ÖDEMİN PATOFİZYOLOJİSİ ÜZERİNE GÜNCELLEME Dr Savaş Öztürk Haseki EAH Nefroloji Kliniği SUNU PLANI Temel Bilgiler • Tuz Su Dengesi • Temel Yapılar • Tanım • Ödem Nerelerde Saptanabilir? Ödem Etyolojisi Ödem Oluşumundan Sorumlu Mekanizmalar • Ekstraselüler Sıvı Hacminin Düzenlenmesinde Böbrekler • Kalp yetersizliği • Siroz • Nefrotik sendrom • İdiyopatik ödem • Miksödem Ödemli Hastalarda Temel Bulgular Algoritmik Yaklaşım • Periferik Ödem Damar Volümünün İdamesi ve Ödem Gelişimi Dolum Maksimum efektif vasküler volümü Minimum efektif vasküler volüm Atılım Ödem • interstisiyel serbest sıvı miktarının artmasıdır • patofizyolojisinde son noktada daima renal su ve sodyum retansiyonu vardır Tuz & Su Dengesi 1/3 Plazma 2/3 İnterstisyum 2/3 ISS 1/3 ESS Tuz & Su Dengesi 1/3 Plazma 2/3 İnterstisyum 2/3 ISS 1/3 ESS Sisteme su eklendiğinde 2/3’ü İSS, 1/3’ü ESS’ye dağılır Tuz & Su Dengesi I 1/3 Plazma z HT O 2/3 İnterstisyum T O N Ödem I K 2/3 ISS 1/3 ESS Izotonik sıvılar sadece ESS’de kalır Tuz & Su Dengesi Ödeme ne neden olur? Kapiller hemodinamide sıvının damar dışına çıkmasına neden olan değişiklikler ödeme sebep olur Artmış hidrostatik basınç Azalmış onkotik basınç Artmış kapiller geçirgenlik Lenfatik drenaj problemleri Kapiller Sistem Kapiller Sistem Kapiller Sistem Kapiller Sistem Kapiller Sistem Lenfatik sistem Lenfatik sistem Right lymphatic duct Right subclavian vein Left subclavian vein Thoracic (left lymphatic) duct Lenfatik Sistem Lymph capillaries converge to become collecting vessels and end up as either Thoracic duct or right lymphatic duct Cysterna Chyli Extraselüler Matriks Extraselüler matriksin moleküler bileşenler • Proteoglikanlar (GAG, Mukopolisakkaritler) • Heparan sülfat • Kondroitin sülfat • Keratan sülfat • Non-proteoglikan polisakkarit • Hyaluronik asit • Lifler • Kollajen • Elastin • Diğer • Fibronektin • Laminin • Arkaplan maddesi ‘ground substance’ Extraselüler Matriks İnterstisiyel sıvı birikimi • Doku esnekliği fazla olan yerde daha fazla sıvı birikir Subkutan Dokudaki İnaktif Sodyum Birikimi Am J Physiol Renal Physiol 2007;292:F1490-F1500 Nephrol. Dial. Transplant. 2009;24:3282-3283 Kan Basıncının Vasküler Dağılımı Ödem Oluşumu Starling güçleri Net filtrasyon = LpS x (Δ hidrolik basınç - Δ onkotik basınç) Arteriyel uç Pc: 16 mmHg Pc: 9 mmHg Venöz uç π c: 26 mmHg π c: 26 mmHg ∆P<∆ ∆P>∆ π i: 12 mmHg Pi: -2 mmHg π i: 12 mmHg Pi: -2.2 mmHg İnterstisyel sıvı Lenf akımı Ödem nerelerde saptanabilir? Ödem nerelerde saptanabilir? Pulmoner Ödem Ödem nerelerde saptanabilir? Serebral Ödem Ödemin palpe edilebilmesi için interstisiyel volümün yaklaşık plazma volümü kadar (>2.5-3L) artmış olması gerekir Ödem Tanımlamalar • Terminoloji – Generalize-lokalize – Gode bırakan/bırakmayan – Transuda/Eksuda • Klinik görünüm – Pretibial/malleolar – Periorbital – Perineal/presakral – Anazarka • Asit • Hidrotoraks • Perikardiyal efüzyon Ödemin Etyolojisi 1. Kapiller hidrostatik basınç artışı 2. Hipoalbüminemi (Plazma onkotik basıncında azalma) 3. Artmış kapiller geçirgenlik 4. Lenfatik obstrüksiyon veya artmış interstisyel onkotik basınç Ödemin Etyolojisi-I1. Kapiller hidrostatik basınç artışı Böbrekten sodyum retansiyonu nedeniyle artan plazma hacmi • Kor pulmonaleyi de içeren kalp yetmezliği • Primer renal sodyum tutulumunda artma • Nefrotik sendrom dahil böbrek hastalığı • İlaçlar: NSAID, glukokortikoidler, glitazonlar, insülinler, östrojenler, progestinler, androjenler ve kalsiyum kanal blokerleri (dihidropiridinleri). Ayrıca aşağıdaki "Arterioler vazodilatasyon" yapanlar • Refeeding ödem, erken hepatik siroz • Gestasyonel ve premenstrüel ödem • Diüretik kaynaklı idiyopatik ödem • Aşırı sodyum ya da sıvı yüklenmesi: Yüksek miktarda sodyum bikarbonat ya da aşırı hızlı sıvı replasmanı Venöz obstrüksiyon • Siroz veya karaciğerde venöz tıkanıklık • Akut akciğer ödemi • Lokal venöz obstrüksiyon (DVT) Arteriolar vazodilatasyon • İlaçlar : • Sık: vasodilatörler (hidralazin, minoksidil, diazoksid), kalsiyum kanal blokerleri • Daha az sıklıkta: alfa-1 blokerleri, sempatolitikler (metildopa), dihidropiridin olmayan kalsiyum kanalı blokerleri • İdiyopatik ödem (?) Ödemin Etyolojisi-I1. Kapiller hidrostatik basınç artışı Böbrekten sodyum retansiyonu nedeniyle artan plazma hacmi • Kor pulmonaleyi de içeren kalp yetmezliği • Primer renal sodyum tutulumunda artma • Nefrotik sendrom dahil böbrek hastalığı • İlaçlar: NSAID, glukokortikoidler, glitazonlar, insülinler, östrojenler, progestinler, androjenler ve kalsiyum kanal blokerleri (dihidropiridinleri). Ayrıca aşağıdaki "Arterioler vazodilatasyon" yapanlar • Refeeding ödem, erken hepatik siroz • Gestasyonel ve premenstrüel ödem • Diüretik kaynaklı idiyopatik ödem • Aşırı sodyum ya da sıvı yüklenmesi: Yüksek miktarda sodyum bikarbonat ya da aşırı hızlı sıvı replasmanı Venöz obstrüksiyon • Siroz veya karaciğerde venöz tıkanıklık • Akut akciğer ödemi • Lokal venöz obstrüksiyon (DVT) Arteriolar vazodilatasyon • İlaçlar : • Sık: vasodilatörler (hidralazin, minoksidil, diazoksid), kalsiyum kanal blokerleri • Daha az sıklıkta: alfa-1 blokerleri, sempatolitikler (metildopa), dihidropiridin olmayan kalsiyum kanalı blokerleri • İdiyopatik ödem (?) Ödemin Etyolojisi-II2. Hipoalbüminemi (Plazma onkotik basıncında azalma) • Protein kaybı: Nefrotik sendrom, protein kaybettiren enteropati • Azalmış albümin sentezi: Karaciğer yetersizliği, malnütrisyon, analbuminemi 3. Artmış kapiller geçirgenlik •Yanıklar, travma •İnflamasyon veya sepsis •Anjioödem de dahil alerjik reaksiyonlar •Yetişkinlerde solunum zorluğu sendromu (ARDS) •İnterlökin-2 terapisi •Malign asit •İdiyopatik ödem (?) 4. Lenfatik obstrüksiyon veya artmış interstisyel onkotik basınç • Lenf nodu diseksiyonu • Malignite nedeniyle nodal genişleme • Hipotiroidi • Malign asit 5. Diğer ilaçlar (mekanizması belirsiz) • Antikonvülzan: Gabapentin, pregabalin • Antineoplastik: Dosetaksel, sisplatin • Antiparkinson: Pramipeksol, ropinirol 21 yaşında kadın Anne-baba akraba Çocuk yaştan beri ödem Albümin 1.3g/dl Anlamlı proteinüri yok KC yetersizliği bulgusu yok Ödemin Etyolojisi-II2. Hipoalbüminemi (Plazma onkotik basıncında azalma) • Protein kaybı: Nefrotik sendrom, protein kaybettiren enteropati • Azalmış albümin sentezi: Karaciğer yetersizliği, malnütrisyon, analbuminemi 3. Artmış kapiller geçirgenlik •Yanıklar, travma •İnflamasyon veya sepsis •Anjioödem de dahil alerjik reaksiyonlar •Yetişkinlerde solunum zorluğu sendromu (ARDS) •İnterlökin-2 terapisi •Malign asit •İdiyopatik ödem (?) 4. Lenfatik obstrüksiyon veya artmış interstisyel onkotik basınç • Lenf nodu diseksiyonu • Malignite nedeniyle nodal genişleme • Hipotiroidi • Malign asit 5. Diğer ilaçlar (mekanizması belirsiz) • Antikonvülzan: Gabapentin, pregabalin • Antineoplastik: Dosetaksel, sisplatin • Antiparkinson: Pramipeksol, ropinirol Efektif Dolaşım Hacminin Düzenlenmesinde Rol Oynayan Temel Efektörler Sistemik hemodinamikler Renal sodyum ekskresyonu • Sempatik sinir sistemi • Anjiyotensin II • ADH • Glomerüler filtrasyon hızı • Anjiyotensin II • Peritübüler kapiler hemodinamikler • Aldosteron • Sempatik sinir sistemi • Natriüretik peptidler • Basınç natriürez • Plazma sodyum konsantrasyon Ekstraselüler sıvı hacminin düzenlenmesinde temel görevi böbrekler üstlenmiştir Ekstraselüler sıvı hacminin azalması Kalp debisinin azalması Ventriküler ve arteriyel baroreceptörlerin uyarılması Vazopressin salgılanmasının non-ozmotik yoldan uyarılması Sempatik sinir sisteminin uyarılması Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin uyarılması Renal su geri emiliminin artması Periferik ve renal arter damar direncinin artması Renal sodyum geri emiliminin artması Ekstraselüler sıvı hacminin normal düzeye gelmesi Renin-anjiyotensin-aldosteron Sistemi Hipotansiyon, Hipovolemi Sempatik sinir sisteminin uyarılması Renal hipoperfüzyon Afferent arteriyol basıncı Makula densaya ulaşan NaCl Renin salgısı Anjiyotensinojen Anjiyotensin I Anjiyotensin konverting enzim Anjiyotensin II Aldosteron salgısı Renal sodyum geri emilimi Vazokonstriksiyon Volüm Regülasyonunda Sempatik Sistemin Rolü + Na Kan ADP ATP • Oligürik böbrek yetmezlikleri • Nefrotik sendrom dahil glomeruler hastalıklar • Kalp yetmezliği • Siroz • Şiddetli bilateral renovasküler hastalık • Mineralokortikoid fazlalığı • Herediter sodyum tutucu tübülopatiler • İlaçlar • Gestasyonel ve premenstrüel ödem • İdiyopatik ödem Böbrekten Proksimal tübül epitel hücresi primer veya sekonder sodyum retansiyonu İdrar Na+ glukoz Glomerul Filtrat Kapiller lümen Sodyum, glukoz, amino asitler Glomeruler filtrata geçen sodyum, glukoz, aa’ler kapiller lümene geçerken proteine bağlı kimi maddeler lümene sekrete edilir KKY Glomerul Filtrat Kapiller lümen Sodyum, glukoz, amino asitler Kalp yetersizliğinde ise artan filtrasyon fraksiyonu nedeniyle peritübüler kapiller içindeki hidrostatik basınç azalırken onkotik basınç artar; intraluminal P artar Sonuçta proksimal tübüler pasif Na rabsorbsiyonu artar KALP YETERSİZLİĞİ Yüksek debili kalp yetersizliği Düşük debili kalp yetersizliği Periferik vasküler direnç Kalp debisi Efektif arteriyel volüm Nonozmotik vazopressin salgısı Sempatik sinir sistemi uyarısı Akut KY Kronik KY Renal sodyumPAW ve suBasınç=18mmHg atılımı PAW Basınç>25mmHg RAAS sistemi uyarısı Kalp yetersizliğinde ESV regülasyonu KALP YETERSİZLİĞİ “New York Heart Association” Sınıflaması SINIF II Kardiyak İndeks Plazma Hormonları (AVP, Renin, Aldosteron, NE) Plazma Volümü Normal SINIF III SINIF IV KALP YETERSİZLİĞİ Homoral Adaptasyon J Clin Invest 1976; 57:1606 Siroz • Portal HT (>12mmHg) olmadan asit ve ödem ortaya çıkmaz • Presinüzoidal portal HT (portal ven trombozu) tek başına asit ve ödem yapmaz • Tek başına siroz AC ödemi yapmaz SİROZ PERİFERİK ARTERİYEL VAZODİLATASYON Efektif arteriyel volüm Nonozmotik vazopressin salgısı Sempatik sinir sistemi uyarısı Renal sodyum ve su atılımı RAAS uyarısı Sirozda Hemodinamik Değişikliklerin Patogenezi J Hepatol. 2010;53(6):1135-45 Sirozda ANP’nin Rolü SİROZ Periferik Arteriyel Vazodilatasyon Plazma Hormonları (AVP, Renin, Aldosteron, NE) Plazma Volümü KOMPANSE SİROZ DEKOMPANSE SİROZ (ASİT YOK) (ASİT VAR) Normal HEPATORENAL SENDROM Dolum Azlığı ‘underfill’ Dolum Fazlalığı ‘overfill’ Nefrotik Ödem Oluşumu Proteinüri Tubuluslarda Na/su retansiyonu Hipoalbüminemi Normal/artmış Plazma hacmi Plazma onkotik basıncı ADH Plazma volümü RAAS Aktivasyonu Na retansiyonu Su tutulumu ÖDEM ADH normal ANP ALDO Nefrotik sendrom Nefrotik sendromda sadece hipoalbuminemiye bağlı akciğer ödemi olmaz. Sol kalp yetersizliği? Nefrotik Ödem Oluşumu Onkotik basıç gradiyentinde belirgin değişimi yoktur Nephron 1985;40:391-5 Ödem Oluşumu Starling güçleri-Hipoalbuminemi- Arteriyel uç Venöz uç Kapiller onkotik basınç İnterstisyel onkotik basınç Sıvı hareketi Nefrotik Ödem Oluşumu Primer tübüler sodyum emilimindeki artma kollektör tübüllerde olmalıdır J Clin Invest 1983; 71:91 Nefrotik Ödem Oluşumu ANP ve PRA düzeyi Kidney Int 1990; 38:512 Ödem Formasyonu İle İlişkili İlaçlar • NSAİ ilaçlar: PG sentezi • Antihipertansif ilaçlar: KB düşüşünün direkt etkisi • direkt arteriyel / arterioler vazodilatatörler : • hidralazin • klonidin • metildopa • guanethidin • minoksidil • kalsiyum kanal blokerleri (+prekapiler sfinkterde dilatasyon) • alfa-adrenerjik antagonistleri • Tiyazolidindionlar: Distal tübüler sodyum emilimi • Steroid hormonlar : Mineralokortikoid aktivitede artış • glukokortikoidler • anabolik steroidler • östrojenler • projestinler • siklosporin • İmmünoterapiler : Kapiller geçirgenlikte artma • interlökin 2 • monoklonal antikor OKT3 Artmış kapiller geçirgenlik Ricciotti E , and FitzGerald G A Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011;31:986-1000 İdiyopatik Ödem Renal, kardiyak veya hepatik fonksiyonlar normal iken yüz, el, gövde ve ekstremitelerde sıvı birikmesi veya birikme algısının oluşmasıdır • Premenstrüel kadınlar • Depresif ve nörotik semptomlar sık • Uygunsuz davranışlar (kusma, diüretik veya laksatif kullanımı vb) • Gün içi kilo değişimi >1.5kg • JVB normaldir ve pulmoner ödem oluşmaz Int J Eat Disord. 1993;14(2):197 Lancet. 