BİST - 30 MEKANİK ÖNERİ TABLOSU

Haftada 3 kez kronik hemodiyaliz
Gerçekten yeterli mi?
Dr. Gülay Aşcı
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
İzmir
Tarihçe
 Diyalizin ilk zamanlarında, 20-40 saat/hafta HD




Mükemmel kan basıncı kontrolü, nadir hipotansiyon
İyi beslenme durumu
anemi nadir
Nerdeyse tam rehabilitasyon, çoğunlukla nöropati yok
Ann Intern Med 1967; 67: 1149
 Daha sonra………
“Kısa” diyalizin gündeme gelmesi
 “Bir diyaliz ünitesinde başladı”
 1971’de 27 saat/hafta’dan 1972’de 12 saat/haftaya
 Başarılı adaptasyon, “hemoglobinde artış”
 Benzer biyokimyasal sonuçlar, fosfor hariç
Cambi V, Proc Eur Dial Transplant Assoc 1973; 10: 342
 Neden haftada 6 saatten fazla diyaliz ?
Rotellar E, ASAIO Trans 1985; 31:538
 Süre ne kadar olmalı ? Bir belirtece ihtiyaç var ? Kt/V
 Kt/V >0.95 diyaliz süresinden çok morbidite ve mortalite için
önemlidir
National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney Int 1985; 28: 526
 Hipertansiyon, hiperfosfatemi, anemiye rağmen “diyaliz
yeterlidir, eğer Kt/V >….…”
 Ve şimdi yüzleştiğimiz şey:
Haftada 3x4 saat HD ile karşı
laştı
ğı
mı
z sorunlar
 Yüksek morbidite
 Yüksek/düşük KB, SV hipertrofisi, kalp yetmezliği
 Anemi, malnütrisyon, inflamasyon
 Hiperfosfatemi, vasküler kalsifikasyon
 Görece düşük yaşam kalitesi
 YÜKSEK MORTALİTE ORANLARI
Genel populasyonda 49 yaşında birinin yaşam beklentisi 33yıl
iken, diyaliz hastasının sadece 7 yıl…
USRDS, Am J Kidney Dis 2003; 42 (Suppl 5): S103
 Neden mortalite bu kadar yüksek ?
5
Hipertansiyonun kötü kontrolü
(mortalite risk faktörü)
 Hastaların %65’de anti-HT kullanımı, tüm hastaların %60-70’i hala
hipertansif
 Yüksek kan basıncı ile artmış mortalite riski, yanı sıra düşük kan
basıncı ile de..
Robinson BM, Kidney Int 2012; 82: 570-80
Hipervolemi ve mortalite
 Kalp yetmezliği, AC ödemi veya hipervolemi nedeni ile
hastaneye yatış: %27.7 (USRDS 1977-1999 yeni HD hastaları)
Banerjee D, Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 1186-90
 BIA ile değerlendirilen hipervolemi (OH/ECV>15%) artmış
mortalite ile ilişkili (HR 2.10, p=0.003)
Wizemann V, Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 1574-9
İnterdiyalitik kilo alımı ve mortalite
KV mortalite
Tüm nedenli mortalite
n=34.107
 Düzeltilmiş analizlerde, yüksek IDKA hem kardiyovasküler hem
de tüm nedenli ölüm için belirleyici
Kalantar-Zadeh K, Circulation 2009; 119: 671-9
Yüksek UF hızları ve mortalite
 ABD’de ortalama UF hızı 9.8 ml/h/kg (DOPPS II, Saran R, Kidney Int 2006; 69:
1222-8)
Burton J O et al. CJASN
2009; 4: 914
 Lokal duvar hareket kusuru ve
KB düşüşü
 Lokal duvar hareket kusuru ve sağkalım
UF hızı >10 mL/h/kg
 Tüm nedenli mortalite riski (RR 1.09, p=0.02)
