İnce Barsak Hastalıkları Yrd Doç.Dr.Burak Veli ÜLGER Dicle Üniv. Tıp Fak Genel Cerrahi AD İNCE BARSAĞIN ANATOMİSİ  Duodenum, jejunum, ileumdan oluşur  Uzunluğu, 2.5-3 m dir. Duodenum 20-30 cm, jejunum 80-100 cm, ileum 120-150 cm  Kolon 135-180 cm dir Duvar yapısı Tunica mucosa Submucosa Tunica muscularis Tunica serosa (periton) Jejunum İleum Barsak duvarı Daha kalın Daha ince Barsak çapı Daha kalın Daha ince Vaskülarite Daha vasküler Daha az vasküler Renk Daha kırmızı Pembe Peyer plakları Nadir Bol Plika sirkülares Bol, belirgin Az, silik Mezodaki yağ dokusu Daha ince, damarlar kolay görülür Daha kalın, damarlar zor görülür Arteria recti özellikleri Proksimalde yok distalde Çok fazla (payer seyrek plakları) a Mezenter  Yelpaze şeklindeki mezenter jejunum ve ileumu posterior karın duvarına asar asar ve nörovasküler sistemini içerir  Mezenter kökünün uzunluğu yaklaşık 15 cm dir, L2 de başlar, sağ sakroiliak eklemde sonlanır  Mezo kökü, duodenum 3. Kısmı, aort, v.cava inferior, sağ psoas majör kası, sağ üreter ve sağ testiküler ya da ovarian damarları çaprazlar  Proksimal ve distalde barsak-mezo kökü arasındaki mesafe kısadır, orta kesimde 20 cm’ye kadar uzar Kanlanma  Arterler:  A. mezenterika superior’dan gelir.  İntestinal dallar (jejunal ve ileal arterler) middle kolik arterden sonra çıkar.  İntestinal arterler (vasa recta) en periferik arkaddan çıkar ve başka anastomoz yapmazlar, barsağa ulaşınca bifurkasyon yaparlar.  Barsak duvarındaki küçük damarlar anastomoz yaparak bir ağ oluştururlar, bu ağ antimezenterik tarafta daha zayıftır.  Venler:  Arterleri takip eder, sup mezenterik vene dökülür İNCE BARSAK TÜMÖRLERİ Benign tümörler  Leimiyom, adenom, fibrom, hemanjiom, lenfanjiom, lipomlar vs.  Adenomlar en sık görülen benign neoplazilerdir.  Villöz, tubuler ve tubulovillöz adenomlar ile Brunner bezi adenomları.  Adenomlar crohn hastalığı hariç en sık duodenumda yerleşir. Crohn hastalığında ise en sık ileumda yerleşir.  Kanama, invajinasyona bağlı obstrüksiyon belirtilerine neden olur.  Semptomatik olurlarsa mutlaka cerrahi olarak çıkarılmaları gerekir. Peutz-Jegher’s sendromu  Otozomal dominant.  Mukokütanöz pigmentasyon ve GİS hamartomatöz polipler.  Jejenumda sık.  GİS kanser gelişme sıklığı %2-13. Malign tümörler Neden daha az:  Hızlı transit (temas süresini kısaltır)  Epitel hücrelerinin hızlı yaşam döngüsü  İçerik sıvı (karsinojenleri dilüe eder)  İçerik alkali  Duvarda yüksek Ig A  Düşük bakteriyel içerik İnce Barsak Tümörleri Tipleri Adeno Ca  %50 den fazlasıdır  50-60 yaşları  Mideye yakın lokalizasyonludur  Senkron veya metakron olarak görülebilirler  Etyolojisinde kırmızı et tüketimi, tütsülenmiş yiyecekler, Crohn hast., çölyak hastalığı, FAP sendromu, ve PeutzJegher’s send bulunur Sarcoma (Gİ stromal tümör-GİST)  Tanımlayıcı özelliği hücrelerde tirozin kinaz KİT reseptörü ekspresyonudur.  En sık lokalizasyonu %60-70 mide olup ikinci en sık ince barsaklarda görülür (%25-35).  