Derleme | Review Türk Aile Hek Derg 2010; 14(3): 139-145 doi:10.2399/tahd.10.139 www.turkailehekderg.org Ak›lc› ilaç kullan›m› sürecinde hasta uyuncuna hekim ve eczac›n›n katk›s› The role of the doctor and pharmacist in improving patient compliance in the process of rational drug use Hale Zerrin Toklu1, Ahmet Ak›c›2, Meral Keyer Uysal3, Gül Ayano¤lu Dülger4 Summary Uyunç, hastan›n tedavisi ile ilgili talimatlara uymas› ve bu süreçte etkin rol almas›d›r. Uyunç, ilaç tedavisinden optimum yarar elde edilmesini sa¤lar. Uyunç eksikli¤i ise, tedavi sürecinde olumsuzluklara yol açmaktad›r. Tedavi sürecinin ak›lc› yönetimi hasta, hekimi ve eczac›s›n›n ak›lc› ilaç kullan›m› (A‹K) konusundaki tutum ve davran›fllar› ile iliflkilidir. Bu iki meslek grubunun hasta ve birbirleriyle iletiflimlerinin yeterli olmas›, A‹K ilkelerine uygun hareket etmeleri, hastalar›n›n uyuncunu önemli ölçüde art›racakt›r. Tan›dan reçete yazmaya, hasta e¤itiminden izlemeye, sürecin her aflamas› uyuncu etkiler. Tedavinin bafllang›c›nda, hastan›n son muhatap oldu¤u sa¤l›k personeli ço¤u kez eczac›d›r: Uyunç eczac›n›n; hastay› do¤ru ve yeterli bilgilendirmesi, problemleri belirleyerek gidermesi, gerekli önerilerde bulunmas› ile artacakt›r. Hasta uyuncu ile A‹K do¤ru orant›l› bir iliflki oldu¤u söylenebilir. Hekim ve eczac›lar›n bu konudaki performanslar›, tedaviyi do¤rudan etkiler. The term ‘compliance’ (adherence) describes the extent to which a patient follows treatment instructions given to him by his medical doctor as well as his pharmacist. Adherence also implies an effective collaborative interaction between the patient and his health care provider, which is necessary to obtain the optimum benefit from the treatment. The lack of compliance leads to various problems during the therapeutic process. The rational management of this process is related to the attitudes and the behaviors of the patients and their doctors and pharmacists related to the rational drug use. Effective communication between these two groups and their acts in terms of rational drug use will increase patient compliance. From the diagnosis to the prescription, from patient education to follow up, every component of the process has the potential to affect the compliance. As the pharmacist is generally the last member of the healthcare team to encounter the patient before initiation of the therapy, the role of the pharmacist in informing correctly and adequately, in identifying and solving the compliance problems and providing the necessary advices is essential to improve the compliance. It should be emphasized that there is a positive relationship between the compliance and the rational use of drugs. The attitude of the prescribers and the pharmacist with respect to the subject will have a positive effect on the treatment. Anahtar sözcükler: Uyunç, hekim, eczac›, hasta, ilaç tedavisi, ak›lc› ilaç kullan›m›. Key words: Compliance, medical doctors, pharmacist, patient, rational drug use. laç, birey ve toplum sa¤l›¤›n›n korunup sürdürülme- mas›, bu potansiyel riskin temel nedenidir. ‹laç kutusu- sinde ve iyilefltirilmesinde vazgeçilmez bir önem ta- nun/ambalaj›n üzerinde ve prospektüs/ kullan›m k›lavu- fl›r. Ancak gere¤ince yönetilmeyen ilaç kullan›m› çe- zunda bilgiler yer alsa da, hastan›n ilac› do¤ru biçimde flitli sa¤l›k sorunlar›na yol açabilir. ‹lac›n, tüketicinin kullan›m› bilirkiflilerin yard›m›na ba¤l›d›r.1-4 Bu sürecin hakk›nda en az bilgi sahibi oldu¤u ürünlerden birisi ol- ak›lc› biçimde yönetimi, hasta, hekim ve eczac›n›n ak›lc› ‹ Derleme Özet 1) Marmara Üniversitesi Eczac›l›k Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dal›, Yard. Doç. Dr., ‹stanbul Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dal›, Doç. Dr., ‹stanbul 3) Emekli Farmakoloji Uzman›, Prof. Dr., ‹stanbul 4) Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji Anabilim Dal›, Prof. Dr., ‹stanbul 2) 2010 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2010 