Klinik Psikofarmakoloji Bülteni: 4:1-4, 1994 / Bulletin of Clinical Psychopharmacolgy, 4: 1-4, 1994 PANİK BOZUKLUĞUN TEDAVİSİNDE REVERZİBL MAO İNHİBİTÖRÜ* Dr.Nesrin DİLBAZ” ,Dr.Giray ARIHAN***, Dr.Vcrda BİTLİS***, Dr.Demir TAN**** ÖZET Trisiklik antidepresanlar,monamin oksidaz inhibitörleri ve benzodizepinler sınıfına ait ilaçların panik bozuklukta etkili olduğu gösterilmiştir.İmipramin, klomipramin üzerinde en çok çalışılan trisiklik antidepresanlardır.Monoamin oksidaz inhibitörlerinden fenelzin de üzerinde en sık çalışılan ilaçtır.DSM-III-R tanı kriterlerine göre hastalar agorafobili veya agorafobisiz panik bozukluk tanısı aldı.Bu çalışmada rastgele seçilen 34 hastada moklobemid ve klomipraminin klinik etkinliği karşılaştırıldı.Çift kör değişen dozlarda ilaç tedavisinin klinik etkisi 8 hafta süresince incelendi.Sekizinci haftanın sonunda her iki ilacın etkinliğinin benzer olduğu ama moklobemidin klomipraminden daha iyi tolere edildiği saptandı. Anahtar Kelimeler :Panik Bozukluk, Moklobemid,Klomipramin Klinik Psikofarmakoloji Bülteni,4:1-4(43-53 ),1994 SUMMARY REVERSİBLE MAO İNHİBİTORS İN THE TREATMENT OF PANİC D ISO R D E R S M em bers of three classes of drugs have been show n to have efficacy-tricyclic antidepressants,monoamine oxidase inhibitors and benzodiazepins. Imipramine and clomipramine have been the tricyclic antidepressants most extensively studied. Phenelzine has been the MAO inhibitor, most studied.The patients diagnosed according to DSMIII-R as panic disorder with or w ithout ag oraphobia.T his study com pared com pared clomipramine and moclobemide in a sample of 34 randomly assigned subjects.The study assessed clinical change over 8 weeks of double-blind flexible dose drug treatment.By the end of the 8 weeks the effects of the two drugs were similar to each other.Moclobemide treatment was seen as better tolerated than clomipramine. Key Words:Panic Disorder, Moclobemide,Clomipramine Bull.Clin.Psychopharmacol.,4:l-4( 43-53 ),1994 * 9. Dünya Psikiyatri Kongresinde( Rio, 1993) Sunulmuştur. ’ ’ Psikiyatri Uzm..Ankara Numune Hastanesi Psikiyatri Kliniği, ’’ ’Psikiyatri Araştıma Görevlisi, Ankara Numune Hastanesi Psikiyatri Kliniği, ” ” Psikiyatri Uzm., Ankara Numune Hastanesi Psikiyatri Klinik Şefi. 43 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni: 4:1-4, 1994 / Bulletin of Clinical Psychopharmacolgy, 4: 1-4, 1994 Panik ataklarıyla karakterize anksiyete bo zukluğunun psikofarmakolojisi 1960’ların başlarından bu güne hızlı bir gelişme göstermiştir.Anksiyete bozukluklarının ve özellikle panik bozukluğun patogenezi hakkında çok sayıda klinik çalışmalar mevcuttur. Bu çalışma sonuçları panik bozuklukta Locus Coeruleus’un aşırı aktivitesinin önemli bir rolü oldu ğunu ortaya koymaktadır (1,2,3,4). Birçok çalışmada trisiklik antidep - resanların (TCA) ve monoaminok - sidaz inhibitörlerinin (MAOI) anksiyete bozuklukları ve özellikle panik bozukluk , obsesif kompülsif bozukluk tedavisinde etkili olduğu belirlen miştir (1,2,3,4).Panik bozukluk tedavisinde imipramin (5,6), klomipramin (7,8,9) ve MAOrierinin (6,10,11) etkili olduğunu göste ren çalışmalar mevcuttur. Bütün bu ilaçlar SSS’de