T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
ÇOCUK PERİTON DİYALİZ
HEMŞİRELİK REHBERİ
2013
Derleyen
Düzenleyen
:Hem. Sevginar ŞENTÜRK
:Doç. Dr. Önder KALENDERER
Hem. Ayşen ÖZEL
Hem. Dilek TURAN
Bilimsel Danışman: Doç. Dr. Nejat AKSU
ÖNSÖZ
Hemşirelik
mşirelik bilim ve sanattan
an o
olu
oluşan
luşa
şan b
birr sağl
bi
sağlık
ğlık
ık d
disiplinidir.
isip
is
iplinidir. Ekonomik ve
sosyal
yal değişimler, hem
hemşireliğin
mşi
şireliiği
ğinn pr
prof
profesyonelleşme
ofes
esyo
yonnelllleş
eşme
me ssür
süreci,
ürec
eci,i, yyeniliklerin getird
getirdiği
değişimler,
şimler, bakımd
bakımda
md
da ka
kaliteyi
aliite
t yi aartırma
rtırma
m ggereksinimi
ma
erek
er
eksi
ek
sini
si
n mii hhemşirelerin
ni
emşi
em
şire
rele
leri
rinn bilgilerini
güncellemeleri
cellemeleri
r zzorunluluğunu
ri
orun
or
unlu
un
luuluğu
lul
ğğuunu gget
getirmiştir.
e irmiişt
ştir
ir.
Bu neden
nedenlerle
nle
lerl
erl
rlee Te
T
Tepecik
epe
pecik Eğ
pe
Eğitim
ğittim vvee Ar
A
Araştırma
aaştıtırm
rma Ha
Hast
Hastanesi
stanessi he
hem
hemşirelik
mşir
irel
elik
ik hhiz
hizmet
izmet içi
eğitimi
mi ka
kaps
kapsamında
pssam
mınnda hhemşirelik
em
mşi
şire
reelilik
ik ba
bakım
akım
m hi
hhizmetlerinin
zmet
ettle
leri
rini
ri
nin kalitesi
kalitesinin
sini
ninn ar
artı
artırılması
tırı
rılm
mas
a ı vve
meslektaşlarımızın
slekkta
t şl
şlar
arıımızzın çal
ar
çalıştığı
lıştığı
ğı b
ğı
bir
birimlerdeki
irim
ir
im
mleerd
rdekki uy
uygu
uygulamalarında
g laama
gu
m larında kaynak
ak o
olabilmesi
labi
la
b lm
mes
amaçlı
açlı b
buu re
rehb
rehber
ber hazır
hazırlanmıştır.
rla
lanm
mış
ıştıtıtır.
Etkinliğini
nliğ
iğinni ve
v ssaygınlığını
aygınlığğıınnı bilg
bilgi
gi bi
biriki
birikiminden
kimi
minnd
mi
denn aalacağına
laca
la
cağı
ğına
na ina
inandığımız
nand
ndığımız
meslektaşlarımıza
slek
ektaaşllar
a ım
mıza buu rrehberi
ehbeeri hhaz
hazırlarken,
azırrla
lark
rkenn, zo
zorr ça
çalı
çalışma
lışm
şma koşulları altınd
altında
ndaa va
vak
vakit
ayırıp
pd
derleme
errleme
leem
mee yyapan
apann değer
değerli
e li hhemşirelerimize,
er
em
mşi
şi eleeri
şire
rimi
mize
ze,, bi
bili
bilimsel
lims
m el danışmanlığ
danışmanlığı
ığıı ilile
katkıda
kıdaa bu
bulunan
ulu
lunnann değe
değerli
erli he
hekimlerimize,
eki
k mlerrimize
im
m e,, hhemşirelik
emşireli
i likk mesleğine herr ko
konu
konuda
nud
da
destek
tek o
olan,
lan,
n, ö
özellikle
zelllll iklee b
buu re
reh
rehberlerin
hberle
hb
lerin hha
hazı
hazırlanması
zırl
rlan
anma
massı ssırasında
ırasında her ttürlü
ır
ürlü
ür
lü iimkanı
mka
sağlayan
ayan B
Başhekimimiz
a heeki
aş
k miimi
miz Pr
Pro
Prof.
off. Dr
o
Dr.
r. Orha
Orhan
an Gazi Yiğitbaşı ve çalışm
çalışmalarımızda
şmal
alarrım
ımızda
her zaman ya
yanımızda ol
o
olan
a B
an
Baş
Başhemşiremiz
aşhhemşirremiz Gülşen İpekoğlu’na
aş
teşekkürlerimizi
ekkürlerimi
mizi
mi
z sunarız.
Hemşireler
mşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler
bbiçimlendiricisidirler…
Ayşen Özel
Dilek Turan
1
Önder Kalenderer
İÇİNDEKİLER
BÖBREK ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ
4
HEMODİYALİZ
10
PERİTON DİYALİZİ
12
RENAL TRANSPLANTASYON
13
PD ORGANİZASYONU VE HEMŞİRENİN ROLÜ
15
PERİTON DİYALİZİNDE HASTA EĞİTİMİ
20
PLANLAMA VE UYGULAMA
22
EĞİTİMİN DEĞERLENDİRİLMESİ
26
PERİTON DİYALİZİNDE EV ZİYARETLERİ
27
ALETLİ PERİTON DİYALİZİ
32
PERİTON DİYALİZ KATETERİNİN YERLEŞTİRİLMESİNDE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI
34
KATETER ÇIKIŞ YERİ PANSUMANI VE BAKIMI
36
PERİTON LAVAJI UYGULAMASI
38
PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA RUTİN TAKİP
41
GÜVENLİK VE DİKKAT EDİCİ NOKTALAR
41
PERİTON DİYALİZİNDE ENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR
42
PERİTONİT
43
PERİTONİTLİ HASTADA NEDENE YÖNELİK HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI
45
PERİTONİT TEDAVİSİ
47
2
PERİTONİT KOMPLİKASYONLARI
48
KATETER ÇIKIŞ YERİ ENFEKSİYONU
49
PERİTON DİYALİZİNDE NONENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR
52
1.KARIN İÇİ BASINÇ ARTIŞINA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR
52
2.AĞRI
57
3.DİYALİZATTA KAN YA DA FİBRİN GÖRÜNMESİ
58
4.PRURİTİS
59
5.GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR
59
KONSTİPASYON
60
DİYARE
61
PANKREATİT
62
6.SIVI VE ELEKTROLİT DENGESİZLİKLERİ
62
HİPERVOLEMI
63
HİPOVOLEMİ
65
7.EOZİNOFİLİK PERİTONİT
66
8.SKLEROZAN PERİTONİT
66
9.ULTRAFİLTRASYON YETERSİZLİKLERİNE YAKLAŞIM
67
10.KATETERLE İLGİLİ PROBLEMLER
69
KAYNAKLAR
70
3
BÖBREK ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ
Böbrekler omurganın iki yanında T12-L3 vertebralar hizasında ve
retroperitoneal olarak yer alan fasulye biçiminde organlardır. Boyutları her
yaşa göre farklıdır.
Böbreklere kan sağ ve sol renal arterler yolu ile aortadan gelir ve yine sol
renal venler yolu ile vena cava inferiora dökülür. Kardiyak akımın %20-25’ini
böbrekler alır. Böbrek kan akım hızı sistolde yüksektir fakat diastolde bu akım
azalmakla beraber devam eder.
Böbreğin uzunlamasında kesitinde iç kısımında pelvis renalis adı verilen
bir boşluk, ayrıca renk ve yapı bakımından birbirinden farklı olan iki kısım
bulunur. Bunlar korteks ve medulladır.
Böbreklerin yapısal ve fonksiyonel birimine nefron adı verilir. Nefronlar renal
korteks ve medullada lokalizedir. Her iki böbrekte yaklaşık 2 milyon nefron
bulunmaktadır. Bu nefronların sayısı yeni doğanda da yetişkinde de aynıdır.
Nefron bowman kapsülü, glomerüller ve tübüler adı verilen 3 kısımdan
oluşur. Nefronda, glomerüller filtrasyon (süzülme), tübüler reabsorbsiyon (geri
emilme), sekresyon (salgılama) sonucu idrar oluşur. Her bir nefron tek başına
idrar yapma yeteneğine sahiptir.
Filtrasyon
Glomerül yumağındaki kandan bazı maddelerin ve sıvının bowman
kapsülüne geçmesine filtrasyon denir. Bu geçiş için kandan süzülecek
maddeler 3 tabakadan geçer. Bunlar;
• Kapiller endoteli
• Bazal membran
• Bowman kapsülünün yüzeyini saran epitel hücresidir.
Bazal membran üzerinde mikroskobik düzeyde porlar vardır. Bu porlardan
büyük moleküller geçemez. Bu nedenle idrarda büyük molekül olan protein
bulunmaz. Bazı hastalık durumlarında bazal membranın yapısı bozulur ve
proteinüri, albuminüri görülür.
Reabsorbsiyon
Glomerüler süzüntü içindeki tüm maddeler vücuttan atılmaz, sadece
organizma için zararlı olanlar atılır. Geri kalan maddeler tüplerden geçer, bu
4
tüplerin çevresindeki kapillerler tarafından emilip tekrar kana karışır. Bu olaya
reabsorbsiyon denir.
Sekresyon
Tübül hücresini bazı maddeleri idrara vermesiyle tübüler sekresyon oluşur.
Örn. Mg iyonu, üre, K, NH3 tübül hücresinden lümene sekrete edilir.
Böylece filtrasyon, reabsorbsiyon ve sekresyon süreçleri sonunda oluşan idrar,
toplayıcı kanallara, oradan kaliksler ve pelvis renalise akıtılır. İdrar üreterler
yolu ile mesaneye gelir ve burada birikir. Belirli bir hacime ulaşınca sinirsel
yol ile iç sfinkter uyarılır ve üretra yolu ile dışarı atılır. Her gün yaklaşık 180 lt
kadar sıvı bowman boşluğuna süzülür ve bunun 1-2 lt’si idrar olarak atılır.
Çocuklarda idrar miktarı yetişkinlere oranla kilo başına defa daha fazladır.
Yenidoğanda fizyolojik olarak yoğunlaşma defekti sebebi ile bu miktar daha
da fazladır. Bu yüzden çocuklarda hele yenidoğanlar için dehitratasyon daha
büyük bir sorundur.
Böbreğin Temel Fonksiyonları
• Vücut sıvı ve elektrolit dengesini korunması: Su, Na, K, Hidrojen, Bikarbonat,
Ca, P ve Mg
• Metabolik ürünlerin atılımı: Üre, ürik asit, kreatinin.
• İlaçlar, toksinler ve metaboliklerinin detoksifikasyonu ve atılımı.
• Ekstrasellüler sıvı hacmi ve kan basıncının hormonal düzenlenmesi.
o Renin-anjiotensin sistemi
o Renal prostaglandinler
o Renal kallikrein-kinin sitemi
• Hormon üretimi ve metabolizmasına katkı: Eritropoietin, D vitamini.
• Peptit hormonların yıkımı: İnsülin, glukagon, parathormon, kalsitonin,
büyüme hormonu.
• Küçük molekül ağırlıklı proteinlerin yıkımı: Hafif zincirler, beta2mikroglobülin.
• Metabolik etki: Glukonegenez, lipit metabolizması.
Böbrek yetmezliğinde böbreğin temel fonksiyonlarında bozulmalar olur. Bazı
hastalıklarda böbrek fonksiyonları kısmen devam eder. Buna rezidüel renal
fonksiyon denir. Rezidüel renal fonksiyonun derecesinin belirlenmesinde
kullanılan en objektif parametre glomerüller filtrasyon hızının ölçülmesidir.
5
Glomerüler filtrasyon hızı; Kan basıncı, etkili filtrasyon basıncı ve kapiller
membranın permeabilitesi ile belirlenir. Eğer bunların herhangi birinde
anormallik olursa filtrasyon hızı değişebilir. Normal glomerül filtrasyon hızı
100–125 ml/dk’dır. Çocuklarda glomerül filtrasyon hızı, yaşa ve vücut yüzeyine
göre hesaplanır.
DİYALİZ ENDİKASYONLARI
Üremik Sendrom: Kan düzeyleri yükselmiş bulunan azotlu madde ve diğer
yıkım ürünlerinin toksik etkileri sonucunda ortaya çıkan belirti ve bulgulardan
oluşur.
Belirtiler
• Üremik hastaların uyandıktan hemen sonra bulantı ve kusma yakınmaları
vardır.
• İştahsızlık görülebilir, yemek yemenin hastalıklarını artıracağı düşüncesi buna
katkıda bulunur.
• Çoğu kez yorgunluk, halsizlik ve/veya üşüme hissinden şikâyet edilir.
• Mental durumları değişmiştir, başlangıçta kişilikte çok dikkat çekmeyen
değişiklikler vardır, ama giderek konfüzyon tablosu ve sonunda koma gelişebilir.
Bulgular
• Üreminin tipik fiziksel bulguları olan ve ürokrom pigmentinin birikimine bağlı
olan derinin soluk görünümü ve nefesin amonyak veya idrar-benzeri kokusu,
üremi çok ağır olmadıkça nadiren görülür.
• Perikard frotmanı veya tamponada yol açan veya açmayan perikard effüzyonu
bulgusu üremik perikarditi gösterir (Bu durum acil diyaliz tedavisini gerektirir.)
• Ayak veya bilek düşmesi üremik motor nöropatinin işaretidir, bu durum da
diyaliz tedavisine yanıt verir.
• Tremor, asteriksis, multifokal myokloni ve nöbetler üremik ensefalopatinin
işaretleridir.
• Anemi: Önceden sadece üremiye bağlanan birçok belirti ve bulgunun kısmen
üremi ile birlikte olan anemiye bağlı olabileceği gösterilmiştir. Örneğin,
eritropoetin ile anemileri düzeltilince, diyaliz hastalarının halsizliklerinde
belirgin bir azalma olur, bunun yanında kendilerini iyi hissederler ve egzersiz
toleransında artma gözlenir. Ayrıca, kanama zamanları düzelebilir, angina
pektorisleri azalabilir ve sol ventrikül hipertrofisi gerileyebilir.
6
Üremik sendrom ile kreatinin klirensi arasındaki ilişki
Üremik sendrom genel olarak kreatinin klirensi 10 mlt/dk/1,73 m2 ‘nin altına
düştüğü zaman gelişir. Diyabetikler özellikle daha hassastırlar ve çoğu kez daha
erken dönemde (kreatinin klirensi 15 mlt/dk/1,73 m2 ‘nin altına düşünce) kronik
diyalizin başlatılmasına gereksinim duyarlar.
Kronik böbrek yetersizliğinde kreatinin klirensi 30 mlt/dk/1,73 m2 ‘nin altına
düştüğü zaman bile azalmış spontan protein alımı, anemi ve Ca/PO4/PTH
dengesinde bozukluklar görülebilir.
Akut diyaliz için endikasyonlar;
• Bozulmuş böbrek fonksiyonu için laboratuar bulguları mevcut olan hastalarda
(kreatinin klirensi < 20–25 mlt/dk/1,73 m2)
• Üremiye bağlı olduğu bilinen belirtiler:
o Bulantı, kusma, iştah azalmasından dolayı beslenme bozukluğu, kanamaya
yol açan gastrit, ileus ve kanamalı veya kanamasız olan kolit gibi diğer
gastrointestinal belirtiler.
• Mental durum değişikliği (letarji, somnolans, kırıklık, stupor, koma veya
deliriyum gibi) veya üremik ensefalopatinin bulguları (asteriksis, tremor,
multifokal myokloni, nöbetler)
• Perikardit (kanama ve/veya tamponad için yüksek risk) (Acil endikasyon)
• Refrakter ve ilerleyici sıvı yüklenmesi
• Kontrol edilemeyen hipertansiyon
• Özellikle oligürik bir hastadaki ağır metabolik asidoz
• Kan üre azotunun 70-100 mg/dlt’yi (25-36 mmol/L) aşması veya (24 saatlik
idrarda) kreatinin klirensinin 15-20 mlt/dk/1,73 m2’ nin altına inmesi ile
karakterize olan renal fonksiyonun giderek kötüleşmesi
Akut Böbrek Yetersizliği:
Akut diyaliz için en sık endikasyon böbrek yetersizliği ile ilgili laboratuar
bulguları yanında üremik bulgu ve belirtilerin bulunmasıdır. Effüzyona ya da
hayatı tehdit eden tamponada yol açabileceği için özellikle perikardit acil bir
diyaliz endikasyonudur. Hiperkalemi, ağır asidoz ve ilaçlar ile tedavi edilemeyen
sıvı yüklenmesi diğer sık endikasyonlar arasındadır.
Akut böbrek yetersizlikli hastalarda serum üre azotu düzeyi 70-100 mg/dlt
veya kreatinin klirensi 15-20 mlt/dk.’nın altına inince diyaliz olağan durumlarda
proflaktik bir şekilde başlatılır. Bu hastalarda serum üre azotu düzeylerine
az önem verilir; çünkü bu parametre protein azotu ortaya çıkış hızına,
7
gastrointestinal kanamanın varlığına, antianabolik ilaçların kullanımına ve diğer
bazı faktörlere bağlı olarak büyük ölçüde değişim gösterebilir.
Üremiye bağlanan klinik belirtiler yoksa ve serum potasyum ve bikarbonat
düzeyleri kabul edilebilir sınırlarda ise serum üre azotu veya kreatinin klirensinin
bu limitleri aşması mutlaka akut diyaliz yapılmasını gerektirmez. Örneğin,
prerenal bir kompanenti bulunan ve yüksek serum üre azotu düzeylerine
rağmen kreatinin klirensi yeterli olan hastalar çoğu kez diyalize acil olarak
başvurmadan tedavi edilebilir.
Öte yandan, beslenme yetersizliğine veya karaciğer hastalığına bağlı olarak üre
oluşumu azalmış hastalarda serum üre azotu 50 mg/dlt’nin çok daha altında
iken bile üremik sendromun göstergeleri ortaya çıkabilir.
Diyaliz tedavisi için daha az karşılaşılan diğer endikasyonlar arasında
şunlar sayılabilir:
• İlaç entoksikasyonu (bazı ilaçlar için hemoperfüzyon)
• Hipotermi
• Hiperkalsemi
• Hiperürisemi
• Metabolik alkaloz (Özel Diyaliz solüsyonu gerekir)
RENAL REPLASMAN TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Son dönem böbrek yetmezliğinde renal replasman tedavi seçenekleri;
• Periton diyalizi
• Hemodiyaliz
• Transplantasyon
Diyaliz, yarı geçirgen bir membran aracılığı ile hastanın kanı ve uygun diyaliz
solüsyonu arasında sıvı-solüt değişimini temel alan bir tedavi şeklidir. Sıvı
ve solüt hareketi, genellikle hastanın kanından diyalizata doğrudur ve bu
diyalizatın uzaklaştırılması ile hastada mevcut olan sıvı-solüt dengesizliği normal
değere yaklaştırılır.
Diyaliz sentetik bir membran (hemodiyaliz) ve periton membranı (periton
diyalizi) aracılığı ile iki şekilde uygulanabilir.
Diyaliz tedavisinin amacı uygun sıvı ve solüt değişimini sağlamaktır. Sıvı ve solüt
değişiminin difüzyon ve ultrafiltrasyon olmak üzere iki temel prensibi vardır.
8
Difüzyon, membranın iki yanındaki konsantrasyon farkı nedeni ile solütün
konsantrasyonu yüksek olan taraftan düşük olan tarafa hareketidir.
Ultrafiltrasyon ise uygulanan basınç nedeni ile membranın bir yanından
