Direnç Mekanizmalarının Saptanmasında EUCAST Önerileri, Onur

Direnç Mekanizmalarının Saptanmasında
EUCAST Önerileri
Yrd. Doç. Dr. Onur KARATUNA
Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
Mikrobiyolojik direnç - fenotipik
Duyarlı:
- Herhangi bir fenotipik direnç mekanizması yok
- Mikroorganizma ST popülasyonu içerisinde
- Mikroorganizma ECOFF değerine eşit veya altındaki
konsantrasyonlarda inhibe oluyor
Dirençli:
- Fenotipik direnç mekanizması mevcut
- Mikroorganizma NST popülasyon içerisinde
- Mikroorganizma ECOFF değeri üzerinde konsantrasyonlarda
inhibe oluyor
Klinik direnç ve klinik sınır değerler
Klinik Duyarlılık (S)
Antimikrobik maddenin etkinlik derecesi, yüksek olasılıkla tedavi
başarısı ile ilişkili
Tanımlı bir fenotipik test sisteminde, uygun sınır değerler kullanılarak
bir mikroorganizma duyarlı (S) olarak sınıflandırılabilir.
Klinik Direnç (R)
Antimikrobik maddenin etkinlik derecesi, yüksek olasılıkla tedavi
başarısızlığı ile ilişkili
Tanımlı bir fenotipik test sisteminde, uygun sınır değerler kullanılarak
bir mikroorganizma dirençli (R) olarak sınıflandırılabilir.
www.eucast.org
Direnç Mekanizmalarının Saptanması
EUCAST (Avrupa Antimikrobik Duyarlılık Testleri Komitesi) yayınladığı
“Klinik ve/veya epidemiyolojik önemi olan özel antimikrobik
direnç mekanizmalarının saptanması” dokümanı ile bu özel direnç
mekanizmalarının rutin laboratuvarlarda kolaylıkla saptanabilmesi
için gerekli yöntemleri tanımlamaktadır.
Bazı özel direnç mekanizmalarının rutin laboratuvarlar tarafından
saptanmasının:
• antimikrobik duyarlılık test sonuçlarının bildirilmesinde (duyarlılık
sınıfının belirlenmesi)
• enfeksiyon kontrolünde
• halk sağlığı açısından önemi bulunmaktadır.
Giske CG, Martinez-Martinez L, Cantón R, et al. EUCAST guidelines for detection of resistance
mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance Version
1.0, 2013. http://www.eucast.org.
Dokümanda:
• direnç mekanizmasının veya özgül direncin tanımı
yapılmakta,
• mekanizmanın veya özgül direncin saptanması için
klinik ve/veya halk sağlığı ihtiyacı açıklanmakta,
• tavsiye edilen saptama yöntemlerinin özet tanımı
yapılmakta ve yöntemlerin detaylı tanımları için
kaynak gösterilmektedir.
Dokümanda direnç mekanizmalarının her zaman klinik
dirence yol açmadığı vurgulanmaktadır:
Direnç mekanizmalarının saptanması enfeksiyon kontrolü
ve halk sağlığı açısından anlamlı olsa da, klinik amaçlar
için gerekli olmayabilir.
Ör: Gram negatif basillerdeki genişlemiş spektrumlu
beta-laktamazlar ve karbapenemazlar gibi bazı direnç
mekanizmaları için mekanizmanın belirlenmesi tek
başına kökeni dirençli olarak sınıflamaya sebep olmaz.
Direnç Mekanizmalarının Saptanması
Enterobacteriaceae:
Karbapenemaz üretimi
Genişlemiş spektrumlu -laktamaz üretimi
Kazanılmış AmpC -laktamaz üretimi
Staphylococcus aureus:
Metisilin direnci
Glikopeptidlere azalmış duyarlılık
Enterococcus faecium ve Enterococcus faecalis:
Vankomisin direnci
Streptococcus pneumoniae :
Penisilin direnci
Giske CG, Martinez-Martinez L, Cantón R, et al. EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms
and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance Version 1.0, 2013.
http://www.eucast.org.
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae
Tanım:
Karbapenemazlar penisilinleri ve çoğu olguda sefalosporinleri, çeşitli
derecelerde karbapenemleri ve monobaktamları hidrolize eden laktamazlardır (monobaktamlar, metallo--laktamazlar tarafından
hidrolize edilmezler).
