Sağ Üreter Taşına Sekonder Gelişen Spontan Supkapsüler Renal

Üreter Taşına Sekonder Renal Hematom
T AD
OLGU SUNUMU
Sağ Üreter Taşına Sekonder Gelişen Spontan Supkapsüler
Renal Hematomun Üreteroskopi ve D-J Stent ile Tedavisi:
Olgu Sunumu ve Litaratürün Gözden Geçirilmesi
Treatment of Supcapsuler Spontaneous Renal Hematoma Secondary to
the Right Ureteral Stone with Ureteroscopy and DJ Stent
Ercan Öğreden
Özel Giresun Ada Hastanesi Üroloji Kliniği, Giresun
Özet
Spontan subkapsuler renal hematom böbrek parankiminin laserasyonu sonucu oluşan, böbrek içine ve hatta
retroperitonal alana uzanan ve hayatı tehdit eden bir kanama olarak bilinir. Renal hematom bir çok farklı
nedene bağlı oluşmasına rağmen en sık etyolojik nedenler obstrüksiyona neden olmuş üreter taşları ve
tümörleri, iatrojenik yaralanmalar, tümör kaynaklı kanama, künt ve keskin travmalardır. Sağ yan ağrısı,
hipotansiyon, bulantı-kusma yakınması ile kliniğimize başvuran olgu, bilgisayarlı tomografide sağ distal
üreterde taşlar ile birlikte sağ böbrekte subkapsuler hematom saptandı. Hastanın önce medikal tedavi ile
durumu stabilleştirildi. Daha sonra semirijit üretero-renoskop ile endoskopik taş tedavisi yapıldı ve üreteral DJ
stent takıldı. Hastada kan transfüzyon ihtiyacı olmadı ve bir hafta sonra taburcu edildi. Bir ay sonra laboratuar
testleri normaldi ve lokal anestezi ile kateter çıkartıldı. Üç ay sonra yapılan kontrol ultrasonografide
hematomun rezorbe olduğu saptandı. Literatürde üreter taşına sekonder çok sayıda ürinoma vakası olmasına
rağmen taşın neden olduğu subkapsuler renal hematom olgusu sınırlı sayıdadır. Nadir bir durum olması
nedeniyle güncel literatür eşliğinde tartışıldı.
Anahtar Kelimeler: Spontan subkapsuler hematom, Tomografi, Üreter taşı
Abstract
Spontaneous renal subcapsular hematoma is known as a life-threatening hemorrhage that occurs as a result of a
laceration of the renal parenchyma, extending into the kidney even retroperitoneal area. Although renal
hematoma occurs due to many different reasons, most commonly etiologies are ureteral stones and tumors
caused obstruction, iatrogenic injuries, tumor-induced bleeding, blunt and sharp trauma . Right distal ureter
stones and subcapsular hematoma of the right kidney was detected with computed tomography in patient who
presented to our clinic with right flank pain, hypotension, nausea and vomiting. First of all the patient was
stabilized with medical therapy. After that endoscopic ureteral stone treatment was performed with semirigid
uretero-renoskop and DJ stent was inserted. The patient did not require blood transfusion and was discharged
after a week. One month later the laboratory parameters were normal, and the catheter was removed under
local anesthesia. It was detected that hematoma was resorbed on the control ultrasonography three months
later. Although there are a lot of urinoma cases secondary to ureteral stones in litherature, renal subcapsular
hematoma cases are limited. Because of it is a rare condition, it has been discussed in recent literature.
Key Words: Spontaneous subcapsular hematoma, tomography, ureteral stones --
Yazışma Adresi:
Dr. Ercan Öğreden
Özel Giresun Ada Hastanesi Üroloji Kliniği
Gazi Mustafa Kemal Bulvarı No: 248 Giresun
Tel: 0505 896 3960
e-mail: [email protected]
Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(Ek 1/Üroloji-Nefroloji): 4-6
S
ubkapsuler renal hematom nadir görülen bir
durum olup, böbreğin parankimal lazerasyonu
sonucu intrarenal ve ekstrarenal kanama
gelişebilir bu durum hayatı tehdit edebileceğinden
son derece önemlidir. Geniş bir etyolojiye sahip
olsa da en sık nedenleri arasında olan üreter taşları;
üreterin herhangi bir seviyesinde tam üreteral
obstrüksiyon yaparak öncelikle renal pelvis- papilla
komşuluğundan başlayarak kapsule kadar uzanan
4
Ercan Öğreden
laserasyon gelişir [1-4]. Üreter taşına sekonder
ürinoma vakaları litaratür de bildirilmesine rağmen
taşa sekonder gelişen subkapsuler renal hematom
sınırlı
sayıdadır.
