1 Doç. Dr. Abdullah BÖYÜK KOLOREKTAL KANSERLER GİS in en çok rastlanan tümörleridir. Dünyada erkeklerde KRK lar AC Ca'lardan, kadınlarda meme Ca'lardan sonra 2. sıklıkta görülürler. Ülkemizde ise KRK malign tümörler arasında kadınlarda 3., erkeklerde 8., genel populasyonda ise AC, meme ve mide Ca’dan sonra 4. sırayı almaktadır. Ölüm nedenleri arasında da aynı sırayı göstermektedir. Ülkemizde KRK sıklığı 2/100.000 dir. KRK ın görülme sıklığı 50 yaşından sonra giderek artar ve 80 yaşında maksimale ulaşır. Ortalama yaş 63 dür. Kolon Ca insidansı kadınlarda erkeklerden daha fazla olmasına karşın, rektum Ca da bu oran terstir. Sağ kolon Ca’lar kadınlarda sol kolon Ca’lar ise erkeklerde daha sıktır. Etiyoloji-Genetik Faktörler Kolon Ca'nın, %5-10’unun ailesel eğilimi olan kişilerde görülmesi, KRK olan kişilerin yaklaşık 1/3’ünde birinci derece akrabalarda kanserin bulunması ve KRK’ine yakalanan olguların birinci dereceden akrabalarında bu hastalığa yakalanma ve mortalite oranının normal populasyondaki bireylere oranla 3 kat daha fazla olması, KRK’in etiyolojisinde genetik eğilimi düşündürmektedir. Kalıtsal KRK in iyi tanımlanmış 2 şekli vardır. Kript hücrelerinin büyümesinin regülasyonundaki bozukluk nedeniyle kriptlerin proliferatif fonksiyonunun artışı sonucu görülen FAP. Genellikle mutasyona uğramış DNA ''eşleme hatası tamir'' genlerinin kalıtımla otozomal dominant geçişi sonucu meydana gelen Nonpolipozis KRK (Lynch Sendromu) dur. Etiyoloji - Diyet Lifli besinler kolondaki fekal içeriğin kitlesini ve su oranını arttırıp, Gİ transiti hızlandırması ve bu sayede karsinojenlerin kolon mukozasıyla temasını azaltır. Diyetle alınan fazla et ve yağ hem safra asitlerinin yapımını ve sekresyonunu arttırır, hem de kolonik mikroflorada safra asitlerini konjuge ederek aromatik karsinojenlere dönüştüren bakteriodes ve Clostridiumların çoğalmasını sağlar. Ayrıca yağ alınımıyla artan safra asitleri barsak mukozasında toksik ve trofik etkilere sebep olur Etiyoloji Kolesistektomi : Kolesistektomiden sonra safra asitlerinin kompozisyonu değiştiği için ileumdan yeterince safra asidi emilemez ve büyük bir kısmı kolona geçerek mukozada proliferatif aktiviteyi arttırır. 2 Ureterosigmoidostomi sonrası idrarın kendisi ve içindeki karsinojenlere bağlı olarak KRK insidansı artar. Hormonal Faktörler : Akromegali, Hiperparatiroidi Gastrin, Östrojen ve Androjen, İnsuline growt faktör ve somatomedin KRK gelişimi için risk faktörleri Özgeçmişinde KR adenom veya adenokarsinom, Aile anamnezinde adenomatöz polip, KRK, herediter nonpolipozis KRK ve polipozis sendromları saptanması, Yüksek oranda yağ ve düşük oranda lif içeren diyetle beslenme, İnflamatuar barsak hastalığı olması, Önceden tanı konmuş endometrium, over veya meme Ca. Onkogenezis Yapılan biyogenetik çalışmalar sonucunda: Normal kolon hücrelerinin önce ras onkojen mutasyonuyla adenomlar meydana gelir. APC ve DCC kromozomlarındaki allel kayıpları KR epitel hücrelerinde transformasyona yol açar. p53 mutasyonu sonucu karsinom oluşur. Patolojik evreler KRK ın gelişmesinde klinik olarak 3 evre olduğu gösterilmiştir. Preneoplastik evre : kolonik mukozada hiperproliferasyon ve displazi; Prekanseröz evre : sırasıyla tubuler, tubulovillöz ve villöz adenom; Karsinom evresi : önce insitu, sonra invaziv karsinoma, daha sonra da metastaz gelişir. Makroskobik Patoloji KRK lar makroskobik olarak polipoid (proliferatif), ülseratif ve skiröz (annuler) olabilirler. Polipoid tip sıklıkla çekum, asandan kolon ve rektumda görülür. İleri dönemde neoplazm ülserleşir, kanamaya sebep olur ve enfeksiyon için predispozisyon oluşur, ancak büyük kitleleriyle tıkanma yaparlar. Çoğu zaman iyi diferansiye tümörlerdir. Annuler tümörler tipik olarak desenden kolon ve rektumun 1/3 üst bölümünde görülür. Bu tümörler barsak duvarını çevreleme ve onu daraltma eğilimindedirler. Annuler patolojilerin çoğu ileri dönemlerde metastaz yapma eğilimindedirler 3 Lokalizasyon KRK ların %55-60 ı rektosigmoid, %15-20 si çıkan kolon ve çekum, %10-15 i inen kolon ve %5-10 u ise transvers kolonda yerleşir. %5 i ise multisentrik yerleşimlidir Yayılım yolları KRK genellikle geç büyür ve direkt invazyon, implantasyon, lenfatik ve