diğer yanına sıvı transferidir. Sıvı transferine solüt transferi de eşlik ettiğinden
(konveksiyon), ultrafiltrasyon solüt değişimine de katkıda bulunur.
Ultrafiltrasyona yol açan basınç hemodiyaliz ve PD’ de farklıdır. Hemodiyalizde
ultrafiltrasyona yol açan basınç hidrostatik, PD’ de ise osmotik basınçtır. PD
tedavisinde osmotik basınç farklı glikoz konsantrasyonlu solüsyon kullanılarak
sağlanır. Hidrostatik basınç ise hastanın pozisyonuna bağlı olarak değişmektedir
(otururken en fazla, yatarken en az).
Diyaliz tedavisi akut veya kronik olarak uygulanabilir. Akut diyalizde hemodiyaliz
veya periton diyalizinin yavaş ve sürekli yöntemleri uygulanabilir. Kronik diyaliz
tedavisinde ise hemodiyaliz veya periton diyalizi uygulanabilir.
Akut diyaliz endikasyonları:
• Kronik böbrek yetmezliği
• Akut Böbrek yetmezliği
• Hiperpotasemi
• Metabolik asidoz
• Hiperkalsemi
• Hipervolemi
• Hiperürisemi
• Hirepfosfatemi
• Metabolik alkaloz
• Hiponatremi
• Yüksek doz ilaç alımı ve zehirlenmelerdir.
Diyaliz tedavisinin mutlak bir kontrendikasyonu yoktur. Ancak böbrek
yetmezliğine eşlik eden bazı hastalıklar; Alzheimer, multi-infarkt demans,
hepatorenal sendrom, ensefalopati ile birlikte ilerlemiş siroz ve kanser diyaliz
tedavisinde rölatif kontrendikedir.
Kronik Diyalize Başlama Zamanı
Kronik diyaliz tedavisine başlamak için kullanılan en objektif parametre
glomerüller filtrasyon değeridir. Glomerüler filtrasyon değerinin ölçülmesinde
pratikte en sık kullanılan yöntem kreatinin klirensidir.
9
Kreatinin klirensi 0,1-0,15ml/dak/kg düzeyine inince (70 kg bir hastada 7-11 ml/
dak. ) kronik diyaliz tedavisi başlanmalıdır. Pratik olarak kreatinin klirensi 10ml/
dakikanın altına inince veya serum kreatinin düzeyi 12mg/dl’ yi ve BUN (kan üre
azotu) 100mg/dl’ yi aşınca kronik diyaliz tedavisi başlanmalıdır.
Diyabetik hastalarda, kreatinin klirensi 10ml/dak’dan daha yüksek düzeylerde
iken kronik diyaliz tedavisine başlamak gerekebilir; Çünkü diyabetik hastalarda
diyaliz tedavisine başlamadan kan basıncı yüksekliğini kontrol altına almak
mümkün olmayabilir. Diyabetik hastalarda kontrolsüz hipertansiyonun, başta
diyabetik retinopati olmak üzere diyabetik vasküler hastalık üzerine çok
olumsuz etkileri vardır.
Kreatinin klirensi 10 ml/dak üzerinde olduğu halde hastalarda, üremiye bağlı
nöropati, perikardit, malnütrisyon veya kanama gibi belirti ve bulgular gelişirse
de kronik diyaliz tedavisine başlanmalıdır.
Hastanın tıbbi, demografik ve psikososyal durumu göz önünde bulundurularak
kronik diyaliz tedavisi planlanmalıdır.Hasta renal replasman tedavileri hakkında
mutlaka bilgilendirilmelidir.
HEMODİYALİZ
Hastadan alınan kanın bir membran aracılığı ve makine yardımı ile sıvı ve solüt
içeriğinin yeniden düzenlenmesidir. Hemodiyaliz işleminin gerçekleşmesi
için yeterli kan akımı sağlanmalı (erişkinlerde yaklaşık 200-600ml/dak.) ve bir
membran ile makine kullanılmalıdır. Suda eriyebilen, plazma proteinlerine
bağlı olmayan düşük molekül ağırlıklı maddeler hemodiyaliz ile vücuttan
uzaklaştırılırlar.
Yeterli kan akımının sağlanması için kalıcı veya geçici vasküler giriş yolu
sağlanmalıdır. Geçici vasküler giriş yolu sağlamak için günümüzde kullanılan
en yaygın yöntem çift lümenli bir kateterin femoral, subklavien veya internal
jugular vene yerleştirilmesidir. Kalıcı vasküler giriş yolları ise arteriyovenöz greft
ve arteriyovenöz fistüldür.
Arteriyovenöz greft: İlk seçenek olmamalıdır. Greftler teknik olarak kolayca
yerleştirilir, yerleştirildikten kısa bir süre sonra kullanılabilir (ideali 2–3 hafta
ama daha önce de kullanılabilir). Dezavantajları ise; daha geniş cerrahi, yüksek
enfeksiyon riski, tromboz riskinin yüksek olması, anastomoz stenozu, greft
yaşam süresinin 3–5 yıl olması ve cilt erozyonlarıdır.
10
Arteriyovenöz fistül (AVF): Arter ile ven arasında bir pencere açılmasıdır.
Sıklıkla distalden başlayarak önkol ve kol kullanılır. Açılan fistülün olgunlaşıp
kullanılır hale gelmesi için ortalama 2-3 hafta beklemek gerekir. Yavaş
olgunlaşma, zamanla büyüklüğünün artması, anevrizma oluşması ve iğnenin
daha zor yerleştirilmesi AV fistüllerin bazı dezavantajlarıdır.
Hemodiyaliz tedavisi hastanın rezidüel böbrek fonksiyonlarına ve diyetle
aldığı protein miktarına bağlı olmak üzere haftada 2–3 kez 4–6 saat süre ile
uygulanır. Yetersiz diyaliz bu hastalarda morbidite ve mortaliteyi arttıran önemli
bir nedendir. Hemodiyaliz tedavisi bu konuda eğitim almış ve bir sertifikaya
sahip hemşire, uygun cihaz ve ekipmanla hastanede veya özel hemodiyaliz
ünitelerinde yapılabilir.
Avantajları;
• Metabolik dengeyi daha az etkilediği için obezitenin daha az sorun olması
• Haftada 2-3 kez 4-6 saat uygulanması, diğer zamanın serbest olması
• Malnütrisyon ile daha az karşılaşılması
• Hastaneye daha az yatma gereksinimi olması
Dezavantajları;
• Bir merkeze bağımlı olması
• Her diyaliz seansında iğne kullanılması
• Bazı viral enfeksiyonların bulaşma riskinin olması
• Kan kaybı (Her seansta setlerde bir miktar kan kalmasına bağlı vb.)
Hemodiyaliz sırasında hastada gelişebilecek komplikasyonlar
• Hipotansiyon
• Kas krampları
• Bulantı ve kusma
• Baş ağrısı
• Göğüs ve sırt ağrısı
• Kaşıntı
• Ateş ve titreme
• Disequilibrium ( dengesizlik ) sendromu
• İlk kullanım ( first use ) sendromu
• Anafilâksi
• Aritmi
• Kardiyak tamponad
11
•
•
•
•
•
İntrakraniyal kanama
Hemoliz
Hava embolisi
Nötropeni ve kompleman aktivasyonu
Hipoksi
PERİTON DİYALİZİ
Son dönem böbrek yetmezliğinde renal transplantasyon ve hemodiyalize
alternatif bir tedavi yöntemi de periton diyalizidir.
Periton diyalizi periton boşluğuna doldurulan diyalizatın birkaç saatlik
dengeleme süresinden sonra yenisi ile değiştirilmesi işlemidir.
Teknik olarak yalnızca üç unsura gereksimin vardır;
1.Kateter: Periton boşluğuna sürekli bir ulaşım için gereklidir. Taşıdığı
özelliklere göre farklı çeşitleri vardır. Biyo uyumlu ve dakron keçelere sahip
olması aranan özellikler arasındadır.
2.Uygun formüllerde diyaliz solüsyonları: Plastik torbalar içinde kullanıma
sunulan diyalizatlar, mezotelyal hücrelere ve periton yüzeyini nemlendiren
yüzey aktif maddesine zarar vermeyecek niteliklere sahip olmalıdır.
3. Bağlantı setleri: Değişimler sırasında diyalizat içeren torba ve boşaltma
torbası, bir ara set ile katetere bağlanmaktadır. Enfeksiyonların önemli bir
nedeni olan kontaminasyon bu değişimler sırasında meydana geldiği için,
hastanın işlemi en kısa sürede, dikkatli bir şekilde tamamlaması önemlidir.
Periton diyalizinde değişim işlemleri elle veya makine yardımı ile
yapılabilmektedir.
Değişimin elle yapıldığı periton diyaliz yöntemi “Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi”
(SAPD ), makine yardımı ile yapılan yöntemi ise “Aletli Periton Diyalizi” (APD) diye
adlandırılır.
Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi: Değişim işlemlerinin hasta veya yakını
tarafından manüel olarak yapıldığı bir periton diyalizi tipidir. Günlük değişim
sayısı, solüsyon hacmi ve içerdiği glikoz oranı, bekleme süresi hastadan hastaya
değişir. PD’de değişimler genellikle günde 4-5 kez uygulanır, her değişim işlemi
yaklaşık 30 dak sürer. Diyaliz solüsyonunun karında bekleme süresi ortalama 6
saattir.
12
Aletli Periton Diyalizi: Diyaliz solüsyonunu periton boşluğuna verme,
bekleme ve boşaltma işleminin bir makine aracılığı ile yapıldığı periton diyaliz
tipidir. Gece boyunca uygulanan değişim sayısı, yapılan makine programına
göre Sürekli Siklik Periton Diyalizi, Gece Aralıklı Periton Diyalizi, Tidal Periton
Diyalizi ve İntermittant Periton Diyalizi olarak farklı aletli periton diyaliz tipleri
vardır.
Avantajları
• Hastanın hastaneye bağımlı olmaması (hastanın kontrol için genellikle ayda bir
kez hastaneye gelmesi)
• Daha sabit kan biyokimyası
• Daha az diyet ve sıvı kısıtlaması
• Daha etkili hipertansiyon kontrolü
• Diyaliz işlemine bağlı kan kaybı olmaması
• APD’ de hastanın günlük yaşantısının kesintiye uğramamasıdır.
Dezavantajları
• Enfeksiyon riski
• SAPD’ DE günde 4-5 değişim yapma zorunluluğu
• APD’ de hastanın gece makineye bağımlı olması
• Dislipidemi ve obezite riski
• Metabolik ve mekanik komplikasyonlardır.
Hem SAPD hem de APD kronik böbrek yetmezliğinde başarı ile uygulanan renal
replasman tedavi seçenekleridir.
RENAL TRANSPLANTASYON
Böbrek nakli; sağlıklı bir böbreğin son dönem böbrek yetmezliği olan hastanın
karın alt kısmına ameliyat ile yerleştirilmesidir. Takılan böbrek canlı vericiden
veya kadavradan alınabilir.
Yapılan başarılı böbrek transplantasyonunda diyaliz tedavisinde olduğu gibi
böbrek fonksiyonlarından bazıları değil, tamamı yerine getirilir. Buna ek olarak
hastalar için sürekli diyaliz işleminin oluşturduğu fiziksel ve psikolojik zorluklar
ortadan kalktığından dolayı yaşam kalitesi daha iyidir.
ABO kan grubu: Böbrek transplantasyonu yapılabilmesi için alıcı ve verici
arasında ABO kan grubu sisteminde uyum olmalıdır. Uyum kuralları kan
transfüzyonundaki gibidir (O grubu genel verici, AB grubu genel alıcı) ; Rh
sisteminin ise bir önemi yoktur.
13
HLA sistemi: Alıcı ile verici arasındaki uyumda aranan ikinci sistem, doku
grubu olarak bilinen HLA sistemidir. HLA sistemi 6.kromozomun kısa kolu
üzerinde yerleşmiş doku uyumluluk antijenlerini içerir. HLA bölgesindeki
antijenler 1.sınıf (A,B,C) ve 2.sınıf ( D,DR, DP, DQ ) olmak üzere ikiye ayrılır. Böbrek
transplantasyonunda önemli olan A,B ve DR antijenleridir. HLA antijenleri
anne-babadan alınır. Bu nedenle anne ya da babanın doku gruplarının çocuk ile
uyumlu olma derecesi %50 civarındadır.
Cross match testi: Bu test böbrek nakli öncesi kesinlikle yapılması gerekli
olan kan testidir. Alıcının serumundaki donör antijenlerine karşı oluşmuş
antikorların olup olmadığının belirlenmesidir. Nakilden önce Cross match
negatif olmalıdır. Pozitif test sıklıkla daha önce yapılmış böbrek nakli, gebelik ve
kan transfüzyonlarına bağlıdır.
Panel Reaktif Antikor (%PRA) testi: Bu test kadavradan nakil için bekleyen
hastalarda hastanın kanındaki HLA antikorlarının miktarını ölçerek hastanın
duyarlılığını ölçer. Bu testte hastanın serumu ile 60 adet HLA antijeni
karşılaştırılır. Hastanın serumu bu antijenlerin yarısı ile reaksiyon vermiş ise bu
durumda panel reaktif antikor oranı %50 demektir. Bu yüzde arttıkça kişinin
duyarlılığı yani takılan böbreğin reddetme riski artmaktadır.
Doku uygunluğu arttıkça takılan böbreğin alıcıda normal fonksiyon görmesi
ihtimali de artmaktadır.
Genellikle canlı akraba verici etik olarak daha iyi bir donör olarak kabul edilir
ve istatistiklere göre uzun dönemde sonuçlar daha başarılıdır. Gönüllü akraba
olmayan vericiler organ ticaretine neden olma riski ihtimalinden dolayı
genellikle kabul görmemektedir.
Kadavra donör çıktığında doku grupları uygun aday hastalar güncel değerleriyle
değerlendirilerek transplantasyona uygunluğu araştırılır.
Öncelikle HLA- DR uyumu göz önüne alınmak üzere en yakın doku uyumuna
sahip hastalar aday olarak çağrılmaktadır. Kadavra donör böbrekleri, bekleyen
adayın uyumlu antijen sayısı ile beraber hastaların medikal ve fiziksel
kondisyonu, yaş ve vücut yapısı, psikolojik ve entelektüel durumu esas alan
sistem doğrultusunda paylaştırılmaktadır.
14
Cins ve ırk organ paylaşımında göz önüne alınmaz. Doku uyumu majör kriterdir.
Gerekli hazırlıklardan sonra alınan böbrek koruyucu sıvıdaki işlemi takiben
alıcının iliak fossasına retroperitoneal olarak yerleştirilir ve renal arter, ven ve
üreterin uygun teknikle anastomozu yapılır.
Transplante periton diyaliz hastasının cerrahi öncesi diyaliz sıvısının drene
edilmesi, sıvıdan lökosit sayımı, lökosit formülü ve kültür alınması gereklidir.
Kateter çıkış yerinin günlük pansumanının yapılması ve kateter çekilene kadar
48 saatte bir heparinli solüsyonla lavaj yapılması gereklidir.
PD organizasyonu ve hemşirenin rolü
Periton Diyaliz (PD) Organizasyonu dikkatli planlama ve zaman gerektirir. PD
hastasının yönetilebilmesi için teknik eğitim, motivasyon ve araç-gerece ihtiyaç
vardır. Her PD ünitesinin, bulunduğu kurumun çatısı altında, kendine göre bir
düzeni vardır. Ancak bütün ünitelerde yapılan tedavinin amacı, hastaların yaşam
sürelerini olabildiğince uzatmanın yanı sıra, kaliteli bir yaşam sağlamak ve onları
sosyal yaşamın içinde tutmaktır. İdeal bir PD ünitesinin planlanmasında amaç,
hasta ve hasta yakınlarının eğitim, tedavi ve rutin kontrolleri sırasında, mümkün
olduğunca rahat etmeleri, enfeksiyonlardan korunmalarını sağlamaktır.
PD ünitesi hastaların rahat ulaşabilecekleri yerde olmalıdır. Tercihen zemin katlar
seçilmeli, üst katlar olursa sürekli çalışan asansörler olmalıdır.
PD ünitesinde aydınlatma oldukça önemlidir. Doğal ve suni aydınlatma
yöntemlerinden faydalanılmalıdır. Ünitede ısı 20 OC olmalıdır. Mutlaka yangın
alarm sistemi bulunmalıdır. PD ünitesinde, gürültüyü minimuma indirecek
düzenek kurulmalıdır. Gürültüyü azaltmak, stresin azalmasını ve performansın
yükselmesini sağlar.
PD ünitesinde bulunması gereken bölümler
PD programı için eğitimine uygun, trafiği fazla olmayan bir alan gereklidir. PD
alanı sakin ve huzurlu olmalı, enfeksiyon riski taşımamalıdır.
PD Ünitesi İçin Gerekli Alanlar;
Eğitim Odası; Eğitim odası, bir ve birden fazla kişiye eğitim verebilecek
kapasitede olmalıdır (toplam olarak en az 9 m2 ). Çünkü bazı eğitimler birebir,
bazı eğitimler ise grup ile daha iyi yapılabilmektedir. Eğitim alanı, olabildiğince
hastanın ev ortamına benzemelidir. Bu şekilde hastanın dikkatinin dağılması
(konfüzyonu ve desoryantasyonu) önlenebilir. Ortamın ışıklandırılması ve
15
havalandırılması yeterli, oturma düzeni uygun olmalıdır. Eğitim odasında yazı
tahtası, basılı araçlar (el kitabı, broşürler), maket, görsel/işitsel araçlar (video,
TV, teyp), soyut görsel semboller (şekiller, karikatürler, resim dizileri), hareketsiz
resimler (renkli fotoğraflar, slâyt, posterler ) gibi eğitim materyalleri kullanılmalı
ve uygulama alanı olmalıdır.
PD ünitesi eğitim odası için gerekli malzemeler; rahat sandalye / koltuk,
muayene masası, lavabo, tartı, solüsyon ısıtıcısı, mayi askısı, PD demonstrasyon
malzemeleri, uygun sehpa, APD cihazı ve gerekli malzemeler bulunmalıdır.
PD Değişim Odası; Enfeksiyon riski taşımayan, havalandırılabilen ve iyi
aydınlanan bir oda olmalıdır. Değişim odasında ayarlanabilen koltuk, masa,
sehpa, lavabo, tartı, solüsyon ısıtıcısı, mayi askısı, pansuman arabası ve
malzemesi bulunmalıdır. Hasta (değişimi uygulayan kişi) ve hemşire hariç hiç
