Sunum için tıklayınız.

Gram Negatif İnfeksiyonların
Kontrolü
Dr. Önder Ergönül
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi
25 Şubat 2014
KLİMİK-İstanbul
Etkili Yöntemlerin Gözden Geçirilmesi
•
•
•
•
•
•
•
Izolasyon
El yıkama
Antibiyotik rehberliği
Alt yapı sorunları
Personel sorunları
Iklim
Servis kapatma
Karbapenem direnci 1995 %9
2004 %40
Klinik Önem
A. baumannii, A. calcoaceticus, A. lwoffii
A.calcoaceticus–A. baumannii complex
NEJM 2008;358:1271-82
Aygün G. J Hosp Inf 2002
Seifert H.1997
JCM
Marchaim-Carmeli
2007 JCM
Tarama Sonrası Acinetobacter baumannii Saptanma Oranları
Yayılımın İzlenmesi
Chuang YY, et al. J Hosp Infect 2009
JAC 2008
Kültür Alınma Yöntemi
M T W T F
Patients’ body
Pharynx or trachea aspirate
Rectum
Skin (pooling)*
Close environment of the patient
Bed
Bed table
Buttons of respiratory pump
Environment
Keyboards of the computer
Desk phone
Hands of HCWs
S S M
T W T F S S M
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Mikrobiyolojik Çalışma
Alınan kültürler 44 C de tutuldu
Üreme olanlar
Üreme olmayanlar
(çalışma dışı)
Oksidaz testi
Oksidaz pozitif
Oksidaz negatif
Marmara’ya gönderildi
Kromogenic agar
VİTEK
Antibiyogram
Fatalite için Tek Değişkenli Analiz
Gender
Female
Male
Mean age (standart dev; min-max)
APACHE score (mean and median)
Length of stay (median, min-max)
Reasons for admission to ICU
Pulmonary failure
Sepsis
Neurologic
Gastrointestinal
Cardiovascular
Renal failure
Comorbidities
Cardiovascular
Diabetes Mellitus
Pulmonary failure
Renal failure
Cerebrovascular event
Liver failure
Hospitalization within last year
History of operation within last 3 months
Open wound
Transfer from either private or public
hospital
İnvasive device use
İnvasive mechanic ventilation
Urinary catheter
Blood catheter
Antibiotic use within last 3 months before
admission to ICU
Quinolones
Piperacilin-tazobactam
Carbapenems
3. Generation cephalosporins
Piperacilin tazobactam use in ICU
Carbapenem use in ICU
Fatal cases
N= 144(%)
Survived
N=229 (%)
P
72 (50)
72 (50)
65 (ss:16)
26 (ss:8)
15 (ss:18)
104 (45)
125 (55)
61 (ss:18)
20 (ss:8)
13 (ss:14)
0.053
<001
0.148
69 (48)
22 (16)
21 (15)
12 (9)
15 (11)
17 (12)
127 (56)
26 (12)
35 (15)
10 (4)
30 (13)
23 (11)
0.148
0.257
0.969
0.109
0.454
0.574
74 (51)
45 (31)
26 (18)
37 (26)
14 (10)
5 (3)
92 (64)
23 (16)
13 (9)
26 (36)
96 (44)
61 (27)
43 (19)
34 (15)
24 (10)
7 (3)
133 (58)
44 (19)
12 (5)
49 (38)
0.088
0.400
0.946
0.011
0.958
0.752
0.249
0.427
0.154
0.792
99 (70)
140 (99)
141 (99)
120 (55)
199 (91)
213 (98)
0.004
0.004
0.250
27 (19)
10 (7)
21 (15)
16 (11)
25 (17)
21 (15)
35 (16)
10 (7)
16 (7)
21 (9)
37 (16)
18 (8)
0.392
0.279
0.016
0.578
0.761
0.039
0.388
Kolonizasyon Oranları
Bodies of the patients
Deep tracheal aspirate or Nasopharynx
Rectum
Skin (by pooling from axillary, antecubital
and inguinal regions)
Close inanimate environment of the patients
Bed (by pooling from the head, foot and
center of the bed)
Patient table
Buttons of respiratory pumps
enviromental
Hands of Health care Workers
Total
Number of
samples obtained
Acinetobacter baumannii
isolation; n (%)
1271
1271
1271
158 (%12)
129 (%10)
125 (%10)
1271
66 (%5)
1271
1271
260
23 (%2)
5 (0.4)
1 telephone
2 keyboards of computer
15 (%1)
1200
7815
The proportion of the colonization on the bodies of the patients
during their stay in ICU, X axis depicts the days in ICU, Y axis depicts
the percentage of colonization. DTA; Deep tracheal aspirate, NP;
nasophayrnx.
