Hasta kalktığında direnaj sisteminin bükülüp tıkanmadığı kontrol edilmelidir.
14.Üriner kateterler periyodik olarak değiştirilmemelidir.
15.Kateter endikasyonu biter bitmez ürenir kateter çıkarılmalıdır.
Üriner Kateter Bakımı
1. Kateterle temastan önce ve sonra eller yıkanmalıdır.
2. Işlemler sırasında eldiven giyilip meatus su ve sabunla temizlenmelidir.
3. Hasta banyo yapacak ise öncesinde torba boşaltılmalı ve bağlantıların kapalı olduğu kontrol edilmelidir.
4. Hastanın transferi sırasında torbanın boş ve bağlantıların kapalı olmalıdır.
7- İNTRAVENÖZ KATETER TAKILMASI :
Sıvı ve ilaç infüzyonu nedeniyle I.V. kateter takılır. Uygun ven seçimi önemlidir.
Uygun Ven:
• Kolay bulanabilir, zedelenmemiş olmalı ve eklem üzerinde olmamalıdır.
• Distalden proksimale doğru seçim yapılır.
• Bacak ve ayak venleri zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır.
• Hipertonik solüsyonlar, damar duvarını irriter edici ilaçları içeren solüsyonlar ve hızlı verilmesi gereken solüsyonlar için büyük venler tercih edilmelidir.
• Vene uygun ölçülerde kateter seçimi 20-22 numara. Işlem hastaya açıklanır. Tek kullanımlı
eldiven giyilir. Turnike, vene girilecek alanın 10-15cm yukarısına bağlanır.
• Turnike, venöz kan akışını engelleyecek sıklıkta olmalı, Arteriyal kan akışını engellenmelidir. (Radyal Nabzın alınıp alınmadığını kontrol ederek anlaşılabilir.)
Alkol ya da Povidon-Iyot solüsyonu ile damar boyunca yukarıdan aşağıya silinir. Damara girilecek alan bir elle sıkıca çekilerek gerdirilir. Bu şekilde ven ve deri iğnenin girişi için sabitleşmiş
olur. Vene girerken doğrudan ve dolaylı olmak üzere iki teknik kullanılır. Büyük venlerde doğrudan vene girme tekniği (deri ve ven aynı anda hızlıca delinerek) kullanılır. Bu teknikte iğnenin
açık ağzı yukarı bakmalı ve deli ile iğne 15-20 derece bir açı yapılmalıdır.
Dolaylı teknik ise iğnenin açık ağzı yukarı bakacak şekilde ve 30-45 derece açıyla delinir. Deriye giren nokta, vene girmek için belirlenen alanın yaklaşık 1cm altında ve vene paraleldir.
Deriye girildikten sonra iğnenin deriyle yaptığı açı 15 dereceye kadar küçültülerek vene girilir.
Bu teknik özellikle küçük ve kaygan venlerden kullanılır ve hematom oluşma olasılığı daha
azdır. Kan geldiği görüldüğünde kateter, kan akımına doğru ilerletilir ve turnike açılır. Kateterin
içindeki çelikiğne çıkartılır. Ven içinde kalacak plastik iğne, kan akımı yönüne doğru ilerletilir
ve tamamen ven içine yerleştirilir. Tespit etmeden önce solüsyon gidip gitmediğine bakılır.
Sorun yoksa tespit edilir. Kateter, belirli aralarla sadece ilaç uygulaması için takılmış ise Heparin kilidi uygulanır ve kateter steril kapağı ile kapatılır. Günün tarihi ve takan hemşirenin parafı
atılmalıdır.
8- POSTÜRAL DRENAJ İŞLEMİ:
1. Hastaya çeşitli pozisyonlar verilerek, yer çekiminin etkisiyle, Akciğerlerin Alt Segmentlerinde birikmiş sekresyonların trakeaya doğru atılmasını sağlamak amacıyla yapılan bir
tedavi yöntemidir.
2. Ciddi solunum zorluğu, Kafa Içi Basıncı Artması, Yaşam Bulgularının pozisyon değişikliğinden olumsuz etkileneceği durumlarda uygulanmaz.
3. Drenajın etkili olabilmesi için: Uygun pozisyon, sekresyonun sulandırılması, diyafragma
solunumu uygulanması, Perküsyon ve Vibrasyon bitiminde uygun öksürtme önemlidir.
4. Postüral Drenaj, günde 2-4 kez yada ihtiyaca bağlı olarak yapılır. Sabahları yataktan kalkmadan ve uyumadan önce uygulanabilir. Yemeklerden önce veya 2 saat sonra uygulanmamasına dikkat edilmelidir.
5. Her bir seansta uygulama süresi 20 dk. yi geçmemelidir.
6. Işlem hastaya açıklanır. Doktor isteminde- varsa Bronkodilatatör verilir. Eller yıkanır.
7. Tanpone ederek vurma hareket. El ayası fincan gibi çukurlaştırılır. Lezyonlu olan üzerineparmak uçlarıyla kısa, ani vuruşlar yapılır. Elin çukurlaştırılması göğüs duvarı ve el ayası
arasında bir hava yaptığı oluşturduğu için çok Dönemlidir. Ancak kuvvetli yapılmamalıdır.
Vurma akciğerlerde dolaşımı, hücre aktivitelerini ve sekresyon çıkartmayı arttırır.
8. Sarsma - lezyonlu olan, üzerine iki el üst üste konarak hastaya derin nefes alması söylenir,
nefesini verirken çabuk ve ard arda titreşimler halinde fibrasyon yapılır. Hasta nefes alırken fibrasyon yapılmaz.
Postural Drenajda Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar:
1. Uygulama saati, işlem sonunda hastanın öksürerek sekresyon çıkarıp çıkarmadığını, ayrıca
hasta sekresyon çıkarmışsa miktarı ve görünüşü Hemşire Izlem Çizelgesine kaydedilir.
2. İşlem esnasında hastanın genel durumu, solunum şekli ve öksürük biçimi gözlenmeli.
3. Uygulama sonrası hastaya ağız bakımı verilir.
4. Çıkan sekresyon genellikle kötü kokuludur. Oda kokusunun giderilmesi için hasta hava
akımında bırakılmadan oda havalandırılmalı.
Direne edilmesi istenen Akciğer segmentine göre pozisyon verilir. Çocuğa verilecek pozisyon, drenajı istenen Akciğer segmentinin anatomik yerine ve çocuğun durumuna bağiı olarak
değişebilir.
Gereksinimine göre her bir pozisyonda kalış süresi ayarlanır. Akciğerlerin drenajı sağlanırken,
çocuk Trendelenburg pozisyonuna getirilir. Her iki Akciğerin üst lob Apikai Segmentlerinin
drenajında ise çocuğu oturur pozisyonda tutmak en uygun pozisyondur.
Ciddi karın distansiyonu olan veya ciddi solunum zorluğu olan veya Kafa içi Basınç artışı olan
çocuklar, baş aşağı pozisyonda tutulmalıdır. Pozisyon verildikten sonra, drene edilecek Akciğer segmentlerine Perküsyon ve Vibrasyon işlemi yapılır. Arkasından derin solunum ve
öksürme egzersizleri yaptırılır. Eğer çocuk istenen öksürme tekniğini yapamıyorsa, trakeal
gıdıklama ile etkili öksürtme sağlanabilir. Trakeal gıdıklama, troid kıkırdak üzerine hafifçe bası
yapılarak uygulanabilir.
Perküsyon; Drenaj sırasında aralıklı olarak vurma hareketidir. Sekresyonun hızlı bir şekilde
hareketini sağlar. Eller kubbe şekline getirilerek veya yumuşak bir anestezi maskesi kullanılarak yapılır. İşlem kemik çıkıntıları üzerine ve karına yapılmaz. Çocuklarda iki veya üç parmağın
kullanılması yeterlidir. 1-2 dk. sürmelidir.