Daha çok leiomyosarkoma tipindedir  Anjiosarkom tipi nadirdir  Genellikle önce kanama sonra obstrüksiyona neden olur. Karsinoid Tümör  Nöroendokrin sistem tümörüdür  Lieberkühn kriptalarındaki enterokromafin hücrelerinden gelişir  %60-80 ileum-appendikste (orta barsak karsinoidleri) (Yüksek serotonin salınımı)  %10-20 kalın barsakta (son barsak karsinoidleri)  Geri kalan da mide-duod.(ön barsak karsinoid.)  En nadir olarak özefagus ve pankreasta görülür.  %15-30 vakada multiple dır. O nedenle ileri tetkik yapılmalı. Appendiks yerleşimli olanlar genellikle tektir.  Diğer sistem kanserlerinin görülme oranıda artmıştır. Araştırılması gerekir. (kolon ca, MEN I) En sık appendikste gözlenirler (%45 Appendix, %28 ileum, %16 rektum)   İnce barsak tümörlerinin %20’sini oluşturur Karsinoid tümörlerin malign potansiyeli 1. Lokalizasyon: En fazla kolon (%60), en az appendiks (%3), ileum (%35). 2. Boyut: 1 cm küçük %2, 1-2 cm %50, 2 cm büyük %80-90 3. İnvazyonun derinliği: Submukozaya kadar inenler metastaz yapmaz, serozaya ulaşanların %70’i metastaz yapar. 4. Büyüme paterni: Histolojik büyüme paterni sağkalımla ilişkili olup prognostik önemi vardır.  Karsinoid Sendrom        En fazla serotonin ve substant P salınır Glukagon, kininler, prostaglandinler Gastrin, nörotensin, pankreatit polipeptit Somatostatin, dopamin Histamin, kortikotropin Gastrini açığa çıkaran peptid Büyüme hormonunu açığa çıkaran peptid Salgılayarak karsinoid sendroma neden olurlar. (Metastazlar)  Karsinoid sendrom; Karsinoid tm lerin %30-70’i metastaz yapar. Bunlarında %69’unda karsinoid sendrom görülür  Over ve retroperiton karsinoid tm’lerinin m.st. yapmasına gerek yoktur. İnce barsak Tümörleri Evreleme American Joint Committee on Cancer (AJCC)  T Tümör  Tx T0 Tis T1 T2 T3  T4      varlığı Tümör tesbit edilemiyor Tümör yok İnsitu kanser Lamina propria ve submukoza invaze Muskularis propria invaze Subseroza tutulmuş, mezenterde 2 cm lik kısımda veya retroperitonda yayılım var Komşu organları invaze eden tümör veya mezenterde 2 cm den uzak alanda tümör İnce barsak Tümörleri Evreleme American Joint Committee on Cancer (AJCC)  N Lenf Nod Tutulumu     Nx N0 N1 Lenf nod tutulumu tesbit edilemiyor Bölgesel lenf nodu tutulumu yok Bölgesel lenf nodu tutulumu var M Metastaz    Mx M0 M1 Uzak metastaz tesbit edilemiyor Uzak metastaz yok Uzak metastaz var İnce barsak Tümörleri Evreleme American Joint Committee on Cancer (AJCC) Evre T N M 0 Tis N0 M0 I T1-2 N0 M0 II T3-4 N0 M0 III T1-4 N1 M0 IV T1-4 N0-1 M1 İnce Barsak Tümörleri Belirti ve Bulguları  Malign Epitelial Neoplazmlar:           Karın ağrısı Diare Obstrüksiyon (%15-35) Diyare (mukuslu) Tenezm Anemi (Sarkomlar-GİST ler İB kanserlei içinde en fazla kanamaya neden olan tiptir.) Perforasyon (%10 lenfoma ve sarkomlar) Anoreksia Kilo kaybı Ele gelen kitle Karsinoid Tümörler   Metastaz semptomları Bazen tıkanma belirti ve bulgularını verirler ancak nadirdir İnce Barsak Tümörleri Belirti ve Bulguları  Karsinoid Tümör  % 5 hastada Kc metastazı gerçekleşir        Flushing ve siyanoz - substant P Astmaya benzer hışırtılı solunum - serotonin, bradikinin, substant P Sulu diare - epizodik, yemek sonrası, serotonin. HT ve palpitasyon Triküspit ve pulmoner kapak fibrozuna bağlı Sağ kalp yetmezliği Akut karın- karsinoid abdominal kriz Hepatomegali Schwannoma İleumda lipom adenokarsinom adenokarsinom Non-Hodgkin lenfoma, ileum Karsinoid tümör İnce Barsak Tümörlerinde Tanı  ÖMD grafi, endoskopi  İnce barsak pasaj grafisi  Bilgisayarlı tomografi  Manyetik rezonans görüntüleme  Sintigrafi (Somatostatin reseptör sintigrafisi, 111 In işaretli pentetreoid)  Kapsül endoskopi  Provokatif testler (pentagastrin testi, en güvenilir ve emin olanıdır).  Enteroklizis. İB Karsinomu Leiomyoma CT görünümü İnce Barsak Tümörlerinde Tedavi   Adenokanserler;  Bölgesel lenfadenektomi yapılacak şekilde cerrahi rezeksiyon yapılır.  Prognozu kötüdür.  Kemoterapinin etkinliği kısıtlı. GİST’ler;  Segmenter rezeksiyon ile tedavi edilirler.  Lenfadenektomiye gerek yoktur çünkü nadiren lenf nodu metastazı yaparlar.  Klasik kemoterapetik ajanlara dirençlidir.  İmatinib (Tirozin kinaz KİT’e afinitesi yüksek, tirozin kinaz inhibitörü) kullanılmaktadır.  Çıkarılabilen tümörlerde 5 yıllık hayatta kalım %50dir Karsinoid tümörlerin tedavisi 3 faktöre bağlıdır: 1. Boyut: 1 cm’den küçük lezyonlar için segmenter rezeksiyon yeterliyken büyük olanlar için geniş rezeksiyon gereklidir. 2. Lokalizasyon 3. Metastazın varlığı veya yokluğu: Mümkün olduğunca kitle küçültücü ameliyatlar yapılmalı. Çünkü uzun dönem sağkalıma ve karsinoid sendromun semptomlarını azaltır. Doksorubisin, 5-FU, Streptozosin (%30-50) Oktreotid, karsinoid sendromun semptomlarının tedavisinde etkilidir. Ayrıca hidrokortizon, histaminde verilir. CROHN HASTALIĞI TANIM  Kronik, granülomatöz, inflamatuar bir hastalıktır  Tüm gastrointestinal kanalı (ağızdan anüse kadar) etkileyebilir,  En sık terminal ileum ve proksimal kolonu tutar.  En sık tutulan bölgeler, sıklık sırasına göre, terminal ileum, sağ kolon, izole kolon, proksimal ince barsak ve gastroduodenumdur. EPİDEMİYOLOJİ  Batı toplumlardaki prevalansi 1000’de 1’dir.  Beyazlardaki sıklığı Afrika-Karayip kökenlilere göre daha sıktır.  Sıklıkla 3.dekadda olmakta 6.dekadda da bir artış göstermektedir.  Kadınlarda erkeklere göre biraz daha fazladır.  Sigara içimi riski 2 kat artırmaktadır. ETYOLOJİ  Nedeni bilinmiyor.  Ancak çevresel faktörlerin ve beslenme alışkanlıkların önemli rol olduğu düşünülmektedir.  Genetik olarak birinci derece akrabalarında bu hastalığı bulunan kişilerde risk 13 kat artmıştır.  Monozigotik ikizlerde eşzamanlı hastalık olasılığı yüksektir.  Crohn hastalığı olan kişilerin aile bireyleri hem Crohn hem de Ülseratif kolit açısından yüksek risk taşımaktadır.  Enfeksiyonlar, immün olaylar, çevresel faktörler, gıdalara bağla faktörler ve genetik faktörler üzerinde durulmaktadır.  Özelikle Mycobacterium paratuberculosis, Mycobacterium avis ve Yersenia enterocolitica, hastaların ince barsaklarında sıklıkla izole edilmiştir. PATOLOJİ  Hastalığın ilk aşamasında histolojik olarak mukozal ve submukozal ödem görülür.  