Transplantasyon sonrası immünolojik monitorizasyon ve önemi

Transplantasyon Sonrası
İmmünolojik takip
Dr Rahmi Yılmaz
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
Transplant böbreği ve yaşam süresi
SDBH için en iyi tedavi seçeneği
transplantasyondur.
 Modern immün supresif ajanlar akut rejeksiyon
oranlarını düşürerek kısa dönem transplant
sonuçlarını olumlu yönde etkilemiştir.
 5 yılın üzerindeki uzun dönem transplant böbrek
yaşam süresi ise değişmemiştir.
 Son dönem böbrek hastalığının en sık
nedenlerinden bir tanesi transplant böbreğinde
yetmezlik gelişmesi olmuştur.


CTS Collaborative Transplant Study. Accessed 5 May, 2009 at:
http://ctstransplant.org.
Nakil böbreği yasam süresi
Transplant böbreği ve yaşam süresi
Trans sonrası hemodiyaliz tedavisi düşük yaşam
kalitesi ve ölüm riskini artırmaktadır.
 Maliyeti artırmakta, immünolojik hassasiyet
nedeni ile retransplant şansı azalmaktadır.
 US Renal Data System data: böbrek kaybı sonrası
10 yıllık yaşam süresi %40 iken trans hastalarında
bu oran %75 olarak belirtilmektedir.
Kaplan B, Meier-Kriesche HU. Am J Transplant. 2002;2(10):970-974.
 Kanada organ replasman registrey dtasına göre
nakil böbreği kaybı mortalitede 3 kat artışa neden
olmaktadır.

Knoll G, Muirhead N, Trpeski L, Zhu N, Badovinac K. Am J Transplant. 2005;5(7):1719-1724
Transplant böbrek kaybı nedenleri
Rejeksiyon
 İlaç yan etkileri

Rejeksiyon ve risk faktörleri
Organ nakli hastalar için risk taşımaktadır.
 Transplante organ diğer bireylerden
(allograft) alınmaktadır.
 Transplante organlar içerisindeki
kontamine hücreler alıcıda farklı
antijenlerin ekspresyonuna neden olur.
 Bu yabancı antijenler hücresel ve hümoral
immün sistemin alıcı da aktivasyonuna
neden olmaktadır.

En önemli risk faktörleri
ABO kan grubu antijenleri
 HLA (human leukocyte antigen) A, B, ve
 DR gen lokusları nın kodladığı;
 MHC (major histocompatibility
 complex) antijenleri en güçlü risk
faktörleridir.
 Transplant alıcısının donöre karşı
geliştirdiği immün reaksiyon allograft
rejeksiyonu ile sonlanmaktadır.

Rejeksiyondan korunma
Transplantasyon sonrası gelişen donör
hücrelerine karşı gelişen selüler ve
hümoral immün reaksiyonlar akut veya
kronik böbrek rejeksiyonuna neden
olmaktadır.
 İmmün suresif ilaçlar ömür boyu
profilaktik olarak verilmektedir.

İmmünsupresif ilaç ve riskleri
Under veya oversupression riski vardır.
 Undersupression; akut veya kronik rejeksiyon
rejeksiyon riski artar.
 Oversupression; infeksiyon, kanser ve ilaç yan
etkileri artar.
 Nefrotoksisite, diyabet,
ateroskleroz,hiperlipidemi, ve hipertansiyon.

İmmünsupresif ilaç ve riskleri
İlk yıl içinde ölen hastaların %35’i
infeksiyondan kaybedilmektedir.
 İlk yıl içinde ölenlerin %5’i 5yıl içinde
ölenlerin %20’si kanserden
kaybedilmektedir.


Kaplan B, Meier-Kriesche HU. Am J Transplant. 2002;2(10):970-974.
İmmünsupresif ilaç doz
ayarlaması
Kiloya (steroidler), plazma düzeylerine
(kalsinörin inhibitörleri) göre
immünsupresif ilaçların dozları empirik
olarak ayarlanmaktadır.
 Mikofenolik asit inosine monophosphate
dehydrogenase aktivitesine göre,
 T cell deplesyonu yapan ajanlar (ATG)
kandaki T lenfosit subgruplarının
sayılarına göre ayarlanmaktadır.