 İntradiyalitik hipotansiyon riski (OR:1.30, p=0.045)
Saran R et al. Kidney Int 2006; 69: 1222
Kötü fosfor kontrolü ve sağkalım ilişkisi
%50
 13.015 yeni HD hastası
 2 yıllık izlemde hedefte P düzeyi sadece
%50
 40.538 kronik HD hastası
 Serum P> 5 mg/dl artan mortalite
Danese MD et al. Clin JASN 2008; 3: 1423-9
riski
Block GA, JASN 2004; 15: 2208-18
 Hastaların sadece yarısında yeterli P kontrolü
 Yüksek fosfor ile x2 kat artmış ölüm riski
DAHA FAZLA DİYALİZ
 Daha etkin HD seansları
(daha yüksek Kt/V hedefi, HEMO, sağkalıma etki yok)
 Daha sık HD seansları (merkezde veya evde)
 Uzun HD seansları (merkezde veya evde)
 Daha sık ve uzun HD seansları (evde)
DAHA SIK HEMODİYALİZ
Merkezde
 RKÇ, merkezde 6 vs 3/hafta
 245 hasta, 12 ay izlem
 Primer sonlanım:
 Ölüm veya SVKİ değişim
 Ölüm veya fiziksel-sağlık
skorunda değişim
 12.7±2.2 vs 10.4±1.6 saat/hafta
 213 dk vs 154 dk /seans
 Sık HD daha iyi sonlanımlarla ilişkili (HR 0.61, 95% CI 0.46-0.82
p<0.001)(HR 0.70, 95% CI 0.53-0.92, p=0.007)
FHN Trial Group, N Engl J Med 2010; 363: 2287-300
 Daha iyi kan basıncı kontrolü




SVKİ’de azalma
Fiziksel-sağlık skorunda düzelme
Prediyaliz fosfor düzeyinde azalma
Daha fazla damar yolu sorunları ve müdahaleler (HR 1.71; 95%CI
1.08-2.73)
FHN Trial Group, N Engl J Med 2010; 363: 2287
 Uluslar arası kohort çalışma;
merkezde günlük HD (n=318) ve
eşli-kontrol konvansiyonel HD
(n=575)
 Günlük diyaliz grubunda
ortalama diyaliz sıklığı 5.8
seans/hafta
Kümülatif Sağkalı
m
DAHA SIK HEMODİYALİZ
Merkezde
Standart HD
Günlük HD
 Sürpriz olarak, merkezde günlük HD grubunda daha yüksek
mortalite (15.6 and 10.9 ölüm/100 hasta yılı, HR:1.6)
 Uzun dönem uygulama başarılı değil (hastaların sadece %55’i
günlük programda devam ediyor (ölüm, Tx ve kayıplar
dışlandığında)
Suri RS, Kidney Int 2013; 83: 300-7
DAHA SIK HEMODİYALİZ
Evde
 Eşli-kontrol çalışma,
1873 kısa günlük HD vs
9365 merkezde
konvansiyonel HD
 Sağkalım analizi
Intention-to-treat
As-treated
 Kısa-günlük HD ile orta derece daha iyi sağkalım (13%)
(HR 0.87, % 95 GA 0.78-0.91, p=0.01)
Weinhandl ED et al. J Am Soc Nephrol. 2012; 23: 895-904
DAHA SIK HEMODİYALİZ SEANSLARI
 Daha iyi KB kontrolü ve SVKİ’de gerileme
 Daha iyi yaşam kalitesi
 Daha iyi fosfor kontrolü
 Ilımlı sağkalım avantajı (Evde, merkezde değil)
 Uzun dönem tolere edilemiyor
 Daha fazla damar yolu sorunları
 Yüksek maliyet
DAHA UZUN HEMODİYALİZ SEANSLARI
HD seans süresi ve sağkalım
Saran R, DOPPS, Kidney Int 2006; 69: 1222-8
Shinzato T, Japanese registry, Nephrol Dial
Transplant 1996; 11: 2139-42
 HD seans süresinde kısalma artmış mortalite riskiyle
ilişkili
HD seans süresi ve mortalite
 Haftada 3 kez HD’de en iyi sağkalım 8 saat HD
seans süresi ile