kimse değişim esnasında bu odada bulunmamalıdır. Gerekirse hastayı dışarıdan
izlemeye olanak veren camlı bölme olmalıdır.
Müdahale odası; Hastanın kateterinin takıldığı veya çıkarıldığı, pansuman ve
bakımının yapıldığı odadır. Bu odada lavabo, tartı, ayaklı sehpa, EKG/monitör ve
defibrilatör, acil müdahale kiti, oksijen sistemi, ışık kaynağı, UV lamba ve diğer
gerekli malzemeler bulunmalıdır.
Muayene Odası; Hastanın fiziksel muayenesinin yapıldığı odadır.
Bekleme Odası; Hasta ve yakınlarının beklemeleri ve dinlenmeleri için yeterli
sayıda koltuk, sehpa bulundurulan ve havalandırılabilen bir alan olmalıdır.
Bekleme süresince zaman geçirecekleri TV, broşür ve dergi bulunmalıdır.
Depo; Tedavi bölgesinden ayrı, direk güneş ışığı almayan, raf sistemi olan ve
nemden uzak bir alan olmalıdır. Gerektiğinde kullanılacak malzemelerin (diyaliz
sıvıları, APD cihazları, cihaz setleri, temizlik malzemeleri vb.) uygun koşullarda
saklandığı yerdir. Malzemeler, eğitim veya tedavi odasında tutulmamalıdır.
Hemşire Odası; Hemşirenin dinlenme alanıdır.
Doktor Odası; Doktorun çalışma alanıdır.
Sekreter Odası; Randevuların verildiği, bilgisayar, fax ve telefon gibi iletişim
araçlarının bulunduğu alandır.
16
Laboratuar; Hastanın takip ve kontrollerinde istenilen materyallerin alındığı,
saklandığı ve tahlil işlemlerinin yapıldığı alandır.
Tuvalet ve Banyo; Drenaj sıvısının uygun boşaltılması için atık sisteminin ayrıca
yer aldığı tuvalet ve banyo bulunmalıdır.
PD ekibi ve görevleri
Bir PD Ünitesinde nefroloji veya iç hastalıkları uzmanı, diyaliz eğitimi ve
deneyimi olan hemşire, personel, diyetisyen, psikolog ve sosyal hizmet uzmanı
olmalıdır. Gerektiğinde fizyoterapist, cerrah, idari personel ve diğer hastane
ünitelerindeki sağlık bakım profesyonellerinin ekibe katılımı sağlanır.
En önemlisi hasta merkezli bir ekip oluşturulmuş olmasıdır. Her şeyin yolunda
gitmesi için tüm ekip elemanları arasında yakın bir işbirliği ve iletişime ihtiyaç
vardır.
Tüm ekip elemanlarının katıldığı düzenli toplantılar yapılmalıdır. Bu toplantılarda
yapılan fikir alışverişi ekip arasındaki uyumu ve iletişimi artırarak, hastaların daha
iyi takip edilmesini sağlar. Aynı zamanda, bu toplantılarda ortak hedeflerin ve
felsefenin belirlenmesi başarıyı arttıracaktır. İyi ve optimal bir bakım için rol, iş ve
sorumlulukların belirlenmesi önemlidir. Paylaşılan amaçlar ve fikirler karmaşayı
önler.
Nefrolog
• Hastanın muayene, değerlendirme ve tıbbi tedavisini düzenler.
• Hasta için gerekli müdahaleleri yapar.
• Ekip ile ilgili koordinasyonu sağlar.
• Hasta ile ilgili konularda PD hemşiresi ile karşılıklı görüşerek gerekli kararları
verir.
• Ünite için malzeme temini konusunda koordinasyonu sağlar.
Diyetisyen
• Hastaların sosyoekonomik, kültürel düzeylerine göre uygun olan beslenme
programını hazırlayıp diyet eğitimini verir.
• Belirli aralıklarla ve hastanın klinik durumuna göre diyet kontrolünü yapar ve
eğitimini yeniler.
• Diyet uzmanı, malnütrisyonun, renal osteodistrofinin ve kardiyovasküler
hastalığın önlenmesinde rol oynar.
17
Sosyal hizmet uzmanı
• Tedaviye yardımcı olması amacıyla, aile içi ve çevresel faktörlerin
düzenlenmesine ilişkin sosyal yardımlarda bulunur.
• Sosyal haklar ve toplumsal kaynaklar, kurumlar hakkında bilgi verir,
danışmanlık hizmetleri yapar, hasta ve ailesi adına ilgili kurum ve kuruluşlarla
işbirliği yapar.
Psikolog - Psikiyatrist
KBY olan hastalarda olay irreversibl olduğu için anksiyete, depresyon gibi
problemlere daha yoğun rastlanmaktadır. Ayrıca hastalar, ölüm korkusunu daha
yoğun yaşarlar. Aile, arkadaş, çevre ve işlerini kaybetme endişesi duyarlar. Beden
imgeleri bozulduğundan kendilerini beğenmeyip özgüvenlerini yitirebilirler.
Bu nedenle, tedavi ekibinin yardımcı ve destek olamadığı durumlarda psikolog
veya psikiyatristle işbirliği yapılmalıdır.
Fizyoterapist
• Uzman doktor değerlendirmesiyle hastaların fiziksel durumlarını saptayıp
program yapar.
• Hastanın fizik tedavi ve rehabilitasyon programını planlar.
• Yaşamda bağımsızlık kazanması için koruyucu yöntemleri veya yapılması
gereken diğer tedavileri uygular, fiziksel uyumu arttırıcı özel egzersizler ve
önerilerde bulunur.
• Fiziksel ve fonksiyonel yetersizlikleri önlemede yardımcı olur.
• PD hastalarının günlük yaşam aktivitelerinde maksimum bağımsızlık kazandırır.
• Hastayı, işine daha erken dönecek seviyeye çıkarmak için yardımcı olur
PD Hemşiresi
Hasta ile en çok iletişimde bulunan, hasta değerlendirmesini ve eğitimini yapan,
ev ziyaretleri gibi birçok sorumluluğu olan kişi veya kişilerdir.
Temel hemşirelik eğitiminden sonra, Diyaliz Merkezi Denetleme Kurulunca
eğitim hastanesi olarak seçilmiş bir hastanede en az 3 aylık klinik ve kuramsal
eğitimi tamamlayarak sertifika almış olmalıdır.
PD Hemşiresinin Görev ve Sorumlulukları
Hasta Bakımı; Evde hasta bakımının devamının sağlanması
• Hasta seçimi
• Ekip içerisinde iletişim
18
• Hasta ailesi ile iletişim
• Enfeksiyon kontrolü
• Komplikasyonların tanınması ve tedavisi
Yönetim; Hemşirelik hizmetlerinin organizasyonu
• Poliklinik hizmetinin organizasyonu
• Multidisipliner ekip toplantılarına katılım
• Veri toplanması
• Sosyal aktivitelerin planlanması
Eğitim; Eğitim programlarının oluşturulması
• Hasta eğitim programlarının oluşturulması ve uygulanması
• Sürekli eğitim ve hizmet içi eğitim programlarının oluşturulması
Araştırma; PD ile ilgili yayın hazırlanması
• Profesyonel organizasyonlara katılımın sağlanması
• Hemşirelik uygulamalarının geliştirilmesine katkıda bulunulmasıdır.
PD Hemşiresinin Özellikleri
• PD hemşiresi sorumluluk sahibi olmalı, tedaviye inanmalı ve tedavi kalitesini
geliştirmek için çalışmalı
• Nefroloji hemşireliği deneyiminin yanında dâhiliye ve cerrahi hemşireliği ile
ilgili yeterli bilgi ve beceriye sahip olmalı
• PD eğitimi özel beceri gerektirir. Hemşire, öz bakım hakkında yeterli bilgiye
sahip olmalı
• Hemşire; eğitim sırasında sabırlı, tutarlı, esnek ve espritüel olmalı
• Hastalara karşı olumlu yaklaşımda bulunmalı ve cesaretlendirmeli
• Hasta eğitimi planlı yapılmalı ve her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli
• PD hemşiresinin karar verme yeteneği olmalıdır.
PD tedavisi hasta ve ailesinin sorumluluk almalarını gerektiren, evde uygulanan
tedavi olduğu için, hemşirelik bakımının odağı ve hedefi, hastaya tedavi
yöntemini öğretmek, evde hastalığını idame etmesini sağlamak ve rehberlik
etmektir.
19
Periton diyalizinde hasta eğitimi
Periton Diyalizi, Son Dönem Böbrek Yetmezlikli (SDBY) hastanın tedavide kendi
kendine yetebilmesi, olası sorunlarla baş etme yollarını bilmesi nedeniyle yaşam
kalitesini arttıran bir yöntemdir. Bu nedenle PD hemşiresinin hastaya vereceği
eğitim oldukça önemlidir.
Eğitim, hastanın davranışlarında gözlenebilir değişiklikler meydana
gelmesidir. Hastanın tedaviye katılımı, sağlık durumunu nasıl koruyacağı ya da
iyileştireceğini öğrenmesine yardımcı olmayı amaçlayan, sürekliliğe sahip yeni
bilgi ve beceri edinmeyi anlatır.
Eğitim İlkeleri
En verimli öğrenme, katılımcı öğrenmeye hazır olduğunda gerçekleşir.
• Öğrenim, katılımcıların daha önceden bildikleri ve deneyimleri üzerine inşa
edilirse daha etkili olur.
• Katılımcılar neleri öğrenmeleri gerektiğinin farkında olurlarsa öğrenim daha
etkili olur.
• Çeşitli eğitim teknikleri ve yöntemleri kullanılarak öğrenme kolaylaştırılabilir.
• Gözlem altında ve gerçeğine benzer ortamlarda pratik yapma fırsatı verilmesi
beceri için gereklidir.
• Beceride yeterlilik için tekrar gereklidir.
• Anında verilen olumlu ve yargısız geri bildirim etkili olabilir.
Hasta eğitiminde dikkat edilmesi gereken noktalar
• Eğitim planı hasta ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde olmalıdır.
• Kültürel olarak hassas ve etnik olarak uygun eğitim malzemeleri kullanılmalıdır.
• Hastaların dikkat süreleri kısa olduğundan, öğretim seansları 15-20 dk. yı
aşmamalıdır.
• Eğitimde esnek olunmalı, otoriter yaklaşım sergilenmemelidir.
• Hastanın tercih ettiği öğrenim metodu belirlenmelidir.
• Eğitim etkinliği değerlendirilmelidir.
• Eğitim sürekliliği sağlanmalıdır.
Öğrenme bir dizi planlı etkinlikler aracılığıyla gerçekleşir
1.Tanılama: Sorunların tespit edilmesi
2.Planlama: Bakım veya öğretim planı.
3.Uygulama: Hemşirelik müdahaleleri, Öğretim-Demonstrasyon
4.Değerlendirme: Hastanın Durumu, hastadan beklenen davranış değişikliği.
20
Tanılama
Tanılama; Fiziksel, psikolojik ve bilgi gereksinimi saptayıp öğrenme
gereksinimlerinin belirlenmesidir.
Hasta ve/veya ailesinin öğrenme yeteneğinin ve sağlık sorunlarıyla ilişkili
olarak neleri öğrenmesi gerektiğinin dikkatli bir şekilde saptanması etkili hasta
eğitiminin köşe taşını oluşturur.
Hasta, diğer aile üyeleriyle birlikte değerlendirilmelidir. Ailenin öğrenme
konusundaki gönüllülüğü ve yeteneği hastanın öğrenme sürecinin ilerlemesini
etkileyecektir.
Tanılama hastanın fiziksel, duygusal, davranışsal ya da çevresel sorunlarının
tespit edilmesini sağlar. Kaynaklar hasta, ailesi ve kayıtlardır.
Hastanın PD’ne uygunluğu değerlendirilirken;
• Hastanın geçmişteki sağlık sorunları belirlenmeli (geçirmiş olduğu
ameliyatları, alerjileri vs.)
• Hastanın şu andaki hastalığına ilişkin sorular sorulmalı
• Aile bireyleri hakkında bilgi alınmalı
• Ailenin tepkisi değerlendirilmeli
• Alışkanlıkları sorgulanmalı (çay, kahve, sigara, alkol)
• Diyet öyküsü alınmalı
• Uyku düzeni
• Yaşadığı evin fiziksel ayrıntıları
• Çalışıyorsa iş ortamı
• Çocuk ise okul durumu sorgulanmalıdır
Görüşmeyi başarılı yürütebilmek için hemşire;
• İyi bir dinleyici olmalı
• Soruları dikkatli sormalı
• Konuşma ve ifade tarzına dikkat etmeli
• Sözel olmayan ipuçlarını değerlendirmeli
• Hastane ortamının farkında olmalı
• Eğitim yapılan yer ve süreye dikkat etmeli
• Hastanın hastalığı hakkında neler hissettiğini anlamaya çalışmalı
• Hastanın adaptasyon evrelerinden hangisinde olduğunu saptamaya çalışmalıdır.
21
Planlama ve uygulama
Eğitim aşamaları:
1. Ön eğitim
2. SAPD-APD Eğitimi
3. Sürekli Eğitim
1.Ön eğitim
Ön Eğitim içeriği
Böbreğin yapısı ve görevleri
ABY nedenleri ve belirtileri
KBY nedenleri ve belirtileri
KBY tedavi seçenekleri
• Hemodiyaliz nedir? Avantajları ve dezavantajları nelerdir?
• Periton Diyalizi nedir? Avantajları ve dezavantajları nelerdir?
• Transplantasyon nedir? Avantajları ve dezavantajları nelerdir?
Ön eğitimle birlikte hasta hakkında edinilmesi gereken bilgiler;
• Evin sağlık merkezine uzaklığı
• Ev tipi
• Elektrik, su şebekesi varlığı
• Banyo, tuvalet durumu
• Evde değişim için uygun bir alanın varlığı
• İletişim sistemi
• Evcil hayvan varlığı
• Solüsyonlar için uygun depolama yeri
• Ailenin destek durumu sorgulanmalıdır.
• Edinilen bilgiler ev ziyaretiyle desteklenmelidir.
2.SAPD Eğitimi
1. Hastanın PD ekibi ile tanıştırılması
2. Genel temizlik kuralları
• Kişisel temizlik
• El yıkama tekniği
• Giyim
• Günlük banyo, diş ve ağız bakımı
22
3. PD malzemelerinin temini ve tanıtımı
• Kateterin anlatılması
• Kateterin takılma hazırlıklarının yapılması
• Kateter bakımı
• Solüsyonlarının içerikleri amaçları, yan etkileri, saklanması, ısıtılması, değişim
sıklığı
• PD transfer setin amacı ve değişim sıklığı
• Diğer malzemelerin (enjektör, maske, mini kapak, klemp, heparin vs) tanıtılması
• Antiseptik solüsyonların hazırlanması ve kullanılması
4. Asepsi, antisepsi, sterilize, dezenfeksiyon, kontaminasyon gibi terimlerin
anlatılması
5. Değişim hazırlıkları
• Değişim ortamı nasıl olmalıdır
• Malzemelerin hazırlanması
• Solüsyonların ısıtılması ve kontrolü
• Maske takmanın önemi
• El yıkama tekniği
• Sehpa temizliği ve düzenlenmesi
• PD torbası değişim tekniği (Demonstrasyonla)
6. PD torbasına ilaç uygulama
• Enjektör Eğitimi (ilaçların amaç, doz, kullanım şekli, saklanması, önemi, yan
etkileri)
• Enjektör kullanım tekniği
• Torbaya ilaç uygulama ve örnek alma
7. Kateter çıkış yeri kontrolü ve bakımı
• Pansuman tekniği
8. Beslenmenin önemi
• Diyetin içeriği (kalori, protein, Na, K, sıvı alımı)
• Diyete uyumun önemi
• Öğünlerin planlanması
23
9. Sıvı dengesi (KB, ağırlık, idrar ve ödem takibi)
• Kuru ağırlığın tespit edilmesi
10.Komplikasyonların nedenleri, belirtileri, yapılması gerekenler
• Enfeksiyöz Komplikasyonlar
• Peritonit
• Kateter çıkış yeri enf.
• Kateter tünel enf.
• Enfeksiyona bağlı olmayan komplikasyonlar
• Hipo ve Hipervolemi
• Torbada fibrin ve kan görülmesi
• Ağrılar (omuz, karın, bel vs.)
• İçe ve dışa sıvı akış zorluğu
• Kabızlık ve diyare
• Herni
• Sızıntı ve kaçaklar
• Kaşıntı
• Kazara setlerin ayrılması
• Dış keçenin cilt üzerine çıkması
11. Evde kayıtların tutulması ve önemi
12. Ev ziyareti, amacı, ev ortamının düzenlenmesi
13. Hastanın sosyal ve cinsel fonksiyonlarındaki değişiklikler
14. Rutin kan testlerinin yaptırılması
• Poliklinik muayenelerinin aralıklı yapılması ve rutin kontroller
15. Hangi durumlarda acil olarak üniteye gelmesi ve acil arama sisteminin
gerekliliğinin anlatılması
16. Malzemelerinin önceden temini
• Önceden hazırlanmış olan standart eğitim planları hastaların
değerlendirilmeleri sonucu elde edilen verilere göre değiştirilebilir. (Bireysel
eğitim planı hazırlanabilir.)
24
3. Sürekli eğitim
Eğitim Metodları
1. Bireysel ya da grup eğitimi
2. Konuşma ve tartışma
3. Demonstrasyon
4. Konferans
Eğitim bire bir ya da grup eğitimi şeklinde yapılabilir. Genelde tercih edilen
bireysel eğitimdir. Ama ortak durumu paylaşan periton diyalizi hastaları
birbirlerini motive etme ve destekleme eğilimi gösterirler. Grup eğitiminde
eğiticiden öğrendikleri kadar birbirlerinden öğrenecekleri şeyler de olabilir.
Bir yararı da hasta grubuna eğitim vermek ünitedeki hemşireler için zaman
kazandırır.
1. Başarılı bir grup eğitimi için gereken hazırlıklar
• Katılımcıların birbirlerini rahatça görebilecekleri ve konuşabilecekleri bir
düzenleme yapılmalı
• Toplantı mümkünse yuvarlak masada yapılmalı ya da sandalyeler daire
şeklinde yerleştirilmeli
• Bilgi alışverişi ve tartışmayı sağlamak için grup sayısı 5-7 hasta ile sınırlı
tutulmalı
• Odanın ısısı, havalandırılması ve aydınlanması kontrol edilmeli
• Zaman ve sıralama iyi yapılmalı
2. Tartışmayı başlatmak ve görüş alanını korumak
• Hastaların kendilerini tanıtmaları ve bir miktar bireysel bilgiyi paylaşmaları
istenmeli
• Toplantının amacı açıklanmalı
• Herkesin katılımı teşvik edilmeli
• Çok disiplinli davranılmamalı yine de grubun tartışma sırasında konu dışına
çıkmasına izin verilmemeli
• Gerekli durumlarda bilgi ve açıklama veren bir kaynak gibi davranılmalı
