ADRENAL BEZ HASTALIKLARI • Adrenal bezler retroperitoneal organlardır • Sağ adrenal bez soldan biraz daha büyüktür • Sol adrenal bez böbrek üst polüne daha yakın temas halindedir • Arterleri inferior frenik arterden ve aortadan çıkan küçük arterlerden gelir • Venleri sağda ve solda farklılık gösterir, – Sağda vena kavaya direk dökülürken – Solda sol inferior frenik venle birleşerek sol renal vene dökülür – Sag daha kısadır, solda %20 oranında ikinci bir ven vardır Adrenal Bezlerin Fonksiyonel Anatomisi • İnce bir kapsülü mevcuttur • Adrenal bez 2 farklı bez yapısındadır – Korteks, bezin %80-90’ını oluşturur (mezoderm) – Medülla, bezin %10-20’sini oluşturur (ektoderm) Adrenal Korteks • Dıştan içe üç tabakadan oluşur – Zona glomeruloza, mineralokortikoid(aldesteron) – Zona fasikülata, glukokortikoid(kortizol) – Zona retikülaris, adrenokortikoid(androjenler) Adrenal medulla • Adrenalin ve noradrenalin gibi katekolaminlerin salgılandığı yerdir • Hücreleri krom tuzları ile boyanmasında dolayı kromafin hücreler olarak adlandırılır Kolesterol tüm korteks hormonlarının öncü maddesidir Mineralokortikoidler • Aldesteron, 11-deoksi kortikosteron ve kortizol • Aldesteron salgılanması esas olarak renin-anjiotensin sistemi tarafından düzenlenir – Renal kan akımındaki azalma, plazma sodyumunda azalma ve sempatik tonusta artma jukstaglomeruler hücrelerden renin salınımını uyarır. – Anjiotensin I, pulmoner Anjiotensin dönüştürücü enzim tarafından hem güçlü bir vazokonstrüktör olan hemde aldesteron sentezinin ve salınımının artmasına yol açan Anjiotensin II’ye parçalanır. • Hiperpotasemi aldesteron sentezinin diğer bir güçlü uyarıcısıyken, ACTH, hipofiz proopiomelanokortin (POMC) ve antidiüretik hormon (ADH) zayıf uyarıcılardır. Aldesteron • Günlük 50-250 µg düzeyinde salınır • Yarıya yakını serbest haldeyken gerisi özellikle albumine olmak üzere bağlıdır. • Yarılanma ömrü 15-20 dk • Karaciğer ve böbrekler yoluyla vucuttan temizlenir, küçük miktarı idrar ile atılır • Sitozolik reseptörler üzerinden etki gösterir • Esas olarak sodyum geri emilimini ve renal distal tübülüs düzeyinde potasyum ve hidrojen iyon atılımını artırmak şeklinde işlev görür Kortizol • Salgılanmasını ACTH düzenler, o da CRH kontrolündedir • ACTH 39 aa proteindir • POMC parçalanmasından oluşur • ACTH adrenal korteks hormonların salınımını uyarmasının yanında trofik etkiside vardır • Ağrı stres hipoksi hipotermi travma ve hipoglisemi ACTH salınımını uyarır. • ACTH salınımı dalgalanma gösterir; sabahleyin pik yaparken akşam üstü çok düşük düzeylere iner. • Bu yüzden kortizolün salgılanmasında da benzer değişiklikler vardır; sabahleyin pik yaparken gece çok düşük düzeylere iner. • Kortizol hem CRH hem de ACTH’nın salgılanmasını negatif feedback yoluyla kontrol eder. • Benzer bir mekanizma ACTH’nın CRH salgılanmasını inhibe etmesine yol açar Kortizol • Kortizolün çoğu kortizol bağlayıcı globuline olmak üzere bağlıdır, ancak %10’u serbesttir • Yarı ömrü 60-90 dk • Sitozolik reseptörler üzerinden etki gösterir • Mineralokortikoid etkisi böbrek tarafından kortizona inaktive edilmesi nedeniyle belirgin değildir • Karaciğer ve böbreklerde di- ve tetrahidrokortizol ve kortizon metabolitlerine dönüşür – Metabolitlerin büyük kısmı karaciğerde glukronik asitle birleşir ve böylece böbreklerden atılmaları kolaylaşır – Metabolize olmayan az miktardaki kortizol idrarla değişmeden atılır • Glukokortikoidlerin metabolizmanın ara basamaklarında da önemli işlevleri vardır; büyüme ve gelişmeyi ve bağ doku, bağışıklık, kardiyovasküler, renal ve merkezi sinir sistemlerini de etkiler Androjenler • DHEA, DHEAS, androstenedion ve ufak miktarda testesteron ve östrojen sayılabilir. • 17-hidrosiprognelondan ACTH uyarısına yanıt olarak üretilirler • Plazma albuminine bağlanması zayıftır • En önemli etkilerini periferk dokularda daha güclü etkisi olan testesterona ve dihidrotestesterona dönüşerek yaparlar ancak zayıf intrinsik etkileri vardır • Fetusun gelişmesi sırasında adrenal androjenler erkek cinsel organlarının oluşumunu destekler • Normal erişkin erkeklerde adrenal androjenlerin katkısı çok azdır • • Ergenlikte sekonder cinsel özelliklerin gelişmesinden sorumludurlar Adrenalandrojen fazlalığı erkek çocuklarda puberte prekoksa, kız çocuklarda ve kadınlarda virilizasyona, akneye ve hirsutizme yol açar. Katekolaminler • Adrenalin, noradrenalin ve dopamin hem santral hemde sempatik sinir sisteminde ve adrenal medüllada üretilir • Tirozin katekolaminlerin prekuürsörüdür – Noradrenalini adrenaline dönüştüren enzim sadece adrenal medüllada ve zuckerkandl organında bulunur. • Stres uyarıları sonucu preganglionik sinir uçlarından asetilkolin salınması ile katekolamin salgılanması uyarılır • Katekolaminler karaciğer ve böbreklerde metanefrinler, normetanefrinler ve vanilmandelik asite dönüşür • Vucuttan temizlenmesi – Sempatik sinir uçlarından geri alım, – COMT ve MAO tarafından periferik inaktivasyon, – Doğrudan böbrekten atılma yoluyla olur Hiperaldesteronizm • Uygunsuz aşırı aldesteron salınımı sonucu – Na artar – K azalır – Ekstraselüler sıvı ödem yapmaksızın artar – TA artar • Primer, – Otonom aldesteron salınım artışı • Sekonder, – intravasküler hacim azalması – renin salgılayan tümör • Soliter adrenal adenom (Conn sendromu) – %80-90 • Bilateral adrenal hiperplazi (idiopatik hiperaldesteronizm) – %10-20 • Adrenal kanser • Unilateral adrenal hiperplazi • Aldesteron artışı • Na retansiyonu ve intravasküler hacim artışı • Renin baskılanır Semptomlar • Çoğu asemptomatik • Hipertansiyon sonucu frontal başağrısı • Hipokalemi sonucu kas güçsüzlü/gevşek paralizi • Karbonhidrat intoleransı sonucu poliüri ve polidipsi Bulgular • Hipertansiyon – Çok şiddetli olabilir – Nadiren malign tiptedir • Motor nörolojik muayenede kas gücü azalması Laboratuar • İlk dikkati çeken K azalması, bunun yanında Na artışı ve metabolik alkoloz görülebilir • Hipokalemi her hastada olmayabilir (%40 normal) • Tanıda aldesteron/renin oranı önemlidir • 20-25 muhtemel • 100 kesin tanı Testler • Öncelikle aldesteron ve renin ölçülür • Aldesteron 15 nanogram/dl’nin altında • Ald/renin oranı 20 nin altında ise hastalık ekarte edilir Konfirmasyon testi • Oral veya IV Na yükleme tesi ile yapılır, aldesteron baskılanmazsa tanı konulur • Oral yüklemede 3 gün 2-3 gr NaCl sonrası 24 sattlik idrarda Na, K ve serum aldesteron düzeyi ölçülür • IV yüklemede 4 saatte 2000 cc izotonik NaCl sonrası serum aldesteron ölçülür Lokalizasyon • BT veya MRI – Unilateral 1 cm den büyük kitle var ve diğer bez normalse tanı konulur • Selektif adrenal ven örneklemesi • Sintigrafi (ülkemizde yok) – Seleno-kolesterol sintigrafisi – I-6 beta iyodometil-19-norkolesterol • Spironalakton ve östrojen içeren ilaçlar 6 hafta • Diüretikler ve ACE inhibitörleri ve vazodilatatörler 2 hafta kullanılmamalı • Periferik alfa adrenerjik blokörler beta blokörler ve Ca kanal blokörleri kullanılabilir Tedavi • Adrenal adenom – Cerrahi – Adrenal hiperplazi • spironolakton – Ameliyat hazırlığı • HT ve hipokalemi düzeltilmeli • Spironolakton 2 hafta kullanılırsa – K düzelir – Sıvı hacmi azalır – HT düzelir – Diğer bezde suprese olan RAA sistemi reaktive olur Cushing sendromu • İatrojenik – steroid tedavisi (en sık) • Santral (cushing