Menopoz Okulu Son Değerlendirme Formu Anket No: Ad: Soyad: 1

Menopoz Okulu Son Değerlendirme Formu
Anket No:
Ad:
Soyad:
1. Yaşınız…………………….
2. Yaş Grubu
1) 25 ve altı
3)26-35
4)36-45
5)46 ve üzeri
3. Medeni durumunuz nedir?
1) Evli
2) Bekar
4. Eğitim durumunuz?
1) Okur-yazar değil
2)Okur-yazar
3) İlköğretim mezunu
4)Lise
5)Üniversite ve üstü mezunu
5. Çalışma durumunuz nedir?
1)Evet………………………………………
2)Hayır
6. Sigara kullanıyor musunuz?
1)Evet…………………paket/gün
2)Hayır
7. Alkol kullanıyor musunuz?
2)Hayır
1)Evet………………kadeh/hafta
8. Egzersiz yapıyor musunuz?
2)Hayır
1)Evet………………saat/hafta
9. Hangi egzersizi yapıyorsunuz?
1)Yürüyüş 2)Plates 3)Koşma
4)Spor salonu 5)Menopoz okulu egzersizleri
10. İdrar kaçırma şikayetiniz var mı? (Evet ise şekli)
1)Evet …………….. 2)Hayır
11. Hangi sıklıkla sağlık kontrolüne gitmeniz gerektiğini düşünüyorsunuz?
1)Hayır
2)Sorun yaşadığımda 3)Yılda bir
4)Altı ayda bir
12. Menopoz şikayetleri için hangi sıklıkla polikliniğe gidiyorsunuz?
5)Her ay
2)Yılda bir
1)Gitmiyorum
3)Yılda iki
3)Ayda bir
13. Menopoz döneminde herhangi bir tetkik yaptırdınız mı? (Muayene, USG, ,Kan
Tahlili, Mamografi, Pap Semear, Kemik Ölçümü)
2)Hayır
1)Evet……………..
14. Menopoz dönemi için hormon ilacı kullanıyor musunuz?
2)Hayır
1)Evet……………..
15. Menopoz ile ilgili sıkıntı yaşıyor musunuz?
1)Fiziksel
2)Psikolojik
4)Hayır
3)Fiziksel/Psikolojik
16. Şikâyetlerinizin sıklığı nasıl?
1)Her gün
2)Sık sık
4)Ara sıra
3)Haftada bir
17. Ağrı şikayetleriniz var mı? (Evet ise nerenizde)
2)Hayır
1)Evet…………………………….
18. Ağrınızın şiddeti nedir?
Ağrı yok
0
1
Şiddetli ağrı
2
3
4
5
6
7
8
9
10
19. Menopozun zararlarından korunmak için çevre koşullarınızda değişiklik
yaptınız mı?
1)Evet…………………….
2)Hayır
20. Menopoz denince aklınıza ne geliyor?
…………………………………………….
…………………………………………….
21. Gebelikten korunmak için aile planlaması yöntemi kullanıyor musunuz?
1)Evet
2)Hayır (neden)……………………….
22. Hangi yöntemi kullanıyorsunuz?
1)RİA
6)Geri çekme
2)KOK
3)Enjeksiyon 4)Vazektomi/tüp ligasyonu 5)Kondom
7)Diğer…………………….
23. Menopoz okulu beklentilerinize cevap verdi mi?
1)Evet
2)Hayır (neden)………………….
24. Menopoz okulundan neler öğrendiniz?
…………………………………………………
………………………………………………....
………………………………………………….
25. Beslenme alışkanlığınızda neler değişti?
………………………………………………….
……………………………………………….....
………………………………………………….
26. Eğitime başladıktan sonra yaptırdığınız bir tetkik var mı?
1)Evet……………………
2)Hayır
27. Menopoz okulu devamı için önerileriniz nelerdir?
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
28. Menopoz okulunu başkalarına önerir misiniz? (neden)
1)Evet ………………………………………….
2)Hayır…………………………………………

Download Report