Tedavide
üreter
taşının
endoskopik çıkartılması ve drenaj amacıyla üreteral
stent yerleştirme uygulanacak en az invaziv
yöntemdir (2). Biz de olgumuzda literatür ile
uyumlu olarak tanı ve tedavi aşamalarında yapılan
işlemleri literature ışığında tartışmayı amaçladık.
Olgu Sunumu
Otuz beş yaşında, bir haftadır devam eden, sağ
yan ağrısı, bulantı, kusma ve hipotansiyon
yakınması ile kliniğimize başvuran bayan olgu
öyküsünde mükerrer taş düşürdüğü, bunun yanında
ek hastalığı olmadığı öğrenildi. Olgunun travmaya
maruz kalmadığı ve taş için ESWL yaptırmadığı
kaydedildi. Hastanın fizik muayenesinde sağ
lomber bölge ile birlikte batın sağ üst ve alt
kadranda
hassasiyet
vardı.
Rutin
yapılan
laboratuvar incelemede tam idrar tetkikinde (TİT)
mikroskopik hematüri tespit edildi bunun yanında
direk üriner sistem grafisinde (DÜSG) opak taş
izlenmedi. Bilgisayarlı tomografi (BT)’ de, sağ
perirenal dansite artımı, üst polden orta pole
uzanan 10-15 mm kalınlığa ulaşan hematom ve alt
Resim 1. Sağ böbrekte da 3x4 cm boyutlu hematom
polde 10 mm boyutunda taş izlendi [Resim 1,2].
Bunun yanında sağ üreter distale kadar dilate ve
distal üreterde mesaneye bir kaç cm uzaklıkta, en
büyüğü 5 mm olan taşlar görüntülendi [Resim 3].
Kan tetkiklerinde; beyaz küre hafif yüksek,
hemoglobin 11,9 g/dL ve CRP 23.08 mg/dL idi.
Karaciğer fonksiyon testleri ve kanama pıhtılaşma
zamanı normaldi. Olgu interne edilerek mutlak
yatak istirahati ile birlikte serum fizyolojik,
antibiyotik ve analjezik tedavisi başlandı. Genel
durumu stabil olan olgu spinal anestezi altında
üreter taşlarına semirijit üreteroskopi (URS)
yapıldı ve üretere D-J stent yerleştirildi. Hastanın
postoperatif hemoglobini 11,5 mg/dL, eloktrolitleri
ve böbrek fonksiyon testleri normal seyretti. Bir
hafta süre ile takip edilen hastanın hemoglobini
aynı seviyelerde seyretmesi üzerine taburcu edildi.
On gün sonra kontrol ultrasononografi (USG)’de
hematom stabil ve hemoglobin 11,9 mg/dL
idi. böbrek fonksiyon testleri normaldi. Sağ DJ
stent bir ay sonra lokal anestezi ile alındı. 3 ay
sonraki kontrol USG’ de hematom rezorbe olmuştu
ve sağ böbrek alt kaliks yerleşimli taş vardı.
Hastaya perkütan taş cerrahisi önerildi ancak
tedaviyi kabul etmedi.
Resim 2. Sağ üreter dilatasyonu ve alt kaliks taşı
Resim 3. Sağ distal üreterde taşlar.
Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(Ek 1/Üroloji-Nefroloji): 4-6
5
Üreter Taşına Sekonder Renal Hematom
OLGU SUNUMU
Tartışma
Üreter taşlarının çoğunluğu böbrekte oluşmakta
ve daha sonra üretere inmektedir. Primer üreter
taşları nadirdir. Genellikle 4 mm den küçük
boyuttaki taşlar kendiliğinden düşme eğiliminde
iken 10 mm’ den büyük taşlarda spontan pasaj daha
azdır. ESWL sonrası daha sık olmasına rağmen
bazı durumlarda da birkaç tane küçük boyutlu taş
üretere düşerek taş yoluna neden olduğu
gösterilmiştir [2]. Üreter kaynaklı anatomik
sorunlar, taşın boyutu ve multipl olması, pasajın
kapanmasına
ve
obstrüksiyona
sekonder
komplikasyonlara
neden
olabilir
[3].
Bu
komplikasyonun en önemlisi ve nadir görüleni
toplayıcı sistemdeki laserasyona bağlı idrar
ekstravazasyonu ile oluşan ürinomadır. Ürinoma
hayatı tehtid edecek ürosepsise nedeni olabilir.
Taşa bağlı üreter perforasyonu ve renal pelvisin
kaliks ile birleştiği noktadan rüptüre olması sonucu
ürinoma vakaları literatür de bildirilmiştir ancak
üreter taşına sekonder gelişen subkapsuler renal
hematom olgusu nadirdir [3]. Toplayıcı sistemdeki
yüksek basınç nedeniyle kaliksten kapsule uzanan
parankimal laserasyon sonucu subkapsuler renal
hematoma ve kapsülün yırtılması sonucu da
retroperitoneal alana uzanan hematom olgusu
çeşitli çalışmalarla ortaya konmuştur [3,5]. Renal
hematom direkt grafide yumuşak doku kitlesi
şeklinde görülebilir ancak spesifik değildir [4]. BT
ise hematomun lokalizasyonunu, böbrek, üreter,
fasial plan hakkında daha kesin bilgiler verir. BT
ayrıca non-opak taşları belirlemede ki sensitivitesi
ve spesifitesi %97’ ye kadar çıkmakta ve taş
tanısında vazgeçilmez bir parametre olmaya devam
etmektedir [5,6]. USG üriner taşları belirlemede
yapan kişiye bağımlı olması nedeniyle kullanımı
sınırlıdır [6]. İntra venöz piyelogram (İVP) bize
böbrek fonksiyonları hakkında bilgi verebilir ancak
Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(Ek 1/Üroloji-Nefroloji): 4-6
alerji öyküsü kullanımını sınırlandırmaktadır.
Renal
kaynaklı
kolik
ağrının
etyolojisini
belirlemede BT ilk sırada tercih edilmeyi
haketmektedir [6]. Üreter taşına sekonder gelişen
renal hematomun tedavisi hemodinamik stabilite
sağlandıktan sonra üreteroskopik cerrahi ile
obstrüksiyon ortadan kaldırılabilir [3]. İyi bir
drenaj sağlanması açısından üreteral stent ortama
yerleştirilmeli ve mutlak yatak istirahati ile tedavi
önerilmektedir [6].
Sonuç olarak, BT üriner taşları ve renal
hematomu ortaya koymada güvenilir bir yöntemdir.
Ayrıca üreter taşlarının renal hematoma neden
olabileceği, taş öyküsü olan ve hipotansif olgularda
renal ve perirenal hematom gelişmiş olabileceği
akılda tutulmalıdır.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kendall AR, Senay BA, Coll ME. Spontaneous
subcapsular renal hematoma: Diagnosis and
management. J Urol 1988; 139: 246-250.
Leuthardt R, Bernhardt E, Gasser T, et al.
Spontaneous perforation of the ureter: a rare
complication of urolithiasis. Eur J Pediatr Surg
1994; 4: 205–206.
Kazoulis S, Tzanakis I, Christoulakis I, et al.
Spontaneous renal rupture due to ureteric calculi
in a paraplegic male. Nephron 2002; 91: 766–767.
Puri A, Bajpai M, Gupta AK. Bilateral
spontaneous perinephric urinomas: case report and
review of the literature. Urology 2004; 64: 590–
591.
Baron RL, Stark DD, Mc Clennan BL, et al.
Intrathoracic extension of retroperitoneal urine
collections. AJR Am J Roentgenol 1981; 137: 37–
41.
Gayer G, Zissin R, Apter S, et al. Urinomas
caused by ureteral injuries: CT appearance.
Abdom Imaging 2002; 27: 88–92.
6