hastalığı) – hipofiz adenomu (aşırı ACTH) • Adrenal – Adrenal adenom – Adrenal hiperplazi – Adrenokortikal kanser • Ektopik – Kanser (Akciğer küçük hücreli(en sık), over ca, karsinoid) Semptom • Afeksiyon değişiklikleri (depresyon ve öfori) • Kolay yaralanma • Halsizlik • Kilo alma • Amenore • Sırt ağrısı Bulgular • Trunkal obesite %90 • HT %85 • Azalmış glukoz intoleransı %80 • Hirsutizm %70 • Geniş, mor abdominal ve baldır striaları %65 • Osteoporozis %55 • Ay dede yüzü • Buffalo kamburu • Mtopati • Pletorik yüz • Supraklavikuler yağ yastıkcığı oluşumu • Hipertrikozis • Periferal ödem Komplikasyonlar • İmmunsupresyon (hücresel ve humoral) • Oppurtunistik (candida cryptococcus neoformans) veya bakteriyal(nocardia) enfeksiyona yatkınlık Labaratuvar • Nötrofilik lökositoz • Hiperglisemi • Hipokalemi • Hiperkolesterolemi • Hiperkoagülabite LABARATUAR • Tarama testleri – 24 saatlik idrarda serbest kortizol seviyesi • İdrarda 17- ketosteroid • İdrarda 17- hidroksisteroid – Gece geç serum ve tükrükte kortizol seviyesi (23.00) – Düşük doz dexametazon supresyon testi • Dexametazon 1 mg PO (23.00) • Plazma kortizol ölçümü (sabah 08.00) • Ayrıcı tanıda – Öğleden sonra geç saatte plazma ACTH ölçümü (16.00’dan sonra) santral veya adrenal kaynağı ayıtedebilir – CRH sitümülasyon testi – Yüksek doz (8mg) dexametazon testi – Sella turcica BT veya MRI – Abdominal BT Tedavi • Eksojen Cushing Sendromunda – Steroid dozunu kesme azaltma araverme • Endojen Cushing Sendromunda – Hipofiz veya adrenal adenom eksizyonu • Ektopik yerleşimli lezyonlarda – Lezyon eksizyonu • Travma hastalarında kanama olmamasına rağmen görülen hipotansiyon bulantı kusma gibi bulgular akut adrenal yetmezliği düşündürmelidir. Postop bakım • Hem unilateral hem bilateral adrenal eksizyonlarında glukokortikoid replasmanı gereklidir • Unilateralda hipotalamik-hipofiz-adrenal aks normale dönene kadar birkaç ay ihtiyaç varken bilateral eksizyonlarda ömür boyu replasnman gereklidir. Feokromastoma • Adrenal medulladan aşırı katekolamin salınımıyla giden durumdur sıklıkla – Baş ağrısı – Aşırı terleme – Çarpıntı bulgularıyla kendini gösterir. • Kaygı, tremor, solukluk, göğüs ağrısı, epigastrik ağrı, allanma diğer semptomlardır. • 30-60 yaş, E=K • Atakların süresi 1 saat veya daha az, • Sıklığı her gün veya birkaç ayda bir olabilir • • • • • • MEN 2a MEN 2b Von Hippel Lindau Von recklinghausen Carney Sturge weber gibi sendromlarla birlikte görülür 10’ lar kuralı • Ailesel • Juvenil • Multiplve/veyabilateral • Malign • Ekstraadrenal (en sık zukkerkandl organında) • nüks Labaratuar • Trisiklik antidepresanlar, • Psikoaktif ilaçlar, 2 hafta • Levodopa/metildopa • Dekonjestanlar • Benzodiyazepinler • Myorelaksanlar • Labetolol, 1 hafta kesildikten sonra test yapılmalı. • • • Kafein, alkol, tütün 4 saat Domates, patlıcan, ceviz, ananas, muz, avokado, erik 1 gün alınmadan test yapılmalı. Plazma serbest metanefrinler – Sensitivite %99 – Spesifite %89 • Plazma katekolaminleri (norepinefrin, epinefrin) – Sensitivite %63 – Spesifite %80 • 24 saatlik idrarda metanefrinler – Sensitivite %76 – Spesifite %94 • 24 saatlik idrarda VMA (gıda ve ilaçtan etkilenir) – Sensitivite %76 – Spesifite %94 Tanı algoritmi • 1. basamak 24 saatlik idrarda metanefrin ve VMA normalse Feokromastoma değil • Yüksekse 2. basamak olarak plazma serbest metanefrine bakılır yüksekse tanı konulur • Düşük ise 3. basamak olarak plazma katekolaminleri bakılır yüksekse tanı kour düşükse tanı dışlanır. Lokalizasyon • BT veya MRI – Sensitivite %93-100 – Spesifite %70 • MIBG sintigrafi – Sensitivite %77-90 – Spesifite %95-100 (en spesifik