DERMATOFİBROSARKOM PROTUBERANS Doç. Dr. Filiz Canpolat Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji Kliniği Dermatofibrosarkom Protuberans • Dermatofibrosarkom Protuberans (DFSP), dermal fibroblastlardan köken alan, yavaş büyüyen, lokal agresif, nadir görülen, iyi diferansiye dermal mesenkimal neoplazmdır. Tarihçe • 1890 Sherwell ve Taylor • 1924’te Darier ve Fernand progresif ve rekürren dermatofibrom • 1925’te Hoffman………..DFSP Epidemiyoloji • • • • İnsidansı milyonda 0.8‐1 Malign neoplazmların %0.1 Yumuşak doku sarkomlarının %1 Kutanöz sarkomlar arasında en sık görülen tip DFSP’dir. Epidemiyoloji • Genç‐orta yaşlı erişkinlerde (20‐50 yaş) • Kadın/Erkek: 1/1 • Irk: Özellik göstermez, Pigmente varyantı olan Bednar Tümörü siyah ırkta sık • Herediter ya da ailesel özellik göstermez Patogenez • • • • Nedeni bilinmiyor, kromozomal aberasyonlar? t(17;22) %90 olguda COL1A1‐PDGF‐β füzyon proteini PDGF‐β →PDGF reseptörü→Tümör Klinik Protuberan Tip DFSP (Klasik Tip) • Kırmızımsı kahverengi, sert, ağrısız, tek/multipl, nodüller halinde başlar. Turk Plast Surg 2013;21:24‐28 Klinik Protuberan Tip DFSP • Yıllar içinde nodüller birleşip genişleyerek düzensiz yüzeyi ve sınırları olan, rengi daha kırmızı veya mavimsi, deriye fikse, sert indüre plak halini alır. Case Rep Dermatol 2014; 6: 134‐139 Yerleşim yerleri • • • Gövde (%40‐70) Üst ekstremiteler (%16‐30) Baş ve boyunda (%10‐15) Ann Brasil Dermatol 2014; 89: 519‐20 Seminars in Diagnostic Pathology 2013; 3: 13‐28 Klinik Nonprotuberan (Atrofik) Tip DFSP • Viyolese renkli skarı andıran atrofik plaklar şeklindedir. • Morfea, • Anetoderma • Sklerozan BHK ile benzerlik gösterir. Klinik • • • • Tümör yıllar içinde çok yavaş büyür. Çapı 0.5‐20 cm arasında değişir. Hamilelikte büyüme hızlanabilir. %10‐20 travma bölgeleri ( cerrahi skar, yanık ya da aşı bölgelerinde) • Geç dönemde geniş tabanlı, multinodüler görünümde karakteristik protrüzyonun izlendiği, fokal ülserasyon odakları, kanama ve ağrı görülebilir. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2009;17(4):282‐284 Seminars in Diagnostic Pathology 2013; 3: 13‐28 • Tümör, boyutlarının büyümesiyle birlikte alttaki subkutan doku, fasya, kas ve kemiğe infiltrasyon yaparak lokal agresif bir karakter gösterir. • DFSP’nin klinik olarak en önemli özelliği lokal agresif bir tümör olması ve bu yüzden basit eksizyonlardan sonra çok yüksek oranda nüks görülmesidir. • Lokal agresif karakterinin aksine nadiren metastaz yapar (%3.3) • Metastaz genellikle akciğere daha az sıklıkla kemik ve lenf nodlarına Ayırıcı Tanı • • • • • • • • Protuberan tip Dermatofibrom Lipom Epidermoid kist Hemanjiom Keloid/Hipertrofik skar Noduler melanom (Bednar varyantı) Leiomyom/sarkom Malign fibröz histiyositom Atrofik tip • Morfea • Liken sklerozus • Sklerozan bazal hücreli karsinom Histopatoloji • Tümör hücreleri benign görünüşlü, uniform, iğsi hücrelerden oluşur. • Hafif nükleer pleomorfizm‐düşük mitotik aktivite • Tipik storiform patern (Hasır örgü) • Erken dönemde epidermis dermis arasında grenz zone • Düzensiz parmaksı uzantılar • Subkutan yağ dokusunda bal peteği görünümü Seminars in Diagnostic Pathology 2013; 3: 13‐28 DFSP için karakteristik Storiform Patern Histopatolojik Subtipler • • • • • • • Miksoid Atrofik Sklerotik Fibrosarkomatöz Granüler hücreli tip (DFSP Juvenil Formu) Dev hücreli fibroblastom Pigmente tip (Bednar Tümörü) Fibrosarkomatöz DFSP • • • • • • Agresif davranışlı Tümör progresyonu Kötü prognoz işareti Lokal rekürrens sık Metastatik potansiyel Ölüm oranı yüksek A systematic review of outcome data for dermatofibrosarcoma protuberans with and without fibrosarcomatous change. JAAD 2014;doi: 10.1016/jaad.2014.03.018 Fibrosarkomatöz DFSP • • • • • • %10‐20 Tipik balık sırtı paterni Atipik hücre artmış Mitotik hız artmış CD34 ekspresyon kaybı p53 ekspresyonu artmış DFSP‐FS Balık sırtı patern İmmünhistokimya DFSP • • • • CD34 (+) Vimentin (+) Faktör XIIIa (‐) Streptomelysin (‐) Dermatofibrom • CD34 (‐) • Faktör XIIIa (+) • Streptomelysin(+) İmmünhistokimya • DFSP’de S‐100 (‐), HMB‐45 (‐) İğsi hücreli melanomdan ayırt edilir. • DFSP’de SMA(‐), CD34 (+) Leiomyom ve leiomyosarkomdan ayırt edilir. Tanı • • • • • • Klinik‐Histopatoloji Dermoskopi Lenf nodu (USG) Akciğer grafisi (Rekürren‐Fibrosarkamatöz tip) CT (Kemik tutulumu) MRI (Derin doku invazyonu açısından) BJD 2013;169:85‐90 %87 İNCE PİGMENT AĞI %80 DAMARLAR %73 YAPISIZ AÇIK KAHVERENGİ ALANLAR %67 PARLAK BEYAZ ÇİZGİLER %67 PEMBE ALANLAR %60 YAPISIZ HİPO‐ DEPİGMENTE ALANLAR BJD 2013;169:85‐90 • İnce pigment ağı • Damarlar • Yapisız açık kahverengi alanlar • Parlak beyaz çizgiler • Pembe alanlar • Hipo‐depigmente alanlar •İnce pigment ağı •Damarlar •Yapisız açık kahverengi alanlar •Parlak beyaz çizgiler •Pembe alanlar •Hipo‐depigmente alanlar Tanı • • • • • • Klinik‐Histopatoloji Dermoskopi Lenf nodu (USG) Akciğer grafisi (Rekürren‐Fibrosarkamatöz tip) CT (Kemik tutulumu) MRI (Derin doku invazyonu açısından) Evreleme • Evre 1: Primer tümör, lokalize hastalık • Evre 2: Lenf nodu metastazı • Evre 3: Distal metastaz Tedavi/Cerrahi En sık kullanılan iki yöntem, 1. Geniş lokal eksizyon 2. Moh’s mikroskopik cerrahi Tedavi/Cerrahi • Tedavide en önemli problem, subkutan hücresel dokulara yayılım nedeniyle yüksek oranda görülen tümör nüksüdür. • Deri, subkutan doku ve fasya ile birlikte çıkarılmalıdır. • Tam kür için güvenli sınırlarla birlikte agresif cerrahi şarttır. Cerrahi Sınır Nasıl Olmalı? NCCN*’ye göre 2‐4 cm 3 cm** *National Comprehensive Cancer Network Guidelines **www.uptodate.com © UpToDate® 2014 