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul. 139 ilaç kullan›m› (A‹K) konusundaki tutum ve davran›fllar›yla ile yak›ndan iliflkilidir. Bu iki meslek grubunun hastalar ve birbirleri ile yeterli iletiflim içinde, A‹K ilkelerine göre hareket etmeleri hastan›n tedaviye uyuncunu önem- Derleme li ölçüde art›racakt›r. 5 • Semptomatik grip tedavisi ile yetinmeyip antibakteriyel ilaç kullan›lmas›, Bu yaz›, hekim ve eczac›n›n, A‹K’da kilit öneme sahip hasta uyuncunun gözetilmesi ve art›r›lmas›ndaki rollerini ele almaktad›r; hastan›n uyuncunu art›racak pratik bilgiler de verilmifltir. • ‹lac›n yanl›fl amaçla kullan›lmas›; (difl absesinde reçete edilen antibiyoti¤i, difl kamaflmas› için verildi zanneden ana-baban›n çocuklar›na her difl kamaflmas›nda antibiyotik kulland›rtmas›), Uyunç, hastan›n reçetelenen ilaçlar› hekimin önerileri do¤rultusunda kullan›p kullanmad›¤›n› belirler. Uyunç ilac›n verilen dozda, önerilen aral›klarla, gerekli sürede tedavi protokolüne göre kullan›lmas›d›r. Uyunç eksikli¤i ise ilac›n hatal› kullan›m›na yol açan bir sorundur. Her ne kadar bu yaz›da uyunç terimi tercih edilmifl olsa da Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ)’nün (Adherence to long-term therapies: Evidence for action) raporu bu konuda farkl› terimler kullanm›flt›r. Literatürde, 3 farkl› terim yer almaktad›r: “Compliance, adherence, concordance”. Çok yak›n anlamlar tafl›yan bu 3 kelimenin temel farklar› flunlard›r: “Compliance”, hastan›n tedavi talimatlar›na uymas›d›r. “Adherence” hastan›n ilaç kullan›m›n›n yan›s›ra diyet ve/ya da yaflam tarz› de¤iflikliklerini de kabul ederek sa¤l›k uzmanlar›yla iflbirli¤i (concordance) yapmas›d›r. Di¤er bir deyiflle hastan›n süreçte aktif rol almas›d›r.5-7 Türkçe’de, uyunç, hem compliance hem adherence terimlerinin yerine kullan›labilmektedir. • Uyunç eksikli¤i, önerilen ilac›n yanl›fl zamanda, yanl›fl flekilde ya da – bilinçli ya da bilinçsiz olarak – yanl›fl amaçla kullanmas›, tedaviye reçetede olmayan bir ilac›n eklemesi, birden fazla say›da ilaç kullan›l›yorsa bunlar›n yanl›fl s›rayla al›nmas›, tedavinin zamans›z kesilmesi v.d. fleklinde karfl›m›za ç›kabilir.5-8 ‹laç kullan›m›yla ilgili s›k karfl›lafl›lan baz› hatal› uygulamalar flunlard›r:9,10 • Önceden kalm›fl yar›m kutu antibiyoti¤in yeni bir enfeksiyonun tedavisi için 1-2 gün kullan›lmas›; (kutu yar›m oldu¤u için tedavi eksik kalacakt›r), • ‹laç dozunun gere¤inden az ya da çok olmas›; (kan bas›nc›nda yeterli düflme sa¤lanamad›¤›nda antihipertansif ilac›n çift al›nmas› ya da o gün kan bas›nc› normal bulundu¤unda o günkü dozun al›nmamas›), • ‹lac›n yanl›fl zamanda ya da yanl›fl zaman aral›klar›yla al›nmas›; (günde 3 kez al›nacak antibiyoti¤in 8 saatte bir yerine, günde 3 kez yemeklerle al›nmas› ya da 8 saatte bir al›nmas› gereken bir antibiyoti¤in 12 saatte bir kullan›lmas›; diüretiklerin gece yatarken al›nmas›; tok al›nmas› gereken ilaçlar›n aç karn›na al›nmas› gibi), 140 • Yanl›fl ilaç kullan›lmas›; (isim benzerli¤i, reçetenin okunaks›z olmas›, v.d. nedenlerle yanl›fl ilaç kullan›lmas›; örnek: Prozac® yerine Prosek® kullan›lmas›), ‹laçla tedavinin yar›m b›rak›lmas›; (etkisi 15. günden sonra bafllayan antidepresanlar›n ilaçlar›n birkaç günlük kullan›mdan sonra “etkisiz bulunarak” kesilmesi), • Uygulama yolu ya da flekli ile ilgili hatalar; (fitilin a¤›zdan al›nmas›; antibiyotik süspansiyonunu haz›rlamadan, tozunu do¤rudan a¤›zdan almak; haz›rlanm›fl süspansiyonu çalkalamadan kullanmak), • Baflkalar›na ait ilaçlar›n kullan›lmas›; (komflunun tavsiyesi ile onun ilac›n› kullanmak), • Kullan›m süresi dolmufl/bozulmufl ilac› kullanmak (oda s›cakl›¤›nda saklanacak ilac› buzdolab›nda saklamak; buzdolab›nda saklanan fluruplar›n flekerlenmesi: Bu durumdaki ilaç son kullanma tarihi geçmemifl olsa da kullan›lmamal›d›r. Suland›r›lm›fl suspansiyon yar›m kald›¤›nda aylarca buzdolab›nda saklanarak sonradan kullan›lmas›, ciddi etki kay›plar›na hatta toksisiteye yol açabilir), • Baflta a¤r› kesiciler olmak üzere semptomatik tedavi amaçl› ilaçlar›n, tedavi süresine