KORUYUCU AŞI İÇİN RIZA BEYANI Gardasil

KORUYUCU AŞI İÇİN RIZA BEYANI Gardasil -‐ Enjeksiyon için süspansiyon içeren kullanıma hazır enjektör Human Papillomavirüs Aşısı [Tip 6, 11, 16, 18](Rekombinant, adsorbe) LÜTFEN AŞAĞIDAKİ SORULARI CEVAPLAYINIZ: (U Uygun olanı işaretleyiniz) Rıza beyanını doldurma ve aşı randevusu arasındaki süreçte çocuğunuzun bir hastalık geçirmiş veya herhangi bir aşılama yapılmış olması halinde, bunu lütfen randevudan önce doktorunuzla paylaşın. Lütfen çocuğunuza aşı randevusunda tüm aşı kayıt evraklarını veriniz (aşı kartı, aşı kimliği). Evet Hayır Çocuğunuz son 7 gün içerisinde akut bir hastalığa yakalandı mı (örneğin yüksek ateş, öksürük, nezle, boğaz ağrısı, diğerleri)? Evet ise hangisine? ....................................................................... Çocuğunuzun bir alerjisi var mı (özellikle yumurta beyazına, ilaçlara karşı)? Evet ise, hangisi? ..................................................................................................................... Çocuğunuz düzenli olarak ilaç kullanıyor mu (örneğin kortizon, sitostatikler, kan sulandırıcısı)? Evet ise hangisini? ........................................................................................................................ Çocuğunuz ciddi veya kronik bir hastalığa muzdarip mi? (örneğin doğuştan veya sonradan kazanılmış bağışıklık yetmezliği, kanser, otoimmun hastalığı, (kan)pıhtılaşma bozukluğu, beynin veya omuriliğin kronik iltihabik hastalığı, epilepsi nöbetleri) Evet ise, hangisine?................................................................................................................... Çocuğunuzda herhangi bir aşılama sonrasında rahatsızlık veya yan etki görüldü mü (iğne yapılan bölgede kızarıklık, şişlik, ağrı gibi hafif lokal reaksiyonlar veya ateş dışında)? Çocuğunuza son 4 hafta içerisinde herhangi bir başka aşı yapıldı mı? Evet ise hangisi ......................................................................................................................... Ve ne zaman? ............................................................................................................................... Çocuğunuz son 3 ay içerisinde kan, kan ürünleri veya immünglobulinler aldı mı? Çocuğunuz şu anda kemoterapi ve/veya radyasyon terapisi görüyor mu? Çocuğunuz yakın zamanda müdahale edici bir tedaviye (örneğin ameliyata) tabi oldu mu? Gençlerde gebelik durumunun ortaya çıkması halinde lütfen işaretleyiniz! Lütfen müracaat edin – Teşekkürler! Lütfen büyük harflerle doldurunuz – Teşekkürler -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Çocuğun adı Çocuğun soyadı -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Adres -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Çocuğun sosyal sigorta numarası Çocuğun doğum tarihi: gün/ay/yıl -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Sosyal sigortanın adı (örn. WGKK) -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Ebeveyn adı İmzam ile yukarı bahsi geçen aşıya ait broşürü dikkatle okuduğumu ve anladığımı onaylıyorum. Okuduğum broşürde aşının bileşimi, aşının uygulanmasına ilişkin olası kontrendikasyonları ve yan etkileri hakkında bilgilendirilme imkânını buldum. Aşının faydaları ve riskleri hakkında yeterince bilgilendirildim ve açık uçlu soruları doktorla konuşma fırsatı buldum. Aşıyı yapan doktorla bir görüşme