A. Koch, et al, J Heart Lung Transplant 24: 708–713, 2005.
İmmünolojik açıdan hedefler
Enfeksiyon riski için en az immün
supresyon;
 Rejeksiyonu engelleyecek kadar yeterli
immünsupresyon;
 Graft kabulünü takiben minimal idame
tedavisi;
 Graft toleransı gelişmiş hastalarda
immünsupresyonun kesilmesi….

İmmünolojik açıdan hedefler

Bu nedenlerle klinisyenlere optimum
immün yanıt sağlayacak, tedavi için
kılavuzluk yapacak biyomarkerlara ihtiyaç
duyulmaktadır.
Transplant hastalarında ne
monitörize edilmelidir?
İmmün yanıt; allojenik organ grefti
üzerindeki MHC I ve II alellerine karşı
direk veya indirek yolla alıcının CD8+ ve
CD4+ T hücreleri tarafından
oluşturulmaktadır.
 Bu yüzden T hücre popülasyonlarının
dağılımı, aktif hücreler tarafından
salgılanan sitokinler monitörize
edilmelidir.

Transplant hastalarında ne
monitörize edilmelidir?

T hücrelerinin dışında innate ve adaptif
immün yanıt yanıt gelşiminde rol alan
dendritik hücreler, natural killer hücreler,
ve B hücreleri monitörize edilmelidir.
Transplant hastalarında ne
monitörize edilmelidir?
Transplant hastaları nasıl
monitörize edilir?
Hangi kompartmanda (doku, kan, idrar)
monitörizasyon yapılacak;
 Hangi yöntem (assay) tercih edilecek;
karar verilmelidir.

Transplant hastaları nasıl
monitörize edilir?
Biyopsi iyi bir yöntem olmakla
birlikte kronik inflamasyon ve
fibrozisi tetiklemektedir.
Teknik yöntemler
Enzim linked immunosorbent assay
(serum ve idrar)
 Genom-based transkripsiyon analizi
 T hücre profil analizi
 Protein expression analizi
 B hücre reseptör dağılımı
 Fonksiyonel assay: Elispot ve Trans-vivo
gecikmiş tip hipersensitivite yanıt
değerlendirmesi

Monitörizasyon için
Kullanılan Parametreler
Sitokinler

NFAT (nuclear factor of activated T cells)
regulated gene ekspression (IL-2, IFNgama, GM-CSF) siklosporin ve
tacrolimusun doz ayarlamasında
kullanılmaktadır.
İlacı takiben düşük rezidüel salınım kanser ve
enfeksiyon riski artışına (<%30) neden olurken;
yüksek residüel salınım rejeksiyonla sonuçlanabilir.
Sitokin genotipleri
Sitokin gen polimorfizmleri yüksek
intermediate ve düşük salımımlı olanlar
olarak sınıflanmaktadır.
 IL-18 pro inflamatuar bir sitokin olup
özellikle IFN-γ üretimini artırmaktadır.
 IL-18, IL-10, TNF-308 gen
polimorfizmleri ve akut rejeksiyon ve
greft yaşam süresi arasında arasında ilişki
olduğu bildirilmektedir.

IL-18 serumdüzeyleri ve akut
rejeksiyon
IFN-γ ELISPOT
Enzyme-linked immunosorbent spot
(ELISPOT) tekniğinin gelişmesi ile
alloantijen spesifik memory T hücreleri
tespit edilmektedir.
 Bekleme listelerindeki hastalarda panel
reactive memory T hücre reaktivitesi
PRA’dan bağımsız olarak (PRT)
hesaplanabilmektedir.
 Donör reaktif memory T hücrelerinin
yüksekliği rejeksiyon riskini artırmaktadır.

1 Yıllık graft survival varlığı memory T hücrelerinin
daha yüksek olduğu grupta daha az olarak bulunmuştur.
Memory T hücreleri ve akut
rejeksiyon
sCD30 plazma düzeyleri
CD30 molekülü TNF reseptör ailesinden
bir moleküldür.
 Aktif T hücrelerinin membranından
salınarak soluble form oluşmaktadır.
 CD30 düzeyleri ve transplant rejeksiyonu
ve graft ömrü arasında ilişki olduğu ifade
edilmektedir.

