ÜRİNER SİSTEMİN NONSPESİSİFİK ENFEKSİYONLARI Yard.Doç.Dr MEHMET NURİ BODAKÇİ Non Spesifik Üriner Enfeksiyon Tanım Mikrobiyal invazyona bağlı, bakteriüri ve piyüri ile karakterize semptomatik ürotelyal inflamasyon İdrar yolları enfeksiyonu (İYE); idrarda bakterilerin asemptomatik varlığından sepsisle sonuçlanan böbreğin şiddetli enfeksiyonuna kadar değişen çeşitli klinik durumlar için kullanılan bir terimdir. İdrar yolu infeksiyonları (İYE'ler), topluma oldukca büyük bir parasal yük bindiren en yaygın infeksiyon hastalıkları arasında yer alır ABD  Yılda 7.000.000 başvuru  100.000 piyelonefrit  Reçete edilen a.b. lerin % 51 i  1.000.000.000 USD Tanımlar  Komplike olmayan: Yapısal ve fonksiyonel olarak normal bir üriner sistemi olan sağlıklı kişideki infeksiyon,  Komplike : Genel durumu bozuk ve/veya enfeksiyon olasılığını artıran ya da tedavinin etkinliğini azaltan yapısal veya fonksiyonel bozukluğu olan hastalardaki infeksiyon Tanımlar  Bakteriüri; normalde bakteri bulunmayan idrarda bakteri bulunmasıdır. Bakteriüri diyebilmemiz için cilt, vagina yada prepisyumdan köken alan kontaminasyon olmamalıdır. -Semptomatik, asemptomatik  Piyüri; idrarda beyaz kan hücrelerinin bulunmasıdır ve bakteriyel istilaya karşı meydana gelmiş olan ürotelyumun inflamatuar yanıtıdır. Piyürisiz bakteriüri, enfeksiyondan ziyade bakteriyel kolonizasyonun göstergesidir. Bakterisiz piyüri tbc, taş yada kanser açısından değerlendirmeyi gerekli kılar.  Enfeksiyonlar genellikle köken aldıkları sahaya göre tanımlanır; Akut piyelonefrit, Kronik piyelonefrit, Sistit, Üretrit, Prostatit, Epididmit…. Sınıflama İzole infeksiyonlar Tedavi edilemeyen (unresolved) inf. Tekrarlayan İnfeksiyonlar • • Re-infeksiyon Bakteriyal persistans Sınıflama-1 İzole Enfeksiyon  İlk enfeksiyonlar veya,  Önceki enfeksiyonla arasında en az 6 ay olan enfeksiyonlar  30-40 yaşındaki kadınlarda %25-30  Normal üriner sistemi olan erkeklerde nadir Sınıflama-2 Tedavi edilemeyen (unresolved) enfeksiyonlar  İlk tedavinin yetersiz olması,  En sık nedeni seçilen antimikrobiyal ajana karşı olan direnç  Diğer nedenler; - Duyarlı organizmada tedavi sırasında direnç gelişmesi - İkinci dirençli bir suşun varlığı - Azotemi - Papiller nekroz - Staghorn kalkül Sınflama-3 Tekrarlayan İnfeksiyonlar: Re-infeksiyon  Üriner sistem dışından yeni bakteri girişi ile tekrarlayan üriner infeksiyonlar  Kadınlardaki tekrarlayan infeksiyonların %95’den fazlası re-infeksiyon  Erkeklerde nadir Sınflama-4 Tekrarlayan İnfeksiyonlar Bakteriyal persistans  Bakteriüri ortadan kalktıktan sonra (antimikrobiyal tedavi sonrası idrarda üreme olmaması) üriner sistem içindeki bir odaktan kaynaklanan, aynı organizma ile tekrar enfeksiyon  Enfeksiyon taşları  Kronik bakteriyel prostatit  Unilateral enfekte atrofik böbrek  Ureteral duplikasyon ve ektopik     ureterler Yabancı cisim Papiller nekroz Uretral divertikül Nefrektomi sonrası enfekte ureteral güdük İNSİDANS  Yenidoğan dönemi hariç İYE’ları kadınlarda erkeklere göre daha sıktır. Muayene için müracaatların, kadınlarda %1.2’sini, erkeklerde %0.6’sını teşkil etmektedir. Lineer olarak yaşla artmakla beraber, bakteriüri için hesaplanan tüm prevalans %3.5’dir. Yaş ve cinsiyete göre İYE epidemiyolojisi Yaş <1 1-5 6-15 16-35 36-65 >65 İnsidans (%) Kadın Erkek 0.7 2.7 4.5 0.5 4.5 0.5 35 20 35 20 40 GU:genitoüriner 35 Risk faktörleri Sünnet derisi, anatomik GUanomaliler Anatomik GU anormalikler Fonksiyonel GU anormalikler Cinsel birleşme ve diyafram kullanımı Cerrahi, prostat obstrüksiyonu ve kateterizasyon kateterizasyon İnkontinans, kateterizasyon,prostat obstrüksiyonu Patogenez İnfeksiyon yayılım yolları;  Asendan  Hematojen  Lenfatik  Desandan 1. Asendan Yol Bakterilerin bir çoğu idrar yoluna fekal rezervuardan üretraya oradanda mesaneye geçerek girerler. Bu yol, perineumun feçesle aşırı derecede kirli olduğu kişilerde, spermisidal ajan kullanan kadınlarda ve aralıklı yada sürekli kateter kullanan hastalarda daha önem kazanmaktadır. Bir çok klinik ve deneysel kanıt, piyelonefrit ataklarının çoğunda, retrograd yolla mesaneden üreterlere ve oradan da renal pelvise ve parankime asendan olarak bakterilerin taşınmasının sorumlu olduğunu ortaya koymuştur. 2. Hematojen Yol Böbreklerin hematojen yolla enfekte olması normal şahıslarda nadiren görülen bir durumdur. İmmünitesi baskılanmış hastalarda ve yenidoğanlarda hematojen yayılım ortaya çıkabilir. 3. Lenfatik Yol Bakterilerin komşu organlardan lenfatikler aracılığıyla direkt olarak yayılımı, şiddetli barsak hastalığı ve retroperitoneal apse gibi alışılmadık durumlarda olabilmektedir. 4. Desandan Yol Üriner Patojenler E. Coli toplum kökenli enfeksiyonların %85’den ve hastane kökenli enfeksiyonların %50’den sorumlu olup, İYE’larının en sık görülen sebebidir. Proteus ve Klepsiyellayı da kapsayan diğer enterobakteriler ve gram pozitif olan E. Fekalis ve Staf. Saprofitikus, geri kalan toplum kökenli enfeksiyonların çoğundan sorumludur. Komplike ya da nozokomial enfeksiyonlarda sıklıkla sebep E.Koli ve E. Fekalistir. Bunlara ek olarak Klebsiella, enterobakter, sitobakter, serratia, P. Aeruginosa, providensia ve S. Epidermidis de diğer nedenler arasında sayılabilir. Diyabetli hastalarda Klepsiellaya, grupB streptokoklara, aerokoklara ve non-Albikan kandidalara bağlı İYE’u riski artmıştır. Klebsiella ve grub B steptokoklara bağlı enfeksiyonlar diyabetli hastalarda diğerlerine göre 2-3 kat daha sık görülmektedir. Gardnerella vaginalis, Mikoplasma türleri, Ureoplazma urealitikum gibi nadir görülen organizmalar aralıklı yada sürekli kateter kullanan hastaları enfekte edebimekte Üriner Patojenler TANI İdrar Toplama Tanıdaki doğruluk, idrar toplama esnasındaki bakteriyel kontaminasyonun azaltılması ile sağlanabilir. İdrar örneği alınırken kontaminasyon ihtimali ne kadar azaltılırsa sonuç o oranda güvenilir olur. Azalan güçlük sırasına göre: (1) en yüksek düzeyde güvenilirliği sağlaması yönünden, mesanedeki idrar suprapubik olarak aspire edilebilir. (2) kadın hastalar kateterize edilebilir. (3) segmente haldeki idrar örnekleri toplanabilir. İdrar Tahlili Üriner semptomu olan hastalarda, bakteriürü, piyüri, ve hematürinin değerlendirilmesi için idrar tahlili yapılmalıdır. İdrar içinde bulunan beyaz kan hücrelerinin yıkımıyla ortaya çıkan bileşik olan lökosit esteraz açısından hızla değerlendirilmelidir. Birçok gram negatif bakteri diyetle alınan nitratları indirgeyerek idrardaki nitriti oluştururlar. Esteraz ve nitrit bir idrar çubuğuyla ölçülebilir. İdrar santrifuje edildikten sonra lökositler ve bakteriler yönünden mikroskop altında incelenir. Bakteri sayısı 100.000 koloni/mL den yüksek olduğunda bakteriler mikroskopik olarak saptanabilir. Her büyük büyütme sahasında üçten fazla lökositin bulunması olası enfeksiyonu düşündürür. İdrar Kültürü İYE’ nun belirlenmesinde spesifik bakteri için kantitatif idrar kültürü altın standarttır. İdrar steril bir kap içine toplanmalı ve hemen ardından hızla kültür yapılmalıdır. Mümkün değilse idrar 24 saate kadar buzdolabında saklanabilir. Her bir bakteri plaklarda tek bir koloni oluşturur. Koloniler sayılır ve idrar mililitresine göre hesaplanır (koloni sayısı/mL). Klinik olarak anlamlı enfeksiyonu yansıtan koloni sayısı/mL’nin belirlenmesi zor olabilir. Toplama yöntemine, hastanın cinsiyetine ve izole edilen bakterinin tipine bağlıdır. Geleneksel olarak kontaminasyonu dışlamak için 100.000 koloni/mL’den fazla kullanılır. TANI  >1 cfu/ml suprapubik aspirasyon  >100 cfu/ml kateter ile alınan örnek  >1000 cfu/ml orta akım idrar örneği - Semptomatik - Piyüri - Tek organizma varlığı - Tekrarlayan kültürlerde aynı organizmanın üremesi EAU  • uncomplicated lower UTI (cystitis)  • uncomplicated pyelonephritis  • complicated UTI with or without pyelonephritis  • urosepsis  • urethritis  • male genital: prostatitis, epididymitis and orchitis. Akut komplike olmayan sistit Klinik  Akut sistit esas olarak mesane olmak üzere alt üriner sistemin üriner enfeksiyonu demektir. Akut sistit kadınları erkeklerden daha sık etkiler. Enfeksiyonun temel yayılım yolu periüretral/vaginal veya fekal floradan yukarı doğru çıkıştır. Tanı klinikle konur.  İrritatif semptomlar - Sık idrara çıkma, sıkışma hissi, dizüri suprapubik ağrı  Bakteriüri, piyüri, hematüri  İdrar kültürü: Semptomatik hastada ≥102 cfu/ml üreme enfeksiyonu gösterir. Akut komplike olmayan sistit Sık rastlanan patojenler Escherichia coli Klebsiella sp. Proteus sp. Staphylococci Tedavi süresi: 3-7 gün Ampirik oral tedavi  trimethoprim (TMP) or TMP/SMZ (3 gün)  florokinolonlar (3 gün)  Alternatifler:  fosfomisin trometamol  pivmecillinam (7 gün)  nitrofurantoin (7 gün) EAU Guidelines Akut Piyelonefrit l Komplike olmayan akut piyelonefrit * l ürolojik anomaliler veya diğer neden olan hastalıkların eşlik etmediği Komplike akut piyelonefrit * * * diğer hastalıkların eşlik ettiği (e.g. diabet) renal parenkim bozukluğu ile beraber (nefropati) ürolojik anomaliler ile beraber (uropati) Akut Piyelonefrit Klinik  Titreyerek yükselen ateş  Yan ağrısı  Sistit semptomları (sık idrara çıkma, dizüri,sıkışma hissi)  Bulantı, kusma  Çocuklarda tam lokalize olmayan karın ağrısı  Lab: Piyüri, hematüri, Lökositoz, CRP artışı Akut komplike olmayan Piyelonefrit Sık rastlanan patojenler Ampirik tedavi  Escherichia coli  Fluorokinolonlar  Proteus sp.  sefalosporin 2K vaya 3K  Klebsiella sp.  aminopenisilin + beta- laktamaz inhibitörü  Diğer enterobacteriaceae  staphylococci  aminoglikozid  Kotrimoksazol**  Tedavi süresi 7-14 gün Yalnız patojeninin duyarlılığı biliniyorsa KRONİK PİYELONEFRİT  Böbrekte nedbeleşme, atrofi ve takiben böbrek yetmezliğine neden olan tekrarlayan renal enfeksiyon kronik piyelonefrite neden olur. Tanı klinikten çok radyolojik ve patolojik incelemeyle konur. Belirtiler ve Bulgular  Kronik piyelonefritli hastalar sıklıkla asemptomatik olduklarından tanı, böbrek yetmezliği ile ilişkili hipertansiyon, görme bozuklukları, baş ağrıları, yorgunluk ve poliüri gibi komplikassyonları değerlendirmek için radyolojik araştırma başlatıldığında tesadüfen konur. Bu hastalarda idrar tahlili lökositoz ve proteinüriyi gösterse de normale benzemektedir. Serum kreatinin düzeyi böbrek yetmezliğinin şiddetini yansıtır. İdrar kültürleri sadece aktif enfeksiyon varsa pozitiftir. Kronik piyelonefrtli birçok kişinin hiç semptomu yoksa da sıklıkla İYE öyküleri vardır. KRONİK PİYELONEFRİT B. Radyografik Görüntüleme  İntravenöz piyelogram veya BT tarama kolayca etkilenen tarafta küçük ve atrofik böbreği gösterir. Alttaki kalikste çomaklaşmayla birlikte böbrekte fokal kaba nedbeleşme karakteristiktir.  Benzer şekilde ultrasonografi bu bulguları gösterebilir.  