• Tarama (özel eşik değerler ile)
• Karbapenemaz üretiminin doğrulanması
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae
• Karbapenemaz üreten Enterobacteriaceae kökenlerinde karbapenem
MİK değerleri klinik sınır değerlerin altında olabilir.
• Ancak EUCAST tarafından tanımlanan ECOFF değerleri karbapenemaz
üreten kökenleri saptamak için kullanılabilir, bu amaçla meropenem
duyarlılık ve özgüllük açısından en iyi dengeyi sunmaktadır.
• Ertapenem GSBL enzimlerine ve AmpC -laktamaz + porin kaybı
birlikteliğine dayanıksız olduğu için mükemmel duyarlılık
göstermesine rağmen özgüllüğü zayıftır.
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae
Karbapenemaz üretiminin taranması
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae
Karbapenemaz üretiminin doğrulanması
Karbapenemlere azalmış duyarlılık saptandığında,
karbapenemazların saptanması için fenotipik yöntemler
kullanılmalıdır.
Geçerliliği belirlenmiş kombinasyon disk testleri:
MAST, Birleşik Krallık
Rosco, Danimarka
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae
Karbapenemaz üretiminin doğrulanması
Boronik asit sınıf A karbapenemaz inhibitörü
Dipikolinik asit sınıf B karbapenemaz inhibitörü
Kloksasilin:
AmpC aşırı üretimi  porin kaybı ve karbapenemaz üretimi arasında
ayrım yapılabilmesi için,
AmpC -laktamaz enziminin inhibitörü olan eklenmiştir.
Günümüzde OXA-48-benzeri enzimler için tanımlanmış bir inhibitör
bulunmuyor.
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae
Karbapenemaz üretiminin doğrulanması
OXA-48 için;
Yüksek-düzey temosilin direnci (MİK >32 mg/L) OXA-48-benzeri
karbapenemaz üretimi için bir fenotipik belirteç olarak öneriliyor.
Diğer direnç mekanizmaları da bu fenotipe yol açabildiğinden OXA-48
tipi karbapenemazlar için özgül değildir.
 OXA-48-benzeri enzimlerin varlığı genotipik yöntemlerle
doğrulanmalıdır.
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae
Karbapenemaz üretiminin doğrulanması
Modifiye yonca yaprağı (Hodge) testi
-sonuçların değerlendirilmesindeki zorluk
- özgüllüğün zayıf oluşu
- duyarlılığın bazı durumlarda yeterli olmaması
gibi sebeplere bağlı olarak önerilmemektedir.
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae
Carba NP Testi
Karbapenem hidrolizine bağlı olarak ph değişikliği
Fenol kırmızısı çözeltisi nin rengi kırmızıdan sarıya değişiyor
= karbapenemaz varlığı
Nordmann P, Poirel L, Dortet L. Rapid detection of carbapenemase-producing
Enterobacteriaceae. Emerg Infect Dis. 2012;18:1503-7.
Karbapeneme Dirençli Enterobacteriaceae
Carba NP Testi
Negatif kontrol
GSBL (+) köken
NDM-1 (+) köken
Nordmann P, Poirel L, Dortet L. Rapid detection of carbapenemase-producing
Enterobacteriaceae. Emerg Infect Dis. 2012;18:1503-7.
Genişlemiş spektrumlu β-laktamaz (GSBL)
üreten Enterobacteriaceae
Tanım:
GSBL’ler oksiimino-β-laktamlar (sefuroksim, 3. ve 4. kuşak
sefalosporinler ve aztreonam) da dahil olmak üzere, penisilinler ve
sefalosporinlerin çoğunu hidrolize eden, ancak sefamisinler ve
karbapenemleri etkilemeyen enzimlerdir.
GSBL’lerin çoğu Ambler sınıf A’da yer alır ve β-laktamaz inhibitörleri
(klavulanik asit, sulbaktam ve tazobaktam) ile inhibe olur.
Genişlemiş spektrumlu β-laktamaz (GSBL)
üreten Enterobacteriaceae
Birçok bölgede, GSBL saptanması ve enzimlerin tanımlanması
özellikle enfeksiyon kontrolü açısından önerilmektedir veya
mecburidir.