Vibrasyon: Perküsyondan hemen sonra ekspiryum sırasında göğüs duvarına, kol ve ellerin
hızlı hareketleriyle uygulanan sarsıcı hareketlerdir. Sekresyonların trakeaya doğru hareket et-
mesine yardımcıdır.
Perküsyon ve Vibrasyondan sonra hasta daima öksürtülmelidir. Işlem sırasında Hipoksi yönünden izlenir. Sekrasyonun özelliği ve miktarı değerlendirilir. Ağız bakımı verilir.
9-ALDIĞI – ÇIKARDIĞI SIVI İZLEMİ :
Ameliyat sonrası dönemde, oral yolla beslenme istenmeyen durumlar, Dehidratasyon nedeniyle fazla sıvı alması gereken durumlar. I.V. sıvı tedavi uygulamaları gibi durumlarda mutlaka
izlem yapılmalıdır.
Genelde doktor istemi doğrultusunda başlanıp sürdürülmesine rağmen, hemşire gereksinimi
kendisi belirleyip, A.Ç.Takibini başlatabilir yada gerek olmadığını saptayabilir.
Takibe başlarken işlemin nasıl yapılacağı hastaya açıklanır. Işlemin doğru bir şekilde sürdürülebilmesi hastanın işbirliğine bağlıdır. Bilinçsiz hastalarda işlem tamamiyle hemşire kontrolündedir.
A.Ç. Takibi saatlik isteniyorsa, Her saat hastanın aldığı (oral, Nazogastrik yoluyla) içerik, miktar
ve özellikle açısından belirlenir ve kayıt edilir.
1 çay bardağı – 100 cc 1 su bardağı – 200-240 cc olarak kabul edilir. Nazogastrik ile beslemede
enjektör sistemi ve infüzyon pompasıyla miktar belirlenir.
Hasta bilinçli ise her saat aldığı sıvı miktarını kendine ait bir kağıda kaydetmesi istenir. ( 8 saatlik yapılacak izlemde de bu uygundur.)
I.V. yolla beslemede; hangi solüsyonun hangi miktarda verileceğine karar verdikten sonra
tedavinin başlatılması ve sürdürülmesinden hemşire sorumludur.
DDS ve saatte gidecek mayi miktarı belirlenir.
Sıvı – İzlem : 08.00’den itibaren ya da ne zaman başlatılması istenmişse başlatılır. Saatte
gidecek mayi miktarına göre, her saat başı kalan ve giden mayi miktarı kayıt edilir. 8 saatlik
gönderilen mayi miktarları toplanarak hastanın aldığı diğer sıvılar eklenerek Genel Aldığı toplamında gösterilir.
Hastanın Çıkardıkları (İdrar, NG, Kusma, Direnler) saatlik olarak takip edilecekse, miktarları
bağlantı sağlanmış torbalarla ya da torbadan serum şişesine boşaltılarak belirlenir.
İdrarda Ürofix ya da normal idrar torbası NG’de idrar torbası kullanılır.
Kusma; miktar ve özellik açısından değerlendirilir. Miktarı böbrek küvet ve ölçekli bir kapla
ölçülür.
Her biri ilgili alanlara saatlik olarak yazılarak 8 saatlik toplamalar şeklinde belirlenir.
AÇ. Takibinde 24 saat sonunda Genel toplam hesaplanır. Elde edilen sonuçlar, bireyin aldığı
ve çıkardığı sıvı miktarının dengeli olup olmadığı yönünden değerlendirilir. Değerlendirme yapılırken hissedilmeyen sıvı kayıpları da göz önüne alınmalıdır.
10- NAZOGASTRİK TAKİBİ :
Nazogastrik sonda besleme ya da diren amaçlı takılabilir. NG takıldıktan sonra yerinde olup
olmadığı kontrol edilir. Ayrıca beslemeden önce ve liaç uygulamadan önce kontrolü yapılmalıdır. Drenaj amaçlı ise drenajın sağlamadığı durumlarda yine kontrol edilir. NG’nin yerinde olup
olmadığı konrolü tüpün ucuna enjektör takılarak bir miktar mide içeriği Aspire ya da 10–15 cc
hava verilerek stetoskopla dinlenerek yapılır. NG’nin her gün tespit yeri değiştirilir.
Diren amaçlı sonda da Dekompresyon süresince gelen miktar ve içeriği sonda ucuna takılan
torbayla ölçülür ve kayıt edilir. Özelliğine göre saatlik ya da 8 saatlik ölçülür. Torba, hasta seviyesinden aşağıda olacak şekilde tespit edilmelidir.
11- DREN TAKİBİ :
Takipte, Drenaj tüplerinin yeri, hangi amaçla yerleştirildiği tüplerden gelecek drenajın özelliği
bilinmelidir.
Birden fazla diren varsa numaralandırılır. Hangi dirende ne kadar geldiği ölçülür ve kayıt edilir.
Sıklıkla, göğüs, kalp, üriner sistem cerrahisi sonrasında Diren uygulanır.
Göğüs drenajı takibinde; Göğüs drenaj şişelerinin konumu önemlidir. Şişeler kesinlikle hastanın göğüs seviyesinden 90 cm aşağıda yer almalıdır. (Bu konumda her yerçekimi etkisiyle
drenaj kolay olur hem de hava ve sıvı plevral alana geri dönmez) ve devrilmemesi için yatağın
kenarına tespit edilmelidir.
• Hastanın pozisyonu: Hastanın pozisyonu ne olursa olsun önemli olan tüplerin altta kalmaması, kıvrılması ve bükülmemesidir. Aksi halde drenaj engellenir. Sıvı ve hava plevral hava
basıncında artışa neden olur.
• Drenaj tüpleri; Çok uzun yada kısa olmamalıdır. Uzun tüpler kıvrılır, bükülür. Kısa tüpler
gerilir ve bağlantı yerlerinden ve göğüs duvarından ayrılabilir.
• Tüplerin açıklığının sürdürülmesi: Tıkanıklık sık sık kontrol edilir. Özellikle Ameliyat sonrası
ilk saatlerde Kanlı drenaj, pıhtılaşmaya neden olabileceği için tüpler, 30-60 dk. da bir sa-
•
•
•
•
•
ğılmalı yada sıvazlanmalıdır. Sıvazlanma, sadece tüp tıkanmalarında uygundur. Eller işlem
öncesi Alkollenir ve ağrıya neden olmamak için tüpler yavaş yavaş sıvazlanmalıdır.
Tıkanma dışında tüplerin, sağılması uygundur. Tüp, göğse yakın olan yerden iki elle sıkıca
kavranır ve “süt sağarcasına” sağılır.
Hasta hareketli tutulur. Drenaj otururken ve dolaşırken daha kolay olur.
İstem olmadıkça ve acil durumlar dışında tüpler klemplenmemeli, gerekli girişimler yapıldıktan hemen sonra açılmalıdır. Tüpler, hasta ekspirasyon yaptıktan sonra klemplenir.
Şişenin devrilmesi plevral alana atmosfer havasının kaçması demektir. Hemen şişe dik pozisyona getirilerek uçun tüpün su içinde olması sağlanır. Hastadan plevral boşlukta biriken
havayı atması için kuvvetli nefes vermesi ve öksürmesi istenir.
Drenaj şişesi üzerine su seviyesi işaretlenir, gelen drenaj saat başı ölçülerek kaydedilir.
