Giriş KARBON MONOKSİD ZEHİRLENMESİ Dr.Özgür AYDIN • Karbonmonoksid (CO), karbon içeren maddelerin tam olmayan yanmasıyla oluşur • Petrol kullanan motorlardan, gaz-kömürle çalışan ocak,fırın vs.gibi ısıtıcılardan yayılarak, çelik dökümhanelerinden çıkan gaz ve ateş tütmelerinden , kağıt hamuru ve formaldehit üreten fabrikalardan CO salınır • CO toksisitesi ve ölümler kuzey iklimlerde ve kış aylarında yaygın • Düzenli sigara içilmesiyle de %5-10’luk COHb oluşur (Aterosklerozun hızlanmasına katkı) • Az miktarda CO endojen olarak Hb’nin bilirubine metabolizmasıyla oluşur; hemolitik anemilerde COHb düzeyi az yüksektir PATOFİZYOLOJİ • CO,kokusuz, renksiz, havadan hafif bir gaz • Hb, Myoglobin, Sitokrom P450 ve sitokrom aa3 gibi solunum enzim ve pigmentlerine bağlanır • Hb, CO’ ya oksijenden 230-270; Myoglobin ise 20-25 kez daha fazla afinitesi var. • CO bağlanma yerleri için Oksijenle yarışır ve o enzimin O2 kullanımını azaltır • CO Hb ,CO’nun işgal ettiği yerlerin sayısına göre daha az oksijen taşıyacaktır • CO’nun Hb ile bağlanması OksiHb dissosiyasyon eğrisini sigmoidalden asimptotik şekile dönüştürür. Oksijeni bırakmaz. PATOFİZYOLOJİ • Co toksisitesinde O2 taşınması azalmış,dokulara O2 bırakılması bozulmuştur; ¾ Yüksek COHb,ani bir ‘kimyasal anemi’ eşdeğeri gibi kabul edilebilir • Plazmada çözünmüş CO’nun dokulara verilişinin sürmesinin toksik etkilere katkısı daha fazla olur ¾ Solunum enzimlerine, mitokondriyal sitokromlara olan toksisiteyle elektron akışı ve oksidatif fosforilasyonla ATP üretimi durur. PATOFİZYOLOJİ • Kardiyak kontraktilite azalır – Kalp yetmezliği tablosu gelişebilir • CO intoksikasyonun iskemik hasara etkisi var – Doku mikrovasküler yapılara lökositlerin yapışmalarını attırır Klinik • • • CO intoksikasyonunda yüksek O2 alan beyin ve kalp fonksiyonları kolayca bozulur Nörolojik semptom ve bulgular: – Düşünme,konsantrasyon ve hafızada zorluk – Duygusal labilite/Sersemlik/Paresteziler – Güçsüzlük/Yorgunluk,kırgınlık,flu-like semptomlar – Bulantı/Kusma/Letarji/Uykuya eğilim(somnolans) – Stroke/Koma/Nöbet ve Solunum arresti KVS semptom ve bulgular – Göğüs ağrısı/Çarpıntı – Derinin alacalı görünümü – Azalmış kapiller geri dolum – Hipotansiyon ve Kardiyak arrest Klinik • Ciddi zehirlenmede – Rabdomyoliz – Nonkardiyojenik pulmoner ödem – Multiorgan Yetmezliği(MOF) – DİC – Dermal bası yaralarına karşı ciltte direncin olmaması veya dermal blistering – Akut Böbrek Yetmezliği – İnterval CO Sendromu→Basal ganglia etkilenmesi • CO toksisitesinin semptom ve bulguları nörolojik ve myokardiyal O2 ihtiyacının arttığı durumlarda daha ciddi seyreder – Travma; aynı anda ilaç alımı; yanık; miyokardiyal iskemi; SVO, serebral iskemi veya duman inhalasyonu gibi komorbid durumlardır Tanı • Olay yeri co-oksimetreyle bakılan COHb düzeyi semptom ve bulgularla iyi korelasyon gösterir • Ancak Acil Serviste(AS) gelmeden temiz hava soluduğundan veya O2 verildiğinden dolayı COHb düzeyinin prediktif değeri düşer • Çok dikkatli öykü ve nörolojik muayene(NM) gerekir – Klinik şüphe önemli • NM’de CONSB(CO Nöropsikometrik Tarama Serisi)testi de uygulanabilir • CO’ya maruziyeti ve hafif semptomları olanlarda→ COHb ve EKG Laboratuvar 1. COHb 2. Arteriyel kan gazı,S.elektrolitleri,S.laktat(Metabolik Asidoz varmı?) 