• Seansın sonunda konuşulanlar kısaca özetlenmelidir.
Eğitim Araçları
• Basılı malzemeler (El kitabı, broşürler)
• Fiziksel modeller
25
•
•
•
•
•
•
Posterler ve çizelgeler
Bilgisayar ve barkovizyon
Tepegöz ve slâytlar
Videokasetleri
Yazı tahtası
Kâğıt tahtası (Flip Chart)
Eğitim araçları hiçbir şekilde eğiticinin verdiği bireysel eğitimin yerini tutamaz.
Araçlar ne kadar renkli, ne kadar etkileyici ve ne kadar yeni olursa olsun hastanın
yine de eğitimcinin bireysel yönlendirmesine ve takibine gereksinimi vardır.
Eğitimin değerlendirilmesi
Eğitim sırasında veya sonrasında hastanın öğrenme yolunda sağladığı
ilerlemeler sürekli ve sistematik olarak değerlendirmeye tabi tutulur.
Değerlendirme Neden Yapılır?
• İstenilen davranışın sağlanması
• İstenmeyen davranışın tekrar yönlendirilmesi
• Hastanın ilerlemesinin ölçülmesi
• Gerekli belgeleri sağlama
• Etkili eğitim metotlarının ayırt edilmesi
Değerlendirme Metodları
Geri bildirim almak
• Hasta ne öğrendiğini söyler ya da gösterir. Geri bildirim sırasında yardımcı
olunmalı
• Hata yaptığında uyarılmalı
• Açık olunmalı
• Pratik olunmalı
• Esnek olunmalıdır.
Yazılı Testler
• Eğer hastanın eğitim düzeyi uygun ise yazılı testler eğitim öncesi, eğitim
sırasında ve eğitim sonrasında kullanılabilir.
• Testler öğretilen bütün bilgileri kapsayacak şekilde hazırlanmalı, önemsiz
detayların üzerinde durulmamalıdır.
• Kolaydan zora giden sorular sorulmalıdır.
• Sorular basit bir şekilde ifade edilmelidir.
• Sorular açık yani bir tek doğru cevap verecek şekilde hazırlanmalıdır.
26
• Tuzaklı sorular sorulmamalıdır.
• Hastaya testi bitirmek için bol zaman verilmelidir.
• Testin nasıl puanlandırılacağı açıklanmalıdır.
Sözlü Testler
Sorular nazik sorulmalı hasta sorguya çekilmiş hissine kapılmamalıdır. Eğitim
sırasında, hastaya hissettirmeden konu tekrarı yapılmalıdır.
Kontrol Listeleri
Değerlendirme için basit ve hızlı bir bilgi edinme yolu sağlar. Bunları öğrenme
sırasında çeşitli aşamalarda hastanın kaydettiği ilerlemeleri ölçmek için
kullanılabilir. Kontrol listelerini kullanmak eğiticiye ve hastaya hastanın hangi
eğitim hedeflerine ulaştığı ve hangi hedefler üzerinde çalışması gerektiği
yolunda açık kanıtlar sağlar.
Eğitimin Hemşireye sağladığı avantajlar
• İletişim ve işbirliği
• Standartlaşma
• Karar verme yeteneğini geliştirmek
• Bilimsel yaklaşımı sağlamak
• Hemşirelik bakımında bağımsız işlevleri arttırmak
• Bakımın niteliğini yükseltmek
• Maliyet ve iş gücünden kazanç
Periton diyalizinde ev ziyaretleri
Son Dönem Böbrek Yetmezlikli (SDBY) hastaların tedavisinde en iyi
yöntemlerden birinin Periton Diyalizi (PD) olduğu bilinmektedir. PD’nin başarısı
ise hastanın ve/veya ailesinin bu programa göstereceği uyuma bağlıdır.
Bu uyumun arttırılmasında, daha hastanın değerlendirilmesi aşamasında
başlatılması gereken ev ziyaretlerinin çok büyük önemi vardır. Ev ziyaretlerinin
gerçekleştirilmesinde başlıca rolü hemşireler üstlenmektedir.
Hemşireler tarafından yapılan ev ziyaretlerinin tarihçesine bakıldığında, bu
organizasyonun önemli aşamalardan geçtiği görülmektedir. İlk olarak 1890
yılında Amerika Birleşik Devletlerinde 21 farklı ev ziyareti organizasyonu
kurulmuş ve ilk ev ziyaretleri ise 1892 yılında İngiltere’ de Florance Nigthtengale
tarafından sağlık ziyaretçisi adı altında başlatılmıştır. Bu olay 1910’larda koruyucu
bakım olarak genişletilmiş, 1920’lerde ise pek çok gönüllü organizasyonlar
27
oluşturularak ev ziyaretlerinin önemi arttırılmaya çalışılmıştır. Daha sonraları ev
ziyaretleri organizasyonları Lillian Wald tarafından halk sağlığı hemşireliği olarak
adlandırılmıştır.
Genel olarak ev ziyaretleri çok çeşitli amaçlara yönelik yapılmaktadır. Bunlar;
• Kronik hastalıklarda hastanın kendi kendini değerlendirebilmesi
• Hastanın belli başlı işlemlerde otonomi kazanarak bağımsızlığını elde etmesi
• Hastanın bulunduğu çevre ile güvenlik ve sosyal sorunlarının, ev durumunun
ve fizik değerlendirmenin yapılabilmesi
• Tanı ve tedavi planının yönlendirilmesi
• Hasta ve/veya ailesinin daha yakından tanınması
• Hastaya yapılabilecek girişim ve yönlendirmelerin daha erkenden saptanması
olarak sıralanabilir.
Pratik uygulamada ev ziyaretlerinin hasta uyumu ve tedavinin başarısında
önemli avantajları bulunmakla birlikte bazı dezavantajlarını da beraberinde
getirmektedir. Bunlar aşağıda maddeler halinde belirtilmiştir.
Ev ziyaretlerinin avantajları
• Hastanın kendi çevresinde hastalığının bilincine varmasının sağlanması
• Hastayı aile ortamında değerlendirme fırsatının elde edilmesi
• Hastanın tedaviye uyumunun sağlanması
• Hasta ve hemşire arasında daha iyi bir iletişimin sağlanması
• Tedavi devamının arttırılması
• Hemşire uyumunun arttırılmasıdır.
Ev ziyaretlerinin dezavantajları
• Zamana gereksinim göstermesi
• Çok pahalı olmasıdır.
Literatürde ev ziyaretleri ile ilgili yapılan çeşitli çalışmalarda olumlu sonuçlar
alındığı bildirilmektedir. Örneğin, myokard infarktüslü hastalarda ev ziyaretleri
ile hastaların hastalıkları hakkında daha iyi bir bilgi birikimine sahip oldukları
ve önerilen kardiyak rejime daha iyi bir uyum sağladıkları belirtilmiştir. Bunun
yanında postpartum dönemde ev ziyaretleri ile olası problemlerin erken
dönemde saptandığı, emzirme döneminde ise annelerin deneyimlerinin
arttığı ve ev ziyareti yapılan annelerin bebeklerini daha uzun süre emzirdikleri
belirtilmiştir. Ayrıca geriatrik hastalarda aşılama oranlarında artma ve bu
dönem hastalıklarının daha erken saptandığı gözlenmiştir. Yine rehabilitasyon
programına alınan kronik hastalığı olanlarda ev ziyaretleri ile geçiş döneminin
28
daha hafif atlatıldığı, bunun yanında kullanılacak aletler hakkında hasta ve
ailesine önerilerin tekrarlandığı ve daha kolay eğitim verildiği bildirilmiştir.
Periton Diyalizi (PD) hastalarında ev ziyaretleri ile ilgili çalışmalarda ise hastaların
klinik veya hastaneye bağımlılıklarının daha da azaldığı gösterilmiştir. Ayrıca PD
hastalarında ev ziyaretleri ile hasta uyumunun daha iyi değerlendirilebildiği ve
ev ziyaretleri yapılan PD ünitelerinin sonuçlarının daha iyi olduğu gösterilmiştir.
Ev ziyaretlerinde hemşirenin rolü
Ev ziyaretlerinin gerçekleştirilmesinde en önemli rolü hemşireler üstlenmektedir.
Yayınlarda ev ziyaretlerinde bulunan hemşirenin toplum hemşiresi olarak da
adlandırılması öngörülmektedir. Doğal olarak bu olay toplum hemşireliği olarak
adlandırılmaktadır. Konu diyaliz işlemini ilgilendirdiğinde ise PD hemşiresinin
yaptığı iş de toplum diyaliz hemşireliği olarak adlandırılabilir. Kronik PD
uygulanan hastalarda ev ziyaretleri hasta morbiditesinin azaltılmasında önemli
rol oynamaktadır. Burada ailenin, çevrenin ve/veya bakıcılarının da hastalığı
bilmesi ve kabullenmesi tedavinin başarısında önemlidir.
PD uygulanan hastalarda toplum diyaliz hemşireliğinin etkinliğinin
arttırılmasında ekip çalışmasının önemi de bilinmektedir. Bu ekipte doktor,
diyetisyen, psikolog ve sosyal hizmet uzmanı toplum diyaliz hemşiresiyle sürekli
olarak işbirliği halinde olmalıdır.
Ev ziyaretleriyle hasta ve/veya ailesine yardım etmek, konforu sağlamak, stresli
zamanlarda destek vermek ve rahatlatmak amaçlanmaktadır. Hemşiresinin
hasta ve/veya ailesiyle olumlu ilişkilerde bulunması, hastanın hastaneye
bağımlılığını ve hastane uygulamalarını önemli oranda azaltmaktadır.
Hepsinden önemlisi evde tedavi hastaların tercihidir. Bu durum da takip ve
tedavinin başarısında önemli rol oynamaktadır.
Hastalar hastanede klinik kurallara uymak durumundadırlar. Oysa ev ziyareti
yapan hemşirenin hastanın evinde konuk olduğu unutulmamalıdır. Hemşire,
hastanın evdeki tedavi kurallarına uymasını isterken hasta ve/veya ailesinin
isteklerini, inançlarını, kültürünü ve ev koşullarını göz önüne almak zorundadır.
Hastalığın özelliği nedeniyle PD hastalarında bakım çok uzun sürelidir. Bu
durum hasta ve/veya ailesi tarafından da kabul edilmelidir. Diyaliz hemşiresinin
burada üstlendiği rol çok önemlidir ve mücadeleyi gerektirmektedir. Çünkü
hemşire ayrıcalıklı durumda olan hasta birey ve ailesiyle karşı karşıyadır.
Ailenin günlük yaşam tarzı da toplum diyaliz hemşiresinin çalışma şeklinde rol
oynamaktadır.
29
Toplum diyaliz hemşiresinin hastayı bağımlı olmaktan kurtarmada optimum
sağlık şartlarının sürdürülmesinde önemli görevi vardır. Bu görevi sürdürürken
hemşire; sağlık ekibi, hasta, aile ve toplumla ilişki içinde olmalıdır. Diyaliz
hastalarının bakımından sorumlu hemşirenin ilk hedefi hastanın yaşamına
uygun günlük aktiviteleri sağlamak ve hastalara diyet, sıvı kısıtlaması ve bunların
diyaliz tedavisine uygunluğu konusunda eğitim vermek olmalıdır.
Brindle ve Brown evde diyaliz hastalarının bakım ve tedavisi ile diyaliz hemşire
grubunun rolünün uygulanabilmesi için ana hatlarıyla 5 hedef tanımlamıştır. Bu
hedefler;
1-Semptomların kontrolü
2-Destek ve öğütler
3-Bakımın düzenlenmesi
4-Pratik ihtiyaçların karşılanması
5-Eğitim ve uygulama olarak belirtilmektedir.
Ev ziyaretlerinin önemi
PD’de ev ziyaretleri programa başlanmadan önce ve programa başlandıktan
sonra olmak üzere 2 grupta değerlendirilmektedir. Ev ziyaretleri hasta seçimi
sırasında başlatılmalıdır. Hasta seçim için değerlendirilirken, seçim kriterlerinde
ev şartlarıyla ilgili kuşku varsa son karar verilmeden önce hasta evinde ziyaret
edilmelidir. PD programına başlanmadan önce de hasta evinde ziyaret edilerek
diyaliz odası ve hijyen konusunda eğitimin devamı sağlanmalıdır.
Diyalize başlanmadan önce hasta ve ailesinin evde görülmesi bilgi ve desteğin
sağlanması açısından çok yararlı olmaktadır. Bu sayede hasta ve/veya ailesi
ile diyaliz öncesi bir ilişki için gerekli başlangıç yapılmış olur. Hasta ve/veya
ailesine destek ve öneriler başlangıcın birinci noktası olmalıdır. Hastanın
evinin diyaliz tedavisini uygulamak için gerekli şartları taşımaması durumuyla
sıkça karşılaşılmaktadır. Bu nedenle diyaliz öncesi değerlendirme ziyaretleri
ile daha başlangıçta, karşılaşılabilecek çevresel problemlerin üstesinden
gelinebilmektedir.
PD uygulaması için güneş gören, tozdan arınmış, fazla eşyanın olmadığı bir
oda idealdir. Koşullar uygun değilse evin en az kullanılan temiz bir odası tercih
edilmelidir.
30
Diyaliz öncesi ev ziyaretlerinde dikkat edilmesi gereken diğer noktalar ise;
• Oturulan evin tipi
• Banyo ve uyku olanakları
• Havalandırma
• Mutfak kültürleri olarak tanımlanabilir.
Hemşire ev ziyaretine çıkmadan önce hasta dosyasını incelemeli, hastanın
genel durumu hakkında bilgi edinmeli, klinik hekimi ve hemşiresiyle işbirliği
yapmalıdır.
PD programı başladıktan sonra yapılan ev ziyaretlerinden ise;
• Hastane ortamında verilen eğitimin ev şartlarına adaptasyonu
• Kontaminasyon riskini azaltmak için gerekli önlemlerin alınması
• Hasta ve ailesi ile doğrudan iletişim kurularak psikososyal sorunların
çözümüne yardımcı olmaya çalışılması
• Verilen eğitimin ev şartlarında yenilenip, pekiştirilmesi amaçlanmaktadır.
Ev ziyaretlerinde dikkat edilmesi gereken konular:
• Ev ziyaretleri mutlaka randevu ile yapılmalıdır. Randevusuz yapılan ziyaretler
hastayı tedirgin edebilir. Hasta randevu vermeye o günlerde uygun değilse
saygı göstermeli, ısrarcı olunmamalıdır.
• PD’nin temelini oluşturan eğitimi tekrarlamak için ev ziyaretleri değişim
saatine uygun olarak planlanmalı ve değişim gözlenmelidir.
• Hasta ve ailesi ile aynı dili konuşmalı, açıklamalar hastanın anlayabileceği
sadelik ve açıklığa sahip olmalıdır. Tıbbi terimlerden mümkün olduğunca
kaçınılmalıdır.
• Oturulan evin tipine, ailenin banyo olanaklarına, aydınlatma-havalandırma
koşullarına dikkat edilmelidir.
• Ailenin ekonomik koşulları ve hijyen koşulları kötü ise hassas davranılmalıdır.
Hijyen konusunda ailenin onurunu kırmadan sabırla ve hassasiyetle eğitim
verilmelidir.
• Ailenin diğer bireyleriyle mutlaka tanışılmalı, onları PD’nin destekleyici bireyleri
olarak görüp sorunları dinlenmelidir.
• Hastanın ikramlarda bulunması onu incitmeden engellenmelidir.
• Mutfak kültürlerine saygı duyulmalı, önemli olan noktanın diyete uyum
olduğu unutulmamalıdır.
31
• Ev ziyaretleri 1 saat olarak planlanmalı, gerekli durumlarda süre uzatılıp
kısaltılabilmelidir.
• Sorunlar, bulunulan bölgede çözümlenmeye çalışılmalıdır.
• Hasta ve ailesi ile iyi bir diyalog kurulabilmeli ve psikososyal stresleri
irdelenmelidir. Hastanın ailesi ile olan ilişki ve davranışları izlenerek sorunları
ile başa çıkmada yol gösterici rol üstlenilmelidir.
PD’de ev ziyaretlerinin morbidite ve mortalitenin azaltılmasında çok önemli yeri
bulunmaktadır. Ayrıca ev ziyaretleri ile kaliteli bir sağlık hizmeti sunulmasında
hastanın ve/veya ailesinin konforuna önemli katkılar sağlanacağı gerçeği de
akıldan çıkarılmamalıdır.
ALETLİ PERİTON DİYALİZİ
Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) en yaygın kullanılan periton diyalizi
tedavi modeli olmasına rağmen aletli periton diyalizi (APD) hızla yaygınlaşan
kronik periton diyaliz modelidir. Dünyada ve ülkemizde periton diyaliz tedavisi
uygulanan hastaların yaklaşık %25’i aletli periton diyaliz tedavisi altındadır.
Bu iki tedavi modelinin her biri için uygun hastaların seçiminde, hastanın fiziksel
durumu, periton membranının transport özelliği, rezidüel böbrek fonksiyonu
ve yaşam tarzı dikkate alınmalıdır. Tedavi modelleri bireye özgü olmalıdır. Tedavi
seçenekleri bütün hastalara sunulmalı avantaj ve dezavantajları anlatılarak
hangi tedavi modelini seçeceğine izin verilmelidir.
Aletli periton diyalizi uygulamasının dünyada ve ülkemizde gösterdiği artışın
nedenleri; teknolojik gelişmeye paralel olarak makinelerin kolay kullanılması ve
güvenliği, SAPD’ YE göre daha iyi ultrafiltrasyon ve fazla klirens sağlanabileceği
kanısı, pek çok hasta veya onların bakıcıları için yaşam tarzı avantajları
sunabilmesinin yanı sıra peritonit sayısındaki azalmadır. Ancak tedaviye karar
vermeden önce hastaların periton membranının transport tipi, vücut yüzey
alanı ve rezidüel renal fonksiyonları bilinmelidir.
APD tercih nedenleri:
• Yüksek peritoneal geçirgenlikli hastalar
• Tip I ultrafiltrasyon yetersizliği olanlar
• Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon gelişen hastalar (herni, diyalizat
kaçağı, sırt ağrısı)
32
• Düşük peritonit riski Bağlantı sayısının azalması, daha hijyenik ortam
ve kısa bekletmeli değişimlerle peritoneal savunma hücreleri üzerine
daha az olumsuz etki. Böylece teknik açıdan ve hasta açısından da bir
kontrendikasyonu yok ise daha uzun süre periton diyalizi yapma avantajı
sağlayabilir.
• Çalışan ve okuyan hastalar