Seans süresini 4 saatten 8 saate çıkarınca artan
solüt klirensi
%
Ure
Kreatinin
Fosfor Beta-2 mikroglobulin
 Özellikle fosfor ve beta-2 MG olmak üzere artan solüt klirensi
Eloot S. Kidney Int 2008; 73: 765-70
UZUN HEMODİYALİZ
Merkezde
 Eşleştirilmiş kohort, 746 merkezde NHD ve 2062 konvansiyonel
HD hastaları
Fosfor (mmol/L)
UF hı
zı(ml/BW/h)
 Daha düşük UF hızı, daha iyi fosfor kontrolü
 Daha yüksek Hb, albumin, eKt/V and daha düşük sistolik KB ve lökosit sayısı
Lacson E Jr, J Am Soc Nephrol 2012; 23: 687-95
UZUN HEMODİYALİZ
Merkezde
 Merkezde NHD ölüm riskinde %25 azalma ile ilişkili
(HR=0.75, %95 CI 0.61-0.91, p=0.004)
Lacson E Jr, J Am Soc Nephrol 2012; 23: 687
8 saat ve 4 saat diyaliz sürelerinin
karşı
laştı
rı
lması
Prospektif, vaka-kontrollü çalışma
Intradialytic hypotension
Hospitalization rate
Day per 100 patient-month
90
15
10
5
5
Episode /1000 session
19,2
20
Day
80
80
25
70
69
64
60
50
40
30
20
20
10
0
NHD
0
NHD
CHD
Baseline
CHD
12th month
 NHD kolunda hastaneye yatışta %73 azalma (p<0.05)
 NHD ile İDH sıklığında %68 azalma (p <0.01)
Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296
Fosfor kontrolü
 P-bağlayıcı kullanımında %83’den %22’ye azalma ile
birlikte serum fosfor düzeyinde belirgin azalma
Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296
Anemi
 8-saat kolunda Epo gereksiniminde azalma (%55.5’den % 24.7’ye)
Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296
Beslenme durumu
68
NHD
4,15
CHD
CHD
4,1
67
Serum albumin (g/dL)
66
Body weight (kg)
NHD
65
64
63
62
61
4,05
4
3,95
3,9
3,85
3,8
3,75
3,7
60
0
n:194/178
3
6
Months
9
12
n:145/132
0
n:213/199
3
6
Months
9
12
n:143/145
Serum albumin düzeyinde 3.95±0.29’den 4.10±0.29 g/dL’ye artış
(p<0.0001)
 NHD kolunda stabil kan basıncı ile birlikte diyaliz çıkış kilosunda
artış (65±14 vs 67±15 kg, p<0.001)
Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296
Kan basıncı kontrolü
30
Use of BP medication
NHD
CHD
110
20
100
15
90
10
80
5
70
0
60
mm Hg
%
25
120
MAP
0
n:224
3
6
9
12
n:128
0
n:224
3
6
9
12
n:137
 Her iki koldada ortalama arteryel KB’da değişim yok
 NHD kolunda anti-HT ilaç kullanımında %24’den %8’e
azalma
Kardiyak değerlendirme
Left atrium diameter
Left venticular mass index
3
250
2,5
B
SA
2
1
cm
/m
2
1,5
NHD
CHD
g/m2 BSA
200
150
0,5
50
0
0
Baseline
12th month
NHD
CHD
100
Baseline
12th month
 NHD kolunda sol atrium çapında ve sol ventrikül kitle indeksinde
azalma (140 ± 44 vs 116 ± 34 g/m2 VYA , p<0.001)
Ok E et al, Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1287
Yoğun diyalizin kan basıncına etkisi
Meta-analiz
 Sistolik kan basıncında ortalama 15 mmHg azalma ve
anti-HT ihtiyacında azalma
Susantitaphong P, Am J Kidney Dis. 2012; 59: 689-99