göre de¤il, kutudaki son ilaç bitinceye kadar kullan›lmas›, • Birbiri ard›na al›nacak ilaçlar›n kullan›m s›ras›n›n kar›flt›r›lmas›, • Aç/tok karn›na al›nmas› konusunda uyar›lar bulunan ilaçlar›n kullan›m›nda bu kurala özen gösterilmemesi, ya da kamuoyundaki yayg›n, “ilaçlar›n özellikle tok karn›na al›nmas›” yanl›fl inac›na göre hareket edilmesi, • A¤›zdan al›nacak ilaçlar›n su d›fl›nda baflka içeceklerle al›nmas›, • ‹laç-ilaç, ilaç-ara ürün, ilaç-g›da takviyesi/ g›da etkileflimlerine yeterince dikkat edilmemesi ya da bilimsel Toklu HZ ve ark. | Ak›lc› ilaç kullan›m› sürecinde hasta uyuncuna hekim ve eczac›n›n katk›s› yaklafl›mdan uzak çevrelerin görüflleri/telkinleri do¤- rektiren kurallar bütünüdür” fleklinde tan›mlam›flt›r.9,11 rultusunda hareket etmek. ‹laçlar›n, geçerli bilimsel ilkeler do¤rultusunda do¤ru, Uyunç eksikli¤ine ba¤l› bu örnekler, ayn› zamanda uygun ve en maliyet-etkin flekilde kullan›lmas›nda konunun bafl muhataplar› olan hekim ve eczac›lar›n bu konu- ak›lc› olmayan ilaç kullan›m›n› da yans›tmaktad›rlar. daki performans› belirleyicidir. Bu meslek gruplar›n›n Uyunç Nas›l Art›r›labilir? A‹K ilkelerini gere¤i gibi hayata geçirebilmeleri için me- Uyunç eksikli¤i, tedaviden azami yarar sa¤lanmas›n› zuniyet öncesi ve sonras› t›p ve eczac›l›k e¤itimlerinde bu engeller. Bu durumda, hastal›k nüksedebilir, alevlenebi- konuya giderek daha fazla yer verilmeye bafllanm›flt›r.19-23 lir, ilac›n yan-etkileri görülebilir, antibiyotiklere direnç geliflebilir ve tedavi maliyeti artar.10-12 Uyuncun art›r›lmas› özellikle afla¤›da özetlenen temel bafll›klar aç›s›ndan yararl› olur.13 Ak›lc› ‹laç Kullan›m› Sürecinde Hasta Uyuncuna Hekimin Katk›s› hastalara koymufl oldu¤u do¤ru teflhise ba¤l› olarak, has- - Tedavi süresini k›saltarak maliyeti azaltabilir. tan›n probleminin dikkatlice tan›mlamas›, tedavi amaçla- • Klinik: r›n› belirlemesi, etkinli¤i kan›tlanm›fl, güvenli bir tedavi - Hastal›k ve semptomlar›n daha kolay tan›n›p kontrol alt›na al›nmas›n› sa¤layabilir. Derleme Hekimin A‹K sürecine katk›s› kendisine baflvuran • Ekonomik: seçmesi, sonra da uygun bir reçete yaz›p (ilaç tedavisi karar› al›nanlarda), hastaya aç›k bilgiler ve talimatlar ver- • Sosyal: mesi, tedavi sonuçlar›n› izlemesi ve de¤erlendirilmesi- - Hasta, hekim ve eczac› baflta olmak üzere tedavi sürecinde rol alanlar›n memnuniyetini art›r›r. dir.1-3 A‹K ilkeleri gözetilerek al›nan tedavi karar›n›n baflar›s›, hastan›n tedaviye uyumu ile do¤rudan iliflkilidir. Bunun sa¤lanmas› hasta ve/veya hasta yak›nlar› ile hekim Hasta Uyuncunu Etkileyen Faktörler Nelerdir? aras›nda iyi bir iletiflimi zorunlu k›lar. Hasta, hekime, • Hastan›n bilgi düzeyi, hastal›¤›n belirtileri, psikososyal bir problem, anksiyete, • Hastan›n genel anlamdaki uyunç davran›fl›, ilaç yan-etkileri, yeniden ilaç yazd›rma iste¤i, tedavi • Tedavinin günlük hayata uyarlanmas›/ ilaç kullan›m uyumsuzlu¤u, koruyucu tedavi iste¤i ya da bunlar›n kombinasyonu nedeni ile baflvurabilir. Hekim, hastan›n fleklinin/saatlerinin karmafl›kl›¤›, • Hastan›n tedaviye bak›fl aç›s›; (tedavinin yarar›na inanc›) taleplerini, A‹K ilkelerinden ödün vermeden dikkate almal›, uygulayaca¤› tedavi konusunda hastas›n› bilgilendirerek onu tedavi sürecine ortak etmelidir.1,3 Günlük uy- • Hastan›n zihinsel durumu, gulamada en s›k karfl›lafl›lan dört yaklafl›m hastaya tedavi • Hastan›n birden fazla say›da ilaç kullanmas›. için bilgi ya da ö¤üt vermek, ilaçs›z tedavi önermek, ilaç Çal›flmalarda, yafl, ›rk, gelir düzeyi ve hastal›¤›n flid- tedavisi uygulamak ya da hastay› sevk etmektir. Bu alter- 6 natif yaklafl›mlar birlikte de kullan›labilirler. Tedavi ve Özellikle uzun süreli tedavi görenler, yafll›lar ve proflak- ilaç seçeneklerine karar verilirken etkinlik, güvenlilik, tik amaçl› ilaç kullananlar›n uyuncu daha zay›ft›r.13-15 uygunluk ve maliyet de¤erlendirilerek kifliye en uygun Uyunç eksikli¤inin ana nedenlerinin bafl›nda bilgi eksik- tedavi seçilmelidir. Bu aflamalar›n her birinin baflar›s› iyi deti ile hasta uyuncu