Günler içinde Kolonizasyon
Mevsimler ve Kolonizasyon
Kolonizasyon ve İnfeksiyon İlişkisi
Farklı Kökenlerin Dağılımı
Marmara
Hacettepe
Uludağ
Köken 1
94, 101,
109, 145,
138, 178,
197, 203,
87, 88,
107, 111,
150, 163,
170, 211,
262
22, 56, 77,
88, 91
84
Köken 2
97 ve 104
Köken 3
33
Köken 4
Köken 6
68
50, 51, 69, 74, 76, 78
83
Cerrahpaşa
GATA
Köken 5
20, 121,
132, 153,
165, 211
112, 131
137
Stres ülser profilaksisinden kaçınılmalıdır (A)
Mutlaka gerekiyorsa VİP riskini azaltmak için sukralfat
kullanılmalıdır (A)
Post operatif hastalarda solunum terapisi önerilir (A)
NEJM 2009
Sindirim Sistemi ve Orofarenksin
Dekontaminasyonu
13 YB ünitesi, Hollanda, çaprazlama
1. Sistemik dekontaminasyon (SDD)
4 gün iv sefotaksim + topikal abx (tobra, kolistin, amfoB)
2. Orofarenksin dekontaminasyonu (SOD)
topikal abx
3. Standart bakım (SB)
6 ay boyunca
28. günde ölüm primer son nokta
Smet et al. Decontamination of the Digestive Tract and Oropharynx in ICU Patients. NEJM 2009
Sindirim Sistemi ve Orofarenksin
Dekontaminasyonu
5939 hasta
28. günde kaba ölüm oranı
1990 SB,
1904 SOD
2045 SDD
%27.5
SOD
SDD
%26.6
%26.9
Odds oranı
0.86 (0.74-0.99)
0.83 (0.72-0.97)
%2.9 azalma
%3.5 azalma
Smet et al. Decontamination of the Digestive Tract and Oropharynx in ICU Patients. NEJM 2009
Smet et al. Decontamination of the Digestive Tract and Oropharynx in ICU Patients. NEJM 2009
Kimler, Hangi Servisleri, Neden Kapatıyor?
Hansen S, et al. J Hosp Infect 2007
Komşuluk İlişkisi
Bed 1 -->2 Bed 2 -->3 Bed 3 -->4 Bed 4 -->5 Bed 5 -->6 Bed 6 -->7 Bed 7 -->1
p value 0,6285 0,0042 0,0274
0,99
0,0638 0,641
0,729
Bed 2 -->1 Bed 3 -->2 Bed 4 -->3 Bed 5 -->4 Bed 6 -->5 Bed 7 -->6 Bed 1 -->7
p value 0,6101 0,0057
0,095
0,8492 0,5711 0,911
0,812
Kapatılan Servisler
Hansen S, et al. J Hosp Infect 2007
Servis Kapattıran Mikroorganizmalar
Hansen S, et al. J Hosp Infect 2007
Servis Kapatılmasında Enfeksiyonun Bulaş Yolu Önemli mi?
Hansen S, et al. J Hosp Infect 2007
Enfeksiyon Yeri Servis Kapatılmasında Önemli mi?
Hansen S, et al. J Hosp Infect 2007
Risk Faktörleri: Acaba Merkezler
Arası Farklılıklar Üzerinden
Değişkenler Yaratabilir miyiz?
1.
2.
3.
4.
Personel azlığı
Kalabalık servisler
El hijyeni uyumsuzluğu
Uygunsuz antibiyotik
Kullanımı
Lee So, et al. Risk Factors for Imipenem Resistant A.baumanii infections.
AAC 2004; 48:224-228
256 hastane
En yaygın önlemler:
Temas izolasyonu
El yıkama kampanyaları
Antibiyotik rehberliği
Aktif sürveyans
Klorhekzidin banyosu
By multivariate analysis, having a physician as the lead infection control professional and participation in a collaborative
effort to prevent MDR organisms were associated with multifaceted interventions to reduce MDR-AB, and medical
school affiliation and participating in a collaborative effort to prevent MDR organisms were associated with multifaceted
interventions to reduce MRSA.
Danimarka’da 510 yataklı hastane
Kotter’in 8 basamaklı değişim programı uygulanmış.
ESBL-KP oranında hızlı bir düşüş sağlanmış.
Sonuç: süregiden antibiyotik rehberliği yerine hızlı ve ani bir program da etkilidir
Danimarka’da 4 hastane; 2008-2011
Çok sayıda önlem
Antibiyotik kullanımında değişiklik
ESBL ve AmpC üreten Gram Negatif infeksiyonlarda azalma
Önce: Karbapenem kısıtlanmayan dönem
Sonra: Karbapenem kısıtlanan dönem
Results
During the study period, a total of 1822 patients’ (1053 patients in CNRP and 769 patients in CRP)
records were evaluated retrospectively. A total of 10.82 defined daily dose (DDD/100 ICU days) of antipseudomonal carbapenem were used in CNRP, and this figure decreased to 6.95 DDD/100 ICU days in
CRP. In the 8-month CNRP, 42 (3.98%) MDRAB-related nosocomial infections were detected, and 14
(1.82%) infections were detected in CRP (p=0.012).
Sonuç: Kısıtlanmayan dönemed MDRAC 2.24 kat daha fazla.
Karıştırıcı değişkenlerin rolü:
El yıkama
Hastaları gruplama
Hemşire sayısı
Acinetobacter baummannii’nin eliminasyonu
Ekim 2012-Haziran 2013 aralığında 17 hastadan A. baumannii izole edilmiştir. 17 farklı
hastanın Balgam (5), Yara (5), Kan (4), Dren (2), Safra (1), İdrar (1) Kültürlerinden elde
edilen izolatların benzer olup olmadığına bakılmıştır.
Bu süreçte A. baumannii izole edilen hastaların yattıkları gün itibariyle yattıkları servis,
kaldıkları oda, oda değişiklikleri, yatış tanıları, yapılan invaziv işlemler, hastaların risk
faktörleri, bakımından sorumlu sağlık çalışanlarının belirlenmesi ve bulaşa neden olabilecek
risklerin değerlendirilmesi geniş kapsamlı yapılmıştır.
Tüm Kültür Sonuçlarının Rutin Olarak Moleküler Sürveyansı
İzolasyon Uygulamaları
izolasyon önlemleri izole edilen mikroorganizma, mikroorganizmanın direnç paterni ve
enfeksiyon hastalığının bulaş yoluna göre belirlenmektedir.
Laboratuvar tarafından kanıtlanmış A.baummannii izole edilen hastalara izolasyon
Temas Önlemleri kapsamında uygulanmaktadır.
a. İşlem öncesi ve sonrası el hijyeninin sağlanması esastır.
b. Hastaya temas eden kişilerin elbise veya formalarının hastanın vücut
salgılarına, kontamine yüzey ve aletlere temas etme ihtimaline karşı mutlaka
koruyucu izolasyon önlüğü giymesi gerekir.
c. Özel oda gerektirir, aynı enfeksiyonu olan hastalar aynı oda/alanda
yatabilir. Oda kapısı kapalı olmalıdır
Transfer Edilen Hastaları
Hastanede uygulanan izolasyon kuralları dahilinde, hastaların başka bir kurumdan
transfer geldiği biliniyor ve transfer geldiği kurumda invaziv bir işlem yapıldıysa
hastalar şüpheli enfeksiyon ya da ciltte kolonizasyon düşünülerek Temas İzolasyonu’na
alınmaktadır. Özellikle Yoğun Bakım Servislerine dış merkezden transfer gelen
hastalardan İdrar, Balgam/Trakeal Aspirat, Kan varsa Dren ya da Yara Kültürü takibi
yapılmakta, kültüründe herhangi bir mikroorganizma olmadığı bilgisi alınana kadar
Temas İzolasyonu’na devam edilmektedir.
Temizlik, Dezenfeksiyon, Sterilizasyon
A.baumanni izole edilen hastaların odalarının temizlik ve dezenfeksiyonunda Klor
Tablet kullanılmaktadır.
Yer ve yüzey dezenfeksiyonu 1000ppm konsantrasyonunda Klor solüsyon ile
sağlanmaktadır.