noradre - nalin aktivitesi üzerine etkide bulunurlar (5,12). İmipraminin, nor - adrenalin’in beyindeki major meta - boliti olan metoksi-4-hidroksifenilglikol (MHPG) ün plazma düzeylerinde sağladığı düşüşün,fobik uyaranlarla ortaya çı kan panik ataklarının sayısındaki azalma ile bağlantılı olduğu gösterilmiştir (13).Son yıl larda yapılan bir çalışmada klonidin’in agorafobili panik ataklar yaşayan hastalarda plaz madaki serbest MHPG seviyesinde orta dü zeyde bu düşüşe yol açtığının gösterilmesi panik bozukluk tanısı olan hastalarda noradrenerjik fonksiyon -larda anormal bir dü zenlenme olduğunu düşündürmektedir (3). Panik bozukluk tedavisinde irreversible M A O I’lerinin etkili olduğu gösterilmiştir (6,10,11).Son yıllarda geliştirilen reversible MAOI’leri hipertansif kriz riskini azaltmaları nedeniyle büyük ilgi toplamıştır. Bir benzamid olan moclobemid monoaminoksidaz enzimi nin A tipini reversible olarak engelle mektedir . Moclobemid’in MAO-A’ya reversible bağ lanması ile klinik olarak önemli iki özellik or taya çıkar:Bunlardan birincisi gıdalarda yük sek oranlı tiramin bulunması halinde bile sa dece minimal birikim etkisinin oluşu;ikincisi ise moclobbemid tedavisi sonlandırıldığında MAO-A engellenmesinin hızla düşmesi ve MAO aktivitesinin bir günde tekrar normal seviyesine dönmesidir. Bu tip bir ilacın, be yinde hem noradrenerjik hem de serotonerjik sisteme etkili olan klomipramin kadar et kili olup olmadığı sorusu ise henüz cevaplanmamıştır. Çift kör kontrollü yapılan bu çalışmada DSM-III-R kriterlerine göre agorofobili veya agorofobisiz panik bozukluk tanısı alan iki grup hastada moklobemid ile klomipraminin klinik etkinlikleri ve yan etkıi profilleri karşı laştırıldı. ARAÇ VE GEREÇ ziren,psikotik özellikleri,intihar riski, senil demansı olan hastalar; epilepsi, nöbet, bipolar depresyon, siklotimik bozuk - luk,obsesif kompülsif bozukluk, alkol bağımlılığı ve hi pertansiyon öyküsü olanlar;alfa veya beta adrenerjik bloker veya diğer antihipertansifleri kullananlar veya psikoterapi ve davranış te davisi gören hastalar çalışma dışı bırakıl dı.Yaşları 17-56 arası olan 38 hastadan 14’ü kadın, 24'ü erkekti.Tedavinin ilk haftasında yakınmalarında artış saptanan 2’si klomipra min 2’si moklobemid kullanan 4 hasta çalış Ankara Numune Hastanesi Psikiyatri Kli niğine başvuran ve DSM-III-R tanı kriterleri ne göre panik bozukluk tanısı alan hastalar çalışma kapsamına alındı.Tüm hastalara ge rekli bilgi verilerek çalışma için izinleri alın dı.Tüm hastalar bir psikiyatrist tarafından DSM-III-R yapılandırılmış klinik görüşmesi Türkçe versiyonu kullanılarak değerlendirilip (SCID) (14).DSM-III-R tanı kriterlerine göre major depresyon tanısına uyan hastalardan panik belirtileri klinik tabloda baskın olanlar çalışma kapsamına alındı. Hamile olan, em- 44 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni: 4:1-4, 1994 / Bulletin of Clinical Psychopharmacolgy, 4: 1-4, 1994 madan çıkarıldı.DSM-III-R’a göre klomipramin grubundaki hastalardan 5’i moklobemid grubundaki hastalardan ise 4 ’ü agorafobili panik bozukluk, komipra - min grubundaki hastalardan 12’si moklobemid grubundaki hastalardan ise 13’ü agorafobisiz panik bo zukluk tanısı aldı. Hastaların klinik değerlendirilmeleri Ha milton Depresyon Ölçeği (HDÖ), ve DSM- III-R tanı kriterlerinde gösterilen belirtileri içeren belirti listesi ile yapıldı.Hastaların iyi leşme düzeyleri bir psikiyatrist tarafından “klinik global iyileşme formu” ile değerlendi rildi. 