KBB – Akılcı Antibiyotik Kullanımı 5N1K Prof. Dr. Halis Akalın Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Antibiyotik Kullanım İlkeleri 1.Antibiyotik tedavisinin gerekçesi var mı? 2.Enfeksiyon hastalığının etkeni? 3.Etkenin antibiyotik duyarlılık durumu ve antibiyotik seçimi 4.Kullanılan antibiyotiğin etkisinin izlenmesi Yanlış Antibiyotik Kullanım Nedenleri 1.Yanlış endikasyon(örneğin viral enfeksiyon) 2.Gereksiz profilaktik antibiyotik kullanımı 3.Laboratuvar problemi 4.Hastaya güven vermek, tatmin etmek 5.Hastanın hekim önerisi olmadan antibiyotik kullanması 6.Eczanelerden reçetesiz antibiyotik satışı Hasta Davranışı ve Antibiyotik Kullanımı Telefon görüşmesi Solunum yolu enfeksiyonlarının nasıl algılandığı? Antibiyotik beklentisi Tedaviye uyum Pechere JC. Clin Infect Dis 2001. Hasta Davranışı ve Antibiyotik Kullanımı Her hasta ile 20 dk. görüşme Görüşmede -Grip -Nezle -Kulak ağrısı -Boğaz ağrısı -Burun akıntısı -Kuru öksürük gibi kelimeler kullanılmış Hasta Davranışı ve Antibiyotik Kullanımı 9 ülkeden(İngiltere, Fransa, Belçika, İtalya, İspanya, Türkiye, Tayland, Fas ve Kolombiya) Her ülkeden 600 kişi 3 farklı grup x 200 kişi - 18-54 yaş çalışan erişkin - >55 yaş erişkin - 0-12 yaş arası çocuk anneleri Telefon numaraları random Hasta Davranışı ve Antibiyotik Kullanımı 21 soruluk anket -Sosyoekonomik durum -Son geçirilmiş olan ve antibiyotik yazılan solunum yolu enfeksiyonunun ciddiyeti -Annelerin veya hastaların tıbbi tedaviye ve ilaç tedavisine bakışları -Tedaviye uyum Hasta Davranışı ve Antibiyotik Kullanımı 5379 kişi ile görüşme Solunum yolu enfeksiyonu ciddi olarak algılanmış Erişkinlerin %37’si üzgün(işe gidememe, uyuyamama, iştahsızlık, evde birine ihtiyaç duyma, kendini kötü hissetme) -Avrupa %35 -Türkiye %66 Erişkinlerin %62’si kötü gidiş endişesine sahip Hasta Davranışı ve Antibiyotik Kullanımı Görüşülenlerin %68’i bu durumda doktora başvurma ihtiyacı hissetmiş %20’si ilaç dışı yaklaşım %30’u eczaneden antibiyotik almış Çoğunluk solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik gerekliliğine inanıyor -Boğaz ağrısı %72 -Ateş %67 -Grip %64 -Nezle %37 %11’i antibiyotik için şikayetlerini abartmış Hasta Davranışı ve Antibiyotik Kullanımı Antibiyotikler hakkındaki pozitif görüşler(%) -Hızlı iyileşme 87 -Etkili tedavi 80 Antibiyotikler hakkındaki negatif görüşler(%) -Bağışıklığı azaltır 59 -Yan etki 27 Hasta Davranışı ve Antibiyotik Kullanımı Annelerin %41’i çocuklarının aldığı antibiyotikle ilgili -Kolombiya %75 -Türkiye %64 -Tayland %28 -İspanya %14 Hasta Davranışı ve Antibiyotik Kullanımı Antibiyotik kullanımı ve saklanması İngiltere Türkiye İspanya Bitiren(%) 90 70 55 Saklayan(%) 4 23 36 Pechere JC. Clin Infect Dis 2001. Uygun Olmayan Antibiyotik Kullanımının Sonuçları Antibiyotiklere direnç gelişmesi Yan etkiler Ekonomik kayıp Antimikrobik Direnci: Kilometre Taşları 1940-1944 1961 1965 1965 1970 1980 1983 1984 S.aureus MRSA S.pneumoniae-penisilin E.coli-TEM N.gonorrhoeae, H.influenzae MDR-M.tuberculosis K.pneumoniae-SHV-2 ESBL Felmingham D. Chest 1995 Dancer SJ. JAC 2001 Shah AA. Research in Microbiology 2004 Alanis AJ. Arch Med Res 2005 