Yoğun diyalizin sol ventrikül kitle indeksine etkisi
Meta-analiz
 Sol ventrikül kitle indeksinde 31.2 g/m2 azalma
Susantitaphong P, Am J Kidney Dis. 2012; 59: 689-99
Uzun diyaliz seanslarının arteriyel sertliğe
etkisi
16
14
Baseline
12th month
Pulse wave velocity
p<0.001
p<0.01
12
m/s
10
8
6
4
2
0
NHD
CHD
NHD
 Merkezde NHD kolunda PWV de azalma (p<0.001)
CHD
 NHD kolunda AI’de azalma, HD kolunda artış (p<0.01)
 Serum P belirleyici (ß-coefficient 0.349, t 2.58, p <0.01)
Sezis M et al, Atherosclerosis 2012; 220: 477-85
DAHA UZUN HEMODİYALİZ
 Daha iyi kan basıncı kontrolü, SV hipertrofisinde
gerileme
 Daha iyi yaşam kalitesi, beslenmede düzelme
 Daha iyi fosfor kontrolü ve anemi yaklaşımı
 Arteriyel sertlik üzerine olumlu etkiler
 Daha iyi hasta sağkalımı
 Düşük maliyet, özellikle evde
Yoğun HD ile sağlanan faydalar
Kan basıncı kontrolü
Sol ventrikül hipertrofisi
SV sistolik fonksiyon
Arteriyel kompliyans
Uyku apnesi
Kardiyak otonomik bozukluklar
Fosfor kontrolü
Anemi
Malnutrisyon
Inflamasyon
Kognitif fonksiyon
Fertilite
Nokturnal HD
Kısa-günlük HD
+++
+++
+++
+++
düzelme
düzelme
+++
++
++
CRP and IL-6 ↓
+
++
++
++
Veri yok
Veri yok
Veri yok
Veri yok
Süreye bağlı
+
++
CRP ↓
Veri yok
Veri yok
Perl J, Am J Kidney Dis 2009; 54: 1171-84
DAHA SIK VE UZUN DİYALİZ
EVDE
 RKÇ
Baseline
Final
 Nokturnal Ev HD vs merkezde
konvensiyonel HD
 MR ile sol ventrikül kitlesi-6.ay
Nokturnal HHD
Konvansiyonel HD
 Etkin kan basıncı kontrolü
 Mükemmel fosfor kontrolü
 Evde nokturnal HD ile sol ventrikül kitlesinde anlamlı azalma
Culleton BF, JAMA 2007; 298: 1291-9
DAHA SIK VE UZUN DİYALİZ
EVDE
% daha iyi gidiş
HR = 0.68
%95 GA (0.44–1.07)
P = 0.095
 RKÇ, Evde NHDx6/hafta vs konvansiyonel HD
 87 hasta, 12 ay izlem
Sağkalı
m
(ay)
ΔSV kitlesi
(g), sağ kalanlarda
% daha iyi gidiş
HR = 0.91
%95 GA (0.58–1.43)
P = 0.68
Sağkalı
m
ay
 Primer sonlanım:
 Ölüm veya SVK değişim
 Ölüm veya fiziksel sağlık skorunda
değişim
 Planlanan sayı 250, sadece 87 hasta
randomize, gücü az
 Anlamlı rezidüel fonksiyonu olan yeni diyaliz
hastaları
ΔFS skoru
Sağ kalanlarda
 Ölüm veya sol ventrikül kitle değişimi açısından anlamlı fark yok
(HR 0.68, %95 CI 0.44-1.07, p=0.095)
Rocco MV et al. Kidney Int 2011; 80: 1080-91
DAHA SIK VE UZUN DİYALİZ
EVDE
 Daha iyi kan basıncı ve fosfor kontrolü
Sonlanı
m
Etki ölçümü
SV kitlesi
- ort Δ
Fiziksel sağlı
k skoru
- ort Δ
Beck depresyon skalası
- ort Δ
Predilayiz albumin
- ort Δ
Prediyaliz fosfor
- ort Δ
ESA doz
- ort Δ log
Prediyaliz sistolik KB
- ort Δ
Trail making B
- Log RR
Damar yolu-dı
şıhastaneye
yatı
ş/ölüm
- Log HR
Rocco MV et al. Kidney Int 2011; 80: 1080-91
Hesaplanan standardize etki, %95 GA
Konvensiyonel
Nokturnal
lehine
lehine
–1.0
–0.5
0.0
0.5
1.0
DAHA SIK VE UZUN DİYALİZ
EVDE


Retrospektif sağkalı
m analizi
338 nokturnal ev HD ve 1388 eşleştirilmiş konvansiyonel merkez
HD hastaları
 Ölüm oranı nokturnal ev HD’de
6.1, konvansiyonel HD’de
10.5/100 hasta-yılı
 HR 0.55 (%95 GA 0.34-0.87)
 Nokturnal ev HD ile mortalite riskinde %45 azalma
Nesrallah G E et al. JASN 2012; 23: 696-705
Alt grup analizleri
 Ev HD ile daha iyi sağkalım tüm alt gruplarda geçerli
Nesrallah G E et al. JASN 2012; 23: 696-705
DAHA SIK VE UZUN DİYALİZ
EVDE
 Nokturnal ev hemodiyalizine başlayan 247 hastada mortalite ve
teknik sorunsuz sağkalım
Yan etkisiz sağkalı
m
1.yı
l
%95.2
5.yı
l
%80.1
10.yı
l
%52.9
Teknik yetmezlikle ilişkili olmayan kayı
p veya transplantasyon dı
şlandı
ğı
nda
 Yaş ve diyabet ölüm ve teknik yetmezlik için bağımsız
belirleyiciler
 Evde nokturnal HD ile yan etkisiz sağkalım çok iyi
Pauly RP et al. Clin JASN 2010; 5: 1815-20
DAHA SIK VE UZUN DİYALİZ
EVDE
 Nokturnal ev hemodiyaliz ile kadaverik renal Tx benzer
hasta sağkalımı
Pauly RP, Nephrol Dial Transplant 2009
Uzun interdiyalitik dönem ve mortalite
Uzun interdiyalitik dönem sonrasındaki günde olay riski
N=32.065
Death
CV
death
Death
from
infection
Cardiac
arrest
AMI
CHF
Stroke
Arryth
mia
Any CV
event
 Uzun interdiyalitik dönemde artmış olay riski (Pazartesi/Salı)
 Gün aşırı HD ?
Foley RN, N Engl J Med 2011; 365: 1099
3 kez ve > 3kez nokturnal Ev HD
 Gözlemsel kohort, ANZDATA
%95 CI 0.41-0.68
%95 CI 0.44-0.59
 Uzatılmış Ev HD ile daha düşük mortalite riski
 Haftada 3 kez veya 3’den fazla uzun ev HD arasında fark yok
Marshall MR et al. Am J Kidney Dis 2011; 58: 782-93
Diyaliz ve transplant hastalarının iş sahibi olma
durumu
 Finlandiya, 2637 diyaliz ve
transplant hastası
 Referans: Merkez HD
 yaş, cinsiyet, SDBY nedeni,
SDBY süresi ve ko-morbid
durumlar ile düzeltilmiş
Aktif olarak çalı
şma olası
lı
ğı
Merkez HD
Ev HD
PD
RTx
 Merkez HD ile karşılaştırıldığında Ev HD hastalarının
aktif olarak çalışma olasılığı daha yüksek
Helanterä I et al. Am J Kidney Dis. 2012; 59: 700-6
Optimal diyaliz tedavisi konusunda nefrologlar ne
düşünüyor ?
 Nefrologların sadece %22’si
merkezde haftada 3x4saat
diyalizin optimal olduğunu
düşünüyor
 Ancak, hastaların %85’i
haftada 3kez 4 saat HD ile
tedavi ediliyor
 Nefrologların %34’ü Ev
hemodiyalizinin optimal tedavi
olduğunu düşünüyor
 Ancak, ev HD hasta oranı %4
Ledebo I , Ronco C NDT Plus 2008;1:403
Renal replasman tedavilerinin maliyet analizi
(Kanada)
HD
in-center
HD
satellite
PD
Home HD
 Ev HD ile daha düşük maliyet
Lee H et al. Am J Kidney Dis 2002; 40: 611-22
 Gün aşı
rıdiyaliz
 Daha uzun diyaliz seansları
, nokturnal
daha konforlu
 Merkezde veya en iyisi evde

Download Report