Doç. Dr. M. Coşan Terek

M. Coşan TEREK
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim dalı
Endometrial hiperplazi
 Histolojik olarak endometrial gland yapılarının
anormal büyümesi olarak tanımlanmaktadır.
 Uterusa ait kanama anormalliklerinde tanı alır.
 Özellikle atipi varlığında endometrial kanser hem
öncü lezyonu hem de eşlik eden kanserin belirteçidir.
Armstrong J Min İnv Surg 2012
Endometrial hiperplazi
 Karşılanmamış östrojenin endometrial bez yapılarının
çoğalmasını uyarması ile oluşur.
 Üreme döneminde aralıklı olan ya da olmayan ovulasyon
riski artırır.
 Polikistik over sendromu
 Postmenopozal dönemde dolaşımdaki östrojenlerin artışı
riski artırır.
 Obezite
 Östrojen replasman tedavisi
Armstrong J Min İnv Surg 2012
Endometrial hiperplazi insidansı
 Yakınması olmayan
premenopozal kadınlarda
 Atipi içermeyen <%5
 Atipili <%1
 Postmenopozal uterusa ait
kanaması olan kadınlarda
 Atipi içermeyen %4
 Atipili %2
 Endometrium kanseri %24
 Anormal uterusa ait kanaması
olan premenopozal kadınlarda
 %10
 PKOS ve oligomenore olan
kadınlarda
 >%20
Opolskene Utrasound Obstet Gynecol 2011
Park Clin Exp Reprod Med 2011
Risk faktörleri
Obezite
Diabetes mellitus
Kronik anovulasyon ve PKOS
Östrojen tedavisi
Selektif östrojen reseptör modülatörleri
Herediter nonpolipozis kolorektal kanser
Obezite
 Yağ dokusunda androjenler
östrojene dünüşür.
Östrojen
fazlalığı
 SHBG azalır
 Kronik anvulasyon sıklığı
fazladır.
İnsulin
direnci
Kronik
yangı
 VKİ >30 atipili EH riski 4 kat
fazladır.
 VKİ >40 atipili EH riski 13 kat,
atipisiz EH riski 23 kat fazladır.
Epplein Am J Epidemiol 2008
Diabetes Mellitus
Arcidiacano Exp Diabetes Research 2012
Kronik anovulasyon ve PKOS
 20 – 30 yaşların AEH riski
ortaya çıkar.
 Obezite, nulliparite ve
diabetes mellitus PKOS
olgularına eşlik eder ve EH
riskini arttırır.
 Nulliparite odds ratio 2.8
 İnfertilite odds ratio 3.6
Haoula Hum Reprod 2012
Farquhar Am J Obstet Gynecol 1999
Östrojen tedavisi
 PEPI çalışmasında konjuge östrojen alan grupta basit
EH 528, atipili EH %11 saptanmıştır.
 Progestinler ile endometrium korunmuştur.
PEPI trial JAMA 1996
SERM
 Tamoksifen endometriumda östrojen reseptör agonisti
olarak etki etmektedir.
 EH riskini arttırır.
 Raloksifen ile EH riski artışı olmaz.
Runowiccz Am J Obstet Gynecol 2011
EH riski azaltılması
 Hormon replasman tedavisine progestin eklenmesi
 PKOS olgularındaki kronik anvulasyonun tedavi
edilmesi
 OKS, siklik oral progestin, LNG-RİA
 Obesite ve DM’de diet, eksersiz ve kilo kaybı
 DM’de metformin tedavisi
Gallagher Ann N Y Acad Sci 2011
Endometrium karsinomu
 En sık görülen karsinom
 Endometrioid tipi %85’ini oluşturur
ve sıklıkla öncü lezyonu bulunur.
 Uzun süreli östrojene maruz kalma
en önemli risk faktörüdür






Obezite (postmenopozal ve VKİ >25)
Karşılanmamış östrojen tedavisi
Kronik anovulasyon
Erken menarş ve geç menopoz
Diabetes mellitus
Nulliparite
Kanser öncü lezyonları biyolojisi
 Karşılanmamış östrojen uyarısı endometriumda
proliferatif glandular epitelyal değişikliklere neden
olur.