fırsatı almak istiyorsanız, bölge idare makamındaki tıbbi servise/ sağlık ofisine başvurmanızı ve rıza beyanını yapılan görüşme sonrasında imzalamanızı rica ediyoruz. Koruyucu aşının uygulanmasını kabul ediyorum. Elektronik bilgi işlemi ile fatura ve belgeleme amacı için veri gönderimini kabul ediyorum. -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Tarih Aşı olacak kişinin veya ebeveynin imzası Reşit olmayan küçüklerde (14 yaşını doldurmayan çocuklarda) rıza beyanı ebeveynler veya çocuğun bakımı ve eğitimi ile vazifelendirilmiş kişiler tarafından alınmalıdır. Muhakeme gücüne ve anlama kabiliyetine sahip olan gençlerin kendilerinin rızası gerekmektedir. Uyarılar: • Bu aşı Sağlık Bakanlığı tarafından tavsiye edilmekte ve Avusturya aşı taslağı çerçevesinde ücretsiz sunulmaktadır • Daha fazla bilgi için aşı broşürüne veya Sağlık Bakanlığının www.bmg.gv.at internet sitesindeki “aşı” başlığı altına bakabilirsiniz • Yan etkilerin ortaya çıkması halinde lütfen doktorunuzu bilgilendiriniz • Aşı randevusunun kaçırılmış olması halinde, mümkün olan en yakın zamanda yeniden tarih alınmalıdır! Tıbbi notlar: AŞI İLE İLGİLİ ÖNEMLİ UYARILAR -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Tarih Doktorun imzası ve kaşesi Gardasil -‐ Enjeksiyon için süspansiyon içeren kullanıma hazır enjektör Human Papillomavirüs Aşısı [Tip 6, 11, 16, 18](Rekombinant, adsorbe) GARDASIL NEDİR VE NE İÇİN KULLANILIR? Gardasil bir aşıdır. Gardasil aşısı (HPV) Tip 6, 11, 16 ve 18 adlı Human Papillomavirüslerin yol açtığı hastalıkları önlemektedir. Bu hastalıklar rahim ağzı kanseri, kadın cinsel organların kanser öncesi lezyonları (rahim ağzı, dış genital bölge ve vajina) ve kadın ve erkeklerde genital bölgede siğiller olarak görülmektedir. HPV Tip 16 ve 18, rahim ağzı kanserinin yaklaşık %70’inden ve HPV tarafından dış genital bölge ve vajinada ortaya çıkan kanser öncesi lezyonların %70’inden sorumludur. HPV Tip 6 ve 11’de genital bölgedeki siğillerin %90’ından sorumludur. Gardasil bu hastalıkları önlemek için kullanılır. Bu aşı, HPV ile ilişkili hastalıkların tedavisinde kullanılmak için uygun değildir. Aşılama esnasında aşının koruması gereken HPV tiplerinden birinin neden olduğu herhangi bir enfeksiyon veya hastalık oluştuysa, aşı bu HPV tiplerine karşı etki göstermez. Ancak bu gibi durumlarda Gardasil, henüz bulaşmamış olan ve aşının virüslere karşı yönlendirilmiş olduğu HPV tiplerinin neden olduğu enfeksiyon ve hastalıklardan korumaktadır. Gardasil koruma sağladığı hastalıklara yol açmaz. Gardasil tipe özgü antikorlar (savunma proteini) oluşturur. Klinik çalışmalarda 16-‐45 yaş arası erişkin kadınlarda ve 16-‐26 yaş arası erişkin erkeklerde HPV Tip 6, 11, 16 ve 18’in neden olduğu hastalıkları önlediği gösterilmiştir. Bu aşı 9-‐15 yaş arası çocuklarda ve gençlerde de antikorlar oluşturur. Gardasil resmi tavsiyeler doğrultusunda kullanılmalıdır. GARDASIL’İ KULLANMADAN ÖNCE NELERE DİKKAT ETMENİZ GEREKİR? Gardasil aşağıdaki durumlarda kullanılmamalıdır: • GARDASIL'in içerdiği etkin maddelerden veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı sizin veya çocuğunuzun aşırı hassaslığı (alerjiniz) varsa • GARDASIL'in bir dozunun alınmasını takiben sizde veya çocuğunuzda alerjik durum geliştiyse • Siz veya çocuğunuz yüksek ateşli bir hastalık geçirmekte ise. Hafif ateş veya üst solunum yolu enfeksiyonu (soğuk algınlığı gibi) tek başına