PDF İndir - Türkiye Aile Hekimliği Dergisi

Türk Aile Hek Derg 2004; 8(1): 34-40
Febril Konvülsiyona Güncel Bak›fl
AN UPDATE ON FEBRILE SEIZURES
‹hsan Kafadar1, Andreas Hahn2, Bernd A. Neubauer3
Özet
Summary
Febril konvülsiyon pratik hayatta s›k karfl›lafl›lan bir problemdir.
Acil tedavi di¤er konvülsiyonlarda uygulanan tedavi ile ayn›d›r.
Tan› özellikle menenjit veya ensefalitin d›fllanmas›na yöneliktir.
EEG kural olarak gerek febril konvülsiyonlar›n tekrar›, gerekse
epilepsi riski hakk›nda fikir vermez. Profilaktik tedavide aral›kl›
diazepam ya da uzun süreli antikonvülsan verilmesi bafll›ca
tedavi stratejileridir. Bu tedavi yöntemlerinden herhangi biri seçilirken endikasyon çok iyi konmal›d›r.
Febrile seizures are a frequent clinical problem. The emergency therapy of febrile seizures is identical to other forms of
cerebral seizures. One major aim of the diagnostic work-up is
the exclusion of meningitis or encephalitis. The EEG is a poor
prognostic tool in terms of evaluating the risk of recurring
febrile seizures or the development of epilepsy later in life.
Intermittent use of diazepam or continuous antiepileptic treatment are the main strategies of prophylaxis. Indications
should be carefully evaluated before starting either treatment
programmes.
Anahtar sözcükler: Febril profilaksi, acil tedavi, EEG
Key words: Febrile seizure, emergency treatment, EEG
ebril konvülsiyonlar ekstraserebral bir enfeksiyon s›ras›nda (yüksek) atefle reaksiyon olarak
yafla ba¤›ml› ortaya ç›kan konvülsiyonlard›r. Bu
tarz konvülsiyonlar epilepsi olarak de¤erlendirilmemeli ve özellikle menenjit, ansefalit gibi akut serebral
olaylar s›ras›nda ortaya ç›kan konvülsiyonlardan ayr›lmal›d›r.1-4
6. yafltan önceki çocuklar›n %2-4’ünde görülen bu
klinik tablo en s›k 19. ayda görülür.1,2,8,9 Ülkemizde
ilkokul çocuklar›nda febril konvülsiyon prevalans›
%5.5, t›p fakültesi ö¤rencilerinde %5.8 bulunmufltur.5 Vakalar›n yar›s›na yak›n› 2 yafl›nda, %20’si 3
yafl›nda, geri kalan %20’si ise 3. yafl sonra ortaya ç›kmaktad›r. Vakalar›n sadece %10’u ilk yaflta ortaya
ç›kmaktad›r.1
F
‹lk defa M.Ö. 2080 y›l›nda Hammurabi’nin Babil
kanunlar›nda bildirilen ve milattan 400 y›l önce Hipokrat taraf›ndan atefl ve yaflla iliflkisine de¤inilen basit febril konvülsiyon klasik tan›ma göre 6 ay - 5 yas
aras›nda görülebilir.5,6 Uluslararas› Epilepsi ile Mücadele Derne¤i (ILAE) febril konvülsiyonu çocukluk ça¤›nda yenido¤an dönemi haricinde, santral sinir sistemi enfeksiyonu olmadan ates 38°C’nin üzerine ç›kt›¤›nda ortaya ç›kan konvülsiyon olarak tan›mlam›flt›r.
Ayr›ca yenido¤an konvülsiyonu hikayesinin ve baflka
akut semptomatik konvülsiyon kriterlerinin olmamas›
gerekir.7
Genetik
Ailede febril konvülsiyona yatk›nl›k ve pozitif aile
anamnezi vakalar›n %25-40’›nda bulunmaktad›r.10,11
Kardefllerin %9-22’sinde, anababalar›n ise % 8-17’sinde
febril konvülsiyon anamnezi vard›r.6,10 Anne taraf›ndaki
febril konvülsiyon yükü baba taraf›ndakine göre riski biraz daha fazla artt›r›r.12 Konvülsiyon genellikle hastal›¤›n birinci gününde inisyal konvülsiyon olarak ortaya ç›kar ve s›kl›kla bafllayan ateflli hastal›¤›n ilk semptomudur. Bu s›kl›k %42 olarak bildirilmifltir.13
1)
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Nörolojisi Bilim Dal›, Uz. Dr.
Justus Liebig Üniversitesi, Çocuk Klini¤i, Nöropediatri Bilim Dal›, Giessen, Almanya, Uz. Dr.
3) Justus Liebig Üniversitesi, Çocuk Klini¤i, Nöropediatri Bilim Dal›, Giessen, Almanya, Prof. Dr.
2)
2004 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r.
Copyright © 2004 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
Semptomlar
Febril konvülsiyon erkek çocuklar›nda k›zlardan 2-4
kat daha s›kt›r.1,2,13 Preiktal dönemde çocuk genellikle
a¤lar, huzursuz ve yorgun görünümlüdür. Hastalar›n büyük k›sm›nda konvülsiyonlar jeneralizedir. %70’inde 5
dakikadan az, %20’sinde 5-15 dakika ve %10’unda da
15 dakikadan uzun sürer (Tablo 1). Postiktal dönemde
çocuk bitkin, uykuya meyilli ve apatiktir.1,2 Hastaya yaklafl›m ve takip aç›s›ndan basit (nonkomplike) ve kompleks (komplike) febril konvülsiyon ay›r›m› çok önemlidir
(Tablo 2).
Tablo 1
Febril konvülsiyonlar›n klini¤i
1. Generalize konvülsiyon (%85-90)
• %80 tonik-klonik
• %14 tonik veya klonik
• %6 atonik
geçerlidir.16 Çal›flmalar kompleks konvülsiyonlar›n febril konvülsiyonlar›n %19.3-35’ini oluflturdu¤unu göstermektedir.18,19
Konvülsiyonlar›n fokal nitelikli olmas› ile uzun
sürmesi aras›nda kuvvetli bir iliflki bulunur. Özellikle 1
yafl›n alt›ndaki çocuklarda konvülsiyonlar kompleks seyirli olmaya, özellikle de uzun seyretmeye yatk›nd›r.1,2,17
Bafllang›çta kompleks febril konvülsiyon geliflen çocukta bundan sonra geliflecek konvülsiyonlarin da kompleks
olma ihtimali yüksektir. Daha önce de ifade edildi¤i üzere genellikle ateflin yüksek derecelere h›zl› yükselifli s›ras›nda veya ateflin yükseldi¤i ilk 24 saat içinde konvülsiyon ortaya ç›kar.2 Herlitz’in çok genifl kapsaml› çal›flmas› febril konvülsiyon geçirenlerin % 75’inde vücut ›s›s› 39°C üzerinde ve %25’inde de 40°C üzerinde bulunmufltur (Tablo 3).17
2. Fokal konvülsiyon (%10-15)
Tablo 3
Febril konvülsiyonun genel özellikleri
Febril konvülsiyonlar kural olarak klinik olarak belirgin ekstraserebral akut enfeksiyonlarla birliktedir. Bu enfeksiyonlar›n etiyolojisinde virüsler, bakterilere oranla
daha s›k rol oynar.1,5,14 En s›k, üst solunum yolu enfeksiyonlar›nda, akut otitis media da, gastrointestinal enfeksiyonlarda, özellikle de ekzantema subitum s›ras›nda görülür. Son y›llarda Herpes virus Tip 6’n›n neden oldu¤u
febril konvülsiyonlardan s›kça söz edilmektedir.15 Bu virüsün yol açt›¤› konvülsiyonlar genellikle komplike (fokal, uzam›fl, tekrarlayan) febril konvülsiyon olarak s›kl›kla küçük yafllarda, özellikle de 1 yafl›n alt›nda görülmektedir.15 Afl›lar›n, özellikle de bo¤maca ve k›zam›k
afl›lar›n›n febril konvülsiyona neden olabilece¤i bilinmektedir.1,5
Ateflli konvülsiyon, ateflin konvülsiyona efllik etti¤i
klinik tablolardan ayr›lmal›d›r. Menenjitli, ensefalitli veya serebral malaryas›, yani semptomatik konvülsiyonu
olanlar febril konvülsiyon geçiren de¤il, konvülsiyon s›ras›nda atefli olan çocuklard›r. Bu ay›r›m nörolojik hastal›¤› olan veya mental rotardasyonu olan çocuklar için de
1. Etiyoloji:
a. Basit viral enfeksiyonlar
b. Ekzantema subitum (%10 olguda sorumlu)
c. K›zam›k, afl›lar, ürosepsis
2. Atefl:
a. Yüksek derecelere h›zl› yükselifl (39 derece üzeri)
3. Enfeksiyonlarla iliflki:
a. %70 olguda enfeksiyonun 1. günü (inisyal konvülsiyon)
b. %25-40 olguda hastal›¤›n ilk semptomu
c. %8 olguda enfeksiyon s›ras›nda 2 ya da fazla say›da konvülsiyon
4. Zaman dilimi:
a. Genellikle geç akflam üzeri, nadir olarak geceleri
Tan›
Anamnez al›rken ailede febril konvülsiyon hikayesi,
nörolojik ve psikomotor geliflim, göze çarpan nörolojik
bulgular sorgulanmal›, öncelik ateflin nedenini bulmaya
yönelik olmal›d›r. Atefl nedeni araflt›r›l›rken her yafl grubunda ateflin nedeninin menenjit ve ensefalit olmad›¤›ndan emin olunmal›d›r. 18-24 ay›n alt›ndaki menenjitli
çocuklarda %13-16’s›nda konvülsiyon menenjitin ilk
bulgusudur.19 Bu çocuklarda, özellikle de 18 ay›n alt›nda
Tablo 2
Basit ve komplike febril konvülsiyonlar›n özellikleri
Süre
Konvülsiyon tipi
Yafl
Tekrarlama
Anamnez
Muayene
Basit febril konvülsiyon
Komplike febril konvülsiyon
<15 dakika
Jeneralize
6 ay - 5 yafl
Ateflli hastal›kta 1 kez
Nörolojik özellik yok
Nörolojik özellik yok
>15 dakika
Fokal
<6 ay - <5 yafl
Ateflli hastal›kta 1’den fazla
Nörolojik patoloji var
Nörolojik patoloji var
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 8 | Say› 1 | 2004 |
35
olanlar›n %30-35’inde meninjeal bulgu ve semptomlar
siliktir veya yoktur.20 Bu nedenle özellikle 18 aydan ufak
çocuklarda en az›ndan geçirilen ilk konvülsiyon sonras› lomber ponksiyon yap›lmas› düflünülmelidir (fiekil
1).1,19 Spesifik tetkikler çocu¤un yafl›na ve ateflin nedenine yönelik olmal›d›r. Konvülsiyon öncesi dönemde antibiyotik kullananlarda da semptomlar bask›lanabilece¤i
için lomber ponksiyon önerilmektedir (Tablo 4).4,17,19
Günlük pratikte unutulmamas› gereken bir di¤er nokta
da atefl nedeni olarak otitis median›n tesbit edilmifl olmas›n›n menenjiti ekarte ettirmeyece¤idir.19
Tablo 4
Febril konvülsiyon sonras› lomber ponksiyon endikasyonlar›
• Meningismus
• 12 ay›n alt›ndaki çocuklar
• 12-18 ay aras› çocuklarda düflünülmeli
• 18 ay üzeri çocuklarda rutin LP önerilmez
• Komplike febril konvülsiyonlar
• Konvülsiyon sonras› uyuklama halinin uzun sürdü¤ü durumlar
(Herpes simpleks enfeksiyonu?)
• Konvülsiyon öncesi dönemde antibiyotik kullan›m›
Basit febril konvülsiyonlarda rutin laboratuvar tetkikleri gerekli de¤ildir.1,17,19 Bununla birlikte baz› çocuklar hastahaneye baflvurduklar›nda dehidrate olup anormal elektrolit de¤erleri gösterebilirler. O yüzden febril
konvülsiyon geçiren her çocu¤un anamnezinin dikkatlice al›n›p fizik muayenesinin yap›lmas› gereklidir. Kan
flekeri tayini de rutin gerekli olmay›p postiktal dönemde
uyku hali uzun süren çocuklarda düflünülmelidir.19
2 yafl üzeri çocuklarda ateflli ve ateflsiz konvülsiyonlarda bakteriyemi s›kl›¤› ayn› oldu¤u için 2 yafl›ndan
önce görülen febril konvülsiyonlarda tam kan say›m› yap›lmas› daha ön plandad›r.19
Basit febril konvülsiyonlarda rutin EEG çekimi gerekli de¤ildir, çünkü febril konvülsiyonun tekrar› ile epilepsi geliflimi aras›nda iliflki tesbit edilemedigi gibi,1,2,19
konvülsiyondan hemen sonra çekilen EEG’nin tedavide
herhangi bir yarar› da gösterilememifltir. konvülsiyondan sonraki ilk EEG çekiminde genellikle patolojik bulgular görülür, de¤ifliklikler genellikle nonspesifiktir.
Konvülsiyonun ilk günü bu oran %88 iken 3-7 gün sonra %33’e geriler.1,2,17,19,20 Bu nedenle basit febril konvülsiyon sonras› EEG çekimi lüzumsuz olarak de¤erlendirilmektedir.1,2,17 Hastan›n eski bir nörolojik hasar› varsa,
fokal konvülsiyon geçirmiflse, konvülsiyon ve/veya postiktal uyku dönemi uzun sürmüfl ise EEG çekilmelidir.
Ayr›ca, nörolojik ya da kompleks problemi olanlarda
MR önerilir.1,17
36
| Kafadar ‹, Hahn A, Neubauer BA | Febril Konvülsiyona Güncel Bak›fl
Kompleks febril konvülsiyonlarda ise hem postiktal
en k›sa sürede, hem de daha sonraki takiplerde EEG çekilmelidir. Özellikle herpes simpleks enfeksiyonu flüphesi olanlarda EEG ilk 24 saat içinde çekilmelidir.1,4,17
Tekrarlama s›kl›¤› ve riski
Tüm vakalar›n %30-40’›nda baz› kaynaklara göre
%12-54’ünde iki veya daha fazla, %15’inde üç kez,
%9’unda ise üç ten fazla febril konvülsiyon görülür.1,17
Konvülsiyonlar›n %30’u ilk alt› ay içinde, %50’si ilk
oniki ay içinde, %90’› ise ilk iki y›l içinde tekrarlar.1,17
Hastan›n yafl› ne kadar küçük ise konvülsiyonun tekrarlama olas›l›¤› o kadar yüksektir, e¤er febril konvülsiyon
yaflam›n ilk y›l›nda ortaya ç›kar ise tekrarlama s›kl›¤›
%50’lere kadar varabilir.1,2,17,21
Epilepsi riski
Basit febril konvülsiyonlarda epilepsi geliflme oran›
%0.5-1 ile, toplumdaki epilepsi riskinin biraz üzerindedir. Ancak epilepsi geliflmesi için risk faktörleri olarak
kabul edilen; komplike febril konvülsiyon, ailede epilepsi hikayesi, önceden var olan nörolojik ve geliflimsel
anomalilerden biri mevcutsa oran %2’ye, iki risk faktörünün ya da tüm risk faktörlerin birarada ise %10’a kadar yükselmektedir.17 Tek bafl›na komplike febril
konvülsiyondan sonra epilepsi geliflme riskini %2-7 kabul eden çal›flmalar da vard›r.1 Febril konvülsiyon sonras›nda ortaya ç›kan epilepsi tipleri için flu ay›r›c› tan› yap›lmal›d›r:
1. Febril konvülsiyon geçirmifl olmas›na ra¤men febril konvülsiyon ve epilepsi aras›nda anlaml› bir iliflki
bulunmayan grup.
2. Febril konvülsiyonun epilepsinin ilk bulgusu oldu¤u grup.
‹kinci fl›k, süt çocu¤unun a¤›r miyoklonik epilepsisi
ve erken çocukluk ça¤› idiyopatik grand mal epilepsisi gibi formlarda s›k görülmekte ya da "idiyopatik jeneralize
epilepsi ile birlikte febril konvülsiyon" tablosu olarak
karfl›m›za ç›kmaktad›r.1,2,17
Basit febril konvülsiyon, hatta tekrarlamas› bile iktojen odak oluflturmaz.1,19 Oysa son y›llarda yap›lan birçok
çal›flma uzam›fl fokal konvülsiyon, yani kompleks febril
konvülsiyonlar›n mesiotemporal lob epilepsisi patojenezinde önemli rol oynayabilecegini göstermektedir.20-22
Bu epilepsi tipi ilaç tedavisine özellikle dirençli olup cerrahi müdahale gerekebilmektedir.23
Febril konvülsiyonlarda status tablosu geliflti¤inde
epilepsi riski %21’lere kadar yükselebilmekte,17 konvülsiyon sonras› oluflan status epileptikus’ta postkonvülsiv
6 ay - 5 yafl aras› ilk febril konvülsiyon flikayeti ile baflvuran çocuk
Klinik tablo afla¤›daki kriterlere uygun mu?
1. Ateflli
2. Konvülsiyon jeneralize
3. Konvülsiyon süresi < 15 dakika
4. Çocu¤un nörolojik geliflimi normal
5. Anamnezide nörolojik hasar ve SSS
anomalisi hikayesi yok
Kriterlere uygun
de¤il
Çocuk basit febril
konvülsiyon s›n›flamas›na
dahil de¤il
Kriterlere uygun
1.
2.
3.
4.
Atefl kayna¤›n› bul
Her enfeksiyonu uygun flekilde tedavi et
Atefli düflür
Gerekli endikasyon olmad›kça serum elektrolitleri, glukoz, kalsiyum, fosfat veya magnezyum gibi
tetkikler rutin yap›lmamal›d›r.
5. Kraniyografi, BT ve MR rutin çektirilmemeli
Meningeal bulgu
var m›?
Var
Lomber ponksiyon yap›lmal›
Evet
1 yafl›ndan ufak çocuklarda meningeal bulgu
olmamas› menenjiti d›fllamad›¤› için lomber ponksiyon
yap›lmas› özellikle düflünülmelidir
Yok
Çocuk 12 ayl›ktan ufak m›?
Hay›r
Çocuk konvülsiyon önceki
dönemde antibiyotik kullanm›fl m›?
Evet
Konvulsiyon öncesi kullan›lan antibiyotikler menenjitin
klinik tablo ve semptomlar›n› bask›layabildi¤i için
lomber ponksiyon yap›lmas› özellikle düflünülmelidir
Hay›r
Çocu¤un yafl› 12-18 ay aras›nda m›?
Evet
12-18 ay aras›nda menenjit semptom ve
belirtileri çok hafif olabilece¤i ve kolay
anlafl›lamayaca¤› için lomber ponksiyon düflünülmelidir
Bakteriyel menenjiti tedavi et
Hay›r
Evet
Lomber
ponksiyon
yap›ld› m›?
Çocuk 18 ay›n üzerinde, meningeal
bulgular› yok ve basit febril
konvülsiyon
Evet
Lomber ponksiyon
sonuçlar› anormal mi?
Hay›r
Genel durumu stabil oluncaya
kadar hastanede izle
Hay›r
Ponksiyon sonuçlar›
bakteriyel menenjit
ile uyumlu mu?
Hay›r
Di¤er BOS de¤iflikli¤i
nedenlerini araflt›r,
gerekliyse tedavi et
Basit febril
konvülsiyonlu çocuk
18 ay›n üzerindeki çocuklarda menenjit
bulgular› s›kl›kla belirgindir; rutin
lomber ponksiyon yapma
Evet
Hastan›n genel
durumu stabil mi?
Evet
1. Rutin ifllemleri tamamla
2. Aileye febril konvülsiyon hakk›nda bilgi ver
3. Kontrol EEG’si isteme
fiekil 1
‹lk kez febril konvülsiyon geçiren hastaya yaklafl›m.
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 8 | Say› 1 | 2004 |
37
hemipleji (HHE) görülebilmektedir.24 Çocuklarda uzam›fl febril konvülsiyon flanss›zl›¤› ilk 18 ayda, özellikle
de 12-14 ayl›ktan küçüklerde yüksektir. 2 yafl›ndan sonra çocuklarda febril konvülsiyona ikincil status epileptikus oluflma flans›zl›¤› çok düflüktür.24
1. Akut tedavi
Akut febril konvülsiyon tedavisi Tablo 6’da gösterilmifltir. Diazepam tedavisine alternatif olarak baz› ülkelerde birkaç y›ldan beri intranazal midazolam baflar›yla
kullan›lmaktad›r.1,17,21
Mortalite ve nörolojik hasar
Febril konvülsiyonda mortalite riski çok düsüktür.
641 febril konvülsiyonlu çocu¤un 12 y›ldan fazla izlendi¤i araflt›rmada mortalitenin artt›¤› gösterilememifltir.11
1706 çocu¤un kapsaml› olarak izlendi¤i di¤er bir araflt›rmada da hiçbir çocukta febril konvülsiyon ile direkt ba¤lant›l› ölüm gözlenmemifltir. Ayn› çal›flmada çocuklar›n
hiçbirinde kal›c› hemipleji ve motor hasar görülmemifltir.25 Tekrarlayan ve uzam›fl febril konvülsiyon da zeka
kapasitesinde degiflikli¤e neden olmamaktad›r. Febril
konvülsiyonlu ve konvülsiyonsuz 431 kardeflin gözlendi¤i di¤er bir çal›flmada da kardefller 7 yafl›na geldi¤inde
ayn› IQ derecesine sahip bulunmufllard›r. Ayr›ca febril
konvülsiyonun ilk 1 yafl içinde ortaya ç›kt›¤› çocuklarda
da mental fonksiyonlar aç›s›ndan uzun süreli izlemde iyi
sonuçlar al›nm›flt›r.17
Psikososyal faktörler
Anababalar için çocu¤un febril konvülsiyon geçirmesi çok büyük bir sorundur. ‹lk febril konvülsiyon sonras›, birçok anne baba çocuklar›n›n konvülsiyon s›ras›nda
ölece¤ini düflündüklerini söylemifllerdir. Özellikle febril
konvülsiyonun tekrarlad›¤› çocuklarda aile aç›s›ndan durum daha s›k›nt›l› hale gelmektedir. Hatta anababalar
haftalarca uyku bozukluklar› veya baflka fonksiyonel
rahats›zl›klardan yak›n›rlar.17
Tablo 5
Febril konvülsiyon da tekrarlama riskini gösteren kriterler
1. Ailesel yüklülük
2. ‹lk konvülsiyon s›ras›nda küçük yafl (13-15 ayl›ktan önce)
3. ‹ki konvülsiyon aras›n›n k›sa olmas›
4. Komplike febril konvülsiyonlar
5. ‹nterval EEG’sinde theta ritmi
Tedavi
Aile bireyleri ile, ilk febril konvülsiyondan sonra klinik tablonun özellikleri ve tedavi olanaklar› üzerine konuflulmal›d›r. Özellikle de klinik tablonun genellikle selim gidifli hakk›nda aile bilgilendirilmelidir. Tedavi
konvülsiyonu durdurmaya yönelik akut tedavi ile önlemeye yönelik profilaktik tedavi olarak iki gruba ayr›l›r.
Profilaktik tedavi de kendi içinde aral›kl› ve devaml› olarak ikiye ayr›l›r.
38
| Kafadar ‹, Hahn A, Neubauer BA | Febril Konvülsiyona Güncel Bak›fl
Tablo 6
Febril konvülsiyonda akut tedavi
1. Antikonvülsif
(Konvülsiyon k›sa süreli oldu¤u için genellikle gerekli de¤ildir)
Diazepam: i.v.
3-10 mg/doz (0.3 mg/g)
Rektal
5 mg < 10 kg
10 mg > 10 kg
Alternatif tedavi
• Klonazepam i.v. 0.5 - 1 mg/doz veya
• Midazolam intranazal 0.2 mg/kg veya
• Lorazepam 1-2.5 mg erime tableti
2. Antipiretik
‹laçlar (parasetamol, ibuprofen)
So¤uk uygulama
3. Do¤ru pozisyon
Hava yollar›n›n aç›k tutulmas›
4. Aile bireylerinin sakinlefltirilmesi
5. Hospitalizasyon
• E¤er evde izlem yeterli de¤ilse;
• 12. (18.) aydan önceki febril konvülsiyonlarda;
• Komplike (özellikle uzun süren) febril konvülsiyonlularda
Benzodiazepinlerin i.v uygulanmas› sonras› görülebilen solunum depresyonu rektal uygulama sonras› çok nadirdir. Danimarka’da 30.000 çocukta rektal diazepam
uygulamas› sonras› solunum depresyonu gözlemlenmemifltir.26,27 Rektal diazepam›n klinik etkinli¤i 2-4 dakika
içinde ortaya ç›karken, maksimal serum konsantrasyonuna 6-10 dakika sonra ulaflmaktad›r.1,17,21 Rektal diazepam›n kullan›m›n›n kolay olmas›, teorik solunum depresyonu yap›c› etkisi bilinmesine ra¤men pratikte hemen
hiç karfl›lafl›lmamas› nedeniyle ailelerce kullan›lmas›
önerilebilir. Özellikle rektal emilimin s›v› formlarda daha iyi oldu¤u göz önüne al›narak s›v› diazepam solüsyonlar› di¤er formlara tercih edilmelidir. E¤er ilk yar›m
saat içinde gerek rektal gerekse sa¤l›k kuruluflunda iv diazepam uygulamas› ile febril konvülsiyon kontrol alt›na
al›namam›flsa status epileptikus tedavisi uygulanmal›d›r.
Akut tedavi s›ras›nda atefl düflürücülerin kullan›lmas›,
so¤uk uygulama, yeterli s›v› replasman› ve ailelerin bilgilendirilerek sakinlefltirilmesi unutulmamal›d›r. Febril
konvülsiyonlar›n büyük bir k›sm› k›sa sürede kendili¤inden durdu¤u için ailelere 3 dakikadan uzun süren
konvülsiyonlarda rektal diazepam uygulamalar› ve bu
uygulamay› takiben 2-4 dakika içinde konvülsiyon durmad›¤› takdirde bir sa¤l›k kurulufluna baflvurmalar› gerekti¤i anlat›lmal›d›r.
Tekrarlayan febril konvülsiyonlarda erken antipiretik
kullan›m›n›n ve fiziksel so¤uk uygulama yöntemlerinin
tekrarlama riskini azaltt›¤›n› gösteren kontrollü çal›flma
yoktur.1,2,9,17,26,28 Ayr›ca parasetamolün her 4 saatte bir
15-20 mg/kg/doz olarak düzenli olarak uygulamas› ile
sporadik olarak verilmesi aras›nda belirli bir etkinlik fark› bulunamam›flt›r.9 Tüm bu sonuçlara ra¤men febril
konvülsiyonlar›n yüksek vücut ›s›lar›nda daha çok görüldü¤ü göz önüne al›narak atefl düflürücü tedavi önerilir.1,2,17,26,28
2. Profilaksi
a) Aral›kl› profilaksi
Atefl düflürücülerin febril konvülsiyonu önleyici etkisi gösterilememifltir.27 Buna ra¤men febril konvülsiyonlar›n yüksek vücut ›s›lar›nda daha çok görüldü¤ü göz
önüne al›narak aral›kl› profilakside iste¤e ba¤l› olarak
uygulanmaktad›r.1,2,17,26,28 Febril konvülsiyonu önlemede
aral›kl› k›sa süreli diazepam kullan›m› etkili bir yöntem
olarak kabul görmektedir. Bu konuda yap›lan 14 çal›flman›n 12’sinde etkinli¤i gösterilmifltir. Bu çal›flmalarda
diazepam›n tekrarlama riskini %85’e kadar varan oranlarda azaltabilece¤i bildirilmifltir.26 Diazepam›n oral olarak da kullan›labilece¤i bilinmektedir.4,17 Bu yüzden febril konvülsiyonun tekrarlama riskinin yüksek oldu¤u;
ikinci febril konvülsiyonunu geçirenlerde, 12-15 ayl›ktan ufak olanlarda ve ilk komplike febril konvülsiyonunu geçirenlerde ateflli dönemin sürdü¤ü iki gün boyunca rektal veya oral diazepam profilaksisi ile bir-iki sene
takip edilebilir.4,17,26 Bu tedavinin ataksi, letarji, irritabilite, konuflma bozuklu¤u gibi yan etkilerinin ortaya ç›kabilece¤i unutulmamal›d›r.23 Ayr›ca bu tedavi çocuklar›
sakinlefltirdi¤i veya uyuttu¤u için sinsi bir santral sinir
sistemi enfeksiyonu gözden kaçabilir.4 Artan oranlarda
yorgunlu¤un gözlendi¤i çocuklarda doz azalt›lmal›d›r
(Tablo 7).26
b) Uzun süreli profilaksi
Basit febril konvülsiyonlar tekrarlasa bile selim seyretti¤inden devaml› profilaksi endike de¤ildir. Devaml›
profilaksinin sadece komplike febril konvülsiyonlarda
kullan›lmas› düflünülebilir. Bu tarz konvülsiyonlarda,
ilaca bafllamadan önce kâr-zarar hesab› yap›lmal›d›r.
Üzerinde titizlikle durulmas› gereken nokta febril
konvülsiyon profilaksisinde tekrar s›kl›¤›n› %30-40’dan
%8-22’ye indiren fenobarbital ve valproik asit gibi ilaçlar›n yan etkilerinin göz önüne al›n›p gerekli endikasyonda kullan›lmas›d›r. Fenobarbital biliflsel fonksiyonlar›, valproat ise kemik ili¤i ve karaci¤erin fonksiyonlar›n› etkiler. Bununla birlikte bu ilaçlar›n febril konvülsiyonlardan epilepsi geliflme riskini azaltt›¤› gösterilememifltir.1,2,17,26
Baz› çal›flmalarda valproik asidin profilakside fenobarbitalden daha etkili oldu¤u bildirilmektedir.9,19 Di¤er
klasik antiepileptik ilaçlar›n febril konvülsiyonlarda etkinli¤i gösterilememifltir, yeni antiepileptiklerin ise etkilerinin incelenmesine ihtiyaç vard›r (Tablo 7).17,18
Tablo 7
Febril konvülsiyonda profilaktik tedavi
1. Aral›kl› tedavi
Rektal ›s› > 38.5 derece oldu¤unda bafllan›r.
Ateflin düflüflünden 12 saat sonra ve en fazla 2 günlük kullan›mdan sonra
diazepam tedavisi sonlan›r.
‹laçlar›n maksimum kullan›m dozlar›na dikkat edilmelidir.
• Atefl düflürücü
Parasetamol / ‹buprofen düzenli aral›klarla iste¤e ba¤l› kullan›labilir.
• Diazepam
– Rektal (çözelti/fitil); 0.5-1 mg/kg/gün; 2-3 dozda
– Oral form; 1 mg/kg/gün; 3 doz
2. Devaml› tedavi
Tedavi çok iyi seçilmifl olgularda 1-2 y›l aras›nda kullan›labilir.
2 yafl›n alt›nda fenobarbital valproik aside tercih edilmelidir.
• Fenobarbital 2-3 mg/kg/gün (5 mg/kg’a kadar)
• Valproik asit 20-30 mg/kg/gün
Devaml› tedavi sadece belli istisnai durumlarda tavsiye edilmektedir (Tablo 8).13,26
Tablo 8
Febril konvülsiyonda uzun süreli profilaktik tedavi endikasyonlar›
• Uzam›fl (15 dakikadan uzun) febril konvülsiyon da, baflka febril konvülsiyonlar›
önlemek için
• Febril konvülsiyon s›ras›nda geliflen status epileptikus sonras›
• Postparoksismal hemiparezinin geliflti¤i fokal konvülsiyonlarda
• Tekrarlayan ve 2-3 risk faktörünün efllik etti¤i komplike febril konvülsiyonlarda
• Nörolojik hasar› olan, komplike febril konvülsiyon geçiren çocuklarda
2 yafl›n alt›ndaki çocuklarda fenobarbital kullan›m›
valproik asit kullan›m›na tercih edilmelidir. 2 yafl›n üzerindeki çocuklarda valproata ba¤l› hepatotoksisite riski
daha az oldu¤u ve biliflsel fonksiyonlar› etkilemedi¤i için
tercih edilebilir.17
Kaynaklar
1.
Merkenschlager A. Therapeutische und diagnostische leitlinien beim fieberkampf im kindesalter. Kinder - und Jugendmedizin 2002; 6: 37-40.
2.
Stögmann W. Fieberkrämpfe. Päd Praxis 2002; 60(4): 591-6.
3.
Menkes J. H. Harvey B S. Child Neurology 6. bask›. Philadelphia, Lippincott Williams Wilkins, 2000; 987-91.
4.
Hartmut S. Unkomplizierte und komplizierte fieberkrämpfe.Deutsche
Gesellschaft für Neuropädiatrie Leitlinien. AWMF online 1999; Nr.