 Stromaya göre glandların yeniden şekillenmesi
 Değişik şekillerde düzensiz dağılan gland yapıları
 Metaplazik değişiklikler (silli tubal epitele dönüşüm)
 İki farklı biyolojide lezyon ortaya çıkar.
Trimble Obstet Gynecol 2012
Kanser öncü lezyonları biyolojisi
 Normal epitelin östrojen uyarısına yanıtı düzenli alan etkisi
gösteren poliklonal endometrial çoğalma
 ‘hormonal field effect’
 Uzun süreli hormona maruz kalma kendiliğinden mutasyona
uğramış gland yapılarında pozitif (östrojen) ya da negatif
(progesteron) etki eder.
 Pozitif olarak seçilmiş daha kalabalık gland yapıları ve hücresel
atipi içeren hücre klonunun lokalize büyümesi ortaya çıkar
 ‘true precancerous lesion (EIN)’
 Gerçek kanser öncü lezyonlarının saptanması endometrium
kanseri riskini azaltmaktadır.
Trimble Obstet Gynecol 2012
Pipelle endometrial küretaj vs
dilatasyon ve küretaj
 Yeterli örnek alınması patolojik inceleme için çok önemlidir.
 EH yaygın bulunurken, AEH ve EK fokal lezyonlar olarak bulunur.
 Her iki yöntemin de sınırlılıkları vardır ve yaklaşık küretaj
materyallerinin %60’ı kavitenin yarısından azını örnekler.
 Histerektomi yapılacaksa örnekleme yönteminin önemi azalır.
 Polip ya da submukoz myom varlığnda Pipelle ile kavite yeterli
örneklenemeyebilir.
Allison Am J Surg Pathol 2008
Histereskopi
 Okkult kanser yakalanmasını arttırmadığı gibi tüm
prekanseröz lezyonlar görülemez.
 Çeneli aletler ile parçalanarak alınan doku, koterle alınan
doku, çeneli aletler ile alınan çok küçük örnekler tanıda
yeterli olmaz.
 AEH/EIN tanısında gerekli değildir; ancak yapılırsa göze
çarpan lezyonlar yanında arka plandaki endometrium da
örneklenmelidir.
Histereskopi
 Endometrium kanseri varsa pozitif peritonel sitoloji ile
ilişkilidir.
 Prognozu kötüleştirdiği konusu belli değil
 Kavite içinde klasik yöntemler ile örneklenebilecek
geniş bir lezyon varsa histereskopi tercih
edilmemelidir.
Polyzos Int J Gynecol Cancer 2010
USG
 Postmenopozal olguda endometrium
kalınlığı <4 mm ölçülürse %1 karsinom
tanısı alır.
 Yakınma olmadan >10 mm artış
karsinom ile ilişkilidir.
 Postmenopozal kanamada endometrial
kalınlık ölçümüne bakılmaksızın
endometrial örnekleme yapılmalıdır.
 Ölçüm postmenopozal dönemde
yararlıdır; premenopozal kadınlar için
sınır değer bulunmamaktadır.
Timmermans Obstet Gynecol 2010
Jacobs Lancet Oncol 2011
Endometrium Kanseri
Fokal heteroekojen odak
Asimetrik
kalınlaşma
Endometrium Kanseri
Endometrial hiperplazi
 USG bulguları
 Diffüz endometrial
kalınlaşma
 Sekretuar faz
endometriuma benzer
 Kistik, asimetrik
görünüm
Endometrial Hiperplazi
 52 yaşında
 Basit endometrial
hiperplazi (atipisiz)
EM 13 mm
Endometrial Hiperplazi
 59 yaşında
postmenopozal
 Basit endometrial
hiperplazi (atipili)
EM 12 mm
Kompleks endometrial hiperplazi
zemininde karsinom
Tanı
 Premenopozal ve postmenopozal kadında genellikte
anormal uterusa ait kanama araştırılması sonucu
 Genç kadınlarda uzun süreli amenore
 Servikal sitolojik incelemede atipik glandüler hücreler
 Tecrübeli patoloji hekiminin hematoksilen-eosin
boyalı preparatları standard ışık mikroskobunda
değerlendirmesi ile konulur.
 Klonalite testleri
 Bilgisayarlı doku morfometrisi
1994 WHO94 sınıflaması
 Histolojik tanı gland yapılarının karmaşıklığı ve nükleer
atipiye göre sınıflandırılmıştır.