Enterobacteriaceae üyelerinde GSBL saptanması açısından
önerilen strateji;
öncelikle oksiimino-sefalosporinlere “duyarlı olmama” özelliğinin
saptanması,
ardından fenotipik (bazen genotipik) doğrulama testlerinin
uygulanması.
Genişlemiş spektrumlu β-laktamaz (GSBL)
üreten Enterobacteriaceae
Genişlemiş spektrumlu β-laktamaz (GSBL)
üreten Enterobacteriaceae
Sinerjiyi maskeleyen diğer β-laktamazlar varlığında GSBL enzimlerinin fenotipik
olarak saptanması:
GSBL varlığını maskeleyen yüksek düzey AmpC üretimi olduğunda belirsiz veya
yalancı negatif test sonuçları alınabilir.
Yüksek düzey AmpC üreten izolatlar, genellikle 3. kuşak sefalosporinlere dirençlidir.
Ayrıca sefamisin direnci (sefoksitin MİK >8 mg/L) de AmpC β-laktamazların yüksek
düzey ifadesi için bir göstergedir.
Yüksek düzey AmpC varlığında GSBL saptanması için; AmpC tarafından genellikle
parçalanmayan indikatör sefalosporin olarak sefepimin kullanıldığı, ek bir
doğrulama testi yapılması önerilmektedir.
Genişlemiş spektrumlu β-laktamaz (GSBL)
üreten Enterobacteriaceae
Sinerjiyi maskeleyen diğer β-laktamazlar varlığında GSBL enzimlerinin fenotipik
olarak saptanması:
Sefepim, KDT, ÇDST, gradiyent testi ve sıvı dilüsyon testlerinin tümünde
kullanılabilir.
Diğer yaklaşımlar arasında iyi bir AmpC inhibitörü olan kloksasilin kullanımı yer
almaktadır.
Bu amaçla, hem kloksasilin, hem de klavulanik asit eklenmiş indikatör sefalosporin
(sefotaksim VE seftazidim) diskleri ile KDT uygulanır.
GSBL’ler ayrıca MBL veya KPC ve/veya geçirgenlik ile ilgili defektlerin varlığında da
maskelenebilir.
OXA-48 ise normalde sefalosporinleri etkilemediği için bu duruma yol açmaz.
Kazanılmış AmpC β-laktamaz üreten
Enterobacteriaceae
Tanım:
AmpC-tipi sefalosporinazlar, Ambler sınıf C’de yer alan β-laktamazlardır.
Penisilinleri, sefalosporinleri ve monobaktamları hidrolize ederler.
3. kuşak sefalosporinleri parçalarken, 4. kuşak sefalosporinleri genellikle
etkilemezler.
Genel olarak, AmpC-tipi enzimler, klavulanik asit başta olmak üzere,
klasik GSBL inhibitörleri ile inhibe olmazlar.
Kazanılmış AmpC β-laktamaz üreten
Enterobacteriaceae
Kazanılmış AmpC beta-laktamaz üretimi sıklıkla E. coli, K. pneumoniae,
K. oxytoca, Salmonella enterica ve P. mirabilis’te görülüyor
AmpC beta-laktamaz üretimi:
Yapısal: E. coli, Acinetobacter baumannii
İndüklenebilir: Enterobacter spp., C. freundii, M. morganii, P. aeruginosa
Yapısal AmpC enzimlerinin derepresyonu veya aşırı üretimi genetik
değişikliklere bağlıdır.
Kazanılmış AmpC enzimleri yapısal olarak üretilirler (DHA gibi çok azı
indüklenebilir özelliktedir)
Kazanılmış AmpC β-laktamaz üreten
Enterobacteriaceae
Fenotipik kriter:
Sefoksitin MİK değeri >8 mg/L + seftazidim ve/veya sefotaksim MİK değeri >1 mg/L
Sefoksitini parçalamayan , plazmid kökenli β-laktamaz ACC-1 saptanamaz.
Porin kaybı da sefoksitin direncine yol açabilir.
Fenotipik AmpC doğrulama testleri AmpC tipi enzimlerin kloksasilin veya boronik asit
türevleri ile ihibisyonuna dayanır.
Boronik asit türevleri aynı zamanda sınıf A karbapenemazları da inhibe eder.