022/005.
5.
Apak S. Pediatrik Epileptoloji ve Antikonvülsif ilaç tedavisi. 1. bask›. ‹stanbul, Sanal Matbaac›l›k, 1986; 93-107.
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 8 | Say› 1 | 2004 |
39
6.
Tsuboi T. Genetic aspects of febrile seizures. Hum Genet 1977; 38(2):
169-73.
7.
ILAE Commission Report. The epidemiolgy of the epilepsies: Future
directions. Epilepsia 1997; 38: 614-8.
8.
Berg AT, Shinnar S, Hauser WA ve ark. A prospective study of recurrent febrile seizures. N Engl J Med 1992; 327: 1122-7.
9.
Baumann Robert J, Duffner Patricia K. Treatment of children with
simple febrile seizures: The AAP practice parameter. Pediat Neurol 2000;
23 (1): 10-7.
10. Frantzen E, Lennox-Buchthal M, Nygaard A, Stene J. A genetic study
of febrile convulsions. Neurology 1970; 20(9): 909-17.
11. Hauser WA. Kurland LT. The epidemiology of epilepsy in Rochester
Minesota,1935- through 1967. Epilepsia 1975; 16: 1-66.
12. Neubauer B, Sander T. Idiopatischen epilepsien mit komplexem vererbungsmuster. Zeitsch Epileptol 2001; 3(14) : 109-14.
13. Autret E, Billard C, Bertrand P, Motte J, Pouplard F, Jonville AP.
Double-blind,randomized trial of diazepam versus placebo for prevention
of recurrence of febrile seizures. J Pediatr 1990; 177: 490-4.
14. Kafadar ‹. ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpasa T›p Fakültesi Pediatri Notlar›. Nörolojik hastal›klar 1. cilt: 19-21.
15. Suga S, Suzuki K, Ihira M ve ark. Clinical characteristics of febrile convulsions during primary HHV-6 infection. Arch Dis Child 2000; 82: 62-6.
16. Knudsen Finn Ursin. Febrile seizures treatment and prognosis. Epilepsia 2000; 41(1): 2-9.
19. American Academy of Pediatrics. Provisional Committee on Quality
Improvement Subcommittee on Febrile Seizures. The Neurodiagnostic
evaluation of the child with a first simple febrile seizure. Pediatrics 1996;
97(5): 2-7.
20. Van Landingham KE, Heinz ER, Cavazos JE, Lewis DV. Magnetic
Resonance Imaging Evidence of hippocampal injury after prolonged
focal febrile convulsions. Ann Neurol 1998; 43(4): 413-26.
21. Hamati-Haddad A, Abou-Khalil B. Epilepsy diagnosis and localisation
in patients with antecedent childhood febrile convulsions. Neurology
1998; 50 (4): 917-22.
22. Autet E, Billard C, Bertrand P, Motte J, Pouplard F, Jonville AP.
Double blind randomized trial of diazepam verusu placebo for prevention
of recurrence of febrile seizures. J Pediatr 1990; 117: 490-4.
23. Theodore WH, Bhatia S, Hatta J, Fazilat S ve ark. Hippocampal atrophy, epilepsy duration and febrile seizures in patients with partial
seizures. Neurology 1999; 52: 132-6.
24. Aicardi Jean. Diseases of the nervous system in childhood. 2. edition.
London, Mac Keith Press, 1998; 604-07
25. Nelson KB; Ellenberg JH. Prognosis in Children with febrile seizures.
Pediatrics 1978; 61: 720-7.
26. Neubauer B. Fieberkrämpfe. Giessen Universität Eröfnungsvorlesung
Hefte. 2001; 1-20.
17. Siemes H. Anfälle und Epilespsien bei Kindern und Jugendlichen. Stutgart, Thieme Verlag, 2001: 165-80.
27. Baumann JR. American Academy of Pediatrics; Technical Report:
Treatment of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 1999;
103(6): 1-4.
18. Verity CM, Golding J. Risk of epilepsy after febrile convulsions: a
national cohort study. Br Med J 1991; 3003: 1373-6.
28. Schmidt E. Praktische Epilepsiebehandlung. Stuttgart, Georg Thieme
Verlag, 2003; 151-4.
Gelifl tarihi: 16.10.2003
Kabul tarihi: 11.01.2004
‹letiflim adresi:
Dr. ‹hsan Kafadar
Justus Liebig Universität Giessen
Kinderklinik und Poliklinik
Abteilung Neuropädiatrie und Sozialpädiatrie
Feulgen Strasse 12 35392 Giessen Almanya
Tel: 00 49 641 9943489
Faks: 00 49 641 943394
e-posta: [email protected]
40
| Kafadar ‹, Hahn A, Neubauer BA | Febril Konvülsiyona Güncel Bak›fl

Download Report