• Yardımcıya gereksinim duyan ve bağımlı hastalar
• Çocuk hastalar
Periton Diyaliz Makineleri, Solüsyonlar ve Bağlantı Uçları:
Periton diyaliz makinelerinin görünümü ve kullanımı karmaşık görünse de
kendine özel kullanım kolaylığı vardır. Bu makineler ile sürekli siklik periton
diyalizi (SSPD), gece aralıklı periton diyalizi (NIPD), aralıklı/İntermittant periton
diyalizi (IPD) ve Tidal periton diyalizi (TPD) modelleri uygulanmaktadır.
Hastaların durumuna göre belirlenen bu tedavi modelleri geceleri hasta
yatarken uygulanır. Diyaliz ihtiyacına göre programlanan makine tedavi zamanı,
dolum miktarı, ortalama bekleme ve boşaltım zamanı, boşaltım miktarı, döngü
sayısı ve gündüz için periton boşluğuna bırakılan son dolum ayarlamalarını
ekranda göstermektedir. Makinelerin tedavi ve hasta emniyeti açısından
alarm sistemleri vardır. Tedavi anında oluşan olumsuz durumlarda verdiği
sesli alarmı ekrana yazarak uyarıda bulunur. Daha önceki yıllarda yer çekimi ile
çalışan makineler yerini hava basıncı ile çalışan makinelere bırakmışlardır. Isıtıcı
düzeneği sayesinde diyaliz solüsyonu dolum öncesi ısıtılarak karına verilir ve
bekleme zamanı tamamlandıktan sonra boşaltıma geçer. Böylece bir döngü
diyaliz işlemi tamamlanmış olur. Daha yeni modellerde, tedavi reçetesini
programlamak ve hastaya sunulan reçeteyi kaydetmek üzere akıllı kartlarla
tedavi yapılmakta ve ünitede ekranda izlenmektedir. Elektrik kesintilerinde
programlanan tedavi 2 saat hafızada kalabilir. Yeni model makinelerin taşınabilir
olması seyahat özgürlüğü sağlamaktadır.
Periton diyaliz makinelerinin son derece yararlı bir özelliği de gündüz için
periton boşluğuna farklı diyaliz solüsyonu bırakabilmesidir. Çünkü devamlı
rejimlerde, gündüz uzun bekletmelerde daha yüksek bir glikoz konsantrasyonu
veya başka ozmotik ajan (Icodextrin…) gerekebilir.
33
APD için kullanılan diyaliz solüsyonları SAPD için kullanılan solüsyonların
aynısıdır. Maliyet ve toplam torba sayısını azaltmak amacı ile 2-5 ve 6lt’lik
diyaliz solüsyonları mevcuttur. Makine iki veya daha fazla solüsyonla eş zamanlı
çalıştığı için kullanılan solüsyonların uygun bir şekilde seçilmesiyle hastaya
kolayca birçok ara glikoz konsantrasyonu sunulabilir.
Kateter ve transfer set bağlantıları SAPD de olduğu gibidir. Bu nedenle APD
hastalarına gerekli olduğu zamanlarda (seyahat, peritonit, testler) manuel
değişim olanağı sağlar.
Üretici firmaya göre makinelerin dizaynları farklılık gösterse de Periton Diyaliz
Tedavisi programlanırken makineye girilecek ve görülmesi gereken
parametreler:
Kullanılacak ozmotik ajanlar seçildikten sonra;
• Tedavi tipi,
• Kullanılacak diyaliz solüsyonu miktarı,
• Tedavi zamanı,
• Dolum miktarı,
• Son dolum seçeneği ve miktarı,
• Başlangıç boşaltım ayarı,
• Ortalama bekleme süresi,
• Kaç döngü diyaliz yapılacak,
• Tedavi başlangıç ve bitiş zamanı,
• Dolum ve boşaltım miktarları,
• Toplam ultrafiltrasyon miktarı,
• Işık ve ses alarm şiddeti,
• Tarih ve saat ayarları,
• Isıtıcı ayarı
Periton diyaliz kateterinin yerleştirilmesinde
Hemşirelik yaklaşımı
Amaç:
• Perkütan yöntemle periton diyaliz kateterinin yerleştirilmesine yardımcı olmak
• Steril aseptik kurallarını uygulamak
• Olası komplikasyonları önlemek
34
Hazırlık
• Hasta
o İşlem öncesi aç olmalı
o Barsak temizliği için lavman yapılmış olmalı
o İdrar sondası takılmış olmalı
• Kateterin yerleştirileceği odanın temizliği sağlanmalı
• Malzemeler hazırlanmalı
Güvenlik/dikkat edilecek noktalar
• Hasta ve ailesine yapılacak işlem hakkında bilgi verilmelidir.
• Hasta ailesinden yazılı izin alınmalıdır.
• Hastanın operasyondan önceki gece anti bakteriyel sabunla yıkanması ve
temiz çamaşırlar giymesi söylenmelidir.
• Acil durumlar için damar yolu açık bulundurulmalıdır.
• Müdahale masasının sert olması sağlanmalıdır.
• Operasyon öncesi kateter çıkış yeri belirlenmiş olmalıdır.
• Operasyon sonrası kateter çıkış yeri kanama ve sızıntı yönünden
değerlendirilmelidir.
İşlem
• Eller hijyenik el yıkama tekniğine uygun olarak yıkanır.
• Vital bulguları alınır.
• Damar yolu açılır.
• Hasta müdahale masasına yatırılır ve hastanın masaya tespit edilmesi sağlanır.
• Karın bölgesinin antiseptik solüsyonla silinmesi sağlanır.
• Maske ve bone takılır, tüm ekip üyeleri ve hastanın da takması sağlanır.
• Eller cerrahi el yıkama tekniğine uygun olarak yıkanır.
• Ekip üyelerinin steril önlük ve eldiven giymesine yardım edilir.
• Hekim asiste edilir.
o Kateterin uygun yöntemle ve aseptik koşullara dikkat edilerek takılmasına
o Kateterin dolum ve drenajının yeterli olup olmadığının kontrol edilmesine
o Kateter ucuna adaptör ve ara bağlantı setinin takılmasına
o Kateter hemen kullanılmayacaksa heparinli sıvı verilerek koruyucu kapak
kapatılmasına
o İnsiz yon ve çıkış yerinin bakımının yapılmasına
o Kateter çıkış yerinde hareketi engellemek için hava geçiren bant ile
sabitlenmesine yardımcı olunur.
35
• Acil diyaliz gerekiyorsa düşük volümde diyaliz başlanır.
• Hasta ve ailesine eğitim verilir.
o Yatak istirahatinin önemi
o Kateter çıkış yeri bakımının önemi
o Kanama ve sızıntı yönünden izlenmesi
o Kontamine bulaşların önlenmesi
o Kateterin çekilmemesi, bükülmemesi
o Kateter çıkış yerinin kaşınmaması
o Pansumanın açılmaması
o İlk pansumanın mutlaka diyaliz hemşiresi tarafından yapılacağı
o Temiz çamaşır giymenin önemi
• Karın içi basıncın artmasının engellenmesi
o Ağlamak ya da şiddetli hareketler yapmak
o Ağır kaldırmak
o Merdiven çıkmak
o Kabız olmak, ıkınmak
• Kişisel hijyen kuralları
o El yıkamanın önemi
o İlk banyonun zamanı ve yöntemi
• Beslenmenin önemi
• Tüm belirti, bulgu ve girişimler kaydedilir.
KATETER ÇIKIŞ YERİ PANSUMANI VE BAKIMI
Amaç:
Kateter çıkış yerinin enfeksiyonlardan korunmasını sağlamak.
Hazırlık:
Gerekli malzemeler hazırlanmalı
Güvenlik / Dikkat edilecek noktalar:
• Kateter yeni takılmış ve kateter çıkış yerinde kanama veya sızıntı yoksa bir hafta
süre ile pansuman açılmamalıdır.
• Herhangi bir komplikasyon yoksa kateter çıkış yeri pansumanı bakım sıklığı
haftada 2-3 kez olmalıdır.
• Pansuman sırasında antiseptik solüsyonunun en az 30 sn kateter çıkış yeri ile
temas etmesi sağlanmalıdır.
• Tahriş etmeyen, emici steril gazlı bezi kullanılmalıdır.
36
• Pansuman sırasında yeni yara kabukları zorlanarak çıkarılmaya çalışılmamalı,
yumuşaması beklenmelidir.
• Ciltteki flaster izleri yağlı bir materyal(bebe yağı vb) ile silinerek çıkarılmalıdır.
Uygulama:
• Maske takılır, hasta ve ailesine de taktırılır.
• Eller iyice yıkanır.
• Kirli pansumanın ciltten kolayca ayrılabilmesi için ıslatıp dikkatli bir şekilde
çıkartılır.
• Eller hijyenik el yıkama tekniğine göre yıkanır.
• Steril eldiven giyilir.
• Kateter çıkış yeri sınıflandırılarak değerlendirilir.
• Antiseptik solüsyon ile emdirilmiş steril gaz bezi merkezden dışa doğru
başlayarak, dairesel hareketlerle kateter çıkış yeri silinir.
• Bu işlem en az 3 kez tekrarlanır.
• Kateter çıkış yeri steril gazlı bez ile kurulanır.
• Kuru steril gaz bezi ile kapatılır ve hava geçirgen pansuman materyali ile
sabitlenir.
• Kateter kese veya file içerisine yerleştirilir.
• Hasta ve ailesine eğitim verilir.
o Maske kullanımı ve el yıkamanın önemi
o Pansuman tekniği
o Kateter çıkış yeri bakımının gerekliliği
o Sıkı giysiler giyilmemesinin önemi
o Kateter çıkış yerine losyon ya da krem kullanılmaması gerektiği
o Travmalardan kaçınılmasının önemi
o Pansuman kirlendiğinde derhal değiştirmesinin gerektiği
o İç çamaşırlarının her gün değiştirilmesi, temiz ütülü çamaşır kullanmasının
önemi
o Kesici ve delici aletlerin pansuman yapılması sırasında yakında
bulundurulmamasının gerekliliği
o Antiseptik solüsyonların kullanımı ve saklanması
o Banyo sırasında yapılması gerekenler
• Tüm belirti, bulgu ve girişimler kaydedilir.
37
PERİTON LAVAJI UYGULAMASI
Periton diyalizi uygulamalarında lavaj amacına göre heparinli ve heparinsiz
olarak uygulanabilir.
Lavaj Ne Zaman Uygulanmalıdır:
• Kateterin aktivitesini değerlendirmek için kateter yerleştirilir yerleştirilmez
• Kanama kontrolü yapmak amacı ile
• Kateter yerleştirildikten 6-8. ve 24. saatlerde
• Kateter rutini kullanılıncaya kadar haftada 2-3 kez
Amaç:
• Fibrin birikiminin söz konusu olduğu durumlarda
• Şiddetli karın ağrısının varlığında
• Peritonit varlığında
• Kullanılmayan kateterlerde
• Kötü kateter drenajında
Uygulama:
• 5-10 ml/kg dozda periton diyaliz sıvısıyla uygulanır.
• Solüsyon torbasının yüksekliği 60cm den yüksekte olmamalı
• Düşük konsantrasyonda glikoz içeren solüsyon kullanılır
• Dolum işleminden sonra 5-10 dk beklenir ve boşaltıma geçilir
• Lavaj işlemi 3-5 kez tekrarlanır
• Boşaltım torbasındaki lavaj sıvısı miktar, görünüm ve rengi yönünden
değerlendirilir
• Tüm belirti ve bulgular kaydedilir
SAPD’DE SIVI DEĞİŞİM UYGULAMASI
Amaç:
Hastaya sıvı değişim işlemini maksimum güvenlikte uygulamak.
Hazırlık:
• Havalandırılması, temizliği ve aydınlanması yeterli bir değişim ortamı
sağlanmalı
• Değişim için gerekli malzemeler hazırlanmalı
38
Güvenlik / Dikkat edilecek noktalar:
• Kullanılacak bütün malzemeler ulaşılabilecek noktada olmalıdır
• Diyaliz sıvısı değişimden önce dış kılıfı ile kuru ısıda ve vücut sıcaklığında
olacak şekilde ısıtılmalıdır
• Diyaliz sıvısının son kullanma tarihi, delik veya üretim hatalı olup olmadığı
kontrol edilmelidir
• Dikkatsiz ve hatalı değişim işleminin enfeksiyona sebep olacağı
unutulmamalıdır
İşlem:
• Diyaliz sıvısı vücut ısısında ısıtılır
• Malzemeler hazırlanır, eller yıkanır ve değişim yapılacak sehpa uygun biçimde
silinir
• Diyaliz sıvısı dış kılıfından ayrılır
• Maske takılarak eller yıkanır ve çeşme peçete ile kapatılır
• Diyaliz torbası sehpaya konur
• Ara set ucundaki kapak açılarak diyaliz sıvısı ile bağlantı yapılır
• Ara setin üzerindeki kilit açılarak periton boşluğundaki sıvı drenaj torbasına
boşaltılır
• Drenaj tamamlanınca ara set üzerindeki kilit kapatılır
• Dolu torbaya askıya asılarak setler yıkanır
• Ara set kilidi açılarak diyaliz sıvısı periton boşluğuna verilir ve sonra ara set
kapatılır
• Torba ara setten ayrılarak ucuna yeni kapak takılır
• Diyaliz işlemi bittikten sonra çıkan sıvının rengi, fibrin varlığı ve miktarı edilerek
işlem kaydedilir
Ara bağlantı set değişimi
Amaç:
Kateter ile diyaliz solüsyonu bağlantısını sağlayan ara setin aseptik bir şekilde
değiştirmek
Hazırlık:
• Hastaya uygulama hakkında işlem öncesi bilgi verilmeli
• Oda hazırlığı yapılmalı
• Hasta hazırlanmalı
• Tüm malzemeler hazırlanmalı
39
Güvenlik/dikkat edilecek noktalar:
• Ara set 4–6 ayda bir değiştirilmelidir
• Kontaminasyon halinde hemen değiştirilmelidir
• Hastane şartlarında ve mutlaka PD hemşiresi tarafından değiştirilmelidir
• Bağlantı yerinden sızıntı olup olmadığı gözlenmelidir
İşlem:
• Maske takılır, eller yıkanır ve sehpa silinir
• Kateter üzerine adaptörden 2 cm uzaklıktan klemp yerleştirilir
• Eller aseptik teknikle yıkanır ve steril eldiven giyilir
• Steril örtü kateterin altına yerleştirilir
• Steril gazlı bez ve betadin ile ara set ve adaptör bağlantı yeri silinir. Bu işlem 3
kez tekrarlanır
• Yeni ara set ve kapak tepsi içine açılır
• Steril eldiven değiştirilir
• Kateter altına yeni steril örtü yerleştirilir
• Bağlantı steril gazlı bezlerin yardımıyla çevrilerek açılır
• Yeni ara set ve adaptör bağlantısı yapılır ve kontrol edilir
• Yeni kapak takılarak işlem hasta dosyasına kaydedilir.
Periton eşitleme testi
Amaç:
• Hastaların periton zarının geçirgenlik özelliklerini belirlemek ve buna göre
uygun tedavi programını belirlemek
Hazırlık:
• Hastaya PET için randevu verilmeli
• Test öncesi sabah değişimini yapmadan kliniğe gelmesi söylenmeli
• Hastanın kullandığı sisteme uygun olarak orta glikoz konsantrasyonda
solüsyon vücut ısısında ısıtılmalı
• Kullanılacak tüpler ve istek formları hazırlanmalı
Güvenlik/dikkat edilecek noktalar:
• Hastada Hipervolemi bulgusu varsa hastaya yeni bir pet randevusu
verilmelidir.
• Sonuçlar tutarsız çıkarsa test yenilenmelidir.
• Orta glikoz konsantrasyonundaki sıvı kullanılmalıdır
40
İşlem:
• Hasta test öncesi 8-12 saatlik bekleme zamanı ardından sabah değişimini
yapmadan kliniğe gelir.
• Orta glikoz konsantrasyonu sıvı ile değişim tekniğine uygun olarak değişimini
yapar, karnından çıkan sıvının miktarı kaydedilir.
• Hastada 200 ml diyalizat bekletilmeden geri alınır. Bu sıvıdan 10 ml örnek
alınarak PET1 olarak etiketlenir. Bu örnek 0. saate ait örnektir.
• 2 saat sonra hastadan tekrar 200 ml sıvı boşaltılır. Bu sıvıdan alınan 10 ml örnek
PET2 olarak etiketlenir. Bu örnek 2. saate ait örnektir.
• 2. saatte hastadan 1 tüp kan örneği alınarak PET KAN olarak etiketlenir.
• Başlangıçtan 4 saat sonra diyaliz programına uygun sıvıyla değişim yapılır.
Karından çıkan sıvı miktarı kaydedilir ve 10 ml örnek alınarak PET3 olarak
etiketlenir. Bu örnek 4. saate ait örnektir.
• Alınan 3 tüp diyalizat ile 1 tüp kan glikoz kreatinin ve üre ölçülmesi için
laboratuara gönderilir.
• Biyokimya sonuçları çıktıktan sonra PET, PD yeterlilik testleri formülleri formuna
uygun olarak hesaplanır.
• Çıkan sonuç hasta dosyasına kaydedilerek hastanın tedavi programı gözden
geçirilerek yeniden düzenlenir
Periton diyalizi hastalarında rutin takip
Amaç:
Hastanın genel durumunu ve periton diyaliz tedavisinin sürekliliğini, belirlenen
aralıklarla takip etmek, tedavi - bakım ve yaşam kalitesini yükseltmek.
Hazırlık
• Hasta izlem ve muayene odasının temizliği ve havalandırılması sağlanmalı
• Kullanılacak malzemeler hazırlanmalı (tartı, boy ölçme aleti, tansiyon aleti,
stetoskop, pansuman malzemeleri, kontrol değişimi için PD solüsyonu, hasta
dosyası )
Güvenlik ve dikkat edici noktalar
• Rutin hasta takipleri randevu sistemleri için ayda bir yapılmalıdır
• Hastalara kontrol randevusu daha önceden verilmelidir
• PD tedavisine başlayan yeni hastalar bir hafta sonra görülmelidir
• Hastalar randevularına aç olarak gelmelidir.
• Kontrole gelirken hastaların evde tuttukları kayıtları getirmeleri söylenmelidir
41
İşlem
• Anamnez: Hastanın iştahı, uyku durumu, halsizlik, bulantı, kusma, kaşıntı, nefes
darlığı, göğüs ağrısı, kramp, ödem, karın ağrısı, konstipasyon, diyare, rezidüel
idrar varlığı ve miktarı sorgulanır, varsa hastanın diğer şikâyetleri dinlenir.
• Diyalizat: Rengi, hemoraji, bulanıklık, fibrin varlığı, diyaliz değişim sayısı ve
volümü, drenaj miktarı ve zamanı, kullanılan diyaliz konsantrasyonu sorulmalı,
gerektiğinde (enfeksiyon, drenaj problemleri, kanama vb) değişim işlemi
yaptırılarak hasta uygulama ve komplikasyonlar yönünden değerlendirilir.
• Fizik muayene: Vücut ağırlığı, boy ölçümü, ateş, kan basıncı, nabız ölçülerek
kaydedilir. Karın herni ve diyaliz kaçağı yönünden değerlendirilir. Ekstremiteler
ve genel vücut ödem yönünden muayene edilir, skrotal ve labiyal ödem varlığı
kontrol edilir, cilt turgoru gözlenir(kuruluk döküntü)
• Kateter çıkış yeri değerlendirilmesi: Sızıntı, eritem, ağrı, akıntı, granülasyon,
kurut varlığı, eksternal kaf pozisyonu bakılarak değerlendirilir. Kateter tüneli
palpe edilerek kalınlaşma, ağrı, akıntı yönünden değerlendirilerek enfeksiyon
şüphesi varsa kültür alınır.
• Laboratuar inceleme: Hekim istemine göre gerekli testler istenir.
• Anamnez, diyalizat, fizik muayene, kateter çıkış yeri değerlendirilmesi ve
laboratuar sonuçları ile birlikte değerlendirilen hastanın sonuçları gerekli
formlara kaydedilir
• Tedavi, uygulama ve tespit edilen sorunlara yönelik öneriler hastaya anlatılır
• Değerlendirme sonucunda eksikliği saptanan konularda eğitim tekrarı yapılır.
• Bir sonraki randevu tarihi, gerekli ise telefon iletişimi belirlenerek rutin hasta
takibi tamamlanır.
Periton diyalizinde enfeksiyöz komplikasyonlar
En sık görülen enfeksiyöz komplikasyonlar;
• Peritonit
• Kateter çıkış yeri enfeksiyonu
• Tünel enfeksiyonu
42
PERİTONİT
Periton: İç organların üzerini örten ince bir tabaka (visceral periton) ile karın ve
pelvis duvarının iç yüzeyini örten tabakaya (parietal periton) denir. Bu iki tabaka
arasındaki boşluk ise periton boşluğudur.
Peritonit: Parietal ve visseral peritonun inflamasyonudur. Bu inflamasyon
enfeksiyöz nitelikte olabildiği gibi kimyasal maddeler ve allergenler
gibi nonenfeksiyöz nedenlere de bağlı olabilir.PD peritonitinin cerrahi
peritonitlerden farklılıkları; daha az miktarda ve çoğu kez tek cins bakteri ile
başlamış olması, drenajın PD değişimleri ile kendiliğinden sağlanması, sepsisin
ve pozitif kan kültürlerinin çok nadir olarak görülmesi, daha çok gram pozitif
bakteriler tarafından oluşturulmasıdır.
Tanı
Semptomlar;
• Karın ağrısı
• Bulantı, kusma
• Halsizlik
• Konstipasyon veya diyare
• Titreme, ateş
• Hipotansiyon
Bulgular;
• Diyalizatta bulanıklık
• Rebound fenomeni
• Karında hassasiyet
• Kanda lökositoz
• Diyalizatta lökosit sayısının >100 hücre/mm3 >%50 nötrofil olması
• Gram boyama veya kültürde mikroorganizma tespiti.
Yukarıdaki bulgulardan en az ikisinin pozitif olması peritonit olarak kabul edilir.
Peritonite Sebep Olan ve En Sık Rastlanan Mikroorganizmalar
• %65-75Staphilococcus Epidermitis (deri, ellerin yetersiz temizliği)
• Staphilococcus Aureus (burun-ağız)
• Streptococcus Mitis/Species (ağız)
• %25-30Enterobacteriae
• Escherichia Coli
43
• Pseudomonas Aeroginosa (species)
• %5Fungus (mantar)
• Candida Albicans
Mikroorganizmaların Periton Boşluğuna Ulaşma Yolları
İntraluminal Yol: Bakterilerin kateter içine sıvı yolu ile girmesidir.Temas
ile kontaminasyon; 24 ile 48 saat içinde enfeksiyon gelişmesi, bağlantıların
dikkatsiz bir şekilde yapılması, kateter veya transfer setinin delinmesi,
intraperitoneal ilaçların dikkatsiz bir şekilde uygulanması, kontamine veya
iyi sterilize edilmemiş, üretim hatalı PD torbalarının kullanımını edeniyle
kateter lümeninden, bakterilerin periton boşluğuna geçmesi sonucu peritonit
oluşmaktadır. Bu tür peritonitlerden daha çok cilt bakterileri (özellikle
S.Epidermitis) sorumludur. Nazal taşıyıcılığı olan hasta ve/veya yardımcısında
ise S.Aureus ( PD hastalarının %50’si nasal S.Aureus taşıyıcısıdır) hem kateter
çıkış yeri hem de peritonit etkeni olarak ön plana çıkar. Nazal taşıyıcılık çıkış
yeri enfeksiyonunu ve peritonit riskini arttırır. Tedavide; Nazal mupirocin veya
siklik rifampin uygulaması ve S.Aureusa bağlı çıkış yeri enfeksiyonunun tedavisi
önerilmektedir.
Periluminal Yol: Bakterilerin kateter çıkış bölgesi etrafına yerleşerek katetere
girmesidir. Kronik kateter çıkış yeri enfeksiyonu,Tünel enfeksiyonu durumlarında
mikroorganizmalar kateterin etrafından ilerleyerek periton boşluğuna ulaşabilir.
Transmural Yol: Barsak enfeksiyonları ve enterik mikroorganizmalara
bağlı olarak enfeksiyon oluşmasıdır. İntraabdominal bir patoloji, Şiddetli
konstipasyon, Kolonoskopik Polipektomi, Endoskopik skleroterapi Laporoskopik
kolesistektomi gibi işlemler.
Bu gibi durumlarda mikroorganizmalar bağırsak ve diğer iç organ duvarlarını
aşarak periton boşluğuna ulaşabilirler. Bu tip peritonitler ağır seyreden, iki veya
daha fazla etkenli, mortalite oranı yüksek peritonit tipleridir.
Hematojen Yol: Kan yolu ile mikroorganizmaların peritona ulaşmasıdır. Dental
veya diğer işlemlerden sonra geçici bakteriyemi oluşması.
Vaginal-Tubular yol: Uterus ve vajinal kökenli asendan infeksiyonlar,
Jinekolojik işlemler (Uterus biyopsisi)Kontamine intrauterin aletlerin kullanımı
44
Diğer Yollar: Biyofilmler: Peritonit geçirsin veya geçirmesin tüm PD
hastalarında, hastaya ait proteinler, tedavi başladıktan sonra, kateter ve transfer
setlerin iç yüzeyinde birikerek bir tabaka oluştururlar. Bu tabakanın içine
yerleşen bakteriler peritoneal savunma mekanizmalarının zayıflaması, kimyasal
bir zedelenmenin oluşması gibi durumlarda peritonit nedeni olabilir.
Kontamine musluk suyu kullanımı.
Yüzme havuzu gibi kaynaklar.
Peritonit Oluşumunda Risk Faktörleri
• Çocuklar
• Hijyen yetersizliği
• Kötü diyaliz tekniği
• İmmünsupresif kullanımı ya da immün sistemin zayıflamasına sebep olan
primer hastalığın varlığı
• Hipoalbünemi
• Gastrik asit inhibitörü kullanımı
• Sızıntı varlığı
• Nazal Staphilococcus taşıyıcılığı
• Kateter çıkış yeri ve tünel enfeksiyonları
• Sosyo- ekonomik düzey düşüklüğü
• Madde bağımlıları, psişik problemler
• Uzun süreli antibiyotik kullanımı (mantar enfeksiyonu)
• Tıbbi uygulamalar (kateter takılması, ara bağlantı seti değişimi)
• Hospitalizasyon
Peritonitli Hastada Nedene Yönelik Hemşirelik Yaklaşımı
• Periton diyalizi uygulamasının gözden geçirilmesi
• Eğitimin gözden geçirilmesi
• Kontaminasyon zamanı ve şeklinin belirlenmesi
• Günlük kayıt formlarının gözden geçirilmesi
• Peritonit ortaya çıkmadan önceki semptomların soruşturulması
• Çıkış yeri ve olası enfeksiyon odaklarının değerlendirilmesi
• Peritonit sırasında diyetin gözden geçirilmesi
• Ev ortamının sorgulanması
• Kısa süre önce hastaya yapılmış uygulamaların (ara bağlantı set değişimi, PET
yapılması vb) gözden geçirilmesidir.
45
Hastanın Hastanede Yatarak Tedavisini Gerektiren Durumlar
Peritonit tedavisinin ilk basamağı antibiyotiklerin intraperitoneal olarak
uygulanmasına dayanır. Gerekirse hastanın yatarak tedavi ve bakımı
planlanmalıdır.
• Hipertansiyon veya hipotansiyon
• Oral alımı engelleyen Refrakter bulantı ve kusma
• Ciddi karın ağrısı
• Toksik görünüm
• Sosyoekonomik koşullar
• Merkeze uzaklığı
Kültür Alma Tekniği
Örnek almadan önce drenaj torbası iyice karıştırılmalıdır. Drenaj torbasının
numune alma girişi betadin ile silinip steril enjektörle (20-50 ml) örnek alınıp
laboratuara gönderilmelidir.
Peritonitin mikrobiyolojik tanısını doğru yapabilmek için aşağıdaki noktalar
önemlidir.
1. Kültür için alınan örnek bir saat içerisinde laboratuara gönderilmelidir (ilk
bulanık torba en iyi örneği verir).
2. Diyalizattan fazla miktarda örnek alınmalı ve başarı şansını arttırmak için
santrifüj ettirilmelidir.
3. Antibiyotik alan hastalarda örnek sedimentinin steril tuzlu su ile yıkanması
veya antibiyotiği uzaklaştıran reçinelerin kullanılması gereklidir.
İlk kültürden sonra diğer kültürler, uygun antibiyotik tedavisini verebilmek
için, üç günlük aralarla alınmalıdır. Hücre sayımı ve ayırımı günlük yapılmalıdır.
Eğer kültürler tedavi sürerken birkaç kez pozitif ise, hücre sayısı yükseliyor veya
beklendiği şekilde düşmüyorsa, tedavi yeniden düzenlenmelidir.
Steril veya Kültür-Negatif Peritonit
Steril peritonit sıklığı, laboratuarda kullanılan kültür yöntemlerine bağlı olarak,
üniteden üniteye %2-20 oranında değişir. Peritonite sebep olan organizmanın
kültürünün yapılması zor olduğu durumlarda veya uygun olmayan kültür
yöntemleri kullanıldığında, bazen laboratuar tarafından “steril” periton sıvısı
olarak değerlendirilir.. Bu durum mikobakteriyel peritonit veya nadir bir
mantardan dolayı peritonit mevcut olduğunda tipiktir.
46
Tanı; Sıvının bulanıklığının devam etmesi, nispeten düşük hücre sayısı ve
lenfosit veya mononükleer hücrelerin çoğunlukta olmasıdır.
Kültür negatif peritonitin muhtemel nedenleri şunlardır;
• Duyarlılığı az olan kültür yöntemleri (laboratuar işlemleri yapan çoğu
merkezin PD hastalarından örnek almada deneyimli olmaması)
• Kültür miktarının çok az olması
• Bakteri sayısı izole edilemeyecek kadar düşükken erken örnek alınması
• Etken organizmanın özel kültür ortamı gerektirmesi
• Kültürlerin antibiyotik tedavisi alan hastalardan alınmış olması, fakat bu
durumun PD merkezi tarafından bilinmemesi
• Atipik veya yavaş üreyen organizma (mikobakteri, mantar)
• Semptom ve bulguların, enfeksiyöz ajanlardan dolayı olmaması
• Kimyasal peritonit
• Pankreatit
• İntraabdominal malignite
• Şileperitonium
• Kültür negatif eozinofilik peritonit
• Ovülasyon, menstruasyon
Peritonit Tedavisi
Bulanıklık açılana kadar düşük konsantrasyonlu heparin ilave edilmiş solüsyonla
sık değişim (2-3 kez lavaj) yapılarak inflamasyon ajanları periton boşluğundan
uzaklaştırılır (Heparin fibrin oluşumunu inhibe ederek, periton membranında
daha sonra gelişebilecek yapışıklıkları önler). Hastanın ağrısı bu yolla büyük
ölçüde giderilir. Tedavi protokolüne göre ünitenin önerdiği antibiyotik İP
olarak başlanır. Daha sonra, hastanın tedavisi kültür-antibiyogram sonucuna
göre yeniden düzenlenir ve 24-48 saat içerisinde semptomlara yönelik cevap
alınamazsa, hasta yeniden değerlendirilir.
Tedavi İlkeleri
Peritonitin erken tedavisi önemlidir. Peritonitin ilk bulgusunda, en muhtemel
organizmaları en iyi şekilde kapsayacak antibiyotik kombinasyonu ile
tedaviye başlanır. PD peritoniti lokal bir enfeksiyon olduğu için, antibiyotikler
intraperitoneal olarak kullanılır. Böylece yüksek lokal konsantrasyonlara
erişilebilinir. Antibiyotik içeren diyaliz solüsyonu, normal bekleme zamanı
süresince (4-6 saat) periton içinde bekletilir. Başlangıçta, hastanın absorbsiyon
47
ve geçiş zamanı karakteristikleri bilinmediği için, oral antibiyotikler önerilmez.
PD’nin her torbasına uygun antibiyotikler ilave edilerek başarılı bir tedavi
yapılmasına rağmen, günümüzde, günde bir kez antibiyotik tedavisinin aynı
etkiyi gösterdiği, daha az maliyet getirdiği, hasta ve sağlık personelinin de daha
az efor sarf ettiği görülmüştür. Bu yaklaşım antibiyotiklerin, değişim zamanları
süresince, vücuttaki dağılım volümünden periton boşluğuna doğru, yeterli
konsantrasyonda tekrar difüzyonu ve antibiyotik sonrası etki ilkelerine dayanır.
İnflamasyon süresince, peritonun su transportu ile birlikte transport
özelliklerinin arttığı, protein kayıplarının çoğaldığı, diyabetik hastalarda insülin
ihtiyacının arttığı, kan basıncının yakın takibi gerektiği için destekleyici tedavi
yapılmalıdır. APD’ deki hastalarda, yeterli antibiyotik absorbsiyonunu sağlamak
için, antibiyotik gündüz ilave edilen ve 4-6 saat süreyle bekleyen uygun volümlü
değişime konulmalıdır. Eğer kateterin çıkarılması gerekiyorsa, antibiyotik
tedavisi, kateterin çıkarılmasından sonra 1 hafta süreyle parenteral olarak
sürdürülmelidir. Bazı durumlarda; kateterin çıkartılması ve yenisinin takılması
aynı seansta yapılabilir. Peritonit için sürekli profilaksi yapılmasının etkisiz
olduğu ispatlanmıştır. Mupirosin pomadın, çıkış yerine devamlı sürülmesinin S.
Aureus peritoniti ve çıkış yeri enfeksiyonlarını azalttığı gösterilmiştir.
Peritonitin Seyri
Rutin Seyirli Peritonit: Uygun tedavi sonra 48-96 saat sonunda karın ağrısının
geçmesi, ateşin düşmesi, diyaliz sıvısının berraklaşmasıdır.
Persistant Peritonit: Uygun tedavi başladıktan 5-7 gün sonra belirti ve
bulguların, pozitif kültürlerin ve diyalizatta yüksek lökosit sayısının halen devam
etmesidir.
Rölaps Peritonit: Uygun antibiyotik tedavisi tamamlandıktan sonra, 1 ay
içinde aynı veya farklı mikroorganizma ile peritonitin tekrar etmesidir.
Peritonit komplikasyonları
• UF yetersizliği ve ağırlık artışı
• Periton membranı geçirgenliğinin bozulması
• Peritoneal protein kaybının artması
• İP Abse oluşumu
• Sepsis
• Abdominal yapışıklık
48
• Kateter kaybı
• HD’e transfer
• Exitus( %2-3)
Kateter çıkış yeri enfeksiyonu
Tanım: Kateter çıkış yerinde enflemasyon belirtilerinin saptanmasıdır.
• Kızarıklık
• Ağrı, hassasiyet
• Şişlik
• Kaşıntı
• Pürülan akıntı
• Bölgesel ısı artışı
Sorumlu Bazı Mikroorganizmalar
• S.Aureus
• S.Epidermidis
• Pseudomonas
Risk Faktörleri
• Kötü hijyen ve/veya kötü çıkış yeri bakımı
• Katetere yapılan değişik uygulamalar
• Kateterin kendi etrafında aşırı çevrilmesi
• Kateterin çekilmesi
• Travma
• Gecikmiş çıkış yeri iyileşmesi
• Diyalizat sızması ve belirgin kanama
• Keçe çıkması
• Deri bütünlüğünün bozulması
• Aşırı terlemeden dolayı giysilerin ıslanması
• Nazal taşıyıcılık
Tanı
• Akıntıyla birlikte kızarıklık ve/veya sertlik olması (Tek başına seröz akıntı klinik
enfeksiyonu göstermez)
• Akıntının gram boyamasının pozitif olması
• Akıntı kültürünün pozitif olması
49
Tedavi ve Bakım
• Dikkatli günlük kateter çıkış yeri bakımının yapılması ve antiseptik maddelere
yanıtın değerlendirilmesi
• Sistemik antibiyotik tedavisiyle beraber bölgesel antiseptiklerin kullanılması
• Oral antibiyotik tedavisi başlanması
• Pseudomonas üreyen çıkış yerinde enfeksiyon tedavisi:
o Aminoglikozidler endikedir. Tavsiye edilen IP doz 100 mg/l’dir
o Anti-pseudomonas aktivitesi olan 3.kuşak sefalosporinler tercih edilebilir
o Eğer deri altındaki keçe etkilenmişse, keçenin traşlanması denenebilir.
Kateter çıkış yeri enfeksiyonu komplikasyonları
• Tünel enfeksiyonu
• Peritonit
• Kateterin çıkarılması
• Geçici hemodiyaliz tedavisine alınması
Kateter çekme endikasyonları
• 2-3 hafta süren gr (-) çıkış yeri enfeksiyonu; (özellikle de Pseudomonas
Aueroginosa etken ise)
• Derialtı keçenin dışarı çıkması ile oluşup, tedavi edilemeyen S.Aureus
enfeksiyonu
KATETER TÜNEL ENFEKSİYONU
Tanım: Aşağıdaki etkilerle mikroorganizmaların tünel boyunca devam eden bir
enfeksiyona neden olmalarıdır.
• Kateter sinüsindeki bakteri kolonizasyonu
• Nazal stafilokok taşıyıcılığı
• Kateter çıkış yerinin yönü
• Keçe sayısı, keçe materyali
• Peritonit
• Kateter çıkış yeri enfeksiyonu
• Travma
• Tünel içinde apse oluşumu
• Sorumlu mikroorganizmalar
• Stafilokok türleri