İlk makroskopik lezyon mukozadaki aftöz ülserlerdir.  Hastalık ilerledikçe inflamasyon transmüral hale gelir ve tüm duvar tabakaları tutulur.  Barsak duvarı ödemli, duvarda kalınlaşma ve striktürler, mesenter kalınlaşmış, lenf nodları büyümüş olabilir.  Hastalıklı barsak dokusu ve sağlam barsak dokusu iç içe bulunabilir (atlama alanları – skip areas). İnflamasyonlu barsak dokusu ile komşu organlar arasında yapışıklıklar, abseler olabilir. Barsak duvarının tüm tabakalarında inflamatuar hücre infiltrasyonu vardır.    Hastaların %40’ında epiteloid granülomlar saptanır, bu lezyonlar patogonomiktir. ANAMNEZ Kilo kaybı %85 Diyare %80 Karın ağrısı %75 Rektal kanama %50 Büyüme geriliği %35 Bulantı ve kusma %25 Rektal hastalık %50 Ekstraintestinal bulgular %25 Perianal hastalık %15 Semptomlar hastalığın aktivite gösterdiği bölgeye bağlıdır. FİZİK MUAYENE  İnce barsak hastalığı olan hastalarda bulantı, kusma, ağrı ve ishal vardır.  İshal malabsorbsyona ve bakteriyel aşırı çoğalmaya sekonderdir. Büyüme geriliği bu hastalarda sıktır.  Distal hastalığı olan hastalarda ishal, rektal kanama ve dışkılama hissi vardır.  Ekstraintestinal bulgular: artrit, eritema nodozum, pyoderma gangrenozum, ağızda ülserler, üveit, hiperkoagulabl durumlar, vaskülit, böbrek taşları, amloidoz, skleroz, kolanjit. AYIRICI TANI -Ülseratif kolit -Apandisit -Enfeksiyonlar (Mycobacteria, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas, Yersinia, Clostiridyum difficile, Escherichia coli , Giardiasis, Cryptosporidium). -Hemolitik üremik sendrom -Henoch-schönlein purpurası -İrritabl barsak sendromu -Peptik ülser hastalığı -Konstipasyon -Otoimmun enteropati, immun yetmezliği -Primer laktaz eksikliği -Psikososyal bozukluk NOT: Özellikle sorulacak sorular:  Yenileyen karın ağrısı, diyare, tartı kaybı, yakın zamanda yapılmış yolculuk (enterik enfeksiyon), antibiyotik kullanımı (C difficile ), rektal kanama, ailede İBH öyküsü,  Extraintestinal semptomlar: aftoz ülser, artrit, eritema nodozum ve pyoderma gangrenozum, Crohn hastalığı akla getirir. LABORATUAR BULGULAR  Kan sayımı: Besin eksikliğini akla getirecek şekilde mikrositoz, makrositoz, serum demir, B12, folat ve çinko.  Sedimentasyon (hastalık aktivitesi)  Elektrolitler (hidrasyon, böbrek fonksiyonları)  Transaminazlar, Alkalen fosfotaz, Gama glutamil peptidaz ( hepatobilier hastalık)   pANCA Crohn hastaligi (%19 pozitif) ülseratif kolit (%80 pozitif), İdrarda oksalat (oksalozis), ürat ve fosfat taşları ve kan bulunması üreterlerin inflamasyonlu barsaktan etkilendiğini düşündürür.  Dışkıda gizli kan ve lökosit  Dışkı kültürleri, C. Difficile toksin A ve B GÖRÜNTÜLEME        Akut tabloda direkt batın grafisi Crohn's Disease, X-Ray Baryumlu üst gastrointestinal ve ince barsak pasaj grafisi; bu hastalığın ince barsakta endoskop ie ulaşılamayan bölgelerdeki yaygınlığını gösterir Akut kolitte fistüller ve striktürler gibi komplikasyonların değerlendirilmesinde faydalı olan baryumlu lavman opağın yerini kolonoskopi almıştır BT ve ultrason, komplikasyonların ve hastalık şiddetinin değerlendirilmesinde faydalı tetkiklerdir Endoskopide çok sayıda biyopsi alınması, lezyonların görülüp doku incelemesi ile tanı koyulmasına olanak vermekte olup, kolonik Crohn hastalığının ilk değerlendirmesinde tercih edilecek incelemedir. Gastroduodenal hastalık semptomları olan hastalarda üst endoskopi ve biyopsi endikedir. Crohn’s Dx – String Sign CROHN HAST CROHN HAST  Radyografik olarak:  Erken dönemde, baryumlu tetkiklerde punktat baryum kolleksiyonları ve bunları çevreleyen radyolusen halka şeklinde görülen aftoid ülserler görülür.  Crohn koliti ilerledikçe ülserler daha derinleşir ve irregüler olur.  Derin lineer ve longitüdinal ülserler araya ödematöz mukozanın (ülserasyon olmayan) girmesiyle kaldırım taşı görünümü alır.    Tutulum asimetriktir. Kolon duvarının bir tarafı tutulmuşken diğer tarafı korunmuş olabilir. Ülselerin komşu organlara penetrasyonu, (mesane, vajina veya abdominal duvar) fistül ile sonuçlanır ve bu da baryumlu çalışmalarla gösterilebilir. Geç dönemde intramural fibrozise sekonder kolon duvarında kalınlaşma, lümende daralma ve striktür oluşumu gözlenir. Crohn’s hastalığı ekstraluminal tutulum (1) Anemi (2) Hepatobilier hastalıklar - yağlı karaciğer - hepatit - siroz - sklerozan kolanjit – (3) Romatizmal - Artrit, periferiktir, 10% - Ankilozan spondilit, 5% (4) Dermatolojik - Erythema Nodosum, tibia - Pyoderma gangrenosum, deride nekrotik ülserler (5) Göz - Uveitis, (iris, ciliary body, choroid ın inflamasyonu) - Episcleritis, sclera ve conjunctiva arasındaki konnektif dokunun iltihabı. Deep linear ulcers Friable mucosa KOMPLİKASYONLAR          Toksik megakolon ender görülen ancak ciddi bir komplikasyondur. Striktürlere bağlı obstrüksiyon (%8-40), flegmon, yapışıklıklar, dev polipozis, safra taşları, lenfoma Fistüle bağlı abse formasyonu ve perforasyon Enteroenterik, enterovezikal, enterovajinal ve enterokütanöz fistüller gelişebilir Hastaların %25-50’sinde perianal hastalık vardır İnce barsak hastalığında malabsorbsiyon gelişir. Eksikliği görülen besin, hastalıklı bölgeye bağlıdır, sözgelimi; B12 eksikliği terminal ileum, demir eksikliği: duodenum Adenokarsinom sıklığının genel popülasyona göre 4-20 kat artmış olduğu bildirilmektedir. Hastalığın başlangıç yaşı 21 altında ise göreceli malignite riski 20 kat yüksektir. Masif kanama enderdir (%1). Rektal kanama sık görülür. Büyüme geriliği sıktır: prepubertal çocuklarda görülen Crohn hastalığında final boy kısalmış, puberte gecikmiştir. Anorectal Fistulas FARMAKOLOJİK TEDAVİ  Steroidler: Steroidler hastalığın uzun dönemdeki seyrini modifiye etmezler, ancak, akut ataklarda yararlı olurlar. Prednizon intestinal bulguları kontrol altına alır.  Azatiopürin ve diğer immünsupresifler: Bunlar ülseratif kolitte olduğu gibi steroidlere ek olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçlarla remisyonun sağlanması dışında fistüllerin iyileşmesinde de etkili olduğunu gösteren veriler bulunmaktadır.  