İlk 24 saatte 500- 1000cc drenaj olması ve bunun 100-300cc’sinin Ameliyat sonrası ilk 2
saatte olması normaldir. Daha sonra azalması renginin açılması beklenir.
12-SANTRAL VENÖZ KATATER BAKIMI:
• Kateter giriş alanı enfeksiyon yönünden her gün değerlendirilmelidir.
• Herhangi bir enfeksiyon gelişmemesi için kateter uygulama yeri bakımı 72 saatte bir yapılmalı gerekli durumlarda kateter bakım sıklığı arttırılmalıdır.
• Kateter giriş yeri kuru tutulmalıdır. Banyo sırasında su geçirmeyen transparan örtü ile kateter yeri kapatılmalı, banyo sonrası örtü çıkarılmalıdır.
• Kateter kapakları, kateter kullanılmıyorsa haftada bir, kullanılıyorsa 10–15 enjeksiyon sonrası, kapakta sızıntı varsa ya da belirgin bir neden olmadan kateter içinde kan görülüyorsa
hemen değiştirilmelidir.
• Tıkalı olduğu düşünülen kateter lümenine kesinlikle basınç uygulanmamalıdır.
• IV sıvı takılmadığı durumlarda kateter lümenlerinin gün aşırı heparinli sıvı ile yıkanmasına
dikkat edilmelidir.
• Enfeksiyon, hava embolisi, kanama riskini azaltmak için kateter lümenlerinin kullanılmayan
yolları kapalı tutulur.
• Kateterden kan örneği alınacaksa ilk alınan 5 ml kan atılıp arkasından yeni kan örneği alınmalıdır.
• Kateterden yapılan uygulamalardan sonra en az 10 ml serum fizyolojik (SF) ile kateter içi
yıkanmalıdır.
• Hastaya, kateterin ne amaçla takıldığı ve kateter giriş yerinde ağrı, kızarıklık, hassasiyet
ve sızıntı olduğu zaman hemşireye haber vermesi gerektiği konusunda bilgi verilmelidir.
• Kateter giriş yeri:
Kızarıklık +/Döküntü +/Ekimoz +/-
Ödem +/Ağrı +/Hassasiyet +/Kateter bölgesinde lokal ateş +/- yönünden değerlendirilmelidir.
• 12.Kateter Komplikasyonları:
Lokal enfeksiyon
a.
Kızarıklık
b.
Şişlik
c.
Hassasiyet
d.
Ağrı
e.
Kateter bölgesinde lokal ateş
f.
Hematom
g.
Pürülan akıntı
Tünel Enfeksiyon
Eritem
Hassasiyet
Kızarıklık
Selülit
Pürülan Akıntı
Sistemik enfeksiyon
Sistemik ateş
Üşüme
Titreme
Taşikardi
Hipotansiyon
Kan kültürü (+)
Venöz Tromboz Belirtileri
Kolda şişme
Ağrı
Lokal ısı artışı
Pnomotoraks, hematoraks belirtileri
• a. Takipne
• b. Siyanoz
• c. Dispne
• d. Göğüs ağrısı
• e. Taşikardi
• f. Solunum seslerinde azalma belirtileri yönünden gözlemlenmelidir.
Kateter Bakım Malzemeleri
1. Steril pansuman seti (steril spanç, steril kapama)
2. Steril eldiven, non-steril eldiven
3. 10 ml SF çekilmiş enjektör, yedek 10 ml lik SF ampul
4. Kateter kapaği
5. %10 povidon iyot
6. Alkol
7. Tespit flasteri
Kateter Bakımı / Pansumanı
1. Eller “El Hijyeni Talimatı” na göre yıkanır.
2. Non-steril eldiven “Kişisel Koruyucu Malzeme Kullanım Talimatı”na göre giyilir ve maske
takılır.
3. Hasta işlem hakkında bilgilendirilir
4. Hastaya uygun pozisyon verilir.
5. Pansuman seti hastaya yakın bölgeye açılır ve kullanılacak malzemeler setin yanına bırakılır.
6. Kateterin giriş yeri pansumanı kaldırılır.
7. Kateter giriş yeri enfeksiyon belirtileri yönünden tanılama kriterlerine göre kontrol edildikten sonra gerekli ise hekim ile işbirliğine gidilerek “Yara Yeri Kültür Alma Talimatı” na göre
kültür alınır.
8. Steril eldiven “Kişisel Koruyucu Malzeme Kullanım Talimatı” na göre giyilir.
9. Kateter çıkış yeri önce steril gazlı bez ve alkolle silinerek ortamda bulunan kan atıkları temizlenir.
10.Kateter çevresi alkolle temizlendikten sonra %10 povidon iyot ile üç defa saat yönünde /
içten dışa ( bir defa silinen yere bir daha değmeden) dairesel hareketle silinir.
11.İşlem sonrası kateter giriş yeri steril gazlı bez ve tespit flasteri kapatılıp yada klorheksidin
glukonat içeren IV tespit örtüsü ile kapatılarak üzerine tarih atılır.
13- İLEOSTOMİ VE KOLOSTOMİ TORBASI DEĞİŞTİRME
Gerekli malzemeler:
1. 2-3 parça yumuşak bez veya tuvalet kağıdı ya da kağıt mendil.
2. Ilık su.
3. Kirli torbayı koyacağınız bir poşet veya gazete kağıdı.
4. Yeni stoma torbası (stomanızın çapına uygun, eğri uçlu özel bir makasla kenarları düzgün
bir şekilde kesilmiş olarak),.
5. Boşaltılabilir torba için klips.
Torba Değiştirilmesi:
1. Tek parçalı torbalarda: Kirli torba yukarıdan aşağı doğru yavaşça çıkarılır.(Torba çıkarırken
diğer elle derinin etrafına hafice bastırılır ki torba yırtılmasın).
2. Çıkarılan torba poşet ya da gazete kağıdına koyulur.
3. Stoma çevresini ılık suyla ıslatılan bez parçası ile silinir.
4. Stoma çevresini iyice kurulanır (Stoma çevresinin kuru olması torbanın / adaptörün cilde
daha kolay yapışmasını sağlar)
5. Yeni torbanın yapışkan kısmındaki kağıt çıkarılır ve ortadaki delik stomayı içine alacak şe-
kilde yerleştirilir. Elle yarım dakika bastırılarak yapışması sağlanır..
6. İki parçalı torbalarda: Cilde yapışan adaptör kısmı herhangi bir sorun olmadığı taktirde 3-5
gün kadar cildde kalabilir. Adaptöre yerleştirilen torba alttan boşaltılabilir bir torba değilse
torba ile adaptörün birleşim yerindeki klipsi açıp torba adaptörden ayrılır ve adaptöre yeni
bir torba takılır. Eğer adaptörü de değiştirileceksa öncelikle torbayla bağlantısı çözülmeden adaptör deriden ayrılır. (Adaptörün çevresi ılık su ile ıslatarak daha kolay ayrılmasını
sağlanır).
7. Çıkarılan torba poşet ya da gazete kağıdına koyulur.
8. Stoma çevresini ılık suyla ıslatılan bez parçası ile silinir.
9. Stoma çevresini iyice kurulanır.
10.Stomaya uygun ölçüde kesilen adaptörün yapışkan kısmındaki kağıt çıkarılır ve ortadaki
delik stomayı içine alacak şekilde yerleştirilir.
11.Torba yerleştirdikten sonra eğer varsa adaptörün üzerinde bulunan kilit kapatılır.
12.Torba hafifçe çekilerek adaptöre iyice yerleşip yerleşmediğini kontrol edilir.