do¤rudan iliflkili bulunmam›flt›r. 16 li¤i gelir: Hekim ve eczac›n›n A‹K ilkelerine uygun tu- hasta–hekim iletiflimine ve bunun sonucu olarak hastan›n tum ve davran›fllar›, uyuncu önemli ölçüde art›rabi- uyuncunun artmas›na ba¤l›d›r.1,3,18 9,10,16-18 lir. Uyunç, A‹K’da çift yönlü etki gösterir. Hekim ve eczac›- DSÖ ilk kez 1985’te, Nairobi’de, A‹K’i “hastalar›n n›n A‹K ilkelerini lay›k›yla yerine getirmesi, bu yaz›da ilaçlar› klinik ihtiyaçlar›na uygun flekilde kiflisel gereksi- sunulan örneklerdeki gibi hasta uyuncunu art›ran en nimlerini karfl›layacak dozlarda, yeterli zaman diliminde, önemli unsurdur. Öte yandan, bu meslek gruplar›n›n kendilerine ve topluma en düflük maliyette almalar›n› ge- uyuncu art›rmaya yönelik çabalar› da A‹K’in di¤er ilkele- Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 3 | 2010 141 rinin hayata geçirilmesini kolaylaflt›r›r. Bu bölümde ¤›, ilac›n içeri¤i, dozu, etkisi, nas›l kullan›laca¤›, olas› A‹K’in genel ilkeleri çerçevesinde hekimin hasta uyuncu- yan etkileri, al›nabilecek en düflük ve en yüksek doz- na katk›s›n› ele alaca¤›z. lar› ilaç/besin etkileflimleri, tedavide bir sorunla karfl›- • “Hastan›n probleminin kendisine anlayaca¤› bir dilde an- laflt›¤›nda ne yapaca¤› ve tedavi sürecini ilgilendiren lat›lmas›”, uyuncunu art›rmada ilk ve belirleyici un- di¤er bilgiler iyi bir iletiflimle hastaya aktar›l›rsa, surdur. Maalesef, hekimlerin bir bölümü tedaviyi dü- uyunç önemli ölçüde artacakt›r.1,2 zenlerken, hastaya hastal›¤› konusunda yeterince bil- • “Tedavi sonuçlar›n›n gere¤i ölçüsünde izlenmesi ve de¤er- Oysa kul- lendirilmesi”de hasta uyuncunun artmas›nda belirleyi- lanaca¤› ilac›n hangi soruna çare olaca¤›n› bilmek cidir.1,2 Bu izlem ve de¤erlendirme s›kl›¤›, ele al›nan hastan›n en do¤al hakk›d›r. Hastal›¤›n› bilmek, hasta- hastal›¤›n do¤as›, fliddeti ve klinik tecrübelerle ço¤u n›n tedavi konusunda daha duyarl› davranmas›na des- endikasyonda belirlenmeye çal›fl›lm›flsa da, hasta uyu- tek olur.1-3,24,25 mu hastan›n kendine özgü bir birey olarak ele al›nma- gi vermemekte, yard›mc› olmamaktad›r. Derleme 24-27 • Benzer gerekçeler “hastan›n tedavi edilme gerekçelerinin (terapötik objektiflerinin)” hastaya anlat›lmas›nda da geçerlidir.1-3 • “De¤iflik seçenekler içinde etkinli¤i kan›tlanm›fl, uygun, güvenli ve maliyet etkin bir tedavi seçilmesi” s›ra- s›n› gerekli k›lar. A‹K sürecinde hekim, hemen her aflamada hasta uyuncuna katk›da bulunabilir. Dolay›s›yla, hekimin tutumu, ak›lc› tedaviye imkan sa¤layabilir, A‹K ilkelerine titizlikle uymas›, hasta uyuncunu olumlu yönde etkiler. s›nda kullan›lan 4 alt›n ölçütün her birini de¤erlendirirken hasta uyuncu mutlaka göz önünde tutulmal›d›r.1-3 Örne¤in, eflit etkinli¤e sahip oldu¤u düflünülen 2 farkl› antidepresandan, birisinin etkisi di¤erlerine göre daha erken ortaya ç›k›yor ise, hastalarda uyuncu ‹laçla tedavi konusundaki h›zl› geliflmeler eczac›l›k art›rabilece¤i nedeniyle ilki tercih edilebilir. Ayn› fle- uygulamalar›na yeni bir boyut kazand›rmaktad›r. Bu kilde yan etkisi daha fazla, ya da o hasta için taham- do¤rultuda, eczac›lar ilaçlar konusunda derin bir bilgi bi- mül edilmesi güç olana göre, yan etkisi daha az olan› rikimine ve iyi bir iletiflim yetene¤ine sahip olmal›d›r. veya yan etkisi daha iyi tolere edilebilir olan› tercih Günümüzde eczac›lar için ilaç sa¤lay›c› olman›n ötesin- edilir. . Uygunluk ölçütü uyuncu belirleyen ilaç se- de gündeme gelen yeni rol farmasötik bak›m uygulama- çiminde mutlaka göz önünde bulundurmas› gereken lar›d›r.14 Böylece, eczac›n›n görevi sorunlar› saptaman›n en önemli unsurdur.1-5 Doz aral›klar› uzun (yani gün- ötesine geçmektedir. Eczac› ilaç kullan›m›nda düzenli lük doz say›s› az) olan ilaçlar, o yörede kolay temin gözlem ve izleme ile ortaya ç›kabilecek sorunlar› sapta- edilebilecek ilaçlar, parenteral formlara göre enteral mal›, hekimle iflbirli¤i içinde çözüm üretebilmelidir.15 formlar, yafll›larda, ellerinde nöropati veya artrit vb. Tedaviye uyuncun sa¤lanmas› dinamik bir süreçtir. Bu