hematojen yolla yayılırlar. Erken dönemde tümör mukoza ve submukozada sınırlıdır. Bir süre sonra tümör muskuler tabakayı işgal eder ve sonunda güçlü bir engel olan serozanın dışına taşar. Lenfatik yayılım KRK ın en sık (%25-40) yayılma yolu lenfatik yayılımdır. Barsak duvarındaki invazyonu tam kata ulaşmış olan hastaların yaklaşık yarısında lenf bezi metastazı saptanır. Kolonda üç lenfatik sistem vardır : 1. İntramural sistem 2. İntermedier sistem 3.Ekstramural lenf sistemi. Bu grupta epiploik, parakolik, ileokolik, sağ kolik, orta kolik, sol kolik, superior ve inferior mezenterik ve nihayet paraaortik lenf grupları vardır. Hematojen yayılım Kolon Ca'ların %30 undan fazlasında uzak veya yakın venöz yayılım meydana gelir. En sık KC ve ikinci sıklıkta AC e metastaz yaparlar. Eksplorasyon ve rezeksiyon sırasında kitlenin manuplasyonu ile KC in portal sistemine malign hücreler pompalandığından, kan dolaşımına hücrelerin geçtiği %50 oranında saptanır. Bu nedenle tümör mobilize edilmeden önce ilgili mezenterik kan damarları bağlanmalı ve ''no touch'' tekniği ile rezeksiyon yapılmalıdır. Dukes’ Evrelendirmesi A evresi : Tümör submukozayı aşmamıştır. B1 evresi : Tümör muskularis propriaya ulaşmış ve onu invaze etmiştir. B2 evresi : Tüm barsak duvarı tutulmuştur, ancak lenf nodu metastazı yoktur. C1 evresi : Barsağa komşu lenf nodu metastazları vardır. C2 evresi : Damarların bağlandığı düzeyde lenf nodu metastazı vardır. D1 evresi : Komşu organlara invazyon varlığı D2 evresi : Uzak metastaz varlığı Aster-Coller Evrelendirmesi A evresi : Mukozaya lokalize tümör 4 B1 evresi : Lenf nodu metastazı olmadan muskularis propriaya kadar tümör tutulumu vardır. B2 evresi : Lenf nodu metastazı olmadan muskularis propriayı invaze eden tümör. C1 evresi : Tüm barsak duvarı tutulumu ile beraber lenf nodu metastazı vardır. C2 evresi : Barsak duvarını aşmış lezyon ile beraber lenf nodu metastazı vardır. D evresi : Uzak metastaz varlığı Klinik Belirtiler KRK'ların klinik özellikleri evresine, tümörün histopatolojik yapısına ve yerleşim yerine göre değişir. Başlıca yakınmalar : Abdominal ağrı, barsak fonksiyonlarındaki değişiklik, rektal kanama, melena, gaitada mukus, kilo kaybı, palpabl bir kitlenin hissedilmesi, kusma, anemi, baygınlık, yorgunluk, kısmi yada tam tıkanma, tenezm, gaita inkontinansı ve abse veya yaygın peritonite neden olan perforasyondur. Tanı yöntemleri 1.Proktosigmoidoskopi ve kolonoskopi, 2.Radyolojik incelemeler, 3.Sitolojik incelemeler 4.USG, CT, MRI 5.Tümör belirleyicileri (CEA, CA19-9) 6.Radioimmunoguided surgery (RIGS) Tedavi Amaç : Primer tümör mobilse ve uzak yayılım olduğuna dair klinik hiçbir delil yoksa, küratif rezeksiyon endikasyonu vardır. Kanser cerrahisinin prensiplerine göre rezeksiyon, KRK içeren segment ile o segmentin damar ve lenfatiklerini içermelidir. KRK’larda Cerrahi Tedavi Çekum ve sağ kolon Ca’larda: Sağ hemikolektomi Transvers kolon Ca’larda : Transvers kolektomi Sol kolon Ca’larda : Sol hemikolektomi Sigmoid Ca’larda : Sigmoid kolektomi 1/3 proksimal rektum Ca’larda Anterior rez. 1/3 orta rektum Ca’larda : Low Ant. Rez. 1/3 distal rektum Ca’larda : Abdomino-perineal rez. Adjuvan Tedavi 5 Kolon Ca'lar genellikle KT ye duyarlı, RT'ye rezistan tümörlerdir. Rektum Ca’lar ise hem KT’ye ve hem de RT’ye duyarlıdır. KT’de en sık kullanılan ilaç 5FU + Levamizol kombinasyonudur. Rektum Ca’larda preoperatif RT yapılması ameliyat genişliğini azaltabilir. Takip İlk 2 yıl için 3 ayda bir, 3. yılda 4 ayda bir ve 4. yıl 6 ayda bir ve daha sonra da yıllık izlemeler uygundur. Her izlemde fizik muayene yapılır ve gaitada gizli kan araştırılır ve CEA düzeyine bakılır.İlk 2 yıl için 6 ay aralarla AC grafileri çekilmeli ve daha sonra yılda bir tekrarlanmalıdır.Kolonoskopi PO 6 ile 12. aylarda yapılmalı ve 2-3 yılda bir kolonoskopik incelemelere devam edilmelidir. Kolonoskopinin yapılmasının mümkün olmadığı durumlarda Ba lu kolon grafileri çekilmelidir. Prognoz KRK lerin evresi prognozu belirleyen en önemli faktördür. 5 yıllık sürvi ortalama %36, radikal rezeksiyon geçirenlerde ise %66. Dukes evrelerine göre 5 yıllık yaşam oranları : Dukes A : %80-90, Dukes B : %45-65, Dukes C : %15-25, Dukes D : %0-10.