Akut rejeksiyon ve sCD30
sCD30 ve greft survival
Kan ATP düzeyleri
(CylexR ImmuKnowTMAssay)
T hücre immün aktivasyonu; stimülasyona bağlı
CD4 T hücrelerinden ATP salınımına (iATP)
dayanılarak hesap edilebilmektedir.
 Bu sayede oversupresyon veya undersupresyon
değerlendirmesi yapılabilmektedir.
 İmmün supresif hastalarda lenfosit reaktivitesi
ölçümü için FDA tarafından onaylanmıştır.
 Yüksek iATP düzeylerinin akut rejeksiyonla
düşük iATP düzeylerinin ise mortalite ve
infeksiyon ile ilişkili olabileceği bildirilmektedir.

iATP rejeksiyon ve enfeksiyon ilişkisi
Indolamin 2,3-Dioksigenaz (IDO)
Aktivitesi
IDO immünomodülatör bir enzimdir.
 T hücre ilişkili inflamasyonu
baskılamaktadır.
 Serum kinürenin/triptofan oranı IDO
aktivitesinin belirlenmesinde
kullanılmaktadır.
 Kinürenin/trp oranı artışı rejeksiyon
ilişkili görülmektedir.

G. Brandacher et al. Kidney Int 71: 60–67, 2007.
Kemotaktik monositler
Kemokinlerden monosit kemotaktik peptid-1 (MCP-1)’in
idrarda yüksekliği ile greft rejeksiyonu arasında ilişki
gösterilmiştir.
İdrar mikro-RNA çalışmaları
İdrarda perforin ve granzyme B ölçümleri
ile rejeksiyon arasında ilişki saptanmıştır.
 Uzun dönem allogreft yaşam süresi için
bir belirteç olabileceği ifade edilmektedir.
 İdrarda CXCL10 (IP-10) ile kısa dönem
ve uzun dönem greft fonksiyonları
arasında ilişki olabileceği bildirilmektedir.

Granzyme ve perforin ve rejeksiyon
İmmün regülatör T hücreleri

CD4+ CD25+ regülatör Thücreleri ve
CD8+ CD28+ supressör T hücreleri
tolerans gelişiminde rol oynamaktadır.
İmmün regülatör T hücreleri

Biyopsi materyalinde
CD4+CD25+Foxp3+ regülatör T
hücrelerinin varlığı donor spesifik
yanıtsızlık ile ilişkilendirilmektedir.
Foxp3 ve greft survival
Humoral rejeksiyon riski artmaktadır.
CD8+CD28- supressör lenfositler
Supressör T hücrelerinin varlığı immün supresif
ilaç kesilmesi için bir indikatör olabilir.
HLA ve non HLA antikorları
Transplantasyon sonrası denova anti-HLA
antikorlarının gelişimi ister donör spesifik
olsun ister non spesifik olsun greft
ömrünün daha kısa olmasına neden
olmaktadır.
 Yeni antikor solid faz assaylerinin gelişimi
antikor pozitif hasta sayısının artması ile
sonuçlanmıştır.
 Bu durum sonuçların klinik öneminin
sorgulanmasına neden olmuştur.

HLA ve non HLA antikorları
1014 transplant hastasının 5,5 yıllık takibi
Antikor ve greft survival ilişkisi
DSA+ ,nonDSA+, non Antibody
Sonuç
HLA class I ve II antikorları

HLA klas I antikorlarının klinik önemi net
olarak bilinmekle birlikte klas II HLA
antikorlarının önemi tartışmalıdır.
Klas II pozitif, hastaların %57 (7/4) AMR geliştiği görülmüştür.
HLA antikorları

HLA antikorlarının yanısıra MHC klas 1
related chain A (MICA) pozitifliğinin de
klinik önemi olduğu tespit edilmiştir.
185 trans hastası 5 yıl takip ediliyor
HLA ve greft survival
MICA ve greft survival
MICA,HLA ve greft survival
Sonuç
Antikor tespit yöntemleri
Mikrolenfotoksisite
 Flow sitometri (non kompleman fixing
antibody)
 Luminex tekniği

İmmün monitörizasyon testlerinin
limitasyonları
Genellikle retrospektif data bulunmakta
ve prospektif çalışmalar yeterli değil
 Standart çalışma yöntemleri oluşturulmuş
değil
 Yüksek maliyet!

Teşekkürler!

Download Report