• Peritonit ve çıkış yeri enfeksiyonlarından sorumlu olan tüm mikroorganizmalar
50
Risk Faktörleri
• Kateter yerleştirilmesi sırasında mikroorganizma bulaşması
• Çıkış yeri enfeksiyonu
• Gecikmiş yara iyileşmesi
• Diyalizat sızması
• Dış keçenin çıkması
Belirti ve Bulgular
• Derialtında tünel boyunca kalınlaşma ve düzensizlik
• Tünel segmenti üzerinde kızarıklık
• Tünel boyunca ağrı ve hassasiyet
• Tünel içinde kateter gevşekliği
• Tünel üzerinde abse
• Çıkış yerinden bol akıntı
• Bölgesel sıcaklık artışı
• Aynı mikroorganizmayla eş zamanlı peritonit
Tedavi ve Komplikasyonlar
• Çıkış yeri enfeksiyonu için belirtilen tedavilerin denenmesi.
• Karın duvarı selüliti
• Peritonit
• Kateterin çıkarılması
• Hemodiyaliz tedavisine geçiş
Enfeksiyona Bağlı Kateter Çıkarılma Endikasyonları
• Tedaviye dirençli peritonit (5. günden sonra )
• Sık tekrarlayan peritonit (Aynı organizma ile)
• Dirençli kateter çıkış yeri veya tünel enfeksiyonu
• Mantar peritoniti
• Tüberküloz peritoniti
• Fekal peritonit
• İntraabdominal abse
• Membran yetersizliği
• İleri derecedeki abdominal yapışıklıklar
• Yetersiz diyaliz
51
Enfeksiyöz Komplikasyonlardan Korunmada Genel Prensipler
• Uygun hasta seçimi yapılmalı
• Deneyimli hemşire tarafından iyi bir hasta eğitimi verilmeli
• Sık peritonit atağı geçirenlerin nedenleri sorgulanmalı
• Güncel bağlantı sistemleri ve mümkünse APD tercih edilmeli
• Mutlaka maske takılmalı
• Anti-bakteriyel sabunla dikkatli el yıkanmalı ve kurulanmalı
• Değişimlerin yapılacağı oda ayrı olmalı
• Evcil hayvanlar odanın dışında tutulmalı
• İyi bir kateter çıkış yeri bakımı
• Dirençli kateter enfeksiyonlarında kateterin değiştirilmesi
• Karına sıvıyı vermeden önce setlerin hızla yıkanması yöntemi
• Kontaminasyon, endoskopi, Uterus biyopsisi, kolesistektomi, invaziv dental
işlemlerde profilaktik antibiyotik kullanılması
• Kateter çıkış yerine günlük antibiyotik krem (Mupirosin gibi) uygulaması
• Uzun süre antibiyotik tedavisi alan hastalarda antifungal profilaksisi
uygulanmasıdır.
PERİTON DİYALİZİNDE
NONENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR
1.Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyonlar
A-Sızıntısı
B-Herni
C-Hidrotoraks
2.Ağrı
3.Diyalizatta kan ya da fibrin görünmesi
4.Pruritis
5.Gastrointestinal komplikasyonlar
6.Sıvı ve elektrolit dengesizlikleri
7.Eozonifililik peritonit
8.Sklerozan peritonit
9.Ultrafiltrasyon yetersizliklerine yaklaşım
10.Kateterle ilgili problemler
1.Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyonlar
A-Sızıntı
Periton diyaliz sıvısının periton alanı dışına sızmasıdır. Tedavinin erken
döneminde kateter yerleştirilmesini takiben kateter çevresinde ve doğumsal
52
anatomik bozukluğa bağlı olarak plevra boşluğunda, geç dönemde ise karın içi
basınç artışına bağlı olarak abdominal bölgedeki cilt altında ve genital bölgede
gelişen bir komplikasyondur.
Nedenler:
• Yerleştirme sırasında peritonun iyi bir şekilde kapatılmaması
• Aynı yere daha önce de kateter yerleştirilmiş olması
• Uygunsuz kaf implantasyonu
• Karın içi basıncın artmış olması
• Prosessus vajinalisin açılması
• Steroid tedavisi
• Geçirilmiş karın içi ameliyatları
• Obezite
• Kateterde travma ve delik
Diyalizat sızıntılarının tanı ve incelemesi periton boşluğunun drenajından
sonra verilen kontrast madde ve diyaliz solüsyonu karışımı kullanılarak CT
peritoneografi ile yapılabilir. İşlem tamamlandıktan sonra, karışım drene edilir.
Labia majör, skrotum ve penis ödemine neden olan diyalizat kaçakları PD’nin
rahatsızlık veren bir komplikasyonudur. Yapılan araştırmalarda erkeklerle
karşılaştırıldığında kadınlarda genital ödem insidansının çok daha düşük olduğu
gözükmektedir. Bu farklılık prosessus vajinalisin erkeklerde daha sık olarak
geçişe uygun olmasının sonucu olabilir. Öte yandan labia ödemi penis ve
skrotum üzerindeki ödem kadar kolay fark edilmeyebilir.
Ödemi açıklamak için iki mekanizma ortaya atılmıştır
1.Diyalizat kateterin girdiği bölgeden, herni içindeki bir yumuşak doku
kusurundan veya bir periton-fasya kusurundan yumuşak doku düzlemini
izleyebilir; bu durumda genital ödem anterior karın duvarıyla ilişkili olabilir.
2.Diyaliz sıvısı açık bir Prosessus vajinalisten geçerek labia ya da skrotuma
gidebilir ve orada çevredeki yumuşak dokuya sızabilir. Prosessus vajinaliste,
bağırsak diyalizata eşlik ederse beraberinde bir kasık fıtığı söz konusu olacaktır.
Aslında skrotum ödeminin varlığı klinik olarak gizli bir dolaylı kasık fıtığını
düşündürebilir. Karın duvarı ödeminin varlığı periton sızıntısının sözü edilen
olası alanlardan birinde inguinal bölgeye yakın olduğunu gösterebilir.
53
Klinik muayenede hasta ayakta durmalıdır. Karın asimetrisi diyalizatın karın
duvarına sızdığını gösterir, ayrıca karın duvarı normalden daha soluk ve
portakal kabuğu görünümündedir. Elastik giysi bellerinin veya iç çamaşırlarının,
karın boyunca uzanan kateterin yaptığı deri izleri normalden daha derin ve
belirgindir.
Oluşabilecek sızıntıları önlemek için;
• Kateter yerleştirilmesinden 2-3 hafta sonra diyalize başlanmalı
• Daha önce kullanılmış bir yerden kateter takılmasından kaçınılmalı
• Kateter yerleştirilmesi sırasında kateterin derin keçesinin rektus kasının içine ve
kılıfına uygun yerleştirildiğinden emin olmak için özen gösterilmeli
• Karın içi basınç artışına sebep olabilecek hareketlerden kaçınılmalı
• Kateter iyi sabitlenmeli
• Diyalize düşük volümlerle başlanması önerilmelidir.
Sızıntı meydana gelmişse;
• Yatak istirahati önerilmeli
• Scrotum elevasyonu yapılmalı
• Düşük volümlerle diyaliz yapılmalı
• Mümkünse sadece gece APD programına geçilmeli, gündüz karın boş
bırakılmalı
• Diyalize ara verilmeli (ara verme süresi sızıntının durumuna ve hastaya göre
değişebilir). Bu arada hasta gerekirse hemodiyalize programına alınmalı
• Kateter çıkış yeri kontrol edilmeli. Enfeksiyon olasılığı düşünülerek pansuman
sık değiştirilmeli
• Diyalizat kaçaklarının tedavisinde en son gelişme fibrin bazlı yapıştırıcı
kullanılmasıdır.
B-Herni
Herni; bir organ, doku ya da organın bir kısmının bulunduğu yerden dışarı
çıkmasıdır.
Etiyolojisinde zorlayıcı fizik aktivite ile karın içi basıncının artması ve karın
duvarının zayıflığı rol oynar
Risk Faktörleri:
• Multipar (sık doğum yapmış) kadınlar
• Yaşlılar ve obezler
54
• Geçirilmiş karın içi operasyonları
• Önceki herni tamir operasyonları
• Cerrahi yöntemle kateter yerleştirme
• Polikistik böbrek hastalığı (kollagen yapı bozukluğu)
• Yüksek diyalizat volümleri
• Oturur pozisyon
• İzometrik (kas boyunun değişmediği) egzersiz
• Valsalva manevrası
Gelişim Yerleri:
• İnguinal (kasık)
• Ventral (özellikle cepleşme)
• Umblikal (göbek)
• İnsizyonel (operasyona bağlı)
• Diyafragmatik
• Sistosel (idrar kesesinin fıtıklaşması)
• Uterus prolapsusu
Tedavi:
• Mevcut hernisi olan hastaya, önce herni tamiri yapılmalı
• Kateter yerleştirilirken paramedian transrektus insizyonu kullanılmalı
• Gereken durumlarda antitussif ve laksatif verilmeli
• Destekleyici karın duvarı yapay ağ takviye operasyonları yapılmalı
• Cerrahi onarımdan sonra PD’ne ara verilmeli ve hemodiyalize programına
alınmalı
• HD’e geçilemiyorsa 2-4 hafta düşük volümlü aralıklı PD ya da gece aralıklı PD
yapılmalıdır.
C-Hidrotoraks
Artmış karın içi basınç, küçük ve sıklıkla doğumsal diyafragmatik kusur gibi
nedenlerle diyaliz sıvısının plevra boşluğuna sızması sonucu oluşan solunum
komplikasyonudur. PD hastalarında hidrotoraksın ne kadar sık ortaya çıktığı
kesin değildir; %5-10 oranında görülebilir.
Patogenez:
Diyaliz sıvısının periton boşluğundan plevra boşluğuna akmasına izin verecek
bir diyafragma kusuru olması gerekir. Hidrotaraks cerrahiyle ve plevroskopi ile
55
incelendiğinde diyafragmanın plevral yüzeyinde zaman zaman veziküller ya
da kabarcıklar saptanmıştır. Bunların normal destek yapılarındaki yetersizlik
alanlarını temsil ettiği düşünülmektedir.
Diyalizatın periton boşluğuna akıtılmasıyla birlikte bu kabarcıkların şiştikleri,
sızıntı yaptıkları hatta yırtıldıkları, böylece diyalizatın plevra boşluğuna geçişi
için yol açtıkları ileri sürülmektedir.
Diğer bir mekanizma da, PD hastalarında görülen daha küçük sıvı birikimlerinin
oluşumunda diyafragma lenfatiklerinin rol oynadığını ileri sürmektedir.
Belirtiler:
• Nefes darlığı
• Göğüs ağrısı (batıcı tarzda)
• Hipotansiyon
• Kilo artışı (sıvı kilosu)
• Drenaj volümünde azalma
• Radyografide plevral effüzyon
• Sintigrafik olarak geçişin gösterilmesi
Plevral effüzyondan kaynaklanan nefes darlığı, konjestif kalp yetmezliği ile
karıştırılabilir. Böyle bir hastada UF’nu arttırma çabası ile daha çok hipertonik
diyalizat kullanılabilir. Ancak hipertonik diyalizat ile artan UF’nun arttırdığı
karın için basınç daha fazla diyalizatın plevra boşluğuna geçmesine yol açarak
semptomları şiddetlendirilecektir.
Tanı:
• Dispne (özellikle hipertonik solüsyon ile)
• PA Akciğer grafisi (Genellikle sağda plevral effüzyon)
• Thorasentez
o -Sıvıda glikoz oranının 40 mmol/L olması
o -Lactat dextraizomer saptanması
o -Diyaliz sıvısı ile metilen mavisi verilmesi
• Sintigrafi
• Radyokontrast madde verilmesi ile konur.
Tedavi:
• Torasentez yapılması
56
• Değişim volümünün düşürülmesi (effüzyon azsa)
• SAPD’den APD’ye geçilmesi
• PD’ne ara verilmesi veya sonlandırılması
• Hemodiyalize transfer edilmesi
• Plöredezis (Plevra yapraklarının kimyasal madde ile yapıştırılması)
• Oxytetracycline (20mg/kg)
• Asbest içermeyen pudra
• Fibrin yapıştırıcı
• Otolog kan transfüzyonu (40-100ml)
• Cerrahi onarım
2.AĞRI
Vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan, var olan veya olası doku hasarına
eşlik eden ve tanımlanabilen hoşa gitmeyen duygusal ve emosyonel durumdur.
PD uygulanan hastalarda peritonit dışı görülen ağrı ilk dönemde değişim
sırasında sık görülebilir.
Abdominal Ağrı Nedenleri
• Diyaliz sıvısının hızlı verilmesi
• Hipertonik solüsyon kullanılması
• Diyaliz solüsyonlarının asidik PH’ da olması
• Kateterin subdiyafragmatik (diyafram altı) bölgeye göç etmesi
• Diyalizat ısısının düşük olması
• Gastrointestinal hastalıklar (peptik ülser, akut apandisit, kolesistit, pankreatit
vb.)
• Böbrek problemleri
Yapılabilecek Girişimler
• Diyaliz sıvısının uygun sıcaklıkta olması
• İnfüzyon sırasında diyalizatın yavaş verilmesi
• Drenaj işlemi sonunda peritonda rezidüel diyaliz sıvısı bırakılması
• Diyalizatın asiditesini azaltmak için NaHCO3 ilave edilmesi (2-5 mEq/L)
• Diyaliz solüsyonuna anestezik ilave edilmesi (aritmal, citanest vb.)
• Hipertonik solüsyonların uygun kullanımı
• Pozisyon değişikliği
• Kateterin yeniden yerleştirilmesi
• PD ara verilmesi
57
Sırt ve omuz ağrısı
PD hastalarında nadir olmakla birlikte bazı vakalarda sırt ağrısı çok önemli
bir komplikasyonu oluşturabilir ve bazen tedavinin sona erdirilmesine kadar
gidebilir.
Nedenleri
• Karın içi basınç artışı
• Kolon vertebrada mekanik değişiklikler
• Dejeneratif veya metabolik kemik hastalığı
• Bağlantı sistemindeki havanın periton boşluğuna verilmesi
Tedavi
• Değişim volümünün azaltılması
• Karın duvarını güçlendirmek için fiziksel egzersizlerin önerilmesi
• Tedavi rejiminin değiştirilmesi (APD)
• Bağlantı sistemindeki havanın periton boşluğuna verilmemesi
Bel ağrısı
Nedenleri
• Nöromüsküler hastalıklar
• PD ile spinal mekaniğin değişmesi
• Ağırlık merkezinin öne kayması
• Lomber lordosun artması
• Abdominal kas zayıflığı, kötü vücut duruşu, abdominal cerrahi girişimler, ağır
egzersiz yapma
Öneriler
• Önlemede yüksek riskli hastalar belirlenmeli
• İyi vücut duruşu ve doğru vücut mekanikleri hakkında bilgi verilmeli
• Egzersiz önerilmeli
• Değişim volümleri azaltılmalı gerekirse gece aralıklı PD’ne geçilmeli
3.DİYALİZATTA KAN YA DA FİBRİN GÖRÜNMESİ
Hemoperitoneum; Drenaj sırasında diyalizatın kanlı gelmesidir. Diyalizatta kan
bulunması hastalarda stres yapan bir durumdur.
58
Nedenleri
• Jinekolojik: menstürasyon, ovülasyon, folikül kistlerin kanaması.
• Kateterin peritona zarar vermesi ve künt travma
• Neoplastik: Renal hücre karsinomu, kolon Adenokarsinom
• Polikistik böbrek hastalığı
• Hematolojik: İdiopatik trombositopenik purpura, antikoagülan tedavisi
• Periton membran hastalığı: Peritoneal kalsifikasyon, sklerozan peritonit
• Gastrointestinal: Akut kolesistit, post kolonoskopi, intraperitoneal doku
kesecikleri, kateter kaynaklı dalak rüptürü, pankreatit.
Diyalizatta bulunan kan ya da fibrin kateter tıkanıklığına yol açabilir. Diyalizat
berrak gelene kadar İP Heparin (500-1000U/L) önerilir. Yapılan çalışmalar
İP Heparin uygulamasının kanamaya veya sistemik antikoagulasyona yol
açmadığını göstermiştir. Diyalizatta sık görülen fibrin, peritonit habercisi de
olabilir. Enfeksiyona dikkat edilmelidir. Oda ısısında diyalizatla birkaç kez ardı
ardına lavaj kanamayı azaltabilir.
4.PRURİTİS
Pruritis genelde üremik sendromda sık rastlanan bir belirtidir. PD hastalarında
% 25-59 oranında üremik pruritis tespit edilmiştir. Geceleri kaşıntı daha da
artar ve hastanın genel durumunun düzelmesi bazen bu soruna çözüm
getirebilir. Kaşınma vücutta veya extremitelerde görülür ve hasta çok rahatsızlık
hissedebilir, geceleri uyku sorunlarına yol açar, depresyona ve intihara kadar
götürebilir.
Pruritis sebepleri arasında üremik sendromun etkileri kesindir ve araştırmalara
göre kandaki vit A, kalsiyum, magnezyum, fosfor ve PTH seviyeleri veya periferal
nöropati, hücre ağırlığı ve histamin seviyesi alerjik reaksiyon gösterebilir.
Tedavi çok etkili değildir ama bazı vakalarda fototerapi denenebilir.
5.GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR
PD hastalarında sindirim sistemi ile ilgili komplikasyonlar bildirilmiştir.
Bunların bazıları;
• Konstipasyon
• Diyare
• Gastroözefagial reflü
59
• Dolgunluk hissi ve iştah azalması
• Pankreatit
Konstipasyon
Bağırsak peristaltizminin yavaşlaması ya da feçesin kıvamını oluşturan
maddelerin yetersizliği sonucu oluşur. Konstipasyon kateterin sıkışmasına,
bükülmesine, yer değiştirmesine (özellikle pelvisten yukarı çıkmasına) neden
olarak drenajı engelleyebilir ve tedaviyi olumsuz yönde etkiler. Uzun süreli
konstipasyonlar hemoroidlere neden olmaktadır. Eğer drenajda azalma
hipertonik solüsyon kullanılmaya rağmen devam ediyorsa ve hastanın
öyküsünde konstipasyon şikâyeti varsa batın grafisi çekilerek kateterin
pozisyonu kontrol edilmelidir.
Nedenleri
• Psikosomatik hastalıklar
• Kullanılan ilaçlar (CaCO3-kolinerjik ilaçlar)
• İyon değişiklikleri
• Çay, kahve alışkanlıkları
• Yetersiz diyaliz
• Kötü beslenme