Böbrekte nedbeleşmenin aranmasında DMSA en iyi görüntüleme yöntemidir. Nedbe alanları fotopenik alanlar şeklinde görülebilir. KRONİK PİYELONEFRİT Tedavi  Kronik piyelonefritin meydana getirdiği böbrek hasarı geri dönüşümsüz olduğundan kronik piyelonefritin tedavisi bir ölçüde sınırlıdır.  Tekrarlayan İYE’lerin ortadan kaldırılması ve altta yatan obstrüksiyon, ürolityazis, anatomik veya fonksiyonel üriner sorunun saptanması ve düzeltilmesi ileri böbrek hasarını önleyebilir. Pyonefroz  Toplayıcı sistemde kalıcı ekojenite  İdrar-debris seviyesi  Dens periferal ekojeniteler  İnfekte olmayan hidronefrozdan ayrılması önemli Komplike üriner sistem enfeksiyonlarında tedavi Tedavi şekli  Orta derecede hasta, : Oral bulantı kusma yok  Ciddi semptomatik, : IV Sepsis? (Yatırılarak) Afebril olduktan sonra Oral İlaç Florokinolon Florokinolon Ampisilin+genta Seftriakson Imıpenemsilastatin Aztreonam TikarsilinKlavalunat Florokinolon Süre 10-14 gün 14-21 gün Prostatit I Akut bakteriyal prostatit II. Kronik bakteriyal prostatit III. Kronik Pelvik Ağrı Sendromu IIIa. inflammatory KPPS IIIb. non-inflammatuar KPPS IV. Asemptomatik prostatit  Akut prostatit: Prostatit - Akut ağrı (perineal, suprapubik) obstrüktif ve irritatif semptomlar, ateş - Tedavi : (Parenteral) 3.kuşak sefalosporin, Florokinolon aminoglukozid-penisilin türevleri  Kronik bakteriyal prostatit : - Tekrarlayan ÜSE - Akut ataklar arasında asemptomatik olabilir - Tedavi : 4-6 hafta, florokinolon, TMP-SMX Prostatit TANI Prostatit  Kronik pelvik ağrı sendromu (III) A- İnflamatuvar: EPS / VB3 / semen analizinde lökosit görülmesi B- Non-inflamatuvar: EPS / VB3 / semen analizinde lökosit görülmemesi - Suprapubik, perineal, penil ağrı - İrritatif, obstrüktif semptomlar  Asemptomatik enflamatuar prostatit (IV) - Histolojik tanı Epididimit  Etiyoloji: <35 yaş : Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (e.g.N.Gonore, C.Trachomatis uretriti) >35 yaş : ÜSE’ye sekonder  Klinik: Skrotal ağrı, şişlik, eritem; epididimal hassasiyet, endürasyon  Ayırıcı tanı : Testis torsiyonu!!, testis tümörü, travma  Tüberküloz epididimiti: - Genital tbc’nin en sık rastlanan şekli - Epididimde ‘tesbih tanesi’ şeklinde düzensizlikler Orşit  Bakteriyal orşit: - Genellikle epididimite sekonder - Nadiren izole enfeksiyon  Kabakulak orşiti: - Postpubertal erkek çocuklarda görülür - Parotit gelişiminden 4-6 gün sonra - Kabakulak geçiren erkeklerin % 30’unda gelişir - İnfertilite riski yüksek Tedavi  Kabakulak orşitinde :     Antibiyotik sekonder enfeksiyon gelişimini engeller. Erken evrede interferon alfa semptom ve komplikasyonları azaltır. Ağrı, ateş ve şişlik için analjezik, antiinflamatuar ve soğuk uygulama. Yatak istirahati RENAL ABSE  Parankimde pü birikimidir.  Hematojen yolla yayılır  Klinik : Yüksek ateş , titreme , flank ağrısı , kilo kaybı  Üriner semptomların başlamasından 1 - 8 hafta önce ciltte görülen bir karbonkül hematojen yayılımı gösteren staf aureus absesini akla getirir.  Lökositoz Piyüri - Bakteriüri RADYOLOJİ-TEDAVİ  Absenin bulunduğu böbrek büyük ve konturları düzensiz  Psoas kası gölgesi silinmiş  Yer işgal eden kitle görünür  USG  BT  Tedavi : Drenaj + AB Ksantogranülomatöz piyelonefrit Nadir , ciddi yaygın renal hasarın olduğu kronik renal enf dir. Gelişimi için enfeksiyon, taş ve obstrüksiyon olmalıdır Orta yaş kadınlarda sık  Klinik , ateş , yan ağrısı , kitle(+/-) % 35 olguda taş Lökositoz  Radyoloji : DÜSG - İVP = Sekonder bulgular USG = Kitle BT = En önemli tanı  Tedavi : Nefrektomi