14- PASİF EGZERSİZ VE POZİSYON DEĞİŞİKLİĞİ
Hastaya pozisyon verirken dikkat edilecek noktalar :
1. Hastanın yatak tarafındaki kolunun vücudun altında kalmamasına dikkat edilmelidir.
2. Hastanın altında EKG kablosu, serum seti, enjektör iğnesinin kabı vb. malzemelerin kalmamasına özen gösterilir.
3. Baş ve boyun hiperekstansiyonda olmamalı,yüz gövde ile aynı doğrultuda olmalıdır.
4. Hasta hangi pozisyonda yatarsa yatsın, baş yatay düzleme göre 30-40° kadar yüksekte
olmalıdır.
KORUYUCU YATIŞ POZİSYONLARI VERME
1. Supine Pozisyon
1. Başın altına konan yastık başı, boynu ve omuzları desteklemelidir.
2. Hastanın pozisyonu, eller vücudun yanında uzanmalı gövdeden uzaklaştırılmalıdır. Ön kol
hafif içe dönük şekilde küçük yastıklarla desteklenmelidir.
3. Elin kavranması için avuç içine küçük rulolar yerleştirilir.
4. Belin altına normal eğimi koruyacak şekilde katlanmış havlu konmalıdır. Kalçaların kenarlarına trokanteri desteklemek için rulo şeklinde havlu konulur. Dizlerin altına ayak bileğine
kadar katlanmış havlu konulur.
5. Yastık hastanın bacaklarının aşağısına konur böylece hastanın topukları yatağa temas
etmez.
6. Ayakları dorsal fleksiyonda tutacak biçimde tabanlar ayak tahtası ile desteklenmelidir.
Uzun süre böyle kalırsa düşük ayak oluşur.
2. Lateral (Yan) Pozisyon:
1. Baş ve boyun altına omuz yüksekliğinde yastık konulmalıdır.
2. Hastanın altta kalan kolu dirsekten bükülür. Avuç içi yukarı bakacak biçimde, el yastığın
yanına, yüz hizasına yerleştirilir. Vücut ağırlığının, alt koldaki kan dolaşımını engellemedi-
ğinden emin olmak için radial nabız,renk ve ısı kontrol edilmelidir.
3. Üstteki kol, dirsekten bükülerek omuz yüksekliğini koruyacak biçimde yastıkla desteklenmelidir. El yastık üzerinden aşağıya sarkmamalıdır ve eller içine rulo sargılar verilebilir.
4. Altta kalan bacak dizden hafif bükülür, üstteki bacak alttaki bacağa göre daha fazla bükülür. Kalça ve diz eklemlerinin açıları 90° olmalıdır. Bacak kalça düzeyini koruyacak şekilde
yastıkla desteklenir.
5. Hastanın arkaya devrilmemesi için sırt yastıkla desteklenebilir.
3. Fowler’s (Oturur) Pozisyon
4. Semi-Fowler’s Pozisyon
1. Yatağın baş kısmı yükseltilerek hasta 90° oturur olduğunda fowler’s pozisyonu, 30° olduğunda ise semi-fowler’s pozisyonu denir.
2. Eğer yatağın hareketli bir arkalığı yoksa hastanın sırtı birbirine çapraz yaslanmış iki yastıkla
desteklenmelidir. Belin ve başın boşlukta kalmamasına dikkat edilir.
3. Kollar dirsekten bükülerek omuzların normal düzeyini koruyacak biçimde yastıkla desteklenir
4. Eller yastık üzerinden aşağı sarkmayacak biçimde desteklenmelidir.
5. Kalça kenarlarına trokantere rulolar yerleştirilir.
6. Diz altlarına yumuşak yastık ya da rulo havlu konulur. Ayakların ayak tahtaları ya da çarşaflarla desteklenmesi sağlanır.
5. Prone (Yüzüstü) Pozisyon:
1. Baş altına küçük bir yastık konulmalıdır, yüz bir yana çevrilir.
2. Kollar başın iki yanına uzanmış durumdadır.
3. Göğüsleri ve karnı büyük olan hastalarda göğüs ile karın boşluğu küçük yastıkla desteklenmelidir.
4. Hastanın ayakları yataktan kaldırılmalı ya da baş parmaklar yatağa değmeyecek biçimde alt
bacaklar yastıkla desteklenmelidir.
6. Yarı Yüzükoyun Pozisyon
1. Baş ve boyun altına omuz yüksekliğinde yastık konulmalıdır.
2. Üstte kalan kolu dirsekten bükülür. Avuç içi yukarı bakacak biçimde, el yastığın yanına, yüz
hizasına yerleştirilir. Dirseğin altına yastık yerleştirilir. Diğer kol gövdenin yanına uzatılır.
3. Altta kalan bacak dizden hafif bükülür, üstteki bacak alttaki bacağa göre daha fazla bükülür.
Bacak kalça düzeyini koruyacak şekilde yastıkla desteklenir.
Hastayı hareket ettirirken ve taşırken dikkat edilmesi gereken noktalar ;
• Hastanın işbirliği düzeyi saptanmalıdır.
• Hasta için güvenlik önlemleri alınmalıdır.
• Gizliliğe saygı gösterilidir.
• Vücut mekaniği ilkelerine dikkat edilmelidir.
• Tekerlekli koltuk, sedye gibi kullanılacak araç önceden hazırlanmalıdır.
• İşlem bitiminde hastaya uygun pozisyon verilmelidir.
Hastayı Sırtüstü Yatış Pozisyonundan Yan Yatış Pozisyonuna Çevirmek
Hastayı Sırtüstü Yatış Pozisyonundan Yüzüstü Yatış Pozisyonuna Çevirmek
Hastayı Yüzüstü Yatış Pozisyonundan Sırtüstü Yatış Pozisyonuna Çevirmek
Hastanın Yatağın Kenarına Çekilmesi
Hastanın Yatakta Yukarı Çekilmesi
Hastanın Yatakta Oturtulması
Hareketsiz hastalara pasif egzersiz sırasında:
1. El ve ayak bileklerine sağa-sola rotasyon
2. Bacaklara fleksiyon-ekstansiyon
3. Kollara fleksiyon-ekstansiyon, abduksiyon-adduksiyon yaptırılmalıdır…
Her hareket en az 5 kez yaptırılmalı ve her 8 saatte bir tekrarlanmalıdır. Kontraktür nedeniyle
hareket kısıtlılığı oluşmuş ise hareket sayısı giderek arttırılır.
15- BİLİNÇLİ – PUPİL – EXTREMİTE TAKİBİ :
Bilinç Takibi: Bilinç düzeyinin belirlenmesi amacıyla yapılır. Bilinçsiz ya da bilinç düzeyinde
değişiklik olan hastalarda her saat başı, stabilleşmiş fakat risk taşıyan hastalarda her 8 saate
bir yapılıp, kaydedilmelidir.
Bilinç düzeyi belirlenmesinde Glasgow Koma Skalası kullanılır.Bu skalada;göz açma,motor
tepki ve sözel cevap gibi Spesifik gözlemlere sayısal değerler verilerek değerlendirme yapılır.
Puanlama düzeyine göre :
Bu tanımlamalar hastanın kliniğine göre farklılık gösterebilir.
Hastanın bilinç düzeyi, verilen herhangi bir uyarana (ağrı, ses... gibi) hastanın verdiği tepki ile
belirlenir. Uyarı hafiften başlanıp gerektikçe artırılarak uygulanır.
Uyarı verilen alanlar :
- Glebella üzerine parmakla bası uygulanır
- Tırnak yatağına parmakla yada yabancı cisimle bas uygulanır.
- Meme ucu sıkıştırılır.
- Ayak tabanı topuktan parmaklara doğru sert bir cisimle çizilir.
- Kemikle derinin yakın olduğu alanlara bası uygulanır.