 Basit
 Kompleks
 Basit atipili
 Kompleks atipili
 Sitolojik atipi artmış kanser riski ile ilişkilendirilir.
 Kategoriler sadece lezyonu tanımlar, yoruma açıktır ve
çalışmalar arasında tekrar edilebilirliği düşüktür.
Zaino Cancer 2006
Kurman Cancer 1985
Erken proliferasyon fazı
Erken proliferasyon fazı glandüler yapı
Sekresyon fazı-20.gün
Basit endometrial hiperplazi
‘International Endometrial
Collaborative Group’ sınıflaması
 Endometrium kanser öncü lezyonlarına ‘endometrial
intraepitalyal neoplazi’
 Klonal kökeni, non-invasiv büyümeyi, eşlik eden ya da
başlangıç halinde kanser riskini yansıtır.
 Hastalığa özgü ve tedavi seçeneği sunulabilen bir tanı
oluşturur.
Baak Cancer 2005
‘International Endometrial
Collaborative Group’ sınıflaması
EIN ölçütleri
Yorum
Yapı
Glandüler alan stromal alandan büyüktür.
Sitoloji
Yapısal olarak sıkışık glandüler yapılarda
görülen sitoloji arka plandaki sitolojiden
farklılık gösterir.
Lezyon çapı > 1 mm
Lezyonun maksimum lineer ölçümü 1 mm’den
fazladır.
Dışlanan benzer
lezyonlar
Bazal ve sekretuar endometrium, polip, tamir
Dışlanan kanser
Labirent gibi glandüler yapılar, solid alanlar,
cribriform görünüm
‘International Endometrial
Collaborative Group’ sınıflaması
EIN terminolojisi Topografi
İşlevsel sınıf
Tedavi
Karşılanmamış
östrojene bağlı
benign yapısal
değişiklikler
(endometrial
hiperplazi)
Diffüz
Östrojen etkisi
Hormonal tedavi
Endometrial
intraepitelyal
neoplazi
Fokal, sonrasında
diffüz
Prekanser
Hormonal ya da
cerrahi
Karsinom
Fokal, sonrasında
diffüz
Kanser
Cerrahi, evreye
göre tedavi
Baak & Mutter J Clin Pathol 2005
Baak Cancer 2005
Endometrial intraepitelial neoplazi
Basit endometrial hiperplazi
Endometrial kanser
 EIN/atipili hiperplazi tanısı küretaj ya da biopsi ile
konulan olguların histerekomi materyallerinde %40
karsinom saptanır.
 GOG 167 atipili endometrial hiperplazi tanısı ile
cerrahi işlem yapılan olgularda:
 Eşlik eden karsinom %42 (123/289)
 43 olguda myoinvazyon ya da derece 2 ve 3 tümör
Mutter Hum Pathol 2008, Trimble Cancer 2006
%55 basit hiperplazi
Basit atipisiz 94 olgu
Histerektomi
%33 benign
endometrium
%1 atipili hiperplazi
%1 kanser
Gundem G Eur I Gynaecol Oncol 2003
AEH/EIN yönetimi
 Birincil amaçlar:
 Eşlik eden adenokarsinomun dışlanması
 Tedavi planının gecikmiş bir okkult karsinomun
saptanmasını içermesi
 Cerrahi tedavi
 Cerrahi dışı tedavi
Cerrahi tedavi
 Total histerektomi
 Abdominal, vajinal, TLH, RAH
 Uterus morselizasyonu kontrendikedir.
 Supraservikal histerektomi
yapılmamalıdır.
 Çift tarafli salpenjektomi
 Türk jinekolojik onkoloji dernek önerisi
 Çift taraflı ooforektomi
 Yaş, ailede meme ve over kanseri öyküsü
Ghezzi AJOG 2010
Donuk kesit inceleme
 AEH/EIN ile iyi diferansiye endometrium karsinomu ayrıcı
tanısı tecribeli patoloji hekimleri için bile güçtür.
 Lenfadenektomi kararı vermek de güçtür:
 Derece ve myometrial invazyon yüksek oranda farklılık
gösterir.
 Eşlik eden yüksek riskli endometrium karsinomu riski
düşük olduğu için basit histerektomi ve/veya
ooforektomi yeterlidir.