s›k›nt›lar› olanlarda kapa¤› kolay aç›lan kutular gibi ba¤lamda eczac› hastay› suçlamak yerine, uyunç eksikli- uygunluk parametreleri uyunçta mutlaka göz önünde ¤ine yol açan nedenlere çözüm bularak hastay› destekle- tutulmal›d›r. Tedavi maliyeti, bilhassa toplam tedavi melidir.6 Tedaviye uyuncun sa¤lanmas› için hasta-he- maliyeti hem akut hem de kronik hastal›klarda uyun- kim-eczac› iflbirli¤i gerekir.15 Uyuncun sa¤lanmas› ise te- cu etkileyebilecek önemli bir unsurdur. Dolay›s›yla, davinin baflar›s›n›n art›r›lmas› ile neredeyse ayn› anlama hekimler hastalar›n›n tedavisinde ilaç seçimi yaparken gelir. 1,21 uyunç unsurunu her basamakta göz önünde tutmal›d›rlar.1,3,18,28,29 142 Ak›lc› ‹laç Kullan›m› Sürecinde Hasta Uyuncuna Eczac›n›n Katk›s› Tan› koyarak tedaviyi düzenleyen hekim olmakla birlikte, tedaviye bafllamadan önce hastan›n son muhatap • A‹K’daki bir sonraki ad›m, “hastaya tedavisi ile ilgili oldu¤u sa¤l›k çal›flan› genellikle eczac›d›r. Her ne kadar aç›k bilgiler ve talimatlar vererek tedaviye bafllanma- A‹K ilkeleri do¤rultusunda hekimin her hastaya yeterli s›”d›r. Hastaya tedavisinin süresi, hangi ilac›n yaz›ld›- zaman› ay›r›p, tedavi hakk›nda eksiksiz bilgilendirmesi Toklu HZ ve ark. | Ak›lc› ilaç kullan›m› sürecinde hasta uyuncuna hekim ve eczac›n›n katk›s› p›flt›r›lmas› hastan›n uyuncunu art›r›r. ABD’ de uyar› tad›r.24-27 Bu nedenle ilac›n anlat›lmas›, ilaç ve kullan›m› ile ilgili gerekli bilginin aktar›lmas› genellikle a¤›rl›kl› etiketleri haz›r bas›l› olarak bulunmaktad›r. (Örne¤in, alkolle almay›n›z; kullanmadan önce çalkalay›n›z; aç/ tok olarak eczac›ya kalmaktad›r. Öte yandan A‹K ilkelerine al›n›z.) Hatta baz› yerlerde bu yaz›lar yerine karikatü- azami uyumlu giden bir hekimlik prati¤i olsa da, kullana- rize edilmifl resimler kullan›lmaktad›r. Bu maliyeti ar- ca¤› ilaçlar›n özelliklerini bir kez de eczac›s›ndan dinle- t›ran bir faktör oldu¤undan, bu ç›kartmalar kullan›la- mek hastan›n en do¤al hakk›d›r ve eczac›n›n bunu eksik- m›yorsa bile en az›ndan kutunun üzerine kullanma ta- siz yapmas› beklenir. Dolay›s›yla, eczac› bilhassa ilaçlar› limat› yaz›lmal›d›r.33 Yaz›n›n okunakl›l›¤› da önemli konusunda hastan›n uyuncunun art›r›lmas› aç›s›ndan bir etkendir.34 Bu konuda ülkemizde de çal›flmalar ha- önemli ve ço¤u kez son basama¤› oluflturmaktad›r.8,15 Do- yata geçirilmeye bafllanm›fl olup, bunlar›n kullan›m› lay›s›yla, eczac›n›n hasta ile olan diyalo¤u uyunç için be- konusunda serbest eczac›lar›n bilgilendirilmeleri ge- lirleyici önemdedir. Bunun yan› s›ra hastan›n tedavisine rekmektedir. bafllad›ktan sonraki süreçten bir sonraki kontrole kadar Uyunç eksikli¤inin ana sebeplerinin bafl›nda hastaya hasta eczac›s›yla s›kl›kla muhatap olabilmektedir. Bu afla- tedavisi konusunda aktar›lan bilginin eksikli¤i gelmekte- mada ortaya ç›kan ilaca ba¤l› etkinin ve olas› yan-etkile- dir. Bu aç›dan özellikle eczac›n›n hasta ile iletiflimi ve ona rin izlenmesinde ulafl›m kolayl›¤› v.b. avantajlar da ecza- verebilece¤i afla¤›daki bilgiler hastan›n uyuncunu önem- c›-hasta iletifliminin s›kl›¤›na, dolay›s›yla hasta uyuncuna li ölçüde art›rabilir.7,35,36 yans›maktad›r.30-32 Öte yandan hastan›n reçetesiz kullan- • Hastan›n yaflam flekli, uyku, yemek, ifl saatleri, ekono- d›¤› di¤er ilaçlar/t›bbi ürünler, vitamin–mineral ve g›da mik durumu, e¤itim düzeyi, etnik ve kiflisel faktörleri takviyelerinin kullan›m› ve bunlara ba¤l› sorunlar›n yö- göz önüne al›narak, hastal›¤›n›n ne oldu¤u, genel sey- netilmesinde ve hastan›n do¤ru yönlendirmesinde bir biri, hastal›¤›n ve tedavinin ciddiyeti, ilac›n etki flekli, lirkifli olarak eczac›n›n sergileyece¤i performans, uyuncu hastaya ve/veya yak›nlar›na k›sa ve aç›kça anlat›lmal›- do¤rudan etkileyebilmektedir. d›r.36-41 Hasta, tedavi s›ras›nda ortaya ç›kabilecek olas› Derleme beklense de bu süreçte zaman zaman sorunlar yaflanmak- yan-etkiler konusunda bilgilendirilmelidir. Bu yan- Eczac› Hastan›n Uyuncunu Art›rmak ‹çin ne Yapabilir? etkilerden hangilerinin normal koflullarda