Pupil Takibi : Pupiller büyüklük, şekil ve ışığa reaksiyon açısından değerlendirilir. Bir pupilde
gözlenen bulgular diğer pupille karşılaştırılır. Normalde her iki pupil eşit büyüklükte ve yuvarlaktır. Büyüklük ve şeklinde görülebilecek değişiklikler (Oval, düzensiz kenalı pupil...) belirlenir. Işık uygulaması yapılarak Çap ve Reaksiyon açısından değerlendirilir. Çap olarak; Izokorik,
Anizokorik, Bilateral Midriyazıs ve Bilaterel Myozis tanımlamaları belirlenir.
İzokorik : Her iki pupil birbirine eşit, ışık reaksiyonu pozitif ve büyüklük normaldir.
Anizokorik ; Pupil büyüklükleri birbirine eşit değildir.
Bilateral Midriyazis : Her iki pupil normalden büyüktür..
16- SİSTEM DEĞERLENDİRİLMESİ
A) Nörolojik Muayene
Pozisyon:
Prone
Supine
Sağ yan
Sol yan
Baş yukarıda
Fowler
Hastanın durumuna uygun pozisyon alması beklenir ya da alması
gereken pozisyon verilir.
Yüzüstü, yüzükoyun pozisyon
Sırtüstü pozisyon
Sağ Lateral pozisyon
Sol Lateral pozisyon
Semi fowler ( Baş 45° yukarıda olacak şekilde) Yatar pozisyon dışında
Baş ve boyun 90° açı yapacak şekilde olması
Sim’s
Yarı yüzükoyun pozisyon
Bunların dışındaki pozisyonlar belirlenir ve kayıt edilir.
Aktivite
Uyanık
Fizyolojik uyanık hali; Bilinç açık.
Uykuya meyilli
Fizyolojik uykuya meyil hali, ağlıyor, sakin
Yarı uykulu hal. Fizyolojik değildir. Küntlük, davranışlarda ağırlaşLaterjik
ma vardır.
Cilt tonüsü
Deri turgoru (Elastikiyet)
Normal deri, düz, yumuşak ve esnektir. Siyanoz, sarılık yada soiNormal
ukluk yoktur, ılıktır, bütünlüğü bozulmamıştır.
Deri turgoru, el üzerinden, karın alanından dokunarak değerlendirilir.
Deri katlanıp bırakıldığında eski halini hemen alıyorsa tonüs normal olarak belirlenir.
Derinin su içeriği azalmış, elastikiyeti bozulmuştur. Hamur gibidir,
Hipotonik
kuru kırışık ve mat görünümdedir. Katlanıp bırakıldığında eski haline hemen dönmez.
Cilt; Sıcak, sert, ödemli ve cam gibi parlaktır. Deri kavranamaz,
Hipertonik
katlamak mümkün olmaz.
B) Solunum Değerlendirmesi
Solunum
Sayı, derinlik ve ritm açısından değerlendirilir.
Nitelik
Solunumun geçici yada kalıcı olarak durmasıdır. 4-6 dk.’dan uzun
Apne
sürmesi Solunum Arresti olarak ifade edilir.
Bradipne
Solunum sayısının 10/dk’nın altında olmasıdır.
Takipne (Polipne)
Solunum sayısının 24/dk’nın üzerinde olmasıdır.
Solunum değerinin artmasıdır. Normal derinlikte bir solunumda
Hiperpne
yaklaşık 500 cm3 hava alınır. Bu miktarda artma derinliğin artması
olarak tanımlanır.
Hipopne
Solunum değerinin azalmasıdır.
Ventilasyon sıklığının ardmasıdır. Aşırı ventilasyon yapılması duHiperventilasyon
rumudur.
Hipeventilasyon
Ventilasyon sıklığının azalmasıdır.
Kusmaul Solunum
Solunum anormal şekilde derinliğinin ve hızının artmasıdır.
Güç ve sıkıntılı solunumdur. Ventilasyon için çaba harcanır. SoluDispne
num hızı ve yüzeyseldir. Burun kanatları açılıp kapanır. Karın kaslar
solunuma katılır.
Solunum yüzeysel başlar. Hız ve derinliğinde derece derece artma
Cheyne-stokes
olur. Anormal şekilde hız ve derinlik arttıktan sonra aynı şekilde
solunum
derece derece yavaşlar ve yüzeyselleşir. 10-20 sn Apne dönemi
görülür. Ölümden önce görülen bir solunum biçimidir.
Biot Solunum
Takipne ve Apne’ n/n birbirini izlediği periyodik bir solunum tipidir.
Fish Mauth Breathing Solunum
(Sudan çıkmış balık gibi yetmezliğinde Ekspirasyonun mümkün olduğunca uzatılarak yasoluma)
pılmasıdır.
Göğüsün ön, arka ve yan bölümleri steteskopla simetrik bir şekilSolunum seslerinin
de dinlenir. Dinlerken hastadan nefes alıp vermesi istenir. Solualındığı bölge
num seslerinin süresine, niteliğine, şiddetine ve patolojik seslerin
alınıp alınmadığına dikkat edilir.
Solunum seslerinin özelliği
Temiz
Normal solunum seslerinin alınması.
Trakeal sesler
Bronşial sesler
Bronkoveziküler sesler - Veziküler sesler
Rali
Stridor
Wheezing
Azalmış
Özellikle inspirasyonda duyulan kısa. kesintili ve müzikal olmayan
seslerdir.Karda yürüme sesi yada çıtırtı sesi olarak duyulur. Ince,
orta, kaba rali şekilde gruplanır. Kaba Rali Inspirasyon başında
ve ekspirasyonda da duyulabilir. Fokurdama sesidir.(Sekresyona
bağlı).
Sıeteskopa gerek olmadan da duyulur. Daralma sonucu (Larenx,
trakea) Inspirasyon sırasında duyulan Horoz öter tarzda sestir, inspirasyonda “Subra klavikular bölgede içe çekilmiş tipik belirtisidir.
Özellikle Ekspirasyonda duyulan ıslık sesine benzeyen devamlı
kesintisiz hışırtılı sestir. Boyun ve kaburgalar arası yardımcı kaslar
solunuma katılır.
Pievral bölgede doku artışı, sıvı ve havanın varlığı solunum seslerini azaltır.
Piöral ağrıda ve Taşipne de solunum yüzeyel olduğundan sesler,
hafifler veya duyulmaz.
C) Kardio-vasküler Sistemin Değerlendirilmesi
Tırnak yatağı rengi
Periferik dolaşım yeterliliği tespit edilir.
Pembe
Normal ve dolaşım yeterli
Soluk
Yetersiz dolaşım yada Anemik bir görüntü düşündürür
Siyanotik
O2 gereksinimi yeterli karşılanamıyor düşündürür.
Nabız
Hız, ritm ve dolgunluk açısından değerlendirilir
Ritmik
Atımların bronlardı sıra ve düzenli aralıklarla olması.
Aritmi
Defist
Nabzın ritmik olmaması. Aritmi varsa Apikal ve Radyal Nabız arasındaki ilişki kontrol edilir.
Apikal Nabız ile Radyal nabız arasındaki farktır. Iki hemşire 1 dk.
Sayar ve karşılaştırır. Radyal nabız daha düşüktür.
Sıçrayıcı
Ani yükselen nabız
Plirorm
Nabız sayısı 130dk.’nın üzerindedir. Zor paple edilir
Ipliksidir
Titreşimlidir
Bradikardi
Nabız hızının 60 dk.’nın altında olmasıdır
Kapiller dolgunluk
Perifere dolaşımın yeterliliğini tespit etmek için bakılır.