test) Tedavi • En az 2 hafta alfa reseptör bloker – Fenoksibenzamin (yok) – Doksazosin mesilat – Fentolamin (yok) (operasyonda tercih ediliyor yerine nitropurusid kullanıyoruz) • Alfa blokaj sağlandıktan sonra beta bloker – Propanolol ile hazırlıktan sonra ameliyat yapılmalıdır. • MEN 2 sendromlarında eşlik eden diğer patolojilerden önce feokromastoma tedavi edilmelidir. Cerrahi • Laparoskopik – HT kontrol altında olan soliter küçük tümörler • Açık – Büyük kitleler Adrenokortikal kanser • Çoğu tedavi edilemez aşamada tanınır. • %70 hasta Evre 3-4 • Hastaların yarısında tümör afonksiyoneldir, özellikle çocuklarda fonksiyoneldir, Kız çocuklarda daha sık görülür • Karın ağrısı ve bası bulgusu veren kitle ile başvurur • Fonksiyonel olanlar sıklıkla virilizasyon bulguları ile seyreden ve hızlı gelişen cushing sendromu ile başvurur Labaratuar • Serum elektrolit düzeyleri • Düşük doz deksametazon supresyon testi • 24 saatlik idrarda serbest kortizol, 17 ketosteroid ve metanefrin düzeyleri bakılır normalse afonksiyone tümör düşünülür. • BT ve/veya MRI tanıda ve evrelemede kullanılır • %92’sinin boyutu 6 cm’nin üzerindedir Tedavi • Tedavide, infiltre tüm organlarla birlikte anblok eksizyon gereklidir. • Tam rezeksiyonda 5 yıllık sağkalım %32-48 • Tam olmayanda ortanca sağkalım 1 yıldan az • Nüksde tek tedavi seçeneği cerrahidir • Unzektabl, İnop ve Evre 4 hastalarda mitotan kullanılabilir • Kemik metastazı, ekstra adrenal kitle ve nükslerde radyoterapi uygulanabilir. Metastazlar – Malign melanom – Renal hücreli kanser – AC kanseri – Meme kanseri – Koleraktal kanser • Cerrahi endikasyon – Primer kanserin eradike olmuş olması – Soliter metastaz olması İnsidental Adrenal kitleler • Görüntüleme tetkiklerinin yaygın olarak kullanılması İnsidental Adrenal Kitlelerin görülme yaygınlığını artırmıştır. • Otopsi çalışmalarında %5-6, bu oran 30 yaş altında %1, 70 yaş üstünde %7’dir • Görüntüleme yöntemlerinde %4 saptanmaktadır • İnsidental saptanan bu tümörlerin çoğu aslında fonksineldir fakat subklinik semptomlar nedeniyle tanınamamıştır. • Bazal kortizol, 1mg DXM supresyon testi • 24 satlik idrarda katekolamin • Serum aldesteron/renin oranı • • • • • • • • Fonksiyonel olanlar cerrahi tedavi edilir Çapı 6 cm’den büyük olanlar cerrahi 4 cm’den küçük olanlar izlem 4-6 cm arası tümörlerde görüntü özellikleri tedavi kararında önemlidir Kontrastsız CT’de 10 HÜ’den yüksekse (sensitivite%85-95, spesifite %93-100) Kontrastlı CT’de kontrastı geç atması (sensitivite%88, spesifite %96) MRI’da yağ baskılama olmaması (sensitivite%78, spesifite %87) adenom dışı tümör kriterleridir. Cerrahi tedavi düşündürür. Karar verilemeyenlerde PET veya İİAB düşünülebilir. • İİAB – Fekromastoma dışlanmalıdır – Tanı değeri düşüktür – Daha önce ca tanısı olanlarda adrenal metastaz tanısı için uygulanabilir Cerrahi endikasyonlar • Fonksiyonel tümörler • 6 cm’den büyük tümörler %25 malign • Kanser izleminde adrenal kitle varsa %30 metastazdır • Çapı 6 cm’den küçük olup selim olduğu görüntülemeyle söylenemeyenlerde cerrahi adayıdır. Cerrahi • Açık – Lokal invazyon (BT, MRI yetersizse BT anjiografi) – Karsinom – Büyük kitle • Laparoskopik – Küçük selim fonksiyonel tümörde altın standart – Diğerlerinde de kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır – Fakat feokromastoma, geçirilmiş ameliyat, 12 cm, malign ve bilateral tümörlerde daha seçici davranılmalı. – Transperitoneal (lateral veya anterior), Retroperitoneal (lateral veya posterior) yaklaşımlar kullanılabilir. • Komplikasyonlar (%9) • Açığa dönüş (%2) • Adrenal kitlelerin medikal ablasyonunda mitotan, ketakanazol kullanılabilir