aşılamayı ertelemek için bir neden teşkil etmez Uyarılar ve önlemler: Aşağıda belirtilen uyarılar ve önlemler geçerli ise lütfen aşılamadan önce doktorunuza danışın; • Kanama bozukluğu varsa (normale göre daha fazla kanamaya sebep olan sizin veya çocuğunuzun bir hastalığınız varsa), örneğin hemofili (kanama hastalığı olarak adlandırılan) • Zayıflamış bir bağışıklık sisteminiz varsa, örneğin genetik bir bozukluk, İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü (HIV) enfeksiyonu nedeniyle veya bağışıklık sistemine zarar veren ilaçlar nedeniyle Bayılma, bazen düşmeler ile bağlantılı (özellikle gençlerde) iğne ile yapılan enjeksiyondan sonra görülebilmektedir. Bu yüzden lütfen daha önceki bir enjeksiyon esnasında bayıldıysanız doktorunuzu veya sağlık uzmanını bu konuda bilgilendirin. Tüm aşılarda olduğu gibi, GARDASIL ile aşılama, aşılanan kişilerin tümünde koruma sağlamayabilir. Gardasil Human Papillomavirüs tiplerinin hepsine karşı koruma sağlamaz. Bu nedenle cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı koruma sağlamak için uygun önlemlerin alınmasına devam edilmelidir. Gardasil Human Papillomavirüsünden kaynaklanmayan diğer hastalıklara karşı koruma sağlamamaktadır. Aşılama rutin servikal taramanın yerini tutmamaktadır. Kanserin erken teşhisi ve Servikal smear/Pap testleri ve önleyici ve koruyucu tedbirler konusunda doktorunuzun tavsiyelerine uymaya devam etmelisiniz. Gardasil hakkında sizin veya çocuğunuzun bilmesi gereken diğer önemli bilgiler Halihazırda koruyucu etkinin ne kadar sürdüğü bilinmemektedir. Ek doz aşısının gerekli olup olmadığını öğrenmek için uzun vadeli çalışmalar yapılmaya devam edilmektedir. Gardasil’in diğer ilaçlar ile birlikte kullanımı Gardasil, hepatit B aşısı veya difteri (d) ve tetanoza (T) karşı boğmaca (hücre kaynaklı olmayan bileşen [ap]) ve/veya polyomiyelit (etkisizleştirilmiş virüs [IPV]) (Tdap, Td-‐IPV, Tdap-‐IPV aşıları) içeren bir pekiştirici aşı ile aynı anda verilebilir. Ancak farklı bir enjeksiyon bölgesi seçilmelidir (vücudun başka bir bölümü, örn. diğer kol ya da bacak). GARDASIL, bağışıklık sistemini (vücudun doğal savunma sistemini) baskılayan ilaçlarla birlikte kullanıldığında yeterli etki sağlanamayabilir. Yapılan klinik çalışmalarda ağız yolu ile alınan (örn. Doğum kontrol hapı) veya diğer doğum kontrol ilaçları Gardasil’in sağladığı koruyucu etkiye zarar vermediği görülmüştür. Reçeteli veya reçetesiz herhangi bir ilacı şu anda kullanıyorsanız veya son zamanlarda kullandıysanız veya son zamanlarda bu aşı dışında herhangi bir aşılama yapıldıysa lütfen doktorunuza veya eczacınıza bunlar hakkında bilgi veriniz. OLASI YAN ETKİLER NELERDİR? Her ilaç gibi bu ilacında yan etkileri, herkeste olmamak şartıyla olabilir. Aşağıdaki yan etkiler aşının uygulanmasından sonra ortaya çıkabilir. Çok yaygın (10 aşı dozunun en fazla 1’inde oluşabilecek yan etkiler): • Aşı uygulanan bölgede şişlik, ağrı ve kızarıklık • Baş ağrısı Yaygın (10 aşı dozunun en az 1’inde oluşabilecek yan etkiler): • Aşı uygulanan bölgede morluk (hematon) • Baş dönmesi • Ateş • Kaşıntı • İlgili uzuvda ağrı Seyrek (100 aşı dozunun en az 1’inde oluşabilecek yan etkiler): • Kurdeşen (ürtiker) Yan etkilerin fark edilmesi durumunda doktorunuza veya eczacınıza danışınız. Bu, kullanım talimatında bahsi geçmeyen herhangi bir yan etki ile karşılaşmanız durumunda da geçerlidir.

Download Report