ESKAPE Enterococcus faecium Staphylococcus aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae-Escherichia coli Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp. Boucher HW et al. Clin Infect Dis 2009 HITIT-II-2007 Duyarlılık Escherichia coli - ESBL(+)-%42 Klebsiella pneumoniae - ESBL(+)-%41 Pseudomonas aeruginosa -İmipenem %70 -Piperasilin/tazobaktam %82 Acinetobacter baumannii -İmipenem %45 -CFP/Sulb %48 Gür D et al. J Chemother 2009 Avrupa’da Poliklinikte Antibiyotik Kullanımı ve Direnç İlişkisi 26 Avrupa Ülkesi Antibiyotik Kullanımı DID(DDD/1000 kişi) S.pneumoniae, E.coli Kullanımdan 1-2 yıl sonrası direnç ilişkisi Fransa 32 DID-Hollanda 10 DID Kullanım-Direnç anlamlı olarak ilişkili Goossens H. Lancet 2005 ÜSYE ve Antibiyotik Kullanımı % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 94,7 100 Sinüzit Tonsillofarenjit Otitis Media 41,9 Rinit 502 olgu 94,1 Leblebicioglu H, et al. J Chemotherapy 2002 Toplum Kökenli ÜSE GSBL(+) Etken İçin Risk Faktörleri Son 3 ay içinde hastanede yatış Son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı 60 yaşın üzerinde olmak DM Erkek cinsiyet Klebsiella pneumoniae enfeksiyonu Daha önce 3.kuşak sefalosporin tedavisi Daha önce 2.kuşak sefalosporin tedavisi Daha önce kinolon kullanımı Daha önce penisilin kullanımı Colodner R et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004 Kollateral Hasar Antibiyotik tedavisinin ekolojik etkileri Antibiyotik tedavsisine bağlı olarak dirençli bakterilerin seçilmesi Clostridium difficile diyaresi En sık kollateral hasar -Üçüncü kuşak sefalosporinler -Kinolonlar -Karbapenemler Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Emergence of Antimicrobial Resistance Susceptible Bacteria Resistant Bacteria Mutations XX Resistance Gene Transfer New Resistant Bacteria Antibiyotik Keşiflerinin Altın Çağı 1940-1962 İlaç Endüstrisi 1983-1987 dönemine göre 1998-2002 döneminde FDA tarafından onaylanan yeni antibakteriyel sayısında %56 azalma Spellberg B. Clin Infect Dis 2004 Akut Tonsillofarenjit - Etiyoloji Viral(%85) Rhinovirus Coronavirus Adenovirus HSV tip 1 ve 2 Parainfluenzae virus Coxsackievirus A Epstein-Barr virus Cytomegalovirus HIV İnfluenzae A ve B Akut Tonsillofarenjit - Etiyoloji Bakteriyel(%15) GABHS Tonsillit ve kızıl Mikst anaerob Vincent anjini N.gonorrhoeae Tonsillit C.diphtheriae Difteri F.tularensis Tularemi Arcanobacterium haemolyticum Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Akut AGBHS Tonsillofarenjiti Genellikle kendi kendini sınırlar ve sekel bırakmaz Kliniğe bakılarak GABHS tanısı oldukça zor Tanısında kültür veya hızlı antijen testi(HAT) Olguların büyük bir kısmına antibiyotik yazılır Hasta beklentisi ARA, glomerülonefrit gibi komplikasyonlar IDSA Önerileri Klinik ve epidemiyolojik bilgi(temas, toplumdaki oran) Boğaz kültürü veya HAT pozitif ise tedavi Tedavi sonrası kültür tekrarı gereksiz Klinik ve epidemiyolojik olarak yüksek şüphe varsa ampirik tedavi Kültür özel durumlarda tekrar edilir -ARA hikayesi -Aile içinde GABHS -Epidemilerde GABHS 3-4 günde kendini sınırlar İlk 9 günde verilen tedavi süpüratif olmayan komplikasyonları önler