Ticari testler:
Mast AmpC Detection Disc Set (duyarlılık %96-100, özgüllük % 98-100),
AmpC gradiyent strip test (Etest için duyarlılık %84-93, özgüllük %70-100)
sefotaksim/kloksasilin ile seftazidim/kloksasilin içeren Rosco tabletleri (duyarlılık %96,
özgüllük %92).
Metisiline dirençli Staphylococcus aureus
(MRSA)
Tanım: Anti-MRSA aktivitesine sahip özel sefalosporinler dışındaki
β-laktam ajanların düşük afinite gösterdiği ek bir penisilinbağlayan proteine (mecA geninin ürünü PBP2a veya yeni
keşfedilen mecC geninin ürünü PBP2c) sahip S. aureus izolatları.
Metisiline dirençli Staphylococcus aureus
(MRSA)
Metisilin/oksasilin direnci hem fenotipik olarak MİK belirlenmesi, disk
difüzyon testi veya PBP2a lateks aglütinasyon testi ile, hem de
genotipik olarak PZT ile saptanabilir.
MİK belirlenmesi veya disk difüzyonla saptama:
Sefoksitin mecA/mecC tarafından kodlanan metisilin direncinin çok
duyarlı ve özgül bir göstergesidir ve disk difüzyon için tercih edilen
seçenektir.
Oksasilin disk difüzyon yöntemi artık önerilmemektedir ve yorumlayıcı
zon çapları EUCAST sınır değer tablosunda yer almamaktadır.
Metisiline dirençli Staphylococcus aureus
(MRSA)
Glikopeptide duyarlı olmayan
Staphylococcus aureus (MRSA)
Tanım:
S. aureus’ta vankomisin direnci için EUCAST klinik MİK sınır değeri >2 mg/L
Orta-duyarlı “intermediate” kategorisi kaldırıldı, vankomisin sınır değerleri
düşürüldü.
vanA’ya bağlı yüksek düzey glikopeptid dirençli S. aureus (GRSA)
vanA dışı sebeplere bağlı düşük düzey dirençli izolatlar
glikopeptid intermediate S. aureus (GISA)
heterodirençli glikopeptid intermediate S. aureus (hGISA)
Glikopeptide duyarlı olmayan
Staphylococcus aureus (MRSA)
GRSA: Glikopeptid dirençli S. aureus: Vankomisin MİK >8 mg/L
GISA: Glikopeptid “intermediate” S. aureus: Vankomisin MİK 4-8 mg/L
hGISA: Heterojen glikopeptid “intermediate” S. aureus: Vankomisine
duyarlı (MİK ≤2 mg/L) ancak popülasyon analizi profili ile çok küçük bir
popülasyonda (1/106 hücre) vankomisin MİK’i >2 mg/L olan hücrelerin
gösterildiği S. aureus kökenleri.
Avrupa’da hGISA sıklığı ≤ %2, GISA sıklığı < %0.1
Sancak ve ark. – Türkiye’de kan dolaşımı enfeksiyonlarından izole edilen
MRSA kökenlerinde hGISA oranı %13.7.
GISA ve hGISA kökenlerinin neredeyse tümü MRSA
hGISA hayatı tehdit eden enfeksiyonlara tedaviye düşük yanıt ile ilişkili
Glikopeptide duyarlı olmayan
Staphylococcus aureus (MRSA)
Glikopeptidlere duyarlı olmayan Staphylococcus
aureus’un saptanması için önerilen yöntemler
Disk difüzyon hGISA veya GISA saptanması için kullanılamaz.
MİK belirlenmesi: EUCAST (ISO 20776-1) tarafından önerilen
sıvı mikrodilüsyon yöntemi altın standarttır, ancak MİKler
gradyan şerit yöntemleri, agar dilüsyon veya otomatize
sistemlerle de belirlenebilir.
Doğrulanmış MİK değeri >2 mg/L olan izolatlar bir referans
merkeze yollanmalıdır.
Glikopeptide duyarlı olmayan
Staphylococcus aureus (MRSA)
Glikopeptidlere duyarlı olmayan Staphylococcus
aureus’un saptanması için önerilen yöntemler
hGISA için özel testler:
hGISA saptanması zor  tarama ve doğrulama ayrı
Tarama:
Makro gradiyent testi
Glikopeptid direnci saptanması (GRD) için gradiyent testi
Teikoplanin tarama agar
Doğrulama:
hGISA/GISA için doğrulama testi (PAP-AUC)
Glikopeptide duyarlı olmayan
Staphylococcus aureus (MRSA)
Glikopeptidlere duyarlı olmayan Staphylococcus
aureus’un saptanması için önerilen yöntemler
Makro gradiyent testi:
Vankomisin için azalmış duyarlılığı
gösterse de, gerçek MİK değeri vermez.