Normal
Tırnak yatağına diğer el parmağı ile basıldığında oluşan solukluk
3sn. denenince eski halini alıyorsa (Normal 3sn. normaldir.)
Tembel
Oluşan solukluk eski rengini 3 sn.’den daha geç alıyorsa
Tembel
3sn. tembeldir.
Yok
Dolaşım yok yada engellenmiştir.
Ödem
Hafif
Yeri ve düzeyi (derecesi) belirlenir. Yüz, göz yaygın (Anazarka),
Üst extremite, Alt extremite ede olup olmadığı ve ödem varsa
derecesi tespit edilir.
Ilgili alan baş parmak kullanılarak bastırıldığında çukurluk oluşuyor
ve eski halini hemen alıyorsa
Şiddetli
Oluşan çukurluk eski halini daha geç sürede alıyorsa
Gode bırakan
Başparmakla bastırıldığında oluşan çukurluk (Gode) eski halini almıyorsa
D) Gastroıntestinal -Genitoüriner Sistemin Değerlendirilmesi
Karın
Hasta sırtüstü pozisyonda karın alanı Palpasyonla değerlendirilir.
Normalde basıldığında karın alanı 1-2 cm içeriye geçer.
Düz ve Yumuşak
Normal durumu gösterir.
Gergin
Bastırıldığında 1-2 cm içeriye geçmemesi.
Sert
Cerrahi müdahaleyi gerektirecek bir durumu düşündürür.
Şiş
Bombeleşmiş bir görüntü. Karın içi sıvısı artması durumlarında görülür. (Asit varlığı gibi)
Hassas
Gerginlik, sertlik ve insizyon alanı varlığında görülür.
Bağırsak Sesleri
Her bir kadran (4 kadran) sağdan-sola doğru Steteskopla V er dk.
dinlenir. Birer dk. süresince duyulan yaklaşık 6-10 arasındaki sesler NORMAL kabul edilir.
4 Kadranda var
Hiparaktif
Sağdan sola doğru her iki kadran dinlendiğinde 4 kadranda da ses
duyulmasıdır.
Bağırsak seslen dinlendiğinde 1 dk.da yaklaşık olarak 10’un üstünde ses duyulmasıdır.
Peristaltizmin arttığı ve diyare gibi konularda fikir verir.
Hipoaktif
Yok
Bağırsak sesleri dinlendiğinde yaklaşık olarak 6’ nın altında ses
duyulması. Peristaltizmin yavaşladığı ve tıkanıklık olup olmadığı
konularında fikir verir.
Bağırsak seslerinin alınmaması. Tıkanıklık, Peristaltizmin yokluğu
konularında fikir verir.
E) Mesane Fonksiyonu
Normal idrara çıkma
Distansiyon
Idrar yapılamama ve oluşan glop sonucu mesaneden hissedilen
hassasiyet.
Fotey Kateter
Mesaneye foley kateter yerleştirilerek idrarın boşaltılması.
Diğer
Direk böbreğe ya da üreterlere kateter yerleştirilerek idrarın boşaltıması (Nefrostomi, Sistofîx ........).
Ö- EX OLAN HASTAYA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI UYGULAMALAR:
Ex vaka işlemleri:
• İlgili doktor hastanın yaşam bulguları ve EKG’sini kontrol ederek ex durumunu tespit eder.
• Ex’in üzerindeki tüm giyisiler iç çamaşırları dahil kesilerek çıkarılır.
• Ex’in takma dişleri, lens, idrar torbası, NGS, varsa kateterleri hemşire tarafından çıkartılır.
Kanayan pansumanı varsa yenilenir. Ziynet eşyaları ve parası Hasta Eşyaları Teslim Formu
ile exin yakınına imza karşılığı teslim edilir. Yakını yok ise idari ofise teslim edilir.
• Ex’in altına bir çarşaf yayılarak çenesi bağlanır, ayak baş parmakları birbirine bağlanır, kolları yanlara flasterle sabitlenir ve çarşaf sarılır.
• Bir flaster üzerine ex’in adı, soyadı, ölüm saati ve tarihi hemşire tarafından yazılarak çarşafın üzerine yapıştırılır.
• Ex morga kaldırılır, yapılan işlemler hasta dosyasına kaydedilir.
• İdari ofis elemanı tarafından, ex olan hasta için nüfus kağıdının aslı ile Mernis Ölüm Tutanağı 5 nüsha olarak düzenlenir. Hasta tarafından, hastanın kağıdı ile birlikte 3 nüshası
nüfus müdürlüğüne gönderilir. Ex kayıt defteri ileteslim edilir. Bir nüshası deftere iliştirilir.
• Doktor tarafından doldurulan Gömme Izin Kağıdı, hasta yakınlarına verilerek Mezarlıklar
Müdürlüğüne başvurması gerektiği belirtilir.
• Ex acil personeli ve acil sorumlusu hemşiresi veya süpervisor hemşire tarafından yakınlarına teslim edilir ve Ex Kayıt Defteri ne exi teslim aldığına dair hasta yakınından imza alınır.
• Ex olan hasta anlaşmalı kurumlar hastası ise idari afis elemanı anlaşmalı kurulmadan onay
aldıktan sonra exi yakınlarına teslim eder.
• Hasta dışarıdan ex olarak gelmiş ise doktor tarafından rapor düzenlenir ve hasta yakınlarına ex ile birlikte teslim edilir. Yapılan işlemler Acil Poliklinik Protokol Defterine kaydedilir.
Çekilen EKG deftere ilave edilir.
Adli Vaka İşlem Uygulamaları:
• Eğer ex adli bir vaka ise danışman doktor tarafından bölge karakoluna haber verilir, görevli
memur hastaya doktor ile görüştürülür.
• Ex olan hastanın kimlik kartı idari ofis elemanı tarafından alınır.
• Yapılan tüm işlemler Adli Vaka Kayıt Defterine kaydedilir. Çekilen EKG, deftere ilave edilir.
• İlgili doktor geçici rapor yazar. Rapor, polise teslim edilir ve teslim edilen polisin adı-soyadı
alınır ve Adli Vaka Kayıt Defterine kaydedilir. Raporun bir nüshası idari ofiste rapor dosyasına konur.
• Adli vaka olan exle çenesi ve ayak parmakları bağlanmaz.
• Polis incelemesinden sonra adli vaka polisin yönlendirdiği kişiye Adli Vaka Kayıt Defteri’ne
kaydı yapılara, imza karşılığı teslim edilir.
P- HEMŞİRELİK BAKIMLARI
1-KOLESİSTEKTOMİLİ İLEOSTOMİLİ HASTALARDA HEMŞİRELİK BAKIMI
• Vital bulguları ve hasta anemnezi (kardiak, diyabetik, kalp, böbrek, hipertansiyon, alerjik
öykü v.b.)
• Hastanın daha önceden yaptırdığı tetkikler kontrol edilerek, eksik preop tetkikler için kan
örneği alınır. Laboratuar servisine personel ile gönderilir
• Çıkan sonuçları doktoruna bildirilir.
• Anestezi doktoru hastayı muayene eder. Doktor orderi ile premedikasyon yapılır.
• Hastanın üzerinde bulunan bütün kıyafetler çıkarılıp, serviste bulunan ameliyat önlüğü giydirilir (Ziynet eşyaları, porotez, lens vb çıkarılır).
• Batın bölgesinin (göğüs çizgisinden - kasık bölgesine kadar) tıraşı yapılır.
• Boşaltıcı lavman yapılır. Hastaya lavman hakkında bilgi verilir. Defekasyona çıkması sağlanır.