• Fiziksel hareket yetersizliği
• Peritonit
Bulgular
• Karın ağrısı
• Karında gerginlik
• Dolgunluk hissi ve rektuma basınç
• Kuru, sert ve şekilli dışkı
• Defekasyonun haftada 3 kereden daha az olması
• Defakasyon sırasında zorlanma
Yapılabilecek Girişimler
• Yeterli beslenmenin yanı sıra lifli gıdalardan zengin yiyeceklerin diyete
eklenmesi
• Fiziksel aktivitelerin arttırılması
• Sabahları 1 bardak ılık su içilmesinin önerilmesi
• Bitkisel içerikli laksatiflerin verilmesi
60
Diyare
Bağırsak peristaltizminin artması ile sulu, bol miktarda ve sık dışkılama
yapılmasıdır.
Nedenleri
• Oral alınan demir preparatları
• Alınan çeşitli ilaçlar (antibiyotikler vb)
• Hastalarda immün yetmezliğe bağlı barsak florasının bozulması
• Kateterin dokunmasıyla ortaya çıkan bağırsak hareketlerinde artma
• Fırsatçı parazitler
Tedavi
Sebebe yönelik tedavi yapılmalıdır.
Gastroözefagial reflü ve gastroparezi
Birçok PD hastasında görülen bu semptomlar, karın içi basınç artışından,
diyaliz sıvısındaki yüksek glikozun emilmesinden ve diyaliz yetersizliğinden
kaynaklanmaktadır.
Belirtiler
• %20 oranında bulantı ve şişkinlik (dolgunluk)
• %14 oranında kusma
• Protein-elektrolit değerlerinde düşme
• İleri dönemlerde malnütrisyon bulguları görülebilir
• Özefagus alt sifinkter basıncı normal olsa da pHmetre ile yapılan
değerlendirmede semptomatik hastalarda daha çok reflü olduğu
gösterilmiştir. %50 oranında katı ve sıvı mide boşalma zamanında azalma
görülebilir.
Tedavi
• Gastroözefagial reflü varsa ilaç tedavisinin önerilmesi
• Dolgunluk hissini ortadan kaldırmak ve iştah azalmasını engellemek için,
diyaliz boşaltım işleminin yemekten önce yapılıp dolumun yemekten sonraya
bırakılması
• Proteinden yüksek, emilimi kolay, yumuşak lifli gıdalar alınması
• Öğün sayısının sık, miktarının az olması
61
• Diyaliz solüsyonundaki glikoz emilimi nedeniyle karbonhidrattan fakir diyet
alınması
• Günlük fiziksel aktivite (yürüyüş) yapması önerilmelidir.
Pankreatit
PD solüsyonu, epiploic geçit (epiploic foramen) yolu ile peritoneal kavitenin
aşağı kesesine geçebilir ve pankreas irritasyonu yaparak pankreatite neden
olabilir. Mortalite hızı oldukça yüksek bir komplikasyondur.
Nedenleri
• Yüksek diyalizat konsantrasyonu
• Torba, setler ve üretim anındaki diğer toksik ajanlar
• Asidik diyalizat
• Uzun süredir uygulanan PD
• Peritonit
• Hipertrigliseridemik hastalar
• Kemik hastalıkları için kullanılan vitamin D ve kalsiyum ilaçları
Belirti ve Bulgular
• Serum amilaz seviyesi normalin çok üstündedir (10 kat)
• Kültür negatif peritonit
• Epigastrik hassasiyetle birlikte tüm batında yaygın ağrı
• Diyaliz solüsyonunun rengi genellikle parlak olup peritonit eşlik ediyorsa
sıvının rengi bulanıktır
• Ultrasonografik ve tomografik incelemelerde pankreas ödemli görünümdedir
Tedavi
• Sebebe yönelik tedavi yapılmalı
• Periton diyalizine ara verilip geçici HD tedavisi uygulanmalıdır
6.SIVI VE ELEKTROLİT DENGESİZLİKLERİ
Su –sodyum metabolizması
Son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda serum Na konsantrasyonu, su
ile tuzun diyetle alınmasına ve diyalizle uzaklaştırılmasına bağlı olarak değişir.
Sıvı periton boşluğuna osmotik olarak geçer. Sıvının geçişi tuz geçişinden daha
fazladır. Bu teoriye göre sıvının bu şekilde geçişi hastada dehidratasyona yol
açar. Plazma tonisitesi artar. Hipertonisite ADH uyarır ve susuzluk hissi yaratır.
62
Bu durumda hastalar plazma tonisitesini azaltmak için sıvı alırlar. Bu nedenle PD
hastaları normalden daha düşük plazma Na konsantrasyonu gösteririler.
Özellikle PD uygulanan çocuklar, alınan sodyumun kaybedilenden az olması
nedeniyle hiponatremiye daha yatkındır.
Potasyum metabolizması
PD hastalarında düşük plazma K+ konsantrasyonu sık karşılaşılan bir problemdir.
Hipokalemi, diyabetik PD hastalarında kusma-diyare sonucu gelişebilir. Alım
azlığı olanlarda diyalizat ile K+ kayıpları görülebilir. Serum K+’mu 3 mEq/L’nin
üzerinde tutulmalı, Digoksin alanlarda ve kardiyak aritmisi olanlarda K+ yakından
takip edilmelidir.
Rezidüel renal fonksiyonu olan hastalarda böbreklerle K+ kaybının olması
hipopotasemiye neden olur. Bu durumda KCl diyalizat sıvısına eklenebilir.( 20
mEq/L’ye eklenmesi serum K+’nu 2-3 saatte 0,44 mEq/l yükseltir.)
Hiperkalemi akut PD ve kronik PD hastalarında bazen görülebilir, bilinen
hiperkalemi nedenleri araştırılmalıdır.
Asit-baz dengesi
Sağlıklı insanda böbrekler asit atarak, yeni bikarbonat üreterek asit-baz
dengesini korurlar. Böbrekler yetersiz hale geldiğinde net asit atılımı azalır ve
metabolik asidoz gelişir. Diyaliz solüsyonlarında bikarbonatın tampon madde
olarak kullanılması sırasında reaksiyon zinciri oluşmuş bu nedenle daha az
reaksiyona yol açan asetat ve laktat tampon madde olarak kullanılmıştır.
Karamelizasyonu önlemek için diyalizat glikoz içeriği pH’ı 5-6 arasında
tutulmalıdır. Asetat solüsyonlar daha fazla asiditeye neden olurlar. Solüsyonun
asidik olması, hastalarda karın ağrısı ve kimyasal peritonite yol açar. Laktat içeren
solüsyonlar normal serum bikarbonat seviyesini gösterir.
Periton diyalizi hastasında metabolik ya da respiratuar alkaloz gelişebilir. Nedeni
hipertonik solüsyonların sık kullanılması olabilir.
Hipervolemi
Na+ hücre dışı sıvının en önemli katyonudur. Vücut Na+ miktarının artması
hipervolemiye neden olur.
63
Nedenleri
• Yetersiz sıvı çekilmesi
• Yetersiz hipertonik değişim sayısı
• Kateterin kötü çalışması
• Diyalizat sızması
• Yetersiz Na çekilmesi
• Mevsimsel değişmelere bağlı olarak sıvı kayıplarının azalması
• UF yetersizliği
• Aşırı sıvı alımı
o Total vücut Na+ nun ve suyunun artması
o Na+ miktarında artma (diyetle fazla miktarda tuz alımı)
• Hipoalbüminemi
Belirtiler
• Pozitif sıvı dengesi
• Kan basıncında artma
• Ağırlık artışı
• Nefes darlığı
• Periferik ödem
• Derialtı ödem
• Boyun venlerinde dolgunluk
• Pulmoner ödem
• Konjestif kalp yetmezliği
• Taşikardi
Tedavi
• Hipertonik diyaliz solüsyonu kullanılmalı
• Sıvı alımı kısıtlanmalı
• Ağırlık takibi yapılmalı
• Değişim araları kısaltılmalı
• Sıvı dengesi takip edilmeli
• Vital bulgular sık takip edilmeli
• Kalp yetmezliği yönünden gözlenmeli
• Diyaliz yeterliliği gözden geçirilmeli
• Gerekirse hemodiyaliz önerilmeli
• Tuz alımı kesilmeli
• Diyeti yeniden gözden geçirilmeli
64
Hipovolemi
Na+ hücre dışı sıvının en önemli katyonudur. Vücut Na+ miktarının azalması
hipovolemiye neden olur.
Nedenleri
• Aşırı sıvı çekilmesi
o Total vücut Na+ nun ve suyunun azalması
• Hipertoniklerin aşırı kullanılması
• Aşırı Na çekilmesi
• Sıvı takibinin doğru yapılmaması
• Yaz aylarında aşırı terleme
• İshal, kusma
• Yetersiz sıvı alımı
Belirtileri
• Negatif sıvı dengesi
• Kan basıncında düşme
• Ağırlık kaybı
• Azalmış deri turgor basıncı
• Müköz membranların kuru olması
• Taşikardi
• Halsizlik
• Postural hipotansiyon
Tedavi
• Hipertonik solüsyonların kullanımı kesilmeli
• Bekleme süresi uzatılmalı
• Sıvı ve Na kayıpları yerine konmalı
• Sıvı dengesi takip edilmeli
• Vital bulgular yakından izlenmeli, ağırlık takibi yapılmalı
65
7.EOZİNOFİLİK PERİTONİT
Hastalar genellikle belirtisiz fakat bulanık diyalizatla kliniğe başvururlar.
Nedenleri
• Silikona karşı alerji
• Pudra
• Yerleştirme sırasında karın içine hava kaçması
• İlaçlar
Belirtileri
• Diyalizatın bulanıklaşması
• Enfeksiyona ait bölgesel ve sistemik bulguların olmaması
• Diyalizattaki hücrelerin çoğunu eozinifollerin oluşturması
Tedavi
Hastaların büyük çoğunluğunda, periton diyalizatı eozinofilisi, diyalize
başlandıktan sonra iyi huylu bir olay olarak ortaya çıkar. Bu, diyaliz kateterine
veya diyalizatın kendisine allerjik cevap olabilir. Diyalizat her değişimde bulanık
kalırsa, periton diyalizatı eozinofilisi enfeksiyöz peritonitin erken bulgularını
maskeleyebilir. Genelde steroid tedavisi, sıklıkla sayısı artmış olan dolaşan
periferik eozinofillerin parçalanmasına neden olur ve bu tedavi periton diyalizatı
eozinofilisini azaltır veya iyileştirir.
8.SKLEROZAN PERİTONİT
Çok nadir rastlanan ama çok tehlikeli bir komplikasyondur. Değişik iç organlarını
saran fibröz doku kılıflarına yol açan İntraabdominal enflamatuar olayın son
evresidir. Sklerotik dokunun histolojik incelemesi değişik yoğunlukta kronik
enflamatuar infiltratın nüfuz ettiği yoğun fibröz dokuyu ortaya çıkarır.
Bu durumun klinik belirtileri, bağırsak obstrüksiyonu ve PET ile görülen yüksek
D/Do oranına rağmen kötü ultrafiltrasyonla ilgilidir.
Tedavi başlangıcından birkaç ay veya yıl sonra gelişebilir ve uzun süre belirti
vermeyebilir.
66
Nedenleri
• Asetat içeren diyaliz solüsyonları
• Hipertonik glikozlu diyaliz solüsyonları
• Plastik partikülleri, formaldehit, klorheksidinli ve alkollü antiseptikler
• Tekrarlayan peritonit atakları (psödomonas enf.)
• Fungal peritonit
• Bakteriyel endotoksinler
• Beta-bloker ilaçlar, intraperitoneal ilaç uygulamaları
Belirtileri
• Ultrafiltrasyon yetersizliği
• Üremik toksinlerin yetersiz atılımı
• Tekrarlayıcı abdominal ağrı
• Bulantı, kusma, iştahsızlık
Tanı
• Klinik bulgularla beraber
• Abdominal tomografi ile bağırsak obstrüksiyonu ve adhezyonları saptanabilir
• Periton biopsisi ile kesin tanı konulur.
Komplikasyonlar
• Ciddi beslenme bozukluğu
• Sepsis
• Bağırsak ile ilgili cerrahi komplikasyonları oluşur
Tedavi
Sonuç alınmayan bir hastalıktır. Sklerozan peritonit geliştiğinde PD
sonlandırılmalıdır.
9.ULTRAFİLTRASYON YETERSİZLİKLERİNE YAKLAŞIM
Periton diyalizindeki bir hastada UF yetersizliği, periton membranının
geçirgenliğinin azalmasıyla oluşabilir. UF yetersizliği; hastanın vücut ağırlığının
ilerleyici artışı şeklinde kendini gösterir. Ancak hastanın fazla sıvı alması ve
rezidüel renal fonksiyon kaybından dolayı da kilo artışının olabileceği gözden
kaçırılmamalıdır.
67
Periton dışı UF yetersizliğinin nedenleri
• Hasta ile ilgili
o Uyumsuzluk
o Karmaşık tedavi rejimlerini anlamada yetersizlik
o Yetersiz eğitim
o Bıkkınlık
• Uygunsuz tedavi
o Membran tipi ve tedavi uygunsuzluğu
o Uygunsuz diyaliz solüsyonu seçimi
• Mekanik sorunlar
o Diyaliz solüsyonu sızıntısı
o Kateter tıkanması
o Omentumun kateteri sarması
o Kateterin konum bozukluğu
UF yetersizliği halinde öncelikle membran dışı nedenler araştırılmalı, sonra PET
yapılmalıdır.
Hastanın başlangıç PET’ne kıyasla, son PET’inde saptanan değişikliğe göre UF
yetersizliğinin olası nedenleri yorumlanmalıdır.
UF yetersizliğinin membranla ilgili nedenleri
• Düşük boşaltım hacmi ve yüksek transport
o Kalıtımsal
o Edinsel
o Peritonit
o Uzun süreli PD
• Düşük boşaltım hacmi ve düşük transport
o Ciddi peritonit sonrası adezyonlar
o Ağır sklerozan peritonit olguları
• Düşük boşaltım hacmi ve orta derecede transport
o Mekanik sorunlar
o Aşırı lenfatik reabsorpsiyon
o İçeriye diyaliz solüsyonu sızıntısı
o Aquaporin eksikliği
68
10.KATETERLE İLGİLİ PROBLEMLER
KATETERDE HASAR
Dış keçenin ya da KÇY çevresindeki kılların tıraşlanması, iğne, makas, dişli
klemp kullanılarak yapılan uygulamalarla oluşan travma, çıkış yeri pansumanı
için uygun olmayan antiseptik kullanımı sonucu kateterin bütünlüğünün
bozulmasıdır.
Kateter üzerinde kesi, yarılma, delik görülmesi veya kateterden diyalizat sızması
ile hasar tespit edilebilir.
Kateter hasarı kateterin tekrar kullanımını engeller durumda değil ise hasarlı
bölge steril şartlarda kesilerek yeni adaptör ve ara bağlantı seti takılmalıdır.
Kontaminasyon şüphesi ile 72 saat enfeksiyon takibi yapılmalıdır.
KATETERDE KİNG veya MALPOZİSYON
Kateterin, karın içi organların hareketine ve konstipasyona bağlı olarak periton
boşluğu içinde sıvı akışını engelleyecek şekilde kıvrılmasıdır.
Diyaliz sıvısının içe ve belirgin olarak da dışa akışının sağlanamaması ve
ADBG’ DE kateterde kingin tespit edilmesi ile teşhis konur. Hastaya, bağırsak
hareketlerini arttırmak için günde 3-4 kez olmak üzere, oral tablet ve rektal
laksatif verilmelidir. Kateter içine basınçlı olarak heparinli sıvı ile flaşlama
yapılmalıdır. Bunlarla başarı sağlanamazsa kateter tekrar gözden geçirilmeli
veya kateter yeniden takılmalıdır. Hastanın klinik durumuna göre diyaliz tedavisi
düzenlenmelidir.
OMENTUM SARMASI
Erken veya geç dönemde kateterin ucunun omentum tarafından sarılması
sonucu diyaliz solüsyonunun içeri veya dışarı akışının sağlanamaması ve bunun
sonucunda periton diyalizi işleminin yapılamamasıdır.
Değişim sırasında sıvının içeri verilmesinde ve drenajında sorun vardır. Boşaltım
miktarı çok az olup, rengi hemorajik ve hastada karın ağrısı olabilmektedir.
Heparinli diyaliz sıvısı basınçlı verilip tıkanıklık açılmaya çalışılmalı. Trombolitik
ajanlar (streptokinaz, ürokinaz ) hekim önerisi ile uygulanabilir.
Cerrahi girişimle omentum, kateter üzerinden sıyrılıp aynı anda omentektomi
de yapılarak kateterin tekrar tıkanma şansı azaltılmaya çalışılmalıdır.
69
KAYNAKLAR
1. Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi Temel Bilgiler Kitabı. Ed: Akçiçek F.S. Ege
Üniversitesi Basımevi, İzmir,1997
2. Böbrek Hastalıkları Diyaliz ve transplantasyon Hemşireliği Eğitim programları
Kitabı; Ed. Akçiçek F.,İstanbul,2001
3. SAPD El Kitabı; Ed.: Aydın Z. İstanbul, 2001
4. Diyaliz Tedavisi 3. Baskı, Çev. Ed.:Süleymanlar G., Erek E., 2004
5. Pediatrik Periton Diyalizi Hemşireliği Uygulamaları. Ed.: Tola Y., Pehlivan G.,
İstanbul, 2001
6. Periton Diyalizi El Kitabı 2. Baskı Ed.: Ertürk J., Korkmaz R., Şentürk S.,İstanbul,
2009
BU HEMŞİRELİK REHBERİNİN EĞİTİM PLANLAMA
KOORDİNASYON KURULUNDAN ONAYI ALINMIŞTIR.
TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ HEMŞİRELİK HİZMET İÇİ
EĞİTİM DÖKÜMANIDIR. PARA İLE SATILAMAZ, ÇOĞALTILAMAZ
70
71

Ek Devlet Hakkı Hk

çocuk klinikleri diyabet hemşireliği rehberi 2011

Pediatrik Septoplasti - 2. bahar pediatri günleri

Τιμοκατάλογος

kronik böbrek hastalığı kronik böbrek hastalığı

nin 2013 yılına ait 28 mart 2014 tarihli olağan genel kurul

ANAL BÖLGENİN BENİGN HASTALIKLARI HEMOROİDAL HASTALIK

Pediatrik Robotik Üroloji

beyin cerrahi kliniği hemşirelik rehberi 2013

raporu - Bilim Akademisi

XENETİX 300

Aç - Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu

Akut Karın - Dicle Üniversitesi

Konu :Hemodiyaliz Merkezleri 05 Haziran 2014 Sayı : 631

SARVEN ÇİLİNGİROĞLU

Mayıs 2014 - Happy center

Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisinin 2012

1 Yrd. Doç. Dr. Ömer USLUKAYA KARIN DUVARI FITIKLARI Genel

Astım Tedavisinde Yeni Bir Tedavi Seçeneği Olarak Monoklonal

JyL S.No Malzemenin Adı Miktarı Birim Fiyatı Toplam Fiyat

bilimsel program

akut apandisit tanısında bilgisayarlı tomografinin