s›kl›kla oluflabilece¤i, dolay›s›yla telafla kap›lmamas› gerekti- Hasta uyuncunun art›r›lmas› için yap›lan çal›flmalar 3 temel bafll›kta toplanabilir:8 ¤i, hangilerinin ise hemen hekime baflvurmay› gerektirecek kadar ciddi oldu¤u belirtilmelidir. • Eczac›-Hasta iliflkisi: Hastan›n ilaçlar› almadan önce • Hasta, tedavi s›ras›nda kullanaca¤› reçetesiz ilaçlar, son muhatap oldu¤u sa¤l›k uzman› eczac› oldu¤undan nütrasötikler ile görülebilecek etkileflimler konusun- hastan›n hastal›¤›n›n durumunu anlamas›, ilaçlar›n›n da uyar›lmal›d›r. ne için verildi¤ini, ne flekilde kullanaca¤›n› kendisinin anlamas› ve sonra da hastas›na bunlar› uygun bir dille aktarmas› tedaviye uyuncu art›ran en önemli faktördür.7 • Özellikle e¤itim seviyesi daha düflük hastalarda ilaçlar› kutusundan ç›kararak tan›tmal›, örne¤in, “kalp hap›”, “yüksek tansiyon hap›” gibi k›saca, ak›lda kalacak flekilde ö¤retilmelidir. Tedavi hatalar›ndan biri de • Hastan›n kullan›m› için paketleme ve tan›tma: Birden hastan›n ilac› farkl› amaçla kullanmas›d›r. Teknik ay- fazla ilaç kullanan yafll› hastalara ilaç saklama/hat›rlat- r›nt›dan uzak, basit ve anlafl›l›r ifadelerle ilac›n endi- ma kutular›, hastan›n ilac›n› do¤ru kullanma (eksik ya kasyonundan söz edilmesi bu sorunun giderilmesinde da fazla almama) olas›l›¤›n› art›r›r. ‹laç kutular›n› ya ço¤u kez etkilidir. da ilaçlar›n renklerini tan›tmak da ak›lda kalmay› kolaylaflt›raca¤›ndan uyuncu art›r›r.8 • Kutunun üzerinde kullan›m fleklini tarif ederken S: 3x1 yazmak yerine e¤er 8 saatte bir al›nmas› gereki- • Etiketleme: ‹laç kutular›na hasta ad›, kullan›m süresi, dozu ve verilen tarihin yaz›lmas› ya da etiketlerle ya- yorsa, kullanaca¤› saatlerin örne¤in 8:00, 16:00, 24:00 fleklinde aç›kça düzenlenmesi daha iyi sonuç verir. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 3 | 2010 143 • ‹laç al›fl›lm›fl›n d›fl›nda de¤iflik bir farmasötik dozaj formunda ise, eczac› ilac› kutusundan ç›kararak k›saca uygulama fleklini, yolunu göstermelidir. Nitekim, günümüzde bile hala supozituvarlar›n a¤›zdan al›nmas› ya 5. 6. 7. 8. International Network for the Rational Use of Drugs, E¤itim Program›, Nairobi, 1987. http://dcc2.bumc.bu.edu/prdu/Session_Guides/role_of_ dispensers_in_rational_d.htm luklar düflmektedir. Damla, kafl›k gibi ölçeklerle al›nad›r. ‹laç kutusunun içindeki ölçü kafl›¤› ile evlerde Derleme kullan›lan kafl›klar farkl› hacimde olabilir. USP’ye göre belirlenen standartlarda bir çay kafl›¤› yaklafl›k 5 ml, çorba kafl›¤› ise 15 ml’dir. Ancak visköz s›v›larda bu miktar yaklafl›k +3 ml kadar de¤iflebilir. Dolay›s›yla ilac›n kendi ölçü kafl›¤› ile verilmesi gerekti¤i ve nereye kadar doldurulaca¤› hastaya söylenmelidir. Geliflmifl ülkelerde uzun süreli tedavilerde toplumun yaklafl›k yar›s›n›n tedavide uyunç ilkelerine uydu¤u bildirilmektedir.5 Geliflmekte olan ülkelerde ise bu oran›n çok daha düflük seviyelerde oldu¤una vurgu yap›lmakta- Role of dispensers in Promoting Rational Drug Use in Promoting Rational Drug Use: WHO Action Programme on Essential Drugs and sorunlar›n yaflanmamas› için, eczac›ya büyük sorumlu- 42,43 Krigsman K, Nilsson, J.L.G. Use of concordance to improve patient adherence. Geneva, WHO Drug Information, 21, 2007. lanmadan kullan›lmas› ile karfl›lafl›labilmektedir.42 Bu cak olan ilaçlarda doz hatas› ile s›kça karfl›lafl›lmakta- Adherence to long-term therapies: Policy for action. Geneva, WHO Publications, 2001. da alüminyum folyodan ç›karmadan kullan›lmas›, antibiyotik süspansiyonlar›n›n suland›r›lmadan ya da çalka- Adherence to long-term therapies: Evidence for action. Geneva, WHO Publications, 2003. adresinden 05/06/2010 tarihinde eriflilmifltir. 9. Problems of Irrational Drug Use in Promoting Rational Drug Use. WHO Action Programme on Essential Drugs and International Network for the Rational Use of Drugs, E¤itim Program›, Nairobi, 1987. http://dcc2.bumc.bu.edu/prdu/default.html adresinden 05/06/2010 tarihinde eriflilmifltir. 10. Ozcelikay G. Ak›lc› ilaç kullan›m› üzerinde pilot bir çal›flma. Ankara Ecz Fak Derg 2001; 30: 9-18. 