PDF İndir - Türkiye Aile Hekimliği Dergisi

Derleme | Review
doi:10.2399/tahd.10.188
Türk Aile Hek Derg 2010; 14(4): 188-191
www.turkailehekderg.org
Larva debridman tedavisi (LDT)
Larva debridement therapy (LDT)
Derleme
Erdal Polat1, Hüseyin Çakan2, Turgut ‹pek3
Özet
Summary
Larva debridman tedavisini (LDT) ilk kez 1931’de Baer, Lucilia sericata larvalar› ile uygulam›flt›. Yöntem, 1940’lara kadar ABD’de
üçyüzün üzerinde hastanede standart yara tedavi yöntemi olarak
kullan›ld›. Antibiyotiklerin ortaya ç›kmas› ile LDT’ye ilgi azald›,
1990’da ise zor iyileflen yaralar›n tedavisinde yeniden yöntem kullan›lmaya baflland›. Son 20 y›lda LDT pürülan, kabuklu yaralar›n tedavisinde altta yatan hastal›ktan ba¤›ms›z olarak uygulanabilmektedir. LDT’nin ülkemizdeki kullan›m›, TÜB‹TAK destekli “Lucilia sericata’n›n larvalar› ile zor iyileflen yaralar›n tedavisi” projesi ile
14.06.2007’de bafllam›flt›r.
Larva debridement therapy (LDT) with Lucilia sericata larvaes, was
applied by Bauer in 1931. Maggot therapy used in more than three
hundred hospitals in the U.S. was considered as the standard treatment for curing wounds. Use of LDT was abandoned with the
beginning of the antibiotic era. Nowadays, before 1990, LDT therapy is de novo in use. LDT can be applied indepedently of the
cause of the crusty and purulent wounds. Since 14.06.2007, LDT
has also been used in Turkey as a part of the “The Scientific and
Technological Research Council of Turkey”, supported project
‘Treatment of chronic wounds by using Lucilia sericata larvaes’.
Anahtar sözcükler: Lucilia sericata, larva, yara ve larva debridman tedavisi.
Key words: Lucilia sericata, larva, wound and larva debridement
therapy.
E
riflkin döneminde insan paraziti olmayan, ancak
ray› temizlemesi larva debridman tedavisi (LDT) olarak
larva evresinde insan ve hayvan dokular›na yerle-
bilinmektedir.
flerek miyaza neden olan sinekler Diphtera tak›-
Napolyon ordusunun baflhekimi Baron Larrey ve
m›n›n Cyclorrhapha alt tak›m›nda yer al›rlar. Bu sinekler
Amerikan ‹ç Savafl›’nda Dr. Joseph Jones yaralarda geli-
t›bbi entomolojide miyaz sinekleri olarak adland›r›l›r. Mi-
flen larvalar›n sadece nekrotik dokular› ortadan kald›rarak,
yaz sineklerinin diflileri, hastal›kl› dokulara yumurtlayarak
canl› dokuya zarar vermedi¤ini fark eden ilk hekimlerdir.
ya da larvalar›n› b›rakarak miyaza neden olurlar. Larvalar
LDT üzerine ilk bilimsel araflt›rmay› 1931’de Baer
ölü dokularla beslenir ya da daha derine geçip sa¤lam do-
irinli deri infeksiyonlar›nda Calliphoridae ailesinden si-
kulara sald›rabilirler. Oysa Calliphoridae ailesinde yer
nek larvalar› ile yapm›flt›r. 1930’dan 1940’l› y›llar›n bafl›-
alan Lucilia cinsi sinek larvalar› yaln›z ölü dokulara sald›-
na kadar Amerikal› cerrahlar LDT’sini kemik ve yumuflak
1
r›r ve yaran›n temizlenmesine yard›mc› olur. Bu sinek
doku infeksiyonlar›nda yayg›n olarak kullanm›fllard›r. Bu
larvalar›n›n yara yüzeyindeki enfekte dokular› yiyerek ya-
zaman diliminde ABD’deki 300’ü aflk›n hastanede rutin
1)
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Yard. Doç. Dr., ‹stanbul
‹stanbul Üniversitesi Adli T›p Enstitüsü T›p Bilimleri Anabilim Dal›, Yard. Doç. Dr., ‹stanbul
3) ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Genel Cerrah› Anabilim Dal›, Prof. Dr., ‹stanbul
2)
188
2010 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r.
Copyright © 2010 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul.
uygulanan LDT, yara iyilefltirmede zaman›n standart te-
r› ölü dokularla birlikte yiyen larva bu ifli çok kolay yapar.
davisi olmufltur. Bu amaç için Lucilia sericata'n›n (yeflil si-
Larva, bu s›rada, bol miktarda proteolitik enzim, anti-
nek) genellikle 2-8 mm boyundaki I. ve II. dönem larva-
bakteriyel madde ve granülasyonu uyaran maddeler salg›-
lar› kullan›l›r. Kendi kendine hareket edebilen bu larvalar
lar. Bu maddeler nekrotik dokuyu temizler.
yaradaki tüm nekrotik alana tutunabilirler.
Lucilia sericata larvalar›n›n salg›lad›¤› proteolitik en-
1940’larda, çok say›da steril larva temininde ve uygu-
zimlerden baz›lar› ve aktiviteleri Tablo 1’de gösterilmifltir.
lamadaki teknik zorluklar, yaradaki larvan›n klinik dene-
Son y›llarda, larva salg›s›nda hidrofobik peptid benze-
timindeki sorunlar, hastalar›n itirazlar›, nihayet en önem-
ri 3-10 kilodalton (kDa) ve hidrofofilik 1 kDa olmak üze-
lisi, kullan›m› çok daha kolay olan antibiyotiklerin uygu-
re en az iki anti-bakteriyel madde saptanm›flt›r.
Huberman ve arkadafllar› 2007’de Lucilia sericata larva-
men terk edilmeyen LDT, 1990’lara kadar nadiren uygu-
lar›nda 138, 152 ve 194 kDa a¤›rl›¤›nda, antibakteriyel ak-
lanm›flt›r. 1990’lar›n bafl›nda, yara tedavisinde Lucilia seri-
tiviteye sahip maddeler saptad›lar. Bu araflt›rmac›lar;
cata larvalar›n›n kullan›m› ABD, ‹srail, Büyük Britanya,
Gram pozitif [(metisilin’e duyarl› Staphylococcus aureus
Almanya, ‹sveç, ‹sviçre, Ukrayna ve Tayland’da yeniden
(MSSA), metisilin’e dirençli Staphylococcus aureus (MRSA)]
yayg›nlaflm›flt›r. LDT son 20 y›lda bas›nç ülseri, venöz
ve Gram negatif (Pseudomonas aeruginosa, Serratia marces-
staz ülseri, temporal mastoidit, Fournier gangreni, nekro-
cens, Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae) bakterilere et-
ze tümör kitleleri ve di¤er yumuflak doku yaralar›n›n te-
kili de¤iflik maddeler de belirlediler.4
davisinde baflar› ile kullan›lmaktad›r. LDT pürülan, ka-
Diyabette yara iyileflmesi uzar, maliyeti artar. Diyabe-
buklu yaralar›n tedavisinde altta yatan hastal›ktan ba¤›m-
tik ayak yaralar›n›n %25-50’si tedaviye cevap vermez.
s›z olarak uygulanabilir.2,3
ABD'de bu nedenle her y›l 60,000 ile 70,000 ayak kesilir.