7 puan üzerinden yapılan değerlendir - mede 1 “çok iyileşme”, 2 “oldukça iyileş me”, 3 “çok az iyileşme”, 4 “değişiklik yok”, 5 “çok az daha kötüleşme”, 6 “oldukça daha kötüleşme”, 7 “çok daha kötüleşme” karşılığı olarak kullanıldı. YÖNTEM İki haftalık bir ilaçsız dönemden son ra hastalar rastgele seçilerek moklobe mid veya klomipramin tedavisine alın dı. Tedaviye günlük 50 mg klomipramin ve 300 mg moklobemid ile başlan dı. Moklobemid dozu sabit tutulurken klo m ip ram in dozu 2 .günde 75 mg/gün, 4.gün 100 mg/gün’e çıkarıl dı. 6 ile 14.günler arasında moklobe mid için hedef doz 450 mg,klomipra min için 150 mg idi.Çalışma sırasında genel destek dışında santral etkili ilaçlar veya psikoterapiye başvurulmadı. 17 hasta içeren iki grup arasında cins,ortalama yaş veya ortalama hasta lık süresi açısından anlamlı bir farklılık saptanmadı, (cins dağılımi:klo-mipramin 7 kadın - 10 erkek, moklobemid 5 kadın - 12 erkek; ortalama yaş ve orta lama hastalık süresi sırasıyla:klomipra m in 3 1 .5 + 10.3 (17-50) yaş) ve 11.52 + 10.9 ay (2-40 ay), moklobe mid 3 2 .0 + 10.0 (17-56 yaş) ve 11.3+12.0 ay (2-48 ay)).Hastalığın or talama başlama yaşı açısından iki grup arasında anlamlı bir fark yoktu (klomip ramin grubu için 30.6 +10.0 yıl ve m oklobem id grubu için 3 0. 9 +9.5 yıl).Çalışmadan sonra hastalar 3-6 ay süreyle izlendiler. Hastalar DSM-III-R panik bozukluk tanı kriterlerini içeren belirti listesini,ilk hafta ve 2, 4, 6, 8. haftalarda doldur dular. Hamilton Anksiyete Ölçeği ve Hamilton Depresyon Ölçeği ilk, 2-4-68. haftalarda bir psikiyatrist tarafından dolduruldu.Bir önceki 7 gün içindeki panik atakların sıklık ve şiddetini belirle mek için doktor tarafından bir panik atak envanteri haftalık olarak dolduruldu.Yan etkiler haftalık olarak aktif sor gulama ile belirlendi.Puanlardaki geliş me (tedavi öncesi skor) - (tedavi sonra sı skor) / tedavi öncesi skor x 100) iki haftada bir değerlendirilir. Tolere edebilme belirtilen ve gözle nen yan etkiler ve vital bulgular (kan basıncı ve nabız ) ile izlendi.Çalışmanın başında ve tedavinin sonunda fizik mu ayene yapıldı. EKG ve laboratuvar incele-meleri (hemoglobin, eritrosit, lokosit nötrofil,eosinofil,bazofil,monosit,lenfo sit, platelet, bilirubin, kreatinin, üre, kan şekeri,ALP,SGOT, SGPT) ve idrar tet kikleri (şeker,protein,Hb/eritrosit) baş langıçta, 3 hafta sonra ve tedavinin so nunda yapıldı.Tedavinin üçüncü haftası tamamlanmadan çalışmayı bırakanlar değerlendirme kapsamına alınmadı. İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME Wilcoxon testi,Mann-Whitney U hipotez testi ve khi-kare testi ile farkların anlamlılığı sınandı. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni: 4:1-4, 1994 / Bulletin of Clinical Psychopharmacolgy, 4: 1-4, 1994 SONUÇLAR Tedavinin ilk haftasında yakınmalarında artış saptanan 2’si klomipramin ikisi moklobemid kullanan 4 hasta çalışmadan çıkarıldı.Başlangıçta DSM-III-R panik bozukluk be- HDÖ, H A Ö ’ğinden alınan puanlar ve panik atak,ann saylsı açlsmdan iki grup arasın. da istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bu- lirtilerinden alınan puanlar, lunamadı (Mann Whitney U testi). DSM-III-R BELİRTİ LİSTESİNDEN ALINAN PUANLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Tedavi öncesi ve sırasında,klo Şekil - 1: DSM - III -R Puanları mipramin ve moklobemid uygula nan hastaların DSM-III-R panik puan bozukluk belirti puanları ortalama sı Şekil-l’de gösterilmiştir.Çalışmanın başında DSM-III-R panik — bozukluk belirti listesinden alınan I___, — ! toplam puan ortalaması klomipra i | min grubunda 32.7+9.1. moklo bemid grubunda 29.7+7.0 idi.İki ; — grupta da ortalama skor tedavi sü resince kademeli bir düşüş gösterr i — di:Klomipramin grubunda sekizin ci hafta sonunda alınan toplam KLOMİPRAMİN MOKLOBEMİD puan 6.1+6.3 moklobemid gru hafta bunda ise 6.4+7.2 idi (p<0.001 0 hafta [ ] 2 hafta | ~"| 4 hafta ® ha^ a 1 | 8 hafta Wilcoxon iki taraflı testi) oldu.İki grup arasında puanların düşmesi açısından istatistiksel olarak an Şekil - 2: DSM - III -R Belirti Puanlan lamlı bir fark bulunamadı (Mann Whitney U testi). Çalışmanın sonunda DSM-III-R puanlardaki gelişme klomipramin grubu için % 82.6 + 13.4 iken moklobemid grubu için %79..9 + 17.9 oldu.Her iki gruptaki gelişme yüzdeleri arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p=0.42).Aynı za manda tedaviye yanıt oranı baş langıç DSM-III-R puanlarında >% 50 azalma saptanan hastaların 2 4 6 8 yüzdesi olarak değerlendirildi (şekil h a fta 1-2). 2.haftada bu oran her iki ilaç - KLOMİPRAMİN + MOKLOBEMİD için % 5.8 iken,4.haftada klomip ramin grubu için %70.5, moklo du. Dördüncü hafta dışında her iki grup ara bemid grubu için % 35.2 idi (p<0.05).Altıncı haftada oranlar klomipramin grubu için sında istatistiksel bir fark bulunamadı. 4.haf %88.2,moklobemid grubu için % 76.4 seki tada klomipramin grubunda tedaviye yanıt zinci haftada ise % 92.1 ve % 82.3 ol oranı daha yüksekti. n ı i! 46 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni: 4:1-4, 1994 / Bulletin of Clinical Psychopharmacolgy, 4: 1-4, 1994 HAMILTON ANKSIYETE OLÇEGI PUANLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ da istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yok tu.Çalışmanın sonunda puanlardaki gelişme klo mipramin grubu için ise %80.6 idi. HAÖ’deki puanları >%50 azalan hastaların yüzdesi ile belirlenen tedaviye yanıt oranlan kar şılaştırıldığında 4.haftada bu yüzdenin klomip ramin grubunda anlamlı olarak yüksek olduğu bulundu.Sekizinci hafta sonunda oran her iki ilaç grubu için % 88.2 idi (şekil 4). İkinci haftanın sonunda iki grupta da HAÖ toplam puanlarında belirgin bir azalma saptandı (p<0.001) (şekil-3).Çalışma başında HAÖ puan ları ortalaması klomipramin grubunda 32.5 + 4.7.moklobemid grubunda 32.5+6.6 idi. İki grupta da ortalama puan tedavi süresince göre celi olarak azaldı.