GABHS-Klinik ve Epidemiyoloji Etiyolojide GABHS destekleyen Akut başlangıç Boğaz ağrısı Ateş Başağrısı Bulantı, kusma ve karın ağrısı Farenks ve tonsillerde inflamasyon Ağrılı anterior servikal LAP Parçalı ayrılmış eksüda 5-15 yaş, kış veya erken bahar, temas Viral etiyolojiyi destekleyen Konjonktivit Burun akıntısı Öksürük Diyare Centor Kriterleri Tonsillerde eksüda Ağrılı anterior servikal LAP Öksürük olmayışı Ateş 3 veya 4 kriterin özgüllük ve duyarlılığı %75 0-1 kriter: Test ve tedavi gereksiz 2 veya daha fazla kriter: a. 2-3 kriter(+) ise- HAT(+) - Tedavi b. 3 kriter(+) ise - Tedavi c. 4 kriter(+) ise - Tedavi ACP-ASIM önerileri, Ann Intern Med 2001;134:509 IDSA Centor kriterleri ile skorlama sistemi düşük riskte olup test gerekmeyen hastaları saptamak için yararlı 3-4 kriter pozitifliğinde PPV %40 GABHS çocuklarda %15-30 GABHS erişkinde %5-10 -Çocukları okulda olanlar -Çocuklarla yakın temas Boğaz kültürü duyarlılık %90-95 HAT özgüllük %95, duyarlılık %80-90 Tonsillofarenjit - AKALUN Yaklaşımı 282 hasta, boğaz ağrısı 7 yaş ve üzeri 45(%16) HAT pozitif 32(%11.3) Kültür pozitif CRP artışı ve/veya lökositoz varlığı Centor kriterlerinin özgüllüğünü ve PPV oranlarını anlamlı olarak artırıyor Alper Z, Uncu Y, Akalın H et al. J Chemother 2013 AGBHS’da Direnç 282 GABHS Penisilin direnci yok Eritromisin direnci %4.3 Kaya EG ve ark. Mikrobiyol Bul 2006 AGBHS – Tedavinin Amaçları Semptomları azaltmak Bulaşı önlemek Süpüratif ve süpüratif olmayan komplikasyonları önlemek Tedavi Pen V Amoksisilin 3x1000 mg 10 gün PO 3x500 mg 10 gün PO Benzatin pen (tek doz) 1.200.000 U <27 kg 600.000 U Penisilin alerjisi varsa -Klindamisin(10 gün) -Klaritromisin(10 gün) -Azitromisin(5 gün) IM IM Tonsillofarenjitte Kullanılmaması Gereken Antibiyotikler Tetrasiklin Sülfonamid Kotrimoksazol Kinolonlar AGBHS - Tedavi Sonrası Takip Antibiyoterapi sonrası 3-4 gün içinde iyileşme İyileşme yoksa: -Süpüratif komplikasyon -HAT ile tanı – yanlış pozitiflik -Kültür ile tanı – taşıyıcı + viral enfeksiyon -Tedaviye uyumsuzluk Tedavi sonrası asemptomatik olanlarda test tekrarına gerek yok Kimlerde tekrar test istenmeli? -ARA öyküsü olanlarda Akut Rinosinüzit Paranazal sinüsler ve nazal kavitenin 4 haftadan kısa süren enflamasyonudur Akut rinosinüzit(<4 hafta) Subakut sinüzit(4-12 hafta) Kronik sinüzit(>12 hafta) Tekrarlayan sinüzit(4 atak/yıl, atak>7gün) Akut Rinosinüzit Etiyoloji Virüsler (Rhinovirus, RSV, İnfluenzae, Coronavirus) Atopi Sinüs drenajında anatomik bozukluk Viral rinosinüzitler 7-10 günde iyileşir %0.5-2 oranında bakteriyel sinüzit ile komplike Akut Bakteriyel Rinosinüzit Etiyoloji Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Anaeroblar Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Moraxella catarrhalis %31(20-35) %21(6-26) %6(0-8) %4(0-8) %2(1-3) %2(2-10) Klinik AAOHNS sinüzit kriterleri Major kriterler Yüzde ağrı veya basınç hissi Yüz cildinde konjesyon veya dolgunluk hissi Burunda tıkanıklık Koyu burun akıntısı veya postnazal akıntı Ateş(akut sinüzit için) Minor kriterler Baş ağrısı Ateş(akut olmayan sinüzitler için) Bitkinlik Halitozis Diş ağrısı Öksürük Kulakta ağrı, basınç