Larvan›n enzimleri yara üzerindeki ölü dokuyu erite-
Diyabetli hastalar›n %15’inde bir ya da daha fazla ayak ya-
rek ç›kar›r, yaray› dezenfekte eder, granülasyon dokusu
ras› geliflir, bu hastalar›n %15-25’inde aya¤›n kesilmesi ge-
oluflumunu uyar›r. LDT, bu özelli¤iyle diyabetik yarala-
rekebilir.5,6
r›n tedavisinde yayg›n olarak kullan›l›r. Bu tür yaralar›n
Sherman2 ve Thomas’›n7 çal›flmalar›nda antibiyotikle-
iyileflmesi için infeksiyon önlenmeli, ölü doku uzaklaflt›-
re dirençli bakterilerle infekte kronik yara tedavisinde
r›lmal› ve yeni yüzey dokusu oluflmal›d›r. Nekrotik doku-
LDT ço¤u kez baflar›l› bulunmufltur. Canl› larvalar›n
yu sa¤l›kl› dokuya zarar vermeden uzaklaflt›rmak cerrahi
özellikle Staphylococcus aureus, A ve B grubu streptokok gi-
olarak zordur; oysa nekrotik dokudaki mikroorganizmala-
bi patojen bakterileri öldürdü¤ü ya da ço¤almalar›n› ya-
Derleme
lamaya girmesi LDT kullan›m› azaltm›flt›r. Yine de tama-
Tablo 1. Lucilia sericata larvalar›n›n salg›lad›klar› enzimler ve aktiviteleri3
Maddeler
Spesifik aktivitesi
(μ mol Min-1 Mg-1)
Km
(MM)
Vmax
(μ mol Min-1)
Moleküler
a¤›rl›¤›
Genel proteazlar
Kazein
0.688
-
-
-
Kollagenaz
Kollajen
0
-
-
-
Tripsin
BApNA
0.010
0.2
0.5
26±2,9
Lösin aminopeptidaz
LpNA
0.043
0.1
2.7
280±37
Karboksi peptidaz A
HPA
0.034
0.02
2.7
40±9.4
Enzimler
Karboksi peptidaz B
Elastaz
Karboksi peptidaz B
HA
0.015
0.08
1.5
42±5.9
Elastin Congo k›rm›z›s›
0.002
-
-
-
Kimotripsin
GPpNA
0
-
-
BApNAα: N-benzoil-DL-arginine-p-nitroanilid; LpNA: Leucin-p- nitroanilid; HPA: Hippüril-L-fenilalanin; HA: Hippüril-L-arginin; GPpNA: Giutaril-L-fenilalanin nitroanilid
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 4 | 2010
189
vafllatt›¤› in vitro çal›flmalarla ortaya konmufltur. Bu larvalar Pseudomonas türlerine, karfl› bir ölçüde etkili olmakla
birlikte Proteus türlerine karfl› etkisizdir.
LDT’si %80 ila %95 oran›nda canl› doku ile nekrotik
dokuyu ay›rarak cerrahi debridman› kolaylaflt›r›r (Resim
1). Tedavi, nekrotik dokunun kötü kokusunu, yaran›n fliddetli a¤r›s›n› önemli ölçüde azaltabilir, derin yaralardaki
yüksek septisemi riskini azalt›r. Tedavi ilerledikçe yara
üzerinde yeni sa¤l›kl› doku tabakas› oluflur, yara klasik tedaviden daha h›zl› iyileflir. Hastanede yat›fl süresi k›sal›r,
Derleme
sa¤l›k masraflar› azal›r. Klasik yara tedavisinde çok önemli
yer tutan hemflirelik hizmeti gereksinimi LDT’de s›n›rl›d›r. Tedavi yöntemi tamam›yla do¤al oldu¤undan çal›flan-
b
Resim 1. 48 saat LDT’si uygulanan yaran›n durumu. a: LDT’si uygulanmadan önceki, b: 48 saatlik LDT’si sonraki görünüm.
lar ya da çevre aç›s›ndan herhangi bir olumsuz etki oluflturmaz. Tedavi s›ras›nda herhangi bir ciddi rahats›zl›k görül-
Almanya'da LDT'ni 1996’da Fleischmann Wim bafl-
mez. Nadir olarak g›d›klanma ve kafl›nt› hissedilebilir.
latm›flt›r. Wim'in çal›flt›¤› hastanede 2003’te 250 hastaya
Tedavi, yüzeysel yaralar›n %20-25’inde, a¤r› art›fl›na yol
LDT uygulanm›flt›r, Almanya'da 1000’e yak›n hekim ya-
7,8
açabilir. Bu yak›nma a¤r› kesiciler ile giderilebilir.
a
e
h
190
a
b
ra iyilefltirmede LDT’ni kullanmaktad›r.9
c
d
f
g
Resim 2. Ayaktaki yaralar›n LDT’si öncesi ve sonras›ndaki durumu. a: Ayak üzerindeki yaran›n LTD
öncesindeki; b: LDT sonras›ndaki görünümü; c: Aya¤›n iç yan yüzündeki yaran›n LDT öncesindeki;
d: LDT sonras›ndaki görünümü; e: Ayak taban›ndaki yaran›n LDT öncesindeki, f: LDT sonras›ndaki
görünümü; g: Ayak parma¤›ndaki yaran›n LDT öncesindeki, h: LDT sonras›ndaki görünümü.
Polat E, Çakan H, ‹pek T. | Larva debridman tedavisi (LDT)
Türkiye'de Tanyüksel ve arkadafllar› 2002 A¤ustos
ay›nda Ankara Gülhane Askeri T›p Akademisi’nde LDT
2.
3.
çal›flmalar›na bafllam›fllar, daha sonra LDT ile hiperbarik
oksijen tedavisini (HBO) birlikte kullanm›fllard›r.11
2007; 21: 127-31.
5.
6.
7.
kültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›’ndaki
ameliyat sonras› yaralar› olmak üzere de¤iflik hastanelerden gelen diyabetik yaralar›, Buerger hastalar›n› kapsayan
85 üzerinde hastaya LDT uygulanm›flt›r (Resim 2).
Bonn D. Maggot therapy: an alternative for wound infection. Lancet 2000;
356: 1174.
8.
Mumcuo¤lu KY. Clinical applications for maggots in wound care. Am J
Clin Dermatol 2001; 2: 219-27.
9.
Wim F. Evolution of biosurgery in Germany (1996-2003). Sixth
International Conference on Biotherapy, June 16-20, 2003, Sivas.
Program and Abstract Book; 21.
10. Mumcuo¤lu KY, Ingber A, Gilead L ve ark. Maggot theraphy for diabetic
foot ulcers. Diabetes Care 1998; 21: 2030-1.
Derleme
¤i ve Hiperbarik T›p Anabilim Dal› ve Cerrahpafla T›p Fa-
Frykberg RG. Epidemiology of the diabetic foot: ulcerations and amputations. Adv Wound Care 1999; 12: 139-41.
kurularak 14.06.2007’de LDT uygulamas›na geçilmifltir.
fiu ana kadar; baflta ‹stanbul T›p Fakültesi Sualt› Hekimli-
Sherman RA. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive
to conventional therapy. Diabetes Care 2003; 26: 446-51.
106G098 say›l› “Lucilia sericata’n›n larvalar› ile zor iyileflen
kültesi Temel T›p Bilimleri bünyesinde bir laboratuvar
Huberman L, Gollop N, Mumcuoglu KY, ve ark. Anti-bacterial substances
of low molecular weight isolated from Lucilia sericata. Med Vet Entomol
LDT için TÜB‹TAK Kamu Kurumlar› Araflt›rma
yaralar›n tedavisi” projesi kapsam›nda Cerrahpafla T›p Fa-
Vistnes LM, Lee R, Ksander G. Proteolytic activity of blowfly larvae secretions in experimental burns. Surgery 1981; 90: 835-41.
4.
Projeleri Destekleme Program›’n›n (1007 program›)
Sherman RA. A new dressing for use with maggot therapy. Plast Reconstruct
Surg 1997; 100: 451-6.
11. Tanyüksel M, Araz E, Dündar K ve ark. Maggot debridement therapy in
Bu proje ile h›z kazanan LDT ülkemizde bilimsel
platformlarda önem kazanmay› sürdürmektedir. (12-14).
treatment of chronic wounds in a military hospital setup in Turkey.
Dermatology 2005; 210: 115-8.
12. Polat E. Larva debridman tedavisi. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Haber Derg
2007; 2: 7.
13. Polat E. Lucilia sericata’n›n larvalar› ile zor iyileflen yaralar›n tedavisi. XV.
Kaynaklar
1.
Ulusal Parazitoloji Kongresi, 18-23 Kas›m 2007, Kayseri ve Ürgüp. Kongre
Unat EK, Yücel A, Altafl K, Samast› M. Unat'›n T›p Parazitolojisi, ‹nsan›n
Ökaryonlu Parazitleri ve Bunlarla Oluflan Hastal›klar›. V. bask›. ‹stanbul,
Cerrahpafla T›p Fak. Vakf› yay›nlar›: 15, 1995; 140-57.
program ve bildiri özet kitab›, 2007; 57-60.
14. ‹pek T. Yara iyileflmesi. Cerrahi Hastalarda Tan› ve Fizik Muayene’de. Ed.
Ayd›n S, Akça T, Çolak T. 1. bask›. ‹stanbul, Nobel Kitapevi, 2008; 451-8.
Gelifl tarihi: 31.07.2010
Kabul tarihi: 12.10.2010
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Yard. Doç. Dr. Erdal Polat
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
‹stanbul
Tel: 0212 414 83 00
e-posta: [email protected]
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 4 | 2010
191

Download Report