Hastaya kullanılan tek kullanımlık malzemeler Tıbbi Atık olarak toplanmakta,
sterilizasyon gerektirenler malzemeler Merkezi Sterilizasyon Ünitesi’ne teslim
edilmektedir.
Hastanın bakımında kullanılacak olan tansiyon aleti, saturasyon probu, derece,
intravenöz sıvı pompası gibi tıbbi ekipmanların hasta odasından çıkarılmamasına dikkat
edilmelidir. Odadaki ekipmanın temizliği ve dezenfeksiyonunda Klor solüsyonu
önerilen konsantrasyonda hazırlanmalı (Örneğin: Metal aletler için 540ppm, Plastik,
Kauçuk, Kumaş Aletler için 140ppm) günlük olarak ve gün içinde gerektiğinde tekrar
edilerek yapılmalıdır.
Hastanın odasındaki tekstiller (İzolasyon önlükleri, hasta yatak nevresimleri, hasta
önlükleri, hasta bakımında kullanılan havlular gibi) odadan çıkarılmadan önce
poşetlenmelidir. Çamaşırhaneye izolasyon uygulandığını gösteren sarı poşet içerisinde
teslim edilmelidir.
El Hijyeni
El hijyeni su ve sabun kullanarak ya da alkol bazlı el antiseptiği ile
sağlanabilir.
Hastane genelinde lavaboların ulaşılabilir, el yıkamaya uygun olması
gerekmektedir.
Hasta odalarında alkol bazlı el antiseptiğinin bulunması el hijyenine
fırsat yaratmak açısından önemlidir.
El hijyeni ve öneminin eğitimi işe yeni başlayan çalışanlara
verilmektedir ve yıllık olarak güncellenmelidir.
Sağlık çalışanlarının el hijyenine uyumu takip edilmeli ve uyumu
arttırmaya yönelik teşvik edici etkinlikler düzenlenmelidir.
Sonuç: Eliminasyon
Hastanemizde A. baumannii son 6 aydır elimine
edilmiştir. Bu çalışmadan sonra, ancak dış
transfer hastalarından yeniden A. baumannii
gelmesi söz konusu olabilir. Bunun için yukarıda
tanımlanan önlemlerin titiz ve dikkatli bir şekilde
uygulanması ileride olabilecek salgınları
önleyecektir.
Prevalans Anketlerinin Tasarım Sorunları
Tasarım
bileşeni
Hastane
Sorunlar
Servis
Olguların karıştırıclığı (case mix) yüksek ve düşük
riskli bölgeleri kapsamalıdır
Araştırmacı
Hastane enfeksiyonları enfeksiyonları tanımları
üzerinde bilgili olmalı
Amaçlara ve pratik imkanlara göre değişebilir
Veri toplama
Hastane örnekleri ülkeyi temsil edebilmelidir
Enfeksiyon yeri Sadece seçilmiş yerler dahil edilmektedir, oysa
tüm enfeksiyon yerleri ele alınmalıdır
Değerlendirme Pek az çalışmada validasyon yapılmış, oysa
çalışmaları
çalışmanın güvenilirliğini artıran bir faktrödür
Clin Infect Dis 2009
Dirençli Gram Negatif İnfeksiyonların
Değerlendirilmesi, SBİÇG
2013 yılında
sağlık bakımı ilişkili
primer ve sekonder kan dolaşımı infeksiyonları
kan kültüründe saptanan Acinetobacter,
Pseudomonas, Klebsiella, E. coli ve diğer
Enterobacteriacea türleri
SBİÇG Sonuçları
1. İstanbul Üniv İstanbul TF
2. Dicle ÜTF
3. Başkent Üniv-Ankara
4. Samatya EAH
5. Başken Üniv-Adana
6. Okmeydanı EAH
7. Uludağ ÜTF
8. Marmara ÜTF
9. Ankara Dışkapı EAH
10.Harran ÜTF
11.Başkent Üniv-İstanbul
12.Başkent Üniv-Konya
13.Gaziantep ÜTF
14.Haydarpaşa EAH
15.Cumhuriyet ÜTF
107
85
67
62
47
34
31
31
29
24
22
16
14
13
12
Etkenlerin Dağılımı
Acinetobacter baummannii
Klebsiella pneumonia
E.coli
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter cloaca
Stenotrophomonas maltophilia
Serratia marcescens
Others
Acinetobacter Karbapenem direnci :%93
Kolistin direnci
:%3

Download Report