Kanser saptanmayan olgularda ooforektomiye gerek yoktur.
Kurman Plos One 2011
Cerrahi dışı tedavi
 Üreme işlevini korumak isteyen olgular
 Hastalığın tam temizlenmesi, normal endometrium
işlevinin geri dönmesi, invasiv adenokarsinomun
önlenmesi
 Tıbbi ek hastalıkları olan olgular
 Hastalığın stabilize edilmesi, kanser riskinin azaltılması,
uzun süreli tıbbi tedavi
Progestinler
 Normal endometriumda progesteron östrojenlerin
mitojenik etkilerini dengeleyerek sekretuar farklılaşma
sağlar.
 Preneoplastik lezyonlarda apopitozu arttırır ve doku
dökülmesine yol açar.
 Progesteron reseptörlerinin aktivasyonu sonucu
stromal desidualizasyon ve endometriumda incelme
oluşur.
Kim Semin Reprod Med 2010
Progestin çalışmaları
Çalışma
Tasarım
Sağaltım ve izlem
Sonuç
Vereide 2006
Endometrial
hiperplazi (n=50)
LNG-RİA (n(21) ve oral
MPA (10 mg, 10
gün/siklus)
İmmünohistokimyasal
inceleme
LNG-RİA 3 ay sonra
tam yanıt, MPA
grubunda %50 yanıt
ER ve PR reseptörleri
LNG-RİA grubunda
belirgin azalmış
Wheeler 2007
AEH n=18
EK n=26
Oral progestin vs LNGRİA
AEH %67 tam aynıt
%22 persistan
hastalık
EK %42 tam yanıt,
%58 persistan
hastalık
Wildemeersch
2007
Endometrial
hiperplazi n=20,
AEH n=8
LNG-RİA
14-90 ay izlem
Bir olgu dışında tam
yanıt, 3 yıl sonra 4
mm endometriumda
fokal hiperplazi
Progestin çalışmaları
Çalışma
Tasarım
Sağaltım ve izlem
Sonuç
Varma 2008
>40 yaş 105
endometrial
hiperplazi, AEH
n=9
22 olgu
6 ay ara ile endometrial
örnekleme
2 yıl içinde %90
gerileme, AEH
%67 gerileme
(6/9)
Orbo 2008
Endometrial
hiperplazi n=258
LNG-RİA vs oral MPA
6 ay LNG-RİA ile
düşük doz 10 mg, 10
MPA’ya göre daha
gün/siklus 3-6 ay süre ile iyi yanıt
Lee 2010
12 endometrial
hiperplazi
AEH n=7
LNG-RİA ve 3 ay ara ile
endometrial örnekleme
İzlem süresi 12 ay
Tüm olgularda tam
gerileme
Progestin çalışmaları
 Doz ve ilaç seçimi standard değil
 100 olgu altında, oral ve lokal progestin 6 aydan uzun
süre kullanılan çalışmalar
 Olgu seçimi ve sonuçların izlemi benzer değil
 Endometrial yanıtın tam bir histolojik tanımı yok
Progestin tedavisi
 MPA ve megestrol asetat en sık
kullanılan gestagen
 MPA 10 mg gün her ay 12-14 gün
kullanıldığında %90 gerileme
oluşur.
 %30 olguda hormonal tedaviye
direnç vardır.
 Bulantı, meme hassasiyeti,
başağrısı ve kilo alımı
Progestin tedavisi
 Sürekli ya da siklik progestin tedavisi 3-6 ay yapılır.
 Ortanca lezyon kaybolma süresi 6 ay
 Persistan hastalıkta histerektomi önerilebilir.
 Endometrial örnekleme aralığı 3-6 ay
Progestin tedavisi
 LNG-RİA endometriumda lokal
etkilidir.
 Derin ven trombozu riski ve
kanama bozukluğu olan
olgularda tercih edilir.
 %5o olguda 6 ay içinde amenore
gelişir.
Sonuç
 EH risk faktörleri ve koruyucu önlemlerin iyi bilinmesi
gereklidir.
 Atipili olmayan EH’de progestin tedavisi standard
tedavidir.
 Persistan hastalıkta histerektomi yapılabilir.
 Çocuk isteği tamamlanmış olgularda AEH’de
histerektomi tercih edilir.