11. Rational Use of Drugs. WHO report of the Conference of Experts, Nairobi, 1987. 12. Laing RO. Rational Drug Use: An Unsolved Problem. Tropical Doctor 1990; 20: 101-3. 13. The role of the pharmacist in encouraging adherence to long term treatments. Fédération Internationale Pharmaceutique (FIP) Mesleki Standartlar Raporu, Sidney, Australia, 2003.http: // www. fip. org/ www/ uploads/database_file.php?id=217&table_id= adresinden 05.06.2010 tarihinde eriflilmifltir. d›r.8,9,44 Giderek önemi daha iyi anlafl›lmaya bafllanan 14. Wiedenmayer, K., Summers, R.S., Mackie, C.A., Gous, A.G.S., Everard, uyunç kavram›nda, eczac›l›k prati¤inde hastan›n sa¤alt›- M., Tromp, D. Developing pharmacy practice-A focus on patient care m›ndaki rolünün gelifltirilmesine yönelik iyilefltirici giriflimlerde bulunulmaktad›r.36,44,45 Sonuç olarak, hasta uyuncunun art›r›lmas› için hekim ve eczac› A‹K ilkeleri do¤rultusunda hareket etmelidir- Handbook. World Health Organization and International Pharmaceutical Federation. Netherlands, 2006. 15. The professional role of the pharmacist. Fédération Internationale Pharmaceutique (FIP) Mesleki Standartlar Raporu; Hollanda, 1996. http://www.fip.org/www/uploads/database_file.php?id=204&table_id= adresinden 05.06.2010 tarihinde eriflilmifltir. ler. Bu meslek gruplar› mensuplar›n›n A‹K performans- 16. Effective Public Education in promoting rational drug use. WHO lar› da, uyunca gösterdikleri özen ölçüsünde olumlu yön- Programme on Essential Drugs and International Network for the de geliflecektir. Hastan›n tedavisinde kilit konumdaki he- Rational Use of Drugs, E¤itim Program›, Nairobi, 1987. 17. Standards for Quality of Pharmacy Services. Fédération Internationale kim ve eczac›lar›n konuya hak eti¤i önemi vermesi bek- Pharmaceutique (FIP) Mesleki Standartlar Raporu, ‹yi Eczac›l›k lenir. Uygulamalar› Konsey Toplant›s›, Tokyo, Japan, 1993; revised version FIP/WHO GPP Vancouver, Canada, 1997. http:// www. fip.org/ www/ uploads/database_file.php?id=261&table_id= adresinden 05.06.2010 tari- Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 144 De Vries TPGM, Henning RH, Hogerzeil HV, Fresle DA. Guide to Good Prescribing. Geneva, WHO/Action program on essential drugs, 1994. Le Grand A, Hogerzeil HV, Haaijer-Ruscamp FM. Intervention research in rational use of drugs: a review. Health Policy and Planning 1999; 14: 89102. WHO/DAP. How to investigate drug use in health facilities: selected drug use indicators. Geneva, World Health Organization. WHO/DAP/93.1. 1993. Abac›o¤lu N. Ak›lc› (rasyonel) ilaç kullan›m›. Üniversite ve Toplum 2005; 5(4). www.universite-toplum.org adresinden 01/05/2010 tarihinde eriflilmifltir. hinde eriflildi. 18. Yar›fl F, Dikici MF. Ak›lc› ilaç kullan›m›: Hastalar›n tedaviye uyumu ve iletiflim. Aile Hekimli¤i Dergisi 2008; 2: 40-3. 19. Ak›c› A, Gelal A, Erenmemiflo¤lu A, Melli M, Babao¤lu M, Oktay fi. Ak›lc› ilaç kullan›m› e¤itimi uygulama sürecinde Türkiye’deki t›p fakültelerinde farmakoloji anabilim dallar›n›n durumunun incelenmesi. T›p E¤itimi Dünyas› 2010; 1(30). 20. Guney Z, Uluoglu C, Yucel B, Coskun O. The impact of rational pharmacotherapy training reinforced via prescription audit on the prescribing skills of fifth-year medical students. Int J Clin Pharmacol Ther 2009; 47: 671-8. 21. Akici A, Oktay fi. Rational pharmacotherapy and pharmacovigilance. Current Drug Safety 2007; 21: 65-9. Toklu HZ ve ark. | Ak›lc› ilaç kullan›m› sürecinde hasta uyuncuna hekim ve eczac›n›n katk›s› 22. Ross S, Loke YK. Do educational interventions improve prescribing by 33. Morris LA, Halperin JA. Effects of written drug information on patient medical students and junior doctors? A systematic review. Br J Clin knowledge and compliance: a literature review”. Am J Public Health 1979; Pharmacol 2009; 67: 662-70. 69: 47-52. 