DEMANSLAR

DEMANSLAR
Dr. Yavuz YÜCEL
Nöroloji A.D.
Ders Planı




Tanım, sınıflama
Alzheimer hastalığı
Diğer demans tabloları
Prion hastalıkları
2
Tanım:
• Yaşlılık (senilite): Yaşın ilerlemesi ile başlayan santral
sinir sistemi ve diğer organlarda bazı fonksiyonların
azalması ile birlikte giden sosyal yaşamı bozmayan
fizyolojik bir durumdur.
• Demans: Kognitif fonksiyonlarda bozulma ile giden,
mesleki ve sosyal yaşantıyı bozan ilerleyici, primer
dejeneratif sendromdur.
• Yıllık insidans 200/100.000 oranındadır.
3
Kognitif fonksiyonlar:
•
•
•
•
•
•
•
Oryantasyon (kişi, yer, zaman)
Hafıza
Algılama
Dikkat
Zeka
Yargılama
Gerçeği değerlendirme gibi mental fonksiyonları
içerir.
4
Etyoloji:








Alzheimer hastalığı (% 50-70)
Multiinfarkt demans (% 7-20)
Alkolik demans (% 5-10)
Normal basınçlı hidrosefali (% 1-4)
Beyin tümörleri (% 1-4)
Huntington hastalığı (% 1-5)
Kronik ilaç intoksikasyonu (% 3-8)
Karaciğer yetmezliği, depresyon, pernisiyöz anemi, hipo ve
hiperparatroidizm, Parkinson hastalığı, PSP, ALS, serebellar
atrofi, nörosifiliz, AİDS, Cushing sendromu, prion hastalıkları,
multipl skleroz ve epilepsi (% 7-10).
5
Demans Sınıflaması:
Primer (Dejeneratif )
Sekonder
Alzheimer hastalığı
Lewy cisimcikli demans
Fronto-temporal demans
FTD-davranışsal varyant
İlerleyici tutuk afazi
Semantik demans
FTD-ALS
Hareket bozukluğuyla birlikte
Parkinson hastalığı demansı
Kortiko-bazal dejenerasyon
Progresif supranükleer paralizi
Huntington hastalığı
Multi-sistem atrofiler
Wilson hastalığı
Nöroakantositoz
Prion hastalıkları
Creutzfeldt-Jacob hastalığı
Gerstmann-Sträussler-Scheinker hastalığı
Fatal familyal insomni
Çeşitli pediyatrik demanslar
Kufs hastalığı
Metakromatik lökodistrofi
Gaucher hastalığı
Niemann-Pick hastalığı
Diğer ender demanslar
Limbik demans
Poliglukozan cisimcik hastalığı
Arjirofilik tahıl hastalığı
Vasküler demans
Multi-infarkt demans
Binswanger hastalığı
Stratejik infarkt demansı
CADASIL
Normal basınçlı hidrosefali
Toksik-metabolik demanslar
Wernicke-Korsakoff hastalığı
B12 vitamin eksikliği
Hipotiroidi
Kronik karaciğer hastalığı
Organik çözücülere maruz kalma
İlaçlar
İnfeksiyonlar
Herpes simpleks ensefaliti
Nörosifilis
Kronik menenjitler
HIV-demans kompleksi
Whipple hastalığı
Kafa içi yer kaplayıcı hastalıklar
Neoplastik durumlar
Subdural hematom
Otoimmun-inflamatuar hastalıklar
Multipl skleroz
Behçet hastalığı
Paraneoplastik limbik ensefalit
VGKC ve NMDAR kanalopatileri
Granülomatöz anjitis
Primer sinir sistemi vasküliti
NAIM sendromu
6
Alzheimer Hastalığı

1907 yılında Alois
Alzheimer tarafından
tanımlanmıştır. (18641915)
7
İnsidans:




123/100.000
65 yaşın üzerinde % 5-10'dur. 85
yaşın üzerinde %30-40.
4-16 yıl yaşam süresi.
Türkiye’de yaklaşık 300.000
hasta.
8
RİSK FAKTÖRLERİ:











Yaş
Aile öyküsü
Depresyon
Sigara kullanımı ?
Kadın cinsiyeti ?
Postmenapozal östrojen replasmanı ?
Kafa travmaları, geçirilmiş enfeksiyonlar
Annenin doğumdaki yaşı
Düşük eğitim düzeyi
Down sendromu
Apolipoprotein E4 polimorfizm varlığı (19. kromozom)
9
Genetik:
Tüm mutasyonlar β-amiloid yapımı ile sonuçlanır.