• Gerekli ameliyathane hazırlıkları tamamlandığında hasta sedyeye alınır. Dosyası, tetkik sonuçları ve grafileri ile birlikte servis hemşiresiyle birlikte ameliyathane hemşiresine teslim
edilir.
post -op bakım:
• Hasta sedye ile ameliyathaneden alınır.
• Hemşire ve personel yardımı ile birlikte uygun pozisyonda yatağına alınır.
• Hayati bulguları alınır (Ilk saat 15’ l- 2 sat yarım saatte bir, daha sonra saat başı alınır, sonra
rutin alınır).
• Yatak içinde uygun pozisyon verilerek altındaki kirli çarşaflar alınır. Üzeri düzeltilir.
• Damar yolu kontrolü yapılır. Kirli flasterler değiştirilir.
• Doktor orderi ile analjezik yapılır.
• Vital bulgulara göre, uygun pozisyon verilen hastanın ihtiyaç varsa 02 verilir
• Hasta yakınlarına bilgi verilir. Gerekli durumda çağrı sistemini kullanabilecekleri tekrar
• hatırlatılır.
• Doktor order ettiği ilaç ve mayiler hasta dosyasına kaydedilir. Saatleri düzenlenir ve uygulanır.
• Ameliyattan 4 saat sonra hastanın vücudunu solüsyonlu ped ile silinir. Kıyafetleri giydirilir,
mobilize edilir.
• 6 - 8 saat sonra mobilize edilir. Önce yatakta oturur pozisyona alınır. Tansiyon ve nabız
kontrolüne göre hasta kendini iyi hissediyorsa (baş dönmesi, kusma) ayağa kaldırılır.
• 6 - 8 saat sonra hastaya rejim bir başlanır. Kusma aspire gelişmemesi için, beslenme sırasında uygun pozisyonda olmasına dikkat edilir.
2-TRAKEOSTOMİLİ HASTALARDA HEMŞİRELİK BAKIMI
• Trakeostomi bakımı verilirken standart önlemlere ve asepsi kurallarına uyulur.
• Kullanılan alet ve gereçler işlem öncesinde ve sonrasında “Sterilizasyon ve dezenfeksiyon
prosedürü”ne uygun olarak temizlenir ve dezenfekte edilir.
• Trakeostomi kanül çevresinde antimikrobiyal topikal pomat kullanılmaz.
• Trakeostomi stoma bölgesi enfekte olmadığı sürece epitelizasyonu geciktirebileceği için
iyotlu bileşikler kullanılır.
• Trakeostomi kanülü sadece tıkanıklık ve fonksiyon bozukluğu gibi, gerekli olduğu durumlarda değiştirilir.
Trakeostomi Stoma Bakımı:
1. Eller, “El hijyeni prosedürü”ne uygun olarak yıkanır.
2. Nonsteril eldiven giyinir.
3. Eski pansumanı çıkarılır.
4. Stoma bölgesini steril serum fizyolojik ile silinir.
5. Steril gazlı bez ile kurulanır.
6. Trakeostomi tüpünün kumaş bağlarını kirlendikçe değiştirilir.
7. İşlem bittiğinde nonsteril eldiven çıkarılır ve tıbbi atık çöpüne atılır.
8. “El hijyeni prosedürü”ne uygun olarak el hijyeni sağlanır.
İç kanül temizliği:
1. Eller, “El hijyeni prosedürü”ne uygun olarak yıkanır.
2. Nonsteril eldiven giyilir.
3. İç kanülü çıkarılır.
4. Kanül “Sterilizasyon ve dezenfeksiyon prosedürü”ne uygun olarak temizlenip, dezenfekte edilir.
5. İç kanül steril su ile yıkanır, kurutulur ve hastaya yerleştirilir.
6. İşlem bittiğinde nonsteril eldiven çıkarılır ve tıbbi atık çöpüne atılır.
7. “El hijyeni prosedürü”ne uygun olarak el hijyeni sağlanır.
Trakeostomi bakımı bittikten sonra; stoma alanındaki kanama, kızarıklık, ödem, koku, hassasiyet ve sıcaklık değişiklikleri hemşire gözlem formuna kaydedilir.
3-GÖĞÜS TÜPÜ OLAN HASTALARDA HEMŞİRELİK BAKIMI
Göğüs tüpü takılmasındaki amaç: Plevral aralıktaki sıvı hava ve kanın dışarı alınarak negatif
basıncın yeniden sağlanması ve akciğer elastikiyetinin sürdürülmesi
Göğüs Tüpü Olan Hastada Hemşire Neleri Gözlemlemeli?
1. Tüpler düz ve gevşek biçimde olmalı.
2. Hasta tüpler üzerine yatmamalı.
3. Göğüs tüpleri, drenaj tüpleri ve drenaj toplama kapları arasındaki bağlantılar sıkı olmalı.
4. Su altı odasında hava kabarcıkları ve tüpte dalgalanmalar olmalı.
Hemşirelik Bakımı:
1. Hastada solunum derinliği ve süresi gözlemlenir.
2. Cilt rengi gözlenir(siyanoz,kapiller dolgunluk).
3. Vital bulgular sık takip edilir.
4. Laboratuvar sonuçları takip edilir.
5. Hastanın göğüs tüplerindeki drenaj sık sık takip edilir,ölçülür ve kaydedilir.
6. Hava kabarcıklarının olup olmadığının takibi yapılır.
7. Şişeye fazla sıvı dolmuş ise şişe değiştirilir.
8. Drenajın azaldığı ve tüp tıkanmalarında elle sağma işlemi yapılır.
9. İntra plevral negatif basınç yaratması nedeniyle komplikasyonlara neden olabileceğinden
sıvazlama tekniği daha az kullanılmalıdır.
10.Kapalı drenaj şişeleri hastanın göğüs seviyesinden 90 cm aşağıda yer almalıdır.(Yer çekimi
nedeniyle drenajın olması ,sıvı ve havanın plevral alana geri gitmemesi )
11.Şişelerin konumunun değişmesi gerektiğinde klemplenmelidir.
12.Renginde açılma olan drenaj sıvısının yeniden kanlı olması kanamayı gösterir .Bu durumda
hasta yeniden ameliyata hazırlanır.
13.Hastanın pozisyonu fowlers olmalıdır. Hasta tüplerin üzerine asla yatmamalıdır.
14.Yan pozisyonlarda bölge desteklenir.
15.Derin solunum ve öksürük egzersizleri yaptırılır böylece akciğerlerin genişlemesi sağlanır.
Böylelikle hava yada sıvının plevral alandan uzaklaşmasına yardımcı olunur.
16.Drenaj şişelerinin kırılması ve devrilmesi pnömotoraksa neden olacağından göğüs tüpleri
hemen klemplenmelidir.
17.Drenaj yetersiz ise sualtı kapalı drenaj sistemi sakşına bağlanır.
4- AKUT VE KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE HEMŞİRELİK BAKIMI
1. Monitörize edilmeli,kan basıncı mümkünse arteryelden ölçülmeli,
2. Sıvı kısıtlaması yapıldığı için,aldığı çıkardığı takibi dikkatli yapılmalı.
3. Sıvı fazlalığı belirti ve bulgularının takibi yapılmalı:
•
Hipertansiyon
•
Kilo artışı
•
Ödem
•
Juguler venöz dolgunluk
•
İmmmobil hastalarda CVP takibi
4. Serum potasyum düzeyinin değişkenliğine bağlı gelişen aritmiler için EKG takibi yapılmalı.
5. Vital bulgular,deri turgoru ve müköz membran her dört saatte bir kontrol edilmeli.
6. Günlük aynı zaman aynı tartı aynı giysi ile kilo takibi yapılmalı.
7. Tartılamayan hastalarda cvp takibi yapılmalı.
8. Diyetisyenle iş birliği yapılarak uygun yiyecek planı geliştirilmeli.
9. Planlamaya hastada katılmalı tedaviye uyum sağlamalı.
10.Yiyecek zamanlarında çevre hoş hale getirilmeli.