1979;1(8113):397 QJM. 2004;97(11):755 İdiyopatik Ödem Muhtemel mekanizmalar: • Kapiller sızma • Sebebi ? (kapiller hemodinamik problemler? primer kapiller hasar? prekapiller sfinkterde dilatasyon?) • Ayakta durma ile oluşan relatif hafif hipovolemide anormal artış • Volüm koruyucu hormonlarda artma • Anormal hipotalamik fonksiyonlar: prolaktin, LH ve dopamin salınımında anormallikler • Yeniden beslenme «refeeding» ödemi • Diyet anormallikleri • İnsülin ve RAAS aktivasyonu nedeniyle renal sodyum-su tutulumu • Diüretik nedenli ödem • Uzun süreli diüretik kullanımı sonrası RAAS aktivasyonun devamı • 1-3 hafta diüretiksiz takiple genelde düzelme olur • Premenstrüel ödemden ayrılmalıdır Int J Eat Disord. 1993;14(2):197 Lancet. 1979;1(8113):397 QJM. 2004;97(11):755 May–Thurner Sendrom • Sol alt ekstremitenin venöz akım bozukluğunun nadir bir sebebidir • Ağrı, şişlik, venöz pıhtı saptanır • Sol ana iliofemoral venin sağ ana iliak arter basısına uğramasıyla oluşan pıhtılaşmaya meyil zemininde gelişir «Nontrombotik iliyak ven lezyonu» genel adıyla sağ taraf veya segmental arteler için de kullanılmaktadır Miksödem Ağır hipotiroidide veya bazen Graves hastalığına bağlı hipertiroidide ortaya çıkan gode bırakmayan bir ödem türüdür Kutanöz GAG miktarındaki artmaya bağlıdır • Sebebi? • TSH tarafından fibroblastların stimulasyonu ve GAG sentezinde artma? • Graveste TSH’ya karşı stimule lenfositlerin subkutan dokuda hasara ve fibrosise yol açması Pretibiyal bölgede saptanır, el-yüzde şişlik, egzoftalmi ve asitle birlikte de olabilir Kadınlarda daha sıktır Miksödem Ödemli Hastalarda Temel Bulgular Bozukluk Pulmoner ödem Santral venöz basınç Asit ve / veya pedal ödem Sol kalp yetmezliği + Değişken - Sağ kalp yetmezliği - ↑ + Siroz - ↓, N + Böbrek yetersizlik Değişken ↑ + Nefrotik sendrom - Değişken + İdiyopatik ödem - ↓, N + Venöz yetmezlik - N Asimetrik Ödemli Hastalarda Temel Bulgular Kardiyak Renal Hepatik • Dispne, ortopne, PND • JVB artışı, S3, siyanoz • BUN/kreat. oran artışı, ürik asit artışı, hiponatremi, ALT-AST artışı • Üremik semptomlar, iştah, kaşıntı, nöropati, dispne • HT, retinopati, fötor, periorbital ödem, perikardit, proteinüri, hipoalbuminemi, kreatinin artışı, hiperkalemi, metabolik asidoz, hipokalsemi, anemi • • • • • Dispne, sarılık Etanol kullanımı Asit, Kr Kc hast belirtileri Hipoalbuminemi, hipokolesterolemi AST, ALT artışı, respiratuar alkaloz, makrositoz Periferik Ödem Ünilateral Venöz tromboz/akım bozukluğu Bilateral Normal venöz akım Lenfödem Serum proteinleri normal Serum proteinleri düşük DVT Selülit Venöz yetersizlik Juguler venöz basınç artmış Juguler venöz basınç normal KC disfonksiyonu var Nefrotik sendrom İlaçlar Kor pulmonare Hipotiroidi Renal yetersizlik Önemsiz proteinüri Belirgin proteinüri var May Thurner sendr. Kalp yetersizliği KC fonks. normal Anjiyoödem Siroz Portal/hepartik ven trombozu Malnütrisyon Protein kaybettiren nefropati Analbuminemi Bilat. Lenfödem İdiyopatik ödem Juguler Venöz Basınç Normal <8cmH2O
© Copyright 2024 Paperzz