3. TK ve arteriyel O2 içeriği(CaO2) 4. EKG (Göğüs ağrısı, çarpıntı, monitorda disritmi varsa) 5. CK-MB,Troponin(Potansiyel myokardiyal iskemi için) 6. Serum CK, Myoglobin, idrar analizi 7. PA AC Grafi(Dispne, anormal oskültasyon bulgusu, travma varsa) 8. İdrarda toksikolojik inceleme(Beraberinde ilaç alımı şüphesi varsa) Görüntüleme • Beyin BT veya MRI yararı sınırlı • Beyin Diffüzyon MRI ? • SPECT(Tek foton Emisyon Tomografisi)-HMPAO(Hexametil Propilenamin Oxim)-Tec 99 m sensitif;akut iskemi için spesifik değil • Beyin PET(Pozitron Emisyon Tomografisi) ise elverişli değildir Klinik Seyir • CO intoksikasyonu çok yaşlılar ve bebeklerde kötü seyreder • Gebeler ise artan bir riske sahip değilken fetus için iskemik injury açısından daha büyük risk – Çünkü Fetal Hb CO’ya yetişkin Hb’den daha fazla afinitesi var • Aynı anda Doğal gaz,CO2 veya kimyasal asfiksiyantların(NO,H2S,HCN gibi) inhalasyonu iskemik alanları büyütebilir Tedavi • Ciddi hastalarda resüsitasyon, maskeyle (rezervuarlı değil) %100 O2 ile normobarik oksijen(NBO) tedavisi en kısa sürede verilir • Puls oksimetre arteriyel oksijenasyonun yeterliliğini değerlendirmede kullanılamaz – Çünkü aygıt COHb ile OksiHb karıştırarak O2 saturasyon yüzdesini doğru olmayarak yüksek verir Tedavi • Tedaviyle ilgili kararlarda klinik değerlendirme yol göstericidir • Hafif semptomlar varlığında; 4 saat %100 NBO ve periyodik değerlendirme • Oksijen tedavisiyle CO vücuttan elimine edilir; – Oda havasını soluyanlarda COHb’nin yarı ömrü 3-4 saat, – %100 NBO tedavisi alanlarda 60 dak. – 2.5-2.8 atmosferik basınçta %100 HBO(Hiperbarik Oksijen)’de 15-23 dak. • Hafif semptomları olanlarda 4 saatlik NBO uygulaması başarılı olunamadıysa hiperbarik oksijen verilmeli Tedavi • Major semptomlar(bilinç kaybı,kan basıncında ani ve fazla düşme,amnezi veya myokardiyal iskemiden birine ait öykü) HBO tedavisi için geleneksel endikasyonlardır • Kısa ve uzun dönem sonuçlar açısından HBO’nun NBO’dan daha iyi olup olmadığı konusunda devam eden bir tartışma var • Prospektif, randomize çalışmalar çelişkili sonuçlar vermektedir Tedavi • Hafif semptomlarda (baş ağrısı,bulantı,gribal semptom,güçsüzlük ve sersemlik) 4 saatlik %100 NBO sonrası ; ¾ Semptomlarda azalma olursa; ”semptomlar tekrarlarsa geri gelmeleri gerektiği “söylenerek taburcu olabilir; 24-48 saat içinde tekrar değerlendirme gereklidir ¾ Düzelmeyenler ise HBO tedavisine gönderilmeli • Bilinç kaybı,amnezi,myokardiyal iskemi veya nöbet öyküsü olan CO intoksikasyonlu hastalar başlangıç HBO tedavisiyle düzelmiş olsalar bile hastaneye yatırılmalılar • 20 hafta üzerindeki gebeler monitorizasyon için hastaneye yatırılmalı Özet • • • • • Puls oksimetre arteriyel oksijenasyonu değerlendirmede kullanılamaz Acil Serviste COHb düzeyinin prediktif değeri düşük CO için hedef organlar; beyin ve kalp Dikkatli öykü ve nörolojik muayene önemli Komorbid durumların varlığında daha ciddi seyreder: Travma; aynı anda ilaç alımı; yanık; miyokardiyal iskemi; SVO, serebral iskemi; duman inhalasyonu gibi • Hafif semptomlarda 4 saat %100 NBO ve periyodik değerlendirme • Major semptomlar(bilinç kaybı,hipotansiyon,amnezi veya myokardiyal iskemiden birine ait öykü) HBO tedavisi için geleneksel endikasyonlar
© Copyright 2024 Paperzz