Metranidazol ve diğer antibiyotikler: Crohn hastalığı bulunanlarda çeşitli bakteriler ve mantarların varlığı saptanmıştır. Kolonik Crohn hastalığında, perianal hastalıkta ve bağırsak rezeksiyonunu takiben rekürrensin önlenmesinde metranidazol etkili olmaktadır. Siproflokzasin de bu amaçlarla yararlı olabilmektedir.  Antidiyareikler ve kolestiramin: Bir iyon değiştirici reçine olan kolestiramin, ileal rezeksiyon sonrasında konjuge safra asitlerinin kolona ulaşmasının neden olduğu kronik diyarede yararlı olmaktadır. Obstrüksiyon belirtileri olmadığı sürece loperamid gibi antidiyareikler güvenilir ilaçlardır. CERRAHİ TEDAVİ  Temel endikasyonlar: Medikal tedaviye cevap alınamaması ve komplikasyonların ortaya çıkmasıdır. Çocuklarda büyüme ve gelişme geriliğinin ortaya çıkması ve barsak dışı belirtilerin saptanması da cerrahi girişim gerektiren bulgulardandır.  Başlangıçta: geniş rezeksiyonlar öneriliyordur. Radikal olarak nitelenebilecek bu cerrahi girişimlerden sonra görülen nükslerin hiç de umulduğu gibi az olmaması ve massif ince barsak rezeksiyonlarının hastaları, hayatlarını tehdit eden kısa barsak sendromuna maruz bırakmıştır.  Günümüzde: mümkün olduğunca konservatif rezeksiyonların uygulanması, uygun olgularda rezeksiyon yerine striktüroplastilerin yapılarak tıkanıklığın aşılmasıdır. Bypass (köprüleme) girişimleri kullanılabilir, barsak yüzeyini azalttıkları, hastalığı ortadan kaldırmadıkları ve kanser riskini arttırdıkları için önerilmezler. Not: İnce barsağın özellikle ileum çok önemlidir ve mümkün olduğunca korunmalıdır.  Perianal abse varlığında: standart drenajı yapılmalıdır. (Perianal lezyonlar genellikle standart cerrahi tedaviye dirençlidir) DİYET      Parenteral beslenme ile barsak istirahati sağlanması. Elementer diyetin aktif hastalıkta remisyonu sağlamada etkili olduğu bildirilmiş (tadı kötü) Daha sonra kademli olarak normal diyet komponentleri verilir. Normal diyete dönüldükten yaklaşık 6 ay sonra %50 oranında relapsla karşılaşılmaktadır. Darlığı bulunan hastalarda meyve ve sebze kaynaklı lifden uzak durulması ve C vitamini ve folat desteği gerekir. Yaygın ince bağırsak cerrahisi geçirenlerde B12 vitamini verilmelidir. Genelde hastalar kendileri için en uygun diyeti kendileri bulmaktadır. PROGNOZ  Cerrahi olarak tedavi edilen Crohn hastalığında nüks sıktır ve zamanla artar. Semptomatik nüks riski her geçen yıl başına %6 dolaylarındadır. Nüks riski, yapılan ameliyat, tutulum yeri, yaş, cins gibi parametrelerden bağımsızdır. Ameliyat sonrası medikal tedaviye devam edilmesinin nüksü önleyebileceği gösterilememiştir. Alevlenmeler arasında çoğu hastanın genel sağlık durumu iyi olup üretken bir yaşam sürmeye devam ederler. Ölüm ender karşılaşılan bir komplikasyondur (büyük serilerde %2.4) Radyasyona bağlı barsak hasarı:       Abdominal veya pelvik bölgeye 5000 rad veya daha fazla radyasyon alan hastaların %15’ınde gelişir. Akut veya kronik radyasyon hasarı görülebilir. Semptomlar ince ve kalın barsak hasarına bağlıdır. Abdominal ağrı, kanlı ve mukuslu diare olur. Küçük