Ayrıca, test hVISA, GISA ve GRSA
arasında ayırım yapamaz.
Üreticinin talimatları takip edilir (McFarland 2.0)
Pozitif sonuç:
Vankomisin ve Teikoplanin MİK değerleri  8 mg/L
Veya
Sadece Teikoplanin MİK değeri  12 mg/L
Glikopeptide duyarlı olmayan
Staphylococcus aureus (MRSA)
Glikopeptidlere duyarlı olmayan Staphylococcus
aureus’un saptanması için önerilen yöntemler
Makro gradiyent testi:
Teikoplanin MİK değeri  12 mg/L: GRSA, GISA veya hGISA
Teikoplanin MİK değeri = 8 mg/L  Vankomisini test et, vankomisin
MİK değeri de  8 mg/L ise: GRSA, GISA veya hGISA
Teikoplanin MİK değeri < 8 mg/L: Köken GRSA, GISA veya hGISA
değil
Glikopeptide duyarlı olmayan
Staphylococcus aureus (MRSA)
Glikopeptidlere duyarlı olmayan Staphylococcus
aureus’un saptanması için önerilen yöntemler
Glikopeptid direnci saptanması (GRD) için gradiyent testi:
Üreticinin talimatlarına uyulmalıdır.
Vankomisin veya teikoplanin GRD şeridi ile elde edilen değer
 8 mg/L ise: POZİTİF
Glikopeptide duyarlı olmayan
Staphylococcus aureus (MRSA)
Glikopeptidlere duyarlı olmayan Staphylococcus
aureus’un saptanması için önerilen yöntemler
Teikoplanin tarama agarı
5 mg/L teikoplanin içeren Mueller Hinton agar
Birkaç farklı koloni kullanılarak 2.0 McFarland bakteri süspansiyonu
İnokülumdan 10 L agar yüzeyine damlatılır (spot ekim)
35°C’de 24-48 saat inkübasyon, 48 saatin sonunda agar yüzeyinde
>2 koloni = Glikopeptidlere Azalmış Duyarlılık Şüphesi
Glikopeptide duyarlı olmayan
Staphylococcus aureus (MRSA)
Glikopeptidlere duyarlı olmayan Staphylococcus
aureus’un saptanması için önerilen yöntemler
hGISA/GISA için doğrulama testi (PAP-AUC)
Tarama testi ile azalmış duyarlılık saptanan ve MİK saptanmasıyla
GRSA veya GISA olarak tanımlanamayan her köken Hgısa olma
ihtimali taşımaktadır ve popülasyon analiz profili – eğri altında kalan
alan (population analysis profile – area under the curve) (PAP-AUC)
yöntemi ile doğrulanmalıdır.
Glikopeptide duyarlı olmayan
Staphylococcus aureus (MRSA)
Glikopeptidlere duyarlı olmayan Staphylococcus
aureus’un saptanması için önerilen yöntemler
Oldukça zahmetli bir test, sadece referans laboratuvarlarda
çalışılması öneriliyor.
Vankomisine dirençli Enterococcus
faecium ve Enterococcus faecalis
Tanım: Vankomisine dirençli (vankomisin MİK >4
mg/L) Enterococcus faecium ve Enterococcus faecalis.
Vankomisine dirençli Enterococcus
faecium ve Enterococcus faecalis
vanB taşıyan kökenler fenotipik olarak genellikle teikoplanine duyarlıdır.
vanB pozitif enterokok kökenine bağlı enfeksiyonlarda teikoplanin
kullanımına bağlı olarak tedavi sırasında teikoplanine direnç gelişmesi ile
ilgili iki adet bildirim mevcut, ancak klinik başarısızlık gözlenmediği için
güncel EUCAST önerisi: “Teikoplanin sonucunu bulduğun gibi bildir.”