hissi veya dolgunluk Akut Bakteriyel Rinosinüzit Viral-bakteriyel ayırımı zor olabilir Klinik bulguların özgüllük ve duyarlılıkları sınırlı Sinüs aspiratını görmeden bakteriyel sinüzit tanısı güvenilir değil Nezlesi olan hastaların yaklaşık %90’ında BT’de sinüs hastalığı mevcut ve genellikle 2-3 haftada iyileşiyor Bakteriyel sinüzit düşünülen olguların birçoğu viral rinosinüzit IDSA Klavuzu-2012 Akut Bakteriyel Rinosinüzit Rinosinüzit semptomlarının iyileşme olmaksızın 10 günden fazla sürmesi Hastalığın başlangıcının ilk 3-4 gününde yüksek ateş(39 0C), yüz ağrısı veya pürülan akıntı gibi ciddi semptomların olması Başlangıç semptomlarının iyileşmesi ve sonrasında kötüleşme olması IDSA Klavuzu-2012 Akut Bakteriyel Rinosinüzit Viral enfeksiyonlarda semptomlar 3. günde tepe noktasına ulaşır Ne zaman ABRS düşünelim? -İyileşme olmaksızın > 7 gün -5-7 gün sonra kötüleşme olması ->10 gün persiste etmesi Kanada Klavuzu-2012 Akut Bakteriyel Rinosinüzit : Yüz ağrısı/basınç hissi/dolgunluk : Nazal tıkanıklık(Obstrüksiyon) : Nazal pürülan akıntı/postnazal koyu akıntı Smell disorder : Koku almada bozulma(hiposmi/anosmi) Pain Obstruction Discharge Tanı: ≥ 2 PODS(O veya D olacak) ve iyileşme olmaksızın > 7 gün Kanada Klavuzu-2012 Akut Bakteriyel Rinosinüzit Hafif: Semptomların kolayca tolere edilebilmesi Orta: Tolere edilebilen kararlı semptomlar Ağır: Tolere edilebilmesi zor veya uyku – günlük aktiviteleri etkileyen semptomlar Tedavi Hafif – Orta: İntranazal steroid ve 72. saatte yanıt yoksa antibiyotik düşünülmeli Ağır: İntranazal steroid + Antibiyotik(ilk seçenek amoksisilin) Kanada Klavuzu-2012 Ryan, D PCRJ 2008;17(3):148-155. Akut Bakteriyel Rinosinüzit Radyoloji(Düz grafiler)-Beklenen değişiklikler Hava-sıvı seviyesi Opasite Mukozal kalınlaşma (Çocuk>6 mm, Erişkin>8 mm) Maksiller, frontal ve sfenoid sinüzit tanısında yararlı Sinüs grafisi komplike olmayan rinosinüzitde gereksiz Sinüs grafisi viral-bakteriyel ayırımında yararsız Streptococcus pneumoniae Hacettepe Üniv. Tıp Fakültesi Hastanesi -1996-2008, 150 kan izolatı -Yeni CLSI kriterleri -Penisilin direnci yok Altun HU et al. J Chemother 2014 Uludağ Üniv. Tıp Fakültesi Hastanesi -2000-2008, 612 izolat(BOS dışı) -Orta düzey dirençli %1.8, yüksek düzey direnç yok Güler H ve ark. ANKEM Derg 2010 Haemophilus influenzae Çok merkezli(6 merkez, 5 şehir) 2004-2005 379 H. influenzae Beta-laktamaz %5.5 TMP-SMX direnci > %20 Şener B et al. J Antimicrob Chemother 2007 Akut Bakteriyel Rinosinüzit -Tedavi İlk seçenek Amoksisilin 3x500-1000 mg PO veya Amok/Klav(?) TMP/SMX 2x1(160/800) PO(Pen alerjisi varsa) veya Doksisiklin veya Levofloksasin veya Moksifloksasin İkinci seçenek ilaçlar(ilk 48-72 saatte cevap yok, daha önce AB kullanımı, toplumda beta-laktamaz oranında artış) Amok/Klav Sefuroksim Sefiksim Lorakarbef Sefditoren Klindamisin Klaritromisin Levofloksasin Moksifloksasin 3x625 veya 2x1000mg PO 2x250-500 mg/gün PO 400 mg/gün PO 2x200-400 mg/gün PO 2x200 mg/gün PO 4x150-450 mg/gün PO 2x250-500 mg/gün PO 1x500 mg/gün PO 1x400 mg/gün PO ORAL SEFALOSPORİNLER 1.Kuşak Oral Sefalosporinler -Sefadroksil -Sefaleksin Spektrum -Streptokoklar -MSSA -Escherichia coli ORAL SEFALOSPORİNLER 2. Kuşak Oral Sefalosporinler -Sefaklor -Lorakarbef(karbasefem) -Sefprozil -Sefuroksim aksetil Spektrum -Streptokoklar -MSSA -Escherichia coli -Moraxella catarrhalis -Haemophilus influenzae -Klebsiella spp./Proteus spp. ORAL SEFALOSPORİNLER 3. Kuşak Oral Sefalosporinler -Sefiksim -Seftibuten -Sefpodoksim -Sefdinir -Sefditoren Spektrum -2. kuşak ile benzer -MSSA’ya etki sadece Sefditorende -Daha geniş gram negatif etki Ne Zaman Dirençli Bakteri? Yaş < 2 veya >65 Son 1 ayda antibiyotik kullanımı 5 gün içinde hastanede yatış Yandaş hastalık Bağışıklığı baskılanmış hasta IDSA Klavuzu - 2012 Akut Bakteriyel Rinosinüzit-Tedavi Komplike olmayan - tedavi süresi 7-14 gün Genellikle semptomlar tedavinin 48-72. saatinde gerilemeye başlar Tedavi başarısızlığı -Direnç -Tedaviye uyum -Komplikasyon En sık görülen komplikasyon orbital selülit Yeni IDSA Klavuzu – 2012 Akut Bakteriyel Rinosinüzit İlk seçenek olarak amoksisilin/klavulanat öneriyor Makrolid, TMP/SMX ve 2.-3. kuşak oral sefalosporinleri ampirik tedavide önermiyor Oral ve nazal dekonjestan önerilmiyor Tuzlu su ile burun irrigasyonu öneriliyor Komplikasyonları Kemik Osteomiyelit İntrakraniyal Kavernöz sinüs trombozu Epidural abse İntrakraniyal abse Menenjit Subdural abse Süperior sagittal sinüs trombozu Orbital Kavernöz sinüs trombozu Preseptal selülit Orbital abse Orbital selülit Subperiostal abse Profilaksi – Baş Boyun Cerrahisi Elektif: Genellikle temiz veya temiz-kontamine Temiz(Enfeksiyon riski <%1) -Tiroidektomi, lenf nodu eksizyonu Temiz-kontamine(Enfeksiyon riski %24-78) -Oral mukoza veya farenks mukozasını geçen tüm insizyonlar -Parotidektomi, submandibuler bezin eksizyonu, tonsillektomi, adenoidektomi, rinoplasti, tümörün kısmi çıkarılması, rekonstrüksiyon gereken mandibula kırıkları Bratzler DW et al. Am J Health Syst Pharm 2013 Profilaksi – Baş Boyun Cerrahisi Temiz- Kontamine Sefazolin veya sefuroksim + metronidazol Ampisilin/sulbaktam Klindamisin(Penisilin alerjisi varsa) Bratzler DW et al. Am J Health Syst Pharm 2013 Profilaksi - Otolaringoloji Flap -Enfeksiyon riski artıyor -Klindamisin veya sefazolin -24 saat Lazer cerrahisi -Larinks veya hipofarinks -Zenker divertikülü endoskopik cerrahisi -Profilaksi önerilmiyor Septoplasti ve septorinoplasti -Topikal antibiyotik Obeso S et al. Acta Otorrinolaringol 2010 Tonsillektomi – Perioperatif Antibiyotik 10 çalışma,1035 hasta Analjezik ihtiyacı azalmamış Kanama oranları değişmiyor Ateş görülme oranı azalıyor Dhiwakar M et al. Cochrane Database Syst Rev 2012 Otolojik Cerrahi Temiz -Miringoplasti, Stapedektomi -Ossiküler rekonstrüksiyon Temiz-kontamine veya kontamine -Kronik otitis media Timpanik drenaj için tüp yerleştirilmesi -Efüzyon yok(temiz), seromüköz(temizkontamine), pürülan(kontamine) Topikal antibiyotiğe sistemik antibiyotik eklenmesi sonucu değiştirmiyor Obeso S et al. Acta Otorrinolaringol 2010 Otolojik Cerrahi Temiz ve Temiz-Kontamine Antibiyotik ? Sistemik antibiyotik ? Topikal antibiyotik ? Topikal ile topikal + sistemik antibiyotik ? Verschuur HP et al. Cochrane Database Syst Rev 2004
© Copyright 2024 Paperzz
