Unutkanlıktan Bunamaya Doç.Dr.Lütfü Hanoğlu İstanbul Medipol Üniversitesi 8 Mayıs 2014 Beyin yılı Nörolojik hastalıklar Bilinçlendirme Sempozyumu “Bunama” Nedir? • Akli melekelerde giderek ilerleyen zayıflama/kayıplarla birlikte kişinin kendi başına günlük yaşamını sürdürmesinin bozulması. • Bu bir hastalık adı değil, bir durumu belirtiyor. Bu duruma yol açabilecek pek çok hastalık var. • En fazla görülen/bilinen unutkanlık, ve ALZHEİMER hastalığı, ama başkaları da var!!! Alzheimer Hastalığı (AH) Problemin Yaygınlığı / Sorun • AH, tüm demansların 50% den fazlasını temsil eder • AH prevalansı kabaca, 65 yaşın üzerinde %10, 85 yaşın üzerinde %35 – 50 dir. • AH, dünya üzerinde 24.2 milyon insan yaşamakta ve her yıl 4.6 milyon yeni hasta ilave olmakta (2005 tarihli yayın) • Türkiyede 300.000 AH li hasta var. • 65 yaş üzeri nüfus; Türkiye’ de %5.2 A.B.D de %26 • Ama bu durum değişiyor, Türkiyede ortalama yaşam beklentisi uzuyor (73 yıl) ve yaşlı nüfus oranı hızla artıyor. Unutkanlık • “Unutkanlık” temel yakınma ve başvuru sebebi. • Unutkanlık hasta dilinde sadece bellek ile ilişkili bir yakınma değil!!! • Çok iyi sorgulanmalı/değerlendirilmeli. • Yanlış tanı; – Lüzumsuz ve zararlı olabilecek ilaç kullanımı + ailede panik – Hastanın tedavi almaması ERKEN TANININ ÖNEMİ NEDİR? • Dejeneratif bunamalarda kesin bir tedavi yok! Ama Tedavi şansı olan durumlar gözden kaçırılmamalı • Bireyler ağır sinir hücresi kaybına uğramadan tedaviye başlayabilirler • Bireylerin zihinsel ve fonksiyonel yetileri daha uzun süre korunabilir • Bireyin ve ailenin bu durumdaki hayatlarını planlamaları kolaylaşır • Gereksiz tıbbi tetkik ve harcama engellenebilir • Yeni geliştirilebilecek olası tedavilerden erken yararlanma Unutkanlık yakınması ile gelen hastaya nasıl yaklaşmalı? • Gerçekten “BUNAMA” (demans) var mı? Bu kadar unutkanlık normal sayılabilir mi? • Tedavi edilebilir bir durum söz konusu mu? • Hastam Alzheimer mi? • Ayırıcı tanıda başka dejeneratif tipte bir bunama düşünülmeli mi? “Normal yaşlanma” •Herhangi bir hastalığı olmama, tam bir bireysel kapasiteyi sürdürüyor olma halidir. * Tipik yaşlılıkta, ilerleyen yaşla birlikte bir takım kognitif kayıplar mevcuttur, ancak bunlar işlevselliği etkilemez. (eşlik eden hastalıklar ve bunlar için kullanılan ilaçlar vs.) Bilişsel Devamlılık • “Normal” Yaşlılık • Hafif Bilişsel Bozukluk (MCI) • Bunama Hafif Bilişsel Bozukluk (MCI) • Hasta yakını tarafından da doğrulanan unutkanlık yakınması • Genellikle bellek olmak üzere tek yada birden fazla kognitif alanda bir bozulma (1.5 SD) • Günlük yaşam aktiviteleri normal • Demans kriterlerini doldurmazlar • Sonraki yıllarda diğer yaşıtlarına oranla artmış demans gelişme riski (% 15/yıl) Mayo (Petersen) Kriterleri • EN ÖNEMLİ TANI ARACI; • Uzman bir göz • + • Nöropsikometrik değerlendirme Bunama (unutkanlık) Şüphesi ile Başvuran Hastaya Genel Yaklaşım – Basamak 1: Hastanın Bunamanın varlığı, tanısı açısından değerlendirilmesi – Basamak 2: Bunama tanısı alan hastanın etiyolojik yani sebebe yönelik “ayırıcı tanı”sının yapılması BASAMAK 1; “BUNAMA” tanısı;  Demans, altta yatan etiyoloji tarif etmeyen genel bir klinik adlandırmadır.  