Vankomisine dirençli Enterococcus
faecium ve Enterococcus faecalis
Vankomisin direncinin belirlenmesi
-MİK belirlenmesi (agar dilüsyon, sıvı dilüsyon, gradiyent MİK
yöntemleri)
- disk difüzyon
- sınır değer agar yöntemi (breakpoint agar method) ile saptanabilir.
Her üç yöntem için de önemli olan inkübasyonun 24 saate
tamamlanmasıdır.
Her üç yöntem de vanA’ya bağlı direnci kolaylıkla saptar.
vanB’ye bağlı direncin belirlenmesi daha zordur,
agar veya sıvı dilüsyon yöntemleri ile belirlenen MİK değeri doğrudur
ama rutin laboratuvarlarda nadiren kullanılmaktadır.
Vankomisine dirençli Enterococcus
faecium ve Enterococcus faecalis
Vankomisin direncinin belirlenmesi
5 g vankomisin diski ile yapılan disk difüzyon EUCAST
tarafından önerilen değerlendirme kuralları ile birlikte
kullanıldığında iyi performans sunduğu belirtilmektedir.
a) Keskin (sharp) zon sınırları ve zon çapı ≥ 12 mm  DUYARLI
b-d) Belirsiz (fuzzy) zon sınırları ve/veya zon içerisinde koloniler
 ZON ÇAPINDAN BAĞIMSIZ OLARAK DİRENÇLİ
Vankomisine dirençli Enterococcus
faecium ve Enterococcus faecalis
Sınır değer agar yöntemi (breakpoint agar method)
6mg/L vankomisin içeren beyin kalp infüzyon agar
vanA ve vanB için güvenilir bir yöntem
0.5 McFarland bakteri süspansiyonundan 10 L agara
damlatılır (spot ekim)
351 °C’de 24 saat inkübasyon, >1 koloni: POZİTİF
Penisiline duyarlı olmayan
Streptococcus pneumoniae
Tanım: β-laktamlara düşük afinitesi olan farklı penisilin bağlayan
proteinlerin (PBP) varlığına bağlı olarak penisiline azalmış
duyarlılık (sokak tipi kökenlerden daha yüksek MİK değerleri,
>0.06 mg/L) gösteren S. pneumoniae kökenleri.
Penisiline duyarlı olmayan
Streptococcus pneumoniae
Fenotipik olarak MİK veya disk difüzyon yöntemleri ile saptanabilir.
Disk difüzyon yöntemi:
Penisiline duyarlı olmayan S. pneumoniae’nin saptanması için
1 µg oksasilin diski ile yapılan disk difüzyon testi en etkin tarama
yöntemidir.
Bu yöntem çok duyarlıdır, ancak zon çapı ≤19 mm olan suşların
benzilpenisilin duyarlılığı değişkenlik gösterebileceğinden
yeterince yüksek özgüllükte değildir.
Bu nedenle tarama yöntemi ile duyarsız bulunan tüm izolatların
benzilpenisilin MİK değerleri belirlenmelidir.
Penisiline duyarlı olmayan
Streptococcus pneumoniae
Penisiline duyarlı olmayan
Streptococcus pneumoniae
Benzilpenisilin MİK değerleri 0.12 – 2 mg/L arasında olan kökenler
menenjit dışı enfeksiyonlarda yüksek doz penisilin kullanılırsa
duyarlı kabul edilirler.
Ancak, menenjitte bu özellikteki kökenler her zaman dirençli olarak
bildirilmelidir.
Penisiline duyarlı olmayan
Streptococcus pneumoniae
Enterobacteriaceae ve GSBL’ler
Enterobacteriaceae için belirlenen sefalosporin sınır değerleri (GSBL
veplazmid aracılı AmpC dahil olmak üzere) klinik önemi olan tüm
direnç mekanizmalarını saptayacaktır.
Beta-laktamaz üreten bazı kökenler 3. veya 4. kuşak sefalosporinlere
bu sınır değerlerle duyarlı veya orta-duyarlıdır ve saptandıkları gibi
bildirilmelidirler.
Yani GSBL’nin varlığı veya yokluğu duyarlılık kategorisini tek başına
etkilememektedir.
Enterobacteriaceae ve karbapenemazlar
Enterobacteriaceae için belirlenen karbapenem sınır değerleri
(karbapenemazların çoğu dahil olmak üzere) klinik önemi olan tüm
direnç mekanizmalarını saptayacaktır.