Çalışma sonunda klomipramin grubunun ort.puanı 5.2 (<0.001) moklobemid grubunun ise 6.2 idi (p<0.001). İki grup arasın Şekil - 3: HAÖ Puanları Hamilton Anksiyete ölçeği puanları n KLOMİPRAMİN m o k l o b e m id hafta L j 0 hafta i I 2 hafta | | 4 hafta Ç ] 6 hafta | j 8 hafta Şekil - 4: HAÖ Puanlan % 50 Azalan Hasta Yüzdesi hafta KLOMİPRAMİN + MOKLOBEMİD 47 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni: 4:1-4, 1994 / Bulletin of Clinical Psychopharmacolgy, 4: 1-4, 1994 HAMILTON DEPRESYON ÖLÇEĞİ PUANLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Şekil-5’de görüldüğü gibi klomipramin ve moklobemid tedavisi uygulanan her iki gruptada HDÖ toplam puanlarında anlamlı bir düşüş gözlendi (p>0.001).İki tedavi grubu arasında ise ne tedavi öncesi ne de sonrasın da anlamlı bir fark gözlenmedi.Çalışmanın sonunda düzelme oranı klomipramin ve moklobemid için sırayla %81.1 ve 77.2 olup iki grup arasında anlamlı bir farklılık gözlen medi (p = 0.39).H D Ö toplam puanında >%50 düşme olan hastaları yüzdesi klomip ramin ve moklobemid uygulanan hastalarda sırasıyla 2.haftada %5.8 ve %17.6, 4.hafta da %41.1 ve %52.9, 6.haftada %94.1 ve %82.3, 8.haftada ise %94.1 olarak belirlen di (Sekil-6). Gruplar arasında anlamlı bir fark lılık gözlenmedi. Şekil - 5: HDÖ Puanlan HAMİLTON DEPRESYON ÖLÇEĞİ PUANLARI KLOMİPRAMİN m o k l o b e m id hafta 0hafta [' 1 2 hafta [ | 4 hafta f 1-" "~ 1 6 hafta | | 8 hafta Şekil - 6: HDÖ PUANLARI % 50 AZALAN HASTALARIN YÜZDESİ HDÖ puanları > %50 azalan hastaların % ’si HDÖ puanları > % 50 azalan hastaların % ’si hafta KLOMİPRAMİN + MOKLOBEMİD 48 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni: 4:1-4, 1994 / Bulletin of Clinical Psychopharmacolgy, 4: 1-4, 1994 PANİK ATAKLARI SAYISININ DEĞERLENDİRİLMESİ klomipramin uygulanan grup için %91.1 Tedavi sonunda her iki gruptaki hastaların toplam panik ataklarının sayısında belirgin bir düşüş oldu (p<0.001) (klomipramin uygu lanan hastalarda 6.11’den 0.52’ye; moklobemid uygulananlarda ise 7 .3 5 ’den 0.76’ya ) (Şekil-7).İki gruptaki hastaların or talama haftalık panik atak sayısında tedavi öncesi ve sonrasında anlamlı farklılık gözlen medi. Çalışmanın sonunda düzelme oranı moklobemid uygulanan grup için ise %89.8 oldu.Panik atağı olmayan hastaların yüzdesi sırasıyla klomipramin ve moklobemid uygu lanan hastalarda 2.haftada %5.8, %0; 4.haf tada % 17.6, % 11 .7; 6 .haftada % 41.1, %41.1; 8.haftada her iki grup için %58.8 idi (Şekil-8). Şekil - 7: Panik Atak Sayısı PANİK ATAK SAYISI KLOMİPRAMİN MOKLOBEMİD hafta | 0 hafta [ 1 2 hatta j [ 4 hatta t.: . " 1 6 hafta ] 1 8 hafta Şekil - 8: Panik Atağı Olmayan Hastaların Yüzdesi Panik atağı olmayan hastaların % ’si hafta - KLOMİPRAMİN + MOKLOBEMİD Klinik Psikofarmakoloji Bülteni: 4:1-4, 1994 / Bulletin of Clinical Psychopharmacolgy, 4: 1-4, 1994 KLİNİK GLOBAL İYİLEŞMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ Her iki grupta klinik global iyileşme oran- % 29.4’ü moklobemid uygulananların ise lan benzerdi (Tablo-1). İki gruptaki hastaların %23.5’i belirgin düzelme gösterdi.Klinik glo- %29.4’ü sekizinci haftanın sonunda normale bal iyileşme yönünden iki grup arasında an- dönerken ,klomipramin uygulanan hastaların lamlı bir farklılık gözlenmedi (p=0.96). Tablo - 1: Hastaların Klinik İyileşme Düzeyleri KLOMİPRAMİN GRUBU MOKLOBEMİD GRUBU 1. normale dönme 5 (% 29.4) 5 (% 29.4) 2. belirgin düzelme 