Demans tanısı için spesifik bir laboratuvar testi yoktur, tanı tümüyle klinik kriterlere dayanılarak konulur. Tanı Kriterlerinin Kavramsal İçeriği  Bellekle birlikte diğer kognitif işlevlerde kayıp  Kognitif kayba eşlik eden değişik düzeylerde işlevsel kayıp – Akli melekelerde giderek ilerleyen zayıflama/kayıplarla birlikte kişinin kendi başına günlük yaşamını sürdürmesinin bozulması Tanı araçları  Annamnez (Hastamızın hikayesi)  Tarama testleri (MMSE)  Nöropsikometrik inceleme  Nörolojik / Fizik muayene  Labaratuvar Tarama testleri ve Nöropsikometri • Mini mental durum muayenesi (MMSE) (24 altı skor) • Blessed oryantasyon bellek konsantrasyon testi (BOMC) (8 puan sınır, daha yüksek puan kötü) • Alzheimer hastalığı değerlendirme ölçeği-Kognitif (ADAS-Cog) • Montreal bilişsel değerlendirme ölçeği (MOCA) • Bu testler sadece tarama içindir, • DEMANS TANISI KOYDURMAZ !!! Nöropsikometri • • • • • Dikkat Bellek Dil Görsel mekansal algı Yürütücü (frontal) işlevler • İlave değerlendirme: (motor durum, davranışsal bozukluklar, otonom tutulum, uyku bozuklukları, vb.) • SONUÇ OLARAK; Nöropsikometri; – Gerçekten kognitif bozulma var mı? – Bu bozulmanın paterni nedir? (Bunama tipinin tayini) Günlük yaşam aktivitelerinde bozulma • Klinik olarak aileden alınan annamnez; – Evde – Sokakta – Kendine bakım • Ayrıca; • Günlük yaşam aktiviteleri ölçeği (ADL), Blessed sol yan skoru, yada demans derecelendirme ölçeği, Klinik demans derecelendirme ölçeği (CDR)’ın bir bölümü vb. bu amaçla kullanılabilir. BASAMAK 2; Ayrıcı Tanıya Yaklaşım  Demans tablolarının büyük bölümünü bu gün için tedavi şansı olmayan dejeneratif demanslar oluşturmaktadırlar. Ancak bunama tablolarının bir bölümü ise “semptomatik” ya da “reversibl” dir. Yani TEDAVİ EDİLEBİLİR dir.  Bütün geri dönüşsüz bunamalar aynı hastalık değildir, ve her biri için hastalığın kendine özgü tedbirler alınması gerekebilir. Ayrıcı Tanıya Yaklaşım  Anafikir, “Bazı vakalarda bunama geri dönebilir bir durumdur ve bu olgular geri dönüşsüz olan pek çok hastayı gereksiz ve pahalı bir biçimde aşırı araştırmadan tanınabilmelidir”.  Potansiyel olarak reversibl olan demans tablolarında tedavinin başarıya ulaşma şansı ancak erken ve hafif kognitif bozukluklar varken mümkündür.  Kan tetkikleri, yalnızca tedavi edilebilir demans sebebini ortaya koymak değil, aynı zamanda demansın kötüleşmesine yol açabilen (diyabet, üremi vs.) “eşlik eden hastalıklar” ı da ortaya koyma açısından yararlıdır. Amerikan Nöroloji Akademisi (AAN)’ı n demans tarama testlerinin kullanı mı konusunda önerisi. Rutin Tam kan sayı mı Serum elektrolitleri (Ca dahil) Glukoz BUN / kreatinin Karaciğ er fonksiyon testleri Tiroid fonksiyon testleri Serum B12 düzeyi Sifiliz serolojisi BT/MR* Eğ er endike ise Sedimantasyon HIV testi Akciğ er grafisi İ drar tetkiki Nöropsikometrik inceleme BOS incelemesi EEG PET/SPECT *AAN tarafı ndan opsiyonel olarak tanı mlanmı ş tı r. (Corey-Bloom J: Diagnosis of demantia/AAN diagnostic and evaluation guidelines. 1997) Demansları n Etiolojik Sebebleri 1. 2. 3. 4. Depresyon Vasküler demanslar İ laç ve toksinler (kronik alkolik demans da dahil olmak üzere) İ ntrakranila yer kaplayan oluş umlar (tümörler, subdarl hematom, beyin apseleri) 5. Anoksiler 6. Kafa travmaları 7. NPH 8. İ nfeksiyöz  AIDS  Viral ensefalitler  Progresif multifokal lökoansefalopati  Behçet sendromu  Nörosifiliz  Kronik bakteriel menenjitler  Kriptokokal menenjit  Diğ er fungal menenjitler 9. Nutrisyonel bozukluklar  Wernicke – Korsakoff sendromu  B12 vitamini eksikliğ i  Folat eksikliğ i  Pellegra 10. Metabolik bozukluklar  Diyaliz demansı  Hipo ve hipertiroidi  Ş iddetli renal yetmezlik  Cushing sendromu  Hepatik yetmezlik  Paratiroid hastalı ğı 11. Kronik enflamatuar hastalı klar  Lupus ve diğ er intraserebral vaskülit ile seyreden kollajen-vasküler hastalı klar Bunama Sebepleri Tedavi edilebilir Geri dönüşsüz • Sık sebepler: – Depresyon – Alzheimer tipi demans – Delirium – Vasküler demans – İlaç toksisitesi – Fronto temporal – Normal basınçlı demans (FTD) Hidrosefali – Parkinson hastalığı ile – Kronik enfeksiyonlar birlikte bunama & (Tbc, Brusella, Syfiliz) Diffüz Lewy cisimcikli – B vitamini vb. yetmezlikleri bunama • Sık sebepler: