Özofagus tümörleri: Ne zaman önce cerrahi, ne zaman neoadjuvan

Özofagus tümörleri: Ne zaman önce
cerrahi, ne zaman neoadjuvan, ne
zaman palyasyon?
Prof.Dr. Türker Bulut
İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı
• Tanı ve tedavideki gelişmelere karşın özofagus
kanserinde 30 yıl önce %5 olan 5 yıllık
sağkalım rezeke edilen vakalarda %30-35, tüm
vakalarda %20’nin üzerine çıkamamıştır
Omloo JM, Ann Surg 2007
Chang AC, Ann Thorac Surg 2008
Jemal A, CA Cancer J Clin 2009
Özofagus ve Özofagogastrik Bileşke Tümörleri
Hasta Hazırlığı
 Anamnez ve FM
 Üst GİS endoskopisi ve biyopsi
Tam kan ve biyokimya
 Torakoabdominal BT
 PET-BT (eğer M1 değilse)
 Endoskopik Ultrason (eğer M1 değilse)
 Endoskopik mukozal rezeksiyon (erken evre ise)
 Beslenme durumu değerlendirilmesi
 HER2-neu testi (eğer metastatik ise)
 Bronkoskopi (eğer karina veya üzerinde ise)
 Siewert kategorisi
 Sigara bıraktırılır
Genel Durum Değerlendirmesi
• Karnofsky performans skoru
≥ %60
• ECOG performans skoru ≤ 2
Karnofsky indeksi
%70: Normal aktivite yok, kendine
bakabilir
%60: Sıklıkla yardım gerek,
çoğunlukla kendine bakabilir
%50: Devamlı bakım gerek, düzenli
medikal tedavi altında
Postop komplikasyonları tahmin edebilmek için
hazırlanmış nomogram
Lagarde SM, Ann Thorac Surg 2008
Genel Durum Değerlendirmesi
SONUÇ
• Postoperatif mortalite ve morbiditeye önemli
etki eden faktörler yaş, akciğer,
kardiyovasküler durum, beslenme durumu ve
neoadjuvan tedavilerdir
• Bu faktörlerin hiçbiri özofajektomi için kesin
eksklüzyon kriteri olamaz
• Fakat hasta seçiminde faydalıdır
LOKALİZASYONA GÖRE TEDAVİ PLANI
Üst özofagus (krikofaringeus’dan
itibaren 5 cm) kanserleri definitif
kemoradyoterapi ile tedavi
edilmelidir
Siewert tümör tipi
Siewert Tip I: alt özofagus adenokanseri; tümör merkezi özofagogastrik bileşkenin (ÖGB) 15 cm üzerinde
Siewert Tip II: kardiyanın gerçek kanseri; tümör merkezi ÖGB’nin 1 cm üstü ile 2 cm altı
arasında
Siewert Tip III: subkardiyal karsinom; tümör merkezi ÖGB’nin 2-5 cm altında
Özofagus ve Özofagogastrik Bileşke Tümörleri
Preop Evreleme
 Anamnez ve FM
 Üst GİS endoskopisi ve biyopsi
Tam kan ve biyokimya
 Torakoabdominal BT
 PET-BT (eğer M1 değilse)
 Endoskopik Ultrason (eğer M1 değilse)
 Endoskopik mukozal rezeksiyon (erken evre ise)
 Beslenme durumu değerlendirilmesi
 HER2-neu testi (eğer metastatik ise)
 Bronkoskopi (eğer karina veya üzerinde ise)
 Siewert kategorisi
 Sigara bıraktırılır
Özofagus kanserinde preop evreleme
EUS
BT
FDG-PET
Bölgesel lenf nodu
duyarlılık
0.80 (95% CI, 0.75–0.84)
0.50 (95% CI, 0.41–0.60)
0.57 (95% CI, 0.43–0.70)
Bölgesel lenf nodu
özgünlük
0.70 (95% CI, 0.65–0.75)
0.83 (95% CI, 0.77–0.89)
0.85 (95% CI, 0.76–0.95)
Abdominal lenf
nodu metastazı
duyarlılık
0.85 (95% CI, 0.72–0.99)
0.42 (95% CI, 0.29–0.54)
Abdominal lenf
nodu metastazı
özgünlük
0.96 (95% CI, 0.92–1.00)
0.93 (95% CI, 0.86–1.00)
Uzak metastaz
duyarlılık
0.91 (95% CI, 0.86–0.96)
0.71 (95% CI, 0.62–0.79)
Uzak metastaz
özgünlük
0.52 (95% CI, 0.33–0.71)
0.93 (95% CI,
0.89–0.97)
Özofagogastrik adenoca.larda pozitron emisyon
tomografisinde (PET) metabolik cevaba göre
topyekün sağkalım eğrileri
Ott K. J Clin Oncol 2006;24:4692-8
Squamöz hücreli karsinom
Tis
- EMR veya ablasyon
T1a
- EMR ve ablasyon
- Özofajektomi
T1b, N0
- Özofajektomi
T1b, N+
T2-T4a, N0-N+
- Preop kemoradyoterapi
- Definitif kemoradyoterapi (yalnız
ameliyatı kabul etmeyen hasta için)
(servikal özofagus ca için tavsiye)
- Özofajektomi (servikal olmayan, düşük
riskli, <2cm, iyi diferansiye)
T4b
NCCN Kılavuzu 2013.2 versiyonu
- Definitif kemoradyoterapi
- Trakea veya büyük damar
invazyonunda yalnız KT
EMR’un terapötik olarak kabul edilebilmesi için:
• Lezyon çapı < 2 cm
• İyi – orta diferansiye
• Muskularis mukoza ötesine invazyon yok
• Lenfovasküler invazyon yok
Cevap Değerlendirmesi
Preop kemoradyoterapi
Definitif kemoradyoterapi
- Kontrastlı BT
- PET/BT
- Endoskopi ve biyopsi
- Tam cevap + ise
özofajektomi veya takip
- Lokal hastalık + ise
özofajektomi
- Tam cevap + ise takip
- Lokal hastalık + ise
kurtarma
özofajektomisi
Anrezektabl veya metastatik ise palyatif
tedavi
Squamöz hücreli karsinom
Genel durumu iyi olmayan hastalar
Tis
- EMR veya ablasyon
T1a
- EMR ve ablasyon
T1b, N0
-EMR ve ablasyon
- Kemoradyoterapi (kötü prognostik faktörler)
T1b, N+
T2-T4a, N0-N+
T4b
- Definitif kemoradyoterapi
- Kemoterapi
- Radyoterapi
- Destek tedavisi
Adenokarsinom
Tis
- EMR veya ablasyon
T1a
- EMR ve ablasyon
- Özofajektomi
T1b, N0
- Özofajektomi
T1b, N+
T2-T4a, N0-N+
- Preop kemoradyoterapi (tercih edilir)
- Definitif kemoradyoterapi (ameliyatı
kabul etmeyen hasta için)
- Özofajektomi (düşük riskli lezyon,
<2cm, iyi diferansiye)
T4b
- Definitif kemoradyoterapi
SHK’de Preop KRT Sonuçları
Çalışma
Patoloji
Ted rejimi
Hasta
sayısı
pTC(%)
3 yıl
sağkalım
P değeri
Urba SG,
2001
S+A
FU-cispl-vinb/45
Gy
50
28
%30
0.15
Cerrahi
50
Cisplatin/37 Gy
143
Cerrahi
138
FU-cispl/40 Gy
58
Cerrahi
55
FU-cispl/35 Gy
128
Cerrahi
128
FU-cispl/50 Gy
30
Cerrahi
26
Bosset JF,
1997
Walsh TN,
1996
S
A
Burmeister S+A
BH, 2005
Tepper J,
2008
S+A
%16
20
%33
NS
%36
22
%32
0.01
%6
16
%35
NS
%31
30
%30
%16
0.008
Kombine Tedavi Protokollerinin Sistematik
Değerlendirilmesi
Cerrahi