4 (% 23.5) 5 (% 29.4) 3. kısmen düzelme 7 (% 41.1) 5 (% 29.4) 4. değişik yok 1 (% 5.9) 2(11.7) 5. biraz kötüleme 0 0 6. kısmen kötüleme 0 0 7. belirgin kötüleme 0 0 50 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni: 4:1-4, 1994 / Bulletin of Clinical Psychopharmacolgy, 4: 1-4, 1994 YAN ETKİLER Moklobemid grubundaki 8 hasta (% 47) ile klomipramin grubundaki 12 (% 70.5) has tada yan etkiler gözlendi veya bildirildi. Klo mipramin grubunda ağız kuruluğu, terleme veya kabızlık gibi anhtikolinerjik yan etkiler ile bulantı, baş dönmesi ve tremor daha sık görüldü. Uyku bozuklukları, yogrunluk ve baş ağrısı moklobemid grubunda daha sıktı. Her iki grupta da anormal EKG değişiklikleri veya ilaçlara bağlanabilecek laboratuvar bulguları gözlenmedi. TARTIŞMA Panik bozukluk tedavisinde klomipramin ile moklobemidin klinik etkinliğini karşılaştı ran bu çalışmada klomipraminin ilk haftalar da daha hızlı etki gösterdiği ama uzun dö nemde her iki ilaç arasında klinik etkinlik yö nünden fark olmadığı bulunmuştur. Sekiz haftalık bir tedavi sonunda her iki hasta grubunun da %58.8’inin panik atakla rının tamamen kaybolduğu gözlenmiştir. Gloger ve ark.(15) ise yaptıkları kontrolsuz çalış mada klomipramin uyguladıkları hastaların %76.4’nin panik ataklarının tamamen kay bolduğunu bildirmişler-dir. Panik atakların tü müyle kaybolması ile genel iyileşme dönem leri karşılaştırıldığında sekiz haftalık tedavi so nunda her iki gruptaki hastaların %58.8’inin tümüyle panik ataklarının kaybolduğu nu, mok-lobemid uygulanan hastaların %58.8’inde, klomipramin uygulanan hastala rın ise %52.9’unda genel bir iyileşme olduğu gözlendi.Bu sonuç panik ataklardaki iyileşme ile genel iyileşmenin birbiriyle ilişkili olduğu nu göstermektedir.Bu Başoğlu ve ark.nın pa niklerdeki iyileşmenin genel iyileşmeden ba ğımsız olduğunu düşündüren sonuçları ile çelişmektedir. Başoğlu ve Kılıç (16) Başoğlu ve ark.nın çalışmalarındaki hastaların panik lerindeki iyileşmeden çok agorafobik sorunla rındaki iyileşmeye önem verdikleri yani has taların paniklerinin kaybolmasından çok,pa nik ataklarını daha fazla yaşamak pahasına da olsa hastalığın yaşamlarında yarattığı kısıt 51 lamanın kalkmasından hoşnut olduklarını be lirtmişlerdir. Buna karşın bizim çalışma grubu muzdaki hastaların yalnızca 9’unun (%26.4) agorafobili panik bozukluk tanısı almış olması ve agorafobik korku ve kaçma, sosyal uyum bozukluğu gibi ölçümlerin ayrı ayrı genel iyi leşmeyi nasıl etkilediğini araştırmamış olma mızın bu farklı sonuca neden olduğu söylene bilir. Panik bozukluk tedavisinde ilaçların yan etkilerinin hastaya çok rahatsızlık verdiği ve hastaların tedaviyi terk etmelerine yol açtığı bilinmektedir.Bu çalışmada her iki gruptan da ilaç yan etkileri nedeniyle tedaviyi terk eden hasta olmamasına karşın klomipramin uygulanan hastalarda yan etkilerden yakınma yüzdesinin daha fazla olduğu saptandı. Mok lobemidin uyku bozukluğu, yorgunluk ve başağrısı meydana getirdiği belirlendi.Her iki ilacında kardiyovasküler sistem üzerine her hangi bir yan etkisi gözlenmedi. Sonuç ola rak,birinci nesil MAOI’lerden geri dönülebilir ve MAO-A için seçici olmasıyla ayrılan bir MAOI olan moklobemidin, panik bozukluğu teda-visinde klomipramine benzer klinik et kinlik gösterdiği ve klomipraminden daha iyi tolere edildiği söylenebilir. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni: 4:1-4, 1994 / Bulletin of Clinical Psychopharmacolgy, 4: 1-4, 1994 1-Charney D.S.,Henmger G.R.:Effect of long term imipramine treatment.Arch Gen Psychiatry 1985a 42:473-481. S.F.:Clomipramine treatment of agoraphobic women: An eight week controlled trial.Arch Gen Psychiatry 1988 45:453-459. 2-Charney D.S.,Heninger G.R.:Noradrenergic function and mechanism of action of antianxiety treatment 1-.The effect of long term Alprazolam treatment.Arch Gen Psychiatry 1985B 42:458. 10-Kelly D.,Guirguis W.,Frommer E.,et al:Treatment of phobic states with antidepressants.Br.J Psychiatry 1970 116:387-398. 11-Buigues J.,Vallejo J.Therapeutic response to phenelzine in patients with panic disorder and agoraphobia with panic attacks.J Clin Psychiatry 1987 48: 55-59. 3-Charney D.S.,Heninger G.R.:Abnormal regulation of noradrenergic function in panic disorder. Effects of noradrenergic function in panik disorder.Effects of clonidine in healthy subjects and patients with agoraphobia and panic disorder.Arch Gen Psychiatry 1986a 43: 1042-1054. 12-Mavissakalian M.,Michelson L.,Dealy R.S.: Pharmacological treatment of agoraphobia: imipramine versus imipramine programmed practice.Br J Psychiatry 1983 143: 348-355. 4-Charney D.S.,Heninger G.R.: Serotonin function in panic disorder.The effect of intravenous tryptophan in healthy subjects and patients eith panic disorder before and during alprozolam treatment.Arch Gen Psychiatry 1986b 43:1059-1067. 13-Ko G.N.,Elsworth J.D.,Roth R.H., et al :Panic induced elevation of plasma MHPG levels in phobic anxious patients.Arch Gen Psychiatry 1983 40: 425-430. 5-Zitrin C.M.,Klein D.F.,Woerner M,G., et alTreatment of phobies I:Comparison of imipramine hydrochloride and placebo.Arch Gen Psychiatry 1983 40: 125-138. 14-Sorias S.,Saygılı R.,Elbi H.,ve ark.:DSMIII-R Yapılandırılmış Klinik Görüşmesi (SCID) Türkçe Versiyonu'nun retest ve kullanıcılar arası uyuşma güvenilirliğinin araştırılması.Ege Üniv.Tıp.Fak.Derg. 1988 28:415-433. 6-Sheehan D.V.,Ballenger J.C.,Jacobson G.: Treatment of endogenous anxiety with phobic and hysterical and hypochondriacal symptoms.Arch Gen Psychiatry 1980 37: 51-59. 15-Gloger s.,Grunhaus L.,Gladic D.,et al :Panic attacks and agoraphobiadoe dose clomipramine treatment. J Clin Psychiatry 1989 9: 28-32. 7-Cassano G.B.,Petracca A.,Perugi G., et al: Clomipramine for panic disorder: 1-The first 10 week of a long-term comparison with imipramine .J Aff Disorders 1988 14: 123-127. 16-Başoğlu M.,Marks IM.,Kılıç C., et al:The relationship of panic, anticipatory anxiety, agoraphobia and global improvement in panic disorder with agoraphobia treated with Alprazolam and exposure.In:Başoğlu M.,Kılıç C.: Panik Hastalığında ilaç tedavisi: Yeni çalışmalar üzerine bir değerlendirme.Türk Psikiyatri Dergisi 1993 4(2):89-96. 8-Gloger S.,Gunhaus L.,Birmacher B., et al: Treatment of spontaneous panic attacks with clomipramine.Am J Psychiatry 1981 138: 1213-1217. 9-Johnston D.G.,Troyer I.E.,Whitsett 52