Karbapenemaz üreten bazı kökenler bu sınır değerlerle duyarlı veya
orta-duyarlı kategorisinde bulunabilirler ve saptandıkları gibi
bildirilmelidirler.
Yani karbapenemazın varlığı veya yokluğu duyarlılık kategorisini tek
başına etkilememektedir.
Salmonella spp. ve siprofloksasin
Düşük-düzey siprofloksasin direnci (MİK >0.06 mg/L) olan
Salmonella spp.’nin sebep olduğu sistemik enfeksiyonlarda
siprofloksasine yanıtın zayıf olduğuna ilişkin klinik kanıt mevcuttur.
5 g siprofloksasin diski ile yapılan testler Salmonella spp.’de düşükdüzey direnci güvenilir bir şekilde saptamaz.
Salmonella spp.’de siprofloksasin direncini taramak için 5 g
pefloksasin diski kullanılmalıdır. veya yokluğu duyarlılık kategorisini
tek başına etkilememektedir.
S. maltophilia ve trimetoprim-sülfametoksazol
Stafilokoklar ve benzilpenisilin
Penisilinaz üreten kökenlerin saptanmasında disk difüzyon zon
çapının ölçülmesi VE zon sınırlarının yakından dikkatlice incelenmesi
MİK’e göre daha güvenilirdir.
Eğer zon çapı 26 mm VE zon sınırları keskin ise dirençli olarak
bildirilir.
Eğer keskin değilse duyarlı olarak bildirilir, emin olunamayan
durumlarda dirençli olarak bildirilmelidir.
Kromojenik sefalosporin temelli beta-laktamaz testleri stafilokok
penisilinazını güvenilir bir şekilde saptamamaktadırlar.
Koagülaz-negatif stafilokoklarda penisilinaz üretimi hiçbir yöntemle
güvenilir olarak saptanamamaktadır.
S. aureus ve benzilpenisilin
Stafilokoklar ve kinolonlar
Norfloksasin disk difüzyon testi florokinolon direncinin taranması
için kullanılabilir.
Norfloksasine duyarlı kökenler siprofloksasin, levofloksasin,
moksifloksasin ve ofloksasine duyarlıdır.
Duyarlı saptanmayan kökenlerde florokinolon direnci bulunabilir ve
her bir florokinolonun duyarlılığı test edilerek belirlenmelidir.
Stafilokoklar ve makrolid-klindamisin
Azitromisin, klaritromisin ve roksitromisin duyarlılığının belirlenmesi
amacıyla kullanılabilir.
İndüklenebilir klindamisin direnci bir makrolidin klindamisinin etkisi
üzerinde oluşturduğu antagonist etkiyle (diskler kenardan kenara
12-20 mm mesafe ile yerleştirilmeli) saptanabilir. Eğer saptanmazsa
klindamisin duyarlı olarak bildirilebilir.
Eğer saptanırsa, dirençli olarak bildirilmeli ve sonuca şu yotrum
eklenmelidir
“Klindamisin ciddi olmayan deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının
kısa-süreli tredavisinde kullanılabilir çünkü bu tür tedavide tam
direncin gelişmesi olası değildir.
D zon testi
Negatif: mef geni
M fenotipi
Pozitif: erm geni
MLSB fenotipi
Sonuç
Eğer direnç mekanizmalarının saptanması isteniyorsa, klinik sınır
değerler değil, ECOFF kullanılmalıdır.
Uygun duyarlılık test yöntemi (referans yöntem) sonuçları
yorumlama kuralları ile birlikte değerlendirilmelidir.
(Antibiyogramların Yorumlayarak Değerlendirilmesi)
Direnç fenotipleri kolay uygulaması kolay ek testlerle veya genotipik
testlerle doğrulanmalıdır.
Sonuç
Yerel ve uluslararası epidemiyolojik veriler takip edilmelidir.
Önemli direnç mekanizmasına sahip olduğundan şüphelenilen
kökenler ulusal referans merkezine gönderilmelidir.
Aksi belirtilmediği sürece test sonucu bulunduğu gibi bildirilmelidir.
”Report as tested”
Leclerq R, et al. EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing.
Clin Microbiol Infect 2013;19:141–160.
ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ KEREM AYDINLAR KAMPÜSÜ
Ataşehir, İstanbul
ESCMID Yaz Okulu, 4-11 Temmuz 2015

Download Report