Amiloid prekürsör protein (21. kromozom)
Presenilin 1 (14. kromozom)
Presenilin 2 (1. kromozom)
10
Patoloji:








Ekstraselüler amiloid ve senil plaklar, intraselüler nörofibriler yumaklar ve
nöron kaybı vardır.
Amiloidin hücreye toksik etki gösterir ve buna serbest oksijen radikalleri
aracılık eder.
Amiloidin apopitotik etkinliği,
Amiloid aracılı inflamasyon, nörotrofik faktör geri çekilimi, glutamat
dengesinin bozulması mevcuttur.
Başlangıç genellikle hipokampus, sonra kortekse diffüz yayılır.
Beyin total ağırlığında azalma; frontal, parietal ve temporal bölgelerde atrofi,
ventriküllerde genişleme görülür (lober atrofi).
Beynin frontal, temporal korteksi, Meynert'in bazal nükleusu, Ammon
boynuzu ve lokus seruleus da nöron sayısında azalma olur.
MRG’de boş hipokampus sendromu.
11
12
Histopatoloji:





Kortekste yaygın nöron kaybı,
Senil veya nöritik plaklar ve nörofibriler yumak
(neurofibrillary tangle),
Daha az olarak granülovakuoler dejenerasyon,
Kongofilik anjiopati görülür.
Hipokampus piramidal hücrelerinde granülovakuoler
dejenerasyon ve amiloid anjiopati.
13
14
Anamnez - Öykü







Unutuyor mu ? Neleri unutuyor?
Ne zamandır var?
Nasıl başladı ve ilerledi?
Günlük yaşamını etkiliyor mu?
Psikiyatrik ek belirti var mı?
 Hallusinasyon, depresyon, deliryum..
Başka fiziksel bir hastalığı var mı? İlaçları neler?
Ailede başka demans hastası var mı?
15
KLİNİK BULGULAR:





Unutkanlık,
Davranış ve kişilik değişiklikleri,
Anksiyete, Depresyon,
Entelektüel fonksiyonlarda yıkılma,
İlerleyen mental yıkım sonucu hastanın özbakımı
bozulur; çevresi tarafından beslenip bakılması gerekir
ve giderek yatağa bağlı duruma gelir..
16
KLİNİK DÖNEMLER:





Preklinik dönem (test)
Çok erken dönem (MCI)
Hafif dönem (kelime bulma güçlüğü, alet kullanma,
hesaplama, kişilik değişiklikleri)
Orta dönem (uzak hafıza, bakım güçlüğü, belirgin
psikiyatrik problemler)
İleri dönem (ağır psişik bozukluklar, yatağa ve
başkasına bağımlılık)
17
KLİNİK SEYİR:







Yavaş başlar, sinsi ilerler, geri dönüşümsüzdür.
Başlangıçta sadece yakın bellek bozukluğu vardır.
Zamanla diğer kognitif, psikiyatrik ve işlevsel sorunlar
eklenir.
Hastaların % 25'inde depresyon görülür.
Huzursuzluk, ajitasyonlar izlenir.
Sosyal ve mesleki becerilerde azalma olur, giderek
hafıza kaybı daha belirginleşir.
Entellektüel fonksiyonlarda bozulma olur, düşünce
akışı yavaşlar.
18
KLİNİK BULGULAR:





Başlangıçta hafif olan motor bozukluklar ileri
dönemlerde belirginleşir. Refleks değişiklikleri, yürüyüş
bozuklukları görülür.
Ekstrapiramidal bulgular, miyoklonus ve epileptik
nöbetler olabilir.
Hastalığın son dönemlerinde kontraktürler oluşur ve
hastalar yatağa bağımlı hale gelebilirler.
Hastalık uygun bakımla 4-16 yıl sürebilir.
Ölüm genellikle araya giren enfeksiyon ve beslenme
yetersizliğinden olur.
19
Entelektüel fonksiyonlarda yıkılma