damarların hasarı ve obliterasyonu ve buna sekonder iskemik fibrozis gelişir. Fibrozis sonucu barsakta daralma veya striktür formasyonu oluşur. Rekto-vajinal fistül sıktır. İnvajinasyon:       Barsak segmentinin devamındaki barsak segmenti içerisine geçmesidir. Genellikle 2 yaş altı çocuklarda ve ileokolik invajinasyon şeklindedir. Kolonda genelikle meckel divertikülü, lenfoma, büyük mezenterik lenf nodları, duplikasyon ve poliplere sekonder gelişir. Rekürren, abdominal, kramp tarzı ağrı ve kusma vardır. Baryumlu tetkiklerde retrograd olarak doldurulduğunda baryum invajinasyon lokalizasyonunda konkav bir şekil yaparak sonlanır. Baryum lezyon etrafından sızarak spiral veya halka tarzında bir görünüme neden olur. Kısa barsak sendromu   Toplam ince barsak uzunluğunun uygun beslenmeyi sürdürmek için yeterli olmadığı durumlarda ortaya çıkan semptom ve bulgulardan oluşan sendromdur. Nedenleri;     Mezenterik oklüzyon Orta barsak volvulusu Süperior mezenterik damarın travma sonucu yırtılması Crohn Hastalığı cerrahileri Kısa barsak sendromunun gelişmesinde rol oynayan faktörler. 1. 2. 3. 4. 5. Kalan barsak uzunluğu Sağlam kolonun bulunması İleoçekal valfin korunması Hipergastrinemi ve gastrik hipersekresyon İnce barsağın hangi segmenti çıkarılmış (safra tuzları, kimyasal enterit-kolereik diare)  Diare, steatore, Vit B-12 azalması, safra tuzu malabsorbsiyonu, kolelithiazis, sıvı elektrolit kaybı, malnutrisyon, nefrolithiyazis (ca-oxalat taşları).  Ameliyattan sonra bir adaptasyon süreci vardır. 24-48 içinde enterositlerde bir hiperplazi gelişir. Kalan barsaklar 1-2 yıl içinde eksik barsakları kompanse etmeye çalışırlar.  Tedavi (Diarenin kontrolü, sıvı elektrolit kayıplarının giderilmesi, TPN) İntestinal fistüller   GİS fistülleri, içi boş organlardan herhangi birinin lümeninin kendi normal anatomik gidiş ve sonlanışlarının dışında, anormal bir lokalizasyonda bir organ veya deri yüzeyine açılmasıdır. GİS fistülleri, internal fistül (organa açılanlar) ya da eksternal fistül (enterekutenöz fistüller, mukokütanöz fistüller) şeklinde olabilir. Fistül nedenleri:     Geçirilmiş operasyonlar (anastomoz kaçağı, barsak veya kan akımının yaralanması, unutulan tamponlar, drenlerin erezyonu, retansiyon sütürlerinin yaralaması,) Travmalar İntraabdominal enfeksiyonlar Granülamatöz barsak hastalıkları , kanserler, radyoterapi  Çoğu iatrojeniktir. Enterokütanöz fistüllerin %2 sinden azı spontan olur. Bunlarda çoğunlukla crohn hastalığına bağlıdır.  Fistül gelişme riski en yüksek olan operasyonlar kolon girişimleridir, safra yolları 2. olarak takip eder.    GİS fistülleri, debilerine göre yüksek ve düşük debili fistüller ve yerleşim yerine görede proksimal ve distal fistüller olarak tanımlanırlar. Günlük debisi 500 ml’ye kadar olan fistüller, düşük debili, >500 ml ise yüksek debili fistül olarak tanımlanırlar. Tanı: ilk belirtiler ateş, lökositoz, uzamış ileus, yara enfeksiyonu ve karında hassasiyetttir. Genellikle, dren ya da kesi yerinden intestinal kapsamın geldiğinin görülmesi ile tanı konur. Fistül varlığının gösterilmesi için metilen mavisi kullanılabilir. Fistül tanısı en iyi şekilde kontrastlı grafiler ile konulur (fistülografi). Tanı için iyotlu kontrast maddeleri kullanılır. Fistül ne kadar yukarı barsak segmentine ait ve debisi ne kadar yüksekse mortalite ve morbidite de o kadar yüksektir. KOMPLİKASYONLAR 1. 