Cerrahi Tedavi / Rekürrens Oranları • Konservatif cerrahi %26‐60 (%40)* • Geniş lokal eksizyonlarda 0‐ %30 (%9)* • Geniş lokal eksizyon %20.7** • Moh’s mikroskopik cerrahi %1.3** • 5 cm eksizyon <%5*** * www.uptodate.com © UpToDate® 2014 **Paradisi A, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: wide local excision vs Mohs micrographic surgery. Cancer Treat Rev 2008; 34: 728‐736. **Lemm D et al. Current treatment options in dermatofibrosarcoma protuberans. J Cancer Res Clin Oncol 2009; 135.653‐65. Rekürrens Riskini Artıranlar • • • • • Dar sınır ile eksizyon Histolojik subtip (Fibrosarkomatöz DFSP) Yüksek mitoz oranı Baş‐boyun yerleşimi Lezyonun daha önceden nüks etmesi Turk Plast Surg 2011;19(1) Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH Plastik Cerrahi Kliniği Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH Plastik Cerrahi Kliniği Tedavi/Radyoterapi • • • • DFSP radyosensitif bir tümördür. Cerrahi sonrası adjuvan tedavi Pozitif cerrahi sınır Cerrahi uygulanamayan, kozmetik‐fonksiyonel defekt yaratacak durumlarda • Rekürren olgularda • Postoperatif radyoterapi ile kür oranı %85 Moleküler Hedefli Tedavi İmatinib mesylate (Glevec®) • Selektif tirozin kinaz inhibitörü • PDGF reseptör inhibitörü • Tümör hücrelerinin gelişimini ve fibroblastların transformasyonunu inhibe eder. İmatinib • 800 mg/gün oral, %65 iyi yanıt • Non‐rezektabl , rekürren, lokalize ilerlemiş hastalıkta veya metastatik lezyonlarda • Klasik t(17,22) görülmeyen DFSP’de İmatinibe yanıt daha azdır. JEADV 2011;25:264‐70 DFSP ‐ İmatinib tedavisi öncesi ve 3 ay sonrası Takip • Nüks genellikle ilk 3 yıl içinde • Kontrol İlk 3 yıl 6 ay aralıklarla 3 yıldan sonra hayat boyu yılda bir kez • Akciğer grafisi ve CT: İlerlemiş ‐ rekürren, Metastatik ‐ DFSP‐FS ‘de Prognoz • Yeterli cerrahi sonrası prognoz iyidir. • 5 yıllık sağ kalım oranları %93‐100 arasındadır. • Fibrosarkomatöz DFSP’de ise %28 Prognoz • Yeterli cerrahi sonrası prognoz iyidir. • 5 yıllık sağ kalım oranları %93‐100 arasındadır. • Fibrosarkomatöz DFSP’de ise %28 • • • • İleri yaş(>50) Baş boyun lokalizasyonu, Yüksek mitotik index Artmış selülarite Kötü Prognoz DFSP KLİNİK YAKLAŞIM KLİNİK BULGULAR TANISAL İNCELEME KLİNİK TANI TEDAVİ Biyopsi Şüpheli lezyon (Eritematöz,ağrısız, indüre, yavaş büyüyen nodül) H&E, Storiform patern İmmunopanel, CD34(+), Faktör XIII a(‐) Fibrosarkomatöz değişikliklere dikkat TANI Eksizyon DFSP TEDAVİSİ TEDAVİ TAKİP Negatif cerrahi sınır REKÜRRENS VE METASTAZ TEDAVİSİ Takip 6‐12 ayda bir kontrol hasta eğitimi Eksizyon 2‐4 cm* Pozitif cerrahi sınır *NCCN’ye göre Sınır negatif olana kadar cerrahi Rekürrens İmatinib Metastaz Tekrar pozitif Tekrar rezeksiyon, daha önce verilmediyse RT, RT ya da imatinib İmatinib, KT, RT TEŞEKKÜR EDERİM
© Copyright 2024 Paperzz