KRT-C
KT-C
C-KRT
Yalnız
cerrahiye
göre ölüm
riski artışı
1
0.87
0.94
1.33
Kazanılan
kaliteli
yaşam yılı
(KKYY)
2.07
2.18
2.14
1.99
Tedavi süresi
hariç KKYY
2.07
2.03
1.99
1.85
Graham AJ, Ann Thorac Surg 2007
HER2-neu aşırı ekspresyonu
Lokal ileri, rekürran veya metastatik adenokarsinomlarda
Trastuzumad tedavisi düşünülüyorsa
ToGA çalışması: Bang Y-J, Lancet 2010;376(9742):687
İTF, Genel Cerrahi, B servisi
•
•
•
•
2004-2006
Enblok Cerrahi 9 olgu
Patoloji : SCC
Neoadjuvan KRT : 2
Olgu
T0 N0 :1
T3 N0 :3
T3 N1 :5
• Lenf Nod :
28 (13-60)
35 (25-60)
Hepsi R0
Mortalite 1 olgu
Morbidite 6 olgu
Lokal İleri Özofagus Kanserinde Cerrahi Tedavi
(Erken dönem sonuçlar)
İTF, Genel Cerrahi, B servisi
2010 – 2013, torakal ve distal
yerleşimli özofagus ca
Total özofajektomi + mide tüpü ile
rekonstrüksiyon 16 olgu (%94), kolon
interpozisyonu 1 olgu (%6)
Radikal cerrahi: 17 olgu
Torakoskopik özofajektomi 10 olgu (%53)
--- kanama ve açığa geçiş 1 olgu (%10)
9 kadın (%53), 8 erkek (%47)
Hastanede kalış süresi ort. 21 gün (5-75)
Ortalama yaş 54 (35-67)
Morbidite 8 olgu (%47), mortalite 1 olgu
(%11)
Distal yerleşim 13 olgu (%76)
Çıkarılan lenf nodu ort. 24 (15-42) --- 5
olgu (%30) tutulum +
Lokal İleri Özofagus Kanserinde Preoperatif
Kemoradyoterapi (Erken dönem sonuçlar)
Neoadjuvan ted.ye (9 vaka) tam yanıt 5 olgu (%55), tama yakın 1
olgu (%11)
Neoadjuvan tedavi, postop barsak
hareketleri, beslenmeye başlama
Morbidite ve
süresi ve hastanede kalış süresini
mortaliteye etkisi
etkilemedi (p>0,05)
saptanmadı (p>0,05)
Ortalama takip 24 ay (4 – 59)
5 nüks, 2’si neoadjuvan tedavi
gören
Sonuç: Neoadjuvan tedavinin
cerrahi komplikasyonlara
olumsuz etkisi görülmemiştir.
Tam regresyon ile umut verici
sonuçlar elde edilebilir
İTF Özofagus Kanserinde Yeni Protokol
• Orta ve distal squamöz hücreli kanser
• Hiperfraksiyone Akselere Radyoterapi (HART) +
Kemoterapi (cis+FU)
• Amaç: Lokal kontrolü en düşük toksisite ile sağlamak
• 2006-2008, 20 hasta (T3-4,N1-2), 11 ay takip
• 19 hastada beslenmede düzelme
• PET-CT cevabı: Tam cevap 6 hasta, parsiyel cevap 12
hasta, stabil hastalık 2 hasta
• Cerrahi tedavi: 5 hasta, patolojik tam cevap: 4 hasta
• İnoperabl: 12 hasta
• İyi tolere edilen, mükemmel cevap oranı sağlanmıştır
SONUÇ
• Tek başına KRT, neoadj ted. + cerrahi kadar
lokal kontrol sağlayamaz
• Yüksek mortalite ve uzun dönem yan etkileri
nedeniyle neoadj. ted.de RT dozu 50Gy’nin
altına indirilmelidir
• Özofajektomi düşük mortalite ile yapılamazsa
neoadj. tedavi sağkalım avantajını kaybeder
• Cerrahi tedavinin kalite kontrolü ve
standardizasyonu gerekmektedir

Download Report