2. 3. 4. Sepsis Sıvı elektrolit eksikliği Eksternal drenajın olduğu bölgede deri nekrozu ve erezyonları malnutrisyon Tedavi:     Kayıplar karşılanmalı Sepsis tedavi edilmeli Nütrisyonel destek sağlanarak hasta (+) azot bilançosunda tutulmalı Somatostatin verilebilir. 4-6 hafta sonunda fistül debisi azalmazsa cerrahi tedavi  Sıvı-elektrolit tedavisi: Kaybedilen sıvılar, idrar volümü, kan elektrolit ölçümü, kan pH’sı dikkate alınarak sıvı-elektrolit tedavisi düzenlenmelidir. Nütrisyonel destek Kolokütanöz fistüller Enteral Düşük debili ileal fistüller Enteral yolla distaline ulaşılabilen yüksek jejunal veya mide, ösofagus fistülleri Parenteral Enteral beslenmeye intolerans Duodenal - jejunal fistüller yüksek debili ileal fistüller Somatostatin tedavisi: Somatostatin, pankreas ve barsak salgılarını inhibe eder, bu nedenle fistüllerin debisini azaltarak çabuk kapanmasına yardımcı olur. Yüksek debili fistüllerde standart olarak uygulanır. Spontan iyileşmeyi olumsuz etkileyen faktörler:            Fistül traktının çok kısa (<2cm) olması Fistül traktının epitelize olması Granülamatöz barsak hastalığının bulunması Abse, yabancı cisim varlığı Distal barsak segmentinde tıkanıklık olması Radyasyon enteritinin olması Nütrisyonun (-) dengede olması Fistül traktusunda tümör varlığı Yüksek debili füstül %50den fazla barsak çevresinin devamlılığı yoksa Proksimal fistüller Pnömatozis intestinalis     GİS de multiple hava ile dolu kistler vardır. Kistler submukoza ve subserozada yerleşmiştir. En sık jejenum, sonra ileum ve kolonda görülür. Çoğu hasta KOAH lı veya immün sistemleri baskılanmıştır.  Diare, karın ağrısı, distansiyon, bulantı, kusma, kilo kaybı  Steril pneumaperitoneumun en sık nedenidir. İnce barsak divertikülleri     Edinsel (duodenum) veya doğumsal (ileum) Doğumsala en iyi örnek appendiks ve meckel divertikülüdür. Edinsel olanlar ise motilite kusuruna bağlı olarak gelişir. Çoğunlukla asemtomatiktirlirler. Edinsel divertiküllerin mukoza, submukoza ve serozası vardır. Muskularis propriası yoktur. Meckel divertiklü  İB ve Gİ kanalın en sık konjenital anomalisidir. 2 ler kuralı       % 2 insidans, İleoçekal valve 2 feet (60 cm) uzaklık, Büyüklüğü 2 inç (5 cm), E/K 2/1 semtomatik olanlar 2 yaş altındadır Heterotopik olarak sıklıkla 2 doku bulunur (pankreas ve mide)  Ductus vitello intestinalis kalıntısıdır.  Uç kısmı ile bir başka barsağa yada daha çok karın ön duvarına tutunur.  Umblikal sinüs  Fistül  İntermediate cyst       En sık klinik- Gİ kanama (%25-50), divertikülit (%1020). Çocuklarda kanama ve divertikülit, erişkinde obstrüksiyon. Littre hernisi Tanıda Tc 99m Perteknetat sintigrafisi kullanılır. Komplikasyonlar Tedavi