11.Besinlerin sindirimi için hasta az ve sık yemeye teşvik edilmeli.
12.Bulantı kusma iştahsızlık takibi yapılmalı(gerektiğinde ilaçla tedavi)
13.Ağızda hoş tat gelişimi için düzenli ağız bakımı yapılmalı.
14.Protein alımının yeterli olup olmadığının göstergesi olabilecek labaratuvar bulguları takip
edilmeli(örn;serum protein;lipit değerleri)
15.Oral beslenme sağlanamazsa enteral yada parenteral beslenme sağlanmalı.
16.Sıvı volüm eksikliği belirti ve bulgularının takibi yapılmalı,
•
Hipotansiyon
•
Kilo kaybı
•
Taşikardi
•
Venöz dolgunluk ve deri turgorunda azalma
•
Müköz membranda kuruluk
•
CVP nin normal değerlerin altında olması
17.Renal kan akımı ve sistemik dolaşım volümünü arttırmak için verilen ilaçların etkinliği ve
toleransı takip edilmeli.
18.Hemorajinin azalması için ölçümler oluşturulmalı ,
Enjeksiyonlarda ince uçlu iğne kullanma
•
Enjeksiyon sonrası bası uygulama
19.Çarpma,vurma,travmaları azaltmak için hastaya dikkatli ve yavaş hareket etmesi tavsiye
edilmeli,
20.Hemoraji belirti ve bulguları takip edilmeli
•
Hipotansiyon
•
Peteşi
•
Venöz girişte uzayan kan akışı
•
Abdominal çevre ölçüsünde artış
21.Uygun cilt bakımı yapılmalı,
22.Sık pozisyon değişimi yapılmalı,
23.Havalı yatak kullanılmalı,
24.ROM egzersizlerinde uygun hareketler yaptırılmalı.
25.Üretral kateterden mümkün olabildiğince kaçınılmalı,takılı ise uygun kateter bakımı yapılmalı,
26.Enfeksiyon belirtileri(ateş,yara bölgesinde kızarıklık gibi) gözlenmeli.
27.Hastanın kabulde mental durumu değerlendirilmeli,
28.Zaman,yer,kişiye oryantasyonuna bakılmalı,
29.Hastaya yataktan kalkacağı zaman yardımcı olmak için haber verme yolları öğretilmeli,
30.Beyin fonksiyonlarında değişiklik göstergesi olabilecek davranışlardaki farklılıklar gözlenmeli,
31.Felç önlemleri alınmalı:
•
Airway/aspiratörü odada bulundurma ,
•
Etrafına(ekstremite,baş gibi)küçük yastık yerleştirme,destekleme,
•
Yataktan düşmeyi önleyici diğer önlemler alınıncaya kadar hastayı tespit etme
32.Hastaya işlemlerde gerekli açıklamalar yapılmalı,
33.Güven ortamı oluşturulmaya çalışılmalı,
34.Emosyonel ve psikolojik destek olunmalı.
35.Tedaviye yanıt ve diyalizin etkinliğini gösteren BUN serum kreatini ,kilo,albumin,total protein ve serum elektrolitleri belirli aralıklarla izlenmelidir.
5- SEREBROVASKÜLER HASTALIKTA HEMŞİRELİK BAKIMI
Sözel iletişimde bozulma riskine karşılık:
1. Bireyin yüzene bakarak açık ve net konuşulur.
2. Odadaki gereksiz sesleri en aza indirgenir.
3. İletişimi güçlendirmek için el kol hareketleriyle desteklenerek konuşulur.
4. Hasta konuşma sırasında anlamaya çalışmayarak mümkün olduğunca iyi dinlenir.
5. Yanlış kelimeleri görmezden gelerek asıl anlatmak istediğine odaklanılır.
6. Konuşmayı iyileştirecek teknikleri öğretilir.
7. Yavaş yavaş ve açık konuşmasını söylenir.
8. Evet yada hayır cevabını verebilecek sorular sorulur.
Kendini Besleme de yetersizlik riskine karşılık:
1. Hoşlandığı veya hoslanmadığı besinler ailesinden öğrenilir.
2. Yemeklerden önce ve sonra ağız bakımı yapılır.
3. Yemek yerken sosyal iletişim sağlanır.(gerekirse yakını yoğun bakıma alınarak beslemesini sağlamasına yardım edilir)
4. Tuvalet hijyenine önem verilir, perine bakımı uygulanır.
5. Aktivite ve istirahat planlarını gün içine yayarak yapması sağlanır fazla yoracak aktivitelerden uzak durması söylenir.
6. Günlük aktivitelerini azar azar arttırarak devam etmesi gerektiği söylenir.
7. Hastaya aktiviteleri sırasında derin solunum yaparak soluması söylenir.
8. Dr. isteme göre oksijen tedavi uygulanır.
9. Yaşam bulguları yönünden sık takip edilir.
10.İmmobil hastalara her saatte bir pozisyon verilir.
11.Yatak yarası oluşumunu önlemek için havalı yatak kullanılır.
12.Genel hijyen kurallarına uyularak vücut temizliği yapılır.
6- KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI HEMŞİRELİK BAKIMI
1.
2.
3.
4.
Sekresyonların rahat çıkarılmasını sağlamak için buhar uygulanır,
Solunum yolları açık tutulur ve ventilasyon düzenlenir,
Sakıncası yoksa bol sıvı verilir,
Sigara, kirli hava, kimyasal maddeler gibi tabloyu ağırlaştırabilecek etkenlerden uzak durulması gerektiği anlatılır,
5. Hasta istirahat ettirilir,
6. Hastanın göğsüne sıcak uygulama yapılır, sıcak içecekler ve yumuşak diyet önerilir, bol
proteinli besinler alması sağlanır,
7. Sekonder enfeksiyonlardan korunur,
8. Postüral drenaj yapılır,
9. Nemlendirilmiş oksijen solunum merkezini deprese etmemek için düşük akımlı olarak verilir,
10.Rahat solunum yapabilmesi için uygun pozisyon (semi fawler, ortopne) verilir,
11.İlaç kullanımının ve kontrollerin önemi konusunda bilgi verilir,
12.Öksürük kontrol altına alınır,
13.Solunum egzersizleri yaptırılır,
14.Hastanın alerjik duyarlılığı varsa bu konuda dikkatli olunur,
15.Amfizemin komplikasyonları yönünden (pnömotoraks, korpulmonale, anemi vs.) gözlenir.
16.Düzenli olarak solunum hızı, şekli ve hipoksi yönünden izlenir.
17.Dr. isteme göre bronkodilatör verilir.
18.Eğer norkotik ilaç verilirse yakından hasta izlenir.
19.Aktivite ve istirahat planlarını gün içine yayarak yapması, fazla yoracak aktivitelerden uzak
durması söylenir.
20.Hastaya aktiviteleri sırasında derin solunum yaparak soluması söylenir.
21.Hasta ya yemeklerden önce ve sonra ağız bakımının önemini anlatılır ve uygulatılır eğer
yapamayacak durumda ise ağız bakımı yapılır.
22.Yüksek proteinli ve kalorili diyet ve az ve sık yemesini anlatılır.
23.Gaz yapan gıdalardan uzak durması gerektiği söylenir ve önerilir.
24.Hastanın beslenmesi kilo takibi yapılır ve yakından izlenir.
25.Gerekirse ailenin sosyo ekonomik durumu değerlendirilir ve destek alacak yerlere yönlendirilir.
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
73
File Size
4 007 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content