23. Toklu HZ, Dulger G, Yaris E, Gumusel B, Akici A. First impressions from a short training course in rational use of drugs for the pharmacologists in the pharmacy schools in Turkey. Value in Health 2009; 12: 249- 34. Buck ML. Improving Pediatrics Medication Safety Part I: Medication Error Rates in Infants and Children. Pediatr Pharm 2008; 14(11):?? 35. Felkey BG, Berger BA, Krueger KP. The pharmacist’s role in treatment adherence. US Pharmacist 2005; 12: 48-54. 249. 24. Akici A, Kalaca S, Ugurlu MU, Karaalp A, Çal› S, Oktay S. Impact of a short postgraduate course in rational pharmacotherapy for general practitioners. Br J Clin Pharmacol 2004; 57: 310-21. 36. Berger BA, Krueger KP, Felkey BG. The pharmacist’s role in treatment adherence. Part 1: Extent of the problem. US Pharmacist 2004; 11:50-4. 37. Berger BA, Krueger KP, Felkey BG. The pharmacist’s role in treatment 25. Akici A, Kalaca S, Ugurlu MU, Toklu HZ, Iskender E, Oktay S. Patient knowledge about drugs prescribed at primary healthcare facilities. adherence. Part 2: the An introduction to motivational interviewing. US Pharmacist 2005; 1: 53-6. 38. Berger BA, Felkey BG, Krueger KP. The pharmacist’s role in treatment Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004; 13: 871-6. 26. Akici A, Kalaca S, Ugurlu U, Toklu HZ, Oktay S. Antihypertensive drug utilization at health centres in a district of Istanbul. Pharm World Sci 2007; adherence. Part 3: the Applying motivational interviewing principles. US Pharmacist 2005; 3: 38-47. 27. Ak›c› A, U¤urlu MÜ, Gönüllü N, Oktay fi, Kalaça S. Pratisyen hekimlerin ak›lc› ilaç kullan›m› konusunda bilgi ve tutumlar›n›n de¤erlendirilmesi. adherence. Part 4: Do adherence interventions really have an impact? US Pharmacist 2005; 5: 62-6. 40. Felkey BG, Berger BA, Krueger KP. The pharmacist’s role in treatment Sürekli T›p E¤itimi Dergisi 2002; 11: 253-7. 28. Yar›fl F, Dikici MF. Aile hekimli¤inde antibiyotik kullan›m›: Nereye kadar? ANKEM Dergisi 2007; 21: 229-31. adherence. Part 5: the impact of pharmacy-specific technology” US Derleme 39. Krueger KP, Felkey BG, Berger BA. The pharmacist’s role in treatment 29: 116-21. Pharmacist 2005; 8: 36-9. 41. Wertheimer AI, Santella TM. Medication compliance research: still so far 29. Lamiraud K, Geoffard PY. Therapeutic non-adherence: a rational behavior revealing patient preferences? Health Econ 2007; 16: 1185-204. to go. J Appl Res Clin Exp Ther 2003; 3: 254-61. 42. Basco WT. Parents' Medication Errors: Role of Dosing Instruments and 30. Toklu HZ, Ak›c› A, Oktay fi, Çal› fi, Sezen S, Keyer-Uysal M. Pharmacy practice of community pharmacists in Turkey. Marmara Pharmaceutical Journal 2010; 14: 53-60. Health Literacy. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164: 181-6. 43. Wansink B, Van Ittersum K. Spoons Systematically Bias Dosing of Liquid Medicine. Ann Intern Med 2010; 152: 66-7. 31. Ak›c› A, Alp F‹, Dülger GA ve ark. Serbest eczanelerde ilaç sunumu 44. Van Wijk BL, Klungel OH, Heerdink ER, de Boer A. Effectiveness of inter- sürecinde karfl›lafl›lan sorunlar: Ak›lc› ilaç kullan›m› yönünden ventions by community pharmacists to improve patient adherence to chron- de¤erlendirme. Hacettepe Üniversitesi Eczac›l›k Fakültesi Dergisi 2009; 29: 75-80. ic medication: a systematic review. Ann Pharmacother 2005; 39: 319-28. 45. Rubio-Valera M, Serrano-Blanco A, Travé P, Peñarrubia-María MT, 32. Toklu HZ, Uysal MK. The knowledge and attitude of the Turkish com- Ruiz M, Pujol MM. Community pharmacist intervention in depressed munity pharmacists toward pharmacovigilance in the Kadikoy district of primary care patients (PRODEFAR study): randomized controlled trial Istanbul. Pharm World Sci 2008; 30: 556–62. protocol. BMC Public Health 2009; 9: 284. Gelifl tarihi: 19.01.2010 Kabul tarihi: 08.06.2010 Çıkar çakıflması: Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. ‹letiflim adresi: Yard. Doç. Dr. Hale Zerrin Toklu (Altunbafl) T›bbiye Cad. No: 49 Haydarpafla 34668 ‹stanbul Tel: (0216) 330 04 91 Fax: (0216) 345 29 52 e-posta: [email protected] Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 3 | 2010 145