Hasta kendisi ve yakınları ile ilgili soruları
cevaplandıramaz.
Çocukların adlarını ve sayısını unutur.
Gün, ay ve yılını bilemez.
Evinin odalarını şaşırır, tuvaleti bulamaz.
Günlük yaşamın basit gereksinmelerini, örneğin giyinip
soyunma, yemek yeme gibi şeylerin yerini ve sırasını
şaşırır.
Okuma, yazı yazma ve konuşma giderek bozulur.
Hastaların birçoğu kendilerindeki bu değişikliğin farkında
değillerdir ve çoklukla hastalıklarına karşı kayıtsızdırlar .
20
Alzheimer Hastalığında Kognitif Seyir:
21
KISA MENTAL DURUM MUAYENE SORGULAMASI ( MMSE - MMT)
22
23
EVRE - MMSE:




Normal (MCI?) (MMSE = 30-24)
AH’nın HAFİF EVRESİ (MMSE= 24-18)
AH’nın ORTA EVRESİ (MMSE= 17-12)
AH’nın İLERİ EVRESİ (MMSE <12)
24
Tanı kriterleri:






a) Hafıza bozukluğu,
b) Afazi, apraksi, agnozi gibi kognitif fonksiyon
bozukluklarının eşlik etmesi.
c) Toplumsal ve mesleki uyumun bozulması,
d) Bulguların yavaş ve süreklilik göstermesi,
e) Kognitif bozukluğa yol açan SSS hastalığının ve
demansa yol açabilecek sistemik hastalıkların olmayışı
(hipotiroidi, Vit B 12, folik asit, niasin eksikliği,
hiperkalsemi, nörosifiliz, HİV enfeksiyonu)
f) Bağımlılık yapan ilaçların kullanımının olmaması ile
karakterizedir.
25
TANI



BBT ve MRG'de ventriküllerde ve sulkuslarda
genişleme ile kortikal atrofi, boş hipokampus bulgusu
vardır.
SPECT'de serebral kan akımında azalma tespit edilir.
PET'de ise, ağır demanslı olgularda glukoz
metabolizmasında bozukluklar gösterilmiştir.
26
27
KESİN TANI



Patoloji + Klinik
Kesin tanı yöntemi beyin biyopsisi.
Genelde patolojik inceleme yapılmadığı için klinik
olarak tanı konanlar aslında, olası Alzheimer
Hastalığı adını alırlar.
28
Laboratuar:





Alzheimer tanısında özel bir tanı yöntemi yoktur.
Klinik ve yardımcı tanı yöntemleri birlikte
değerlendirilerek tanı konulur.
BOS’da asetil kolin azalmıştır.
Ayrıca serebral korteks ve hipokampusda kolin
asetiltransferaz enzim aktivitesi % 50-90 azalmıştır.
Ayrıca kliniğe göre, şu testlere bakılabilir:
29









B12, folate, thiamine
 vitamin yetmezliği
Kan glukozu
 hipoglisemi
Tam kan sayımı
 anemi
İlaç taraması
 ilaç toksisitesi
Elektrolitler
 hiperkalsemi, manganez- yüksekliği, hipernatremi
KC fonksiyon testleri
 karaciğer hastalığı
Lomber ponksiyon
 Normal basınçlı hidrosefali, ensefalit, menenjit
Tiroid fonksiyon testleri
 hipotiroidizm
VDRL

sifiliz ve HIV enfeksiyon
30
Ayırıcı tanı:



















Delirium,
Depresyon,
KOAH,
Karbon monoksit zehirlenmesi,
Pernisiyöz anemi,
Metabolik bozukluklar (KC ve Renal yetmezlik, hiperparatroidi, sık hipoglisemi… ),
Multi infarkt demans,
Parkinson demans,
Huntington,
Pick hastalığı,
Beyin tümörleri,
Kafa travması,
Normal basınçlı hidrosefali,
Progresif multifokal lökoansefalopati,
Progresif supranükleer felç,
Jakop-Creutzfeldt hastalığı,
Gerstmann-Straussler sendromu,
Nörofiliz
AIDS
31
TEDAVİ-1:
Spesifik, radikal tedavisi yoktur, prognoz yavaşlatılır.
Alzheimer kliniğine eklenen depresyon ve psikozlar
hasta takibinde sorundur. Tedavide:
 Asetil kolinesteraz inhibitörleri
 Östrojen replasmanı
 Serbest oksijen radikal gidericiler
 Nootropik ilaçlar
 Kalsiyum kanal antagonistleri
 Antienflamatuvarlar
 Antipsikotikler kullanılır.
32
Tedavi-2:






Etkileri 6 - 12 ay süre ile kognitif kayıpta stabilizasyon. Kötüleşmeyi
yavaşlatır. Yan etki ve ilaç etkileşimlerine dikkat edilmelidir. Antipsikotikler
düşük doz kullanılmalıdır.
Asetilkolin esteraz inhibitörleri
 Takrin
 Donepezil
 Rivastigmin
NMDA antagonistleri
 Memantin
Davranış bozuklukların kontrolü,
Vital fonksiyonların düzenlenmesi,
Destek tedavisi önemlidir.
33
İlaçlar
İlaç
Donepezil
(Aricept)
Galantamin
(Reminyl)
Rivastigmine
(Exelon)
Memantine
(Ebixa)
Mekanizma
AChE
inhibitörleri
AChE
inhibitörleri
AChE ve
Butyryl ChE
inhibitörleri
NMDAreseptör
antagonisti
Yan etkileri
İştahsızlık
Bulantı
İshal
Vertigo
Bulantı
İshal
İştahsızlık
İştahsızlık
Asteni
Konfuzyon
Vertigo
Başağrısı
Yorgunluk
34
Progresyonu yavaşlatanlar ?





Anti-oksidanlar (vitamin E)
Anti-enflamatuar ilaçlar
Hormonlar (östrojen)
Nöroprotektif ajanlar (NGF)
Vasküler risk azaltıcılar

statinler, homosistein azaltma..
35
Multi-infarkt Demans




1974’de Hachinski tarafından tanımlanmıştır.
Multipl serebral infarktlar sonucu gelişen demans
Erken dönemlerde hafıza korunur, psödobulber
durum sık görülür.
Demansların yaklaşık % 7-20’si..
36
Etyoloji:






Sistemik ateroskleroz
Hipertansiyon
Geçirilmiş strok öyküsü
Diabetes mellitus
Ekstrakranial damar patolojisi
Kardiyak bozukluklar risk faktörleri arasındadır.
37
Klinik:
Demansiyel bulgular yanında lokalizasyona göre:







Fokal nörolojik bulgular,
Fokal sensorimotor belirtiler,
Afazi,
Kognitif fonksiyonlarda bozukluk (kortikal),
Psödobulber paralizi,
İzole piramidal bulgular,
Depresyon ve emosyonel labilite görülür.
38
Histopatolojik inceleme

Multipl laküner infarkt, periventriküler
lökoariyozis.
39

BBT / MRG’de çok
sayıda infarkt alanı
40
Tedavi:




Hipertansiyon kontrolü,
Antiagregan / Antikoagülan tedavi,
Semptomatik plaklı olgularda karotis
endarterektomi faydalıdır.
Donepezil ve Nimodipinle yapılan çalışmalar
mevcut.
41
Parkinson Demans





Parkinson hastalarında demans %40, yani
popülasyondan 4 kat fazladır.
MRG tanı koymaz; PET, SPECT’de b. gangliyon ve
frontal lobda hipometabolizma saptanır.
İleri yaş, uzun hastalık süresi, ağır motor özürlülük
hali riski arttırır.
Ayırıcı tanı: PSP, kortikobazal dejenerasyon, vasküler
demans, normal basınçlı hidrosefali, Lewy cisimcikli
demans.
Tedavi: ilaçların düzenlenmesi ve asetilkolinesteraz
inhibitörlerinin kullanılması.
42
Pick Hastalığı




Fronto-temporal demans.
Motor ve duyu korteksinin korunduğu, olası
herediter, temporal ve frontal bölgede belirgin atrofi
ile giden nadir, sıklıkla 50-70 yaşlarda görülen
demans tipidir.
Ammon boynuzunda Pick body arjentofilik
inlüzyonları görülür. Asetilkolinesteraz, glutamat ve
GABA seviyeleri azalmıştır.
Davranış problemleri ve lisan bozuklukları ön
plandadır.
43
PİCK BODY
44
PİCK
45
Pick Hastalığı Klinik Dönemleri:



1. dönem: Davranış değişiklikleri ve konuşma
bozuklukları
2. dönem: Kognitif işlevlerde bozulma ve diğer
belirtilerde artma
3. dönem: Motor fonksiyon bozukluğu,
inkontinans, rijid fleksiyon
46
TANI:

Tanı histolojik olarak konur.
BBT / MRG fronto-temporal atrofi
Seyri Alzheimer hastalığına benzer.

Prognoz daha kötü, 2-10 yıl. yıl


47
Adams-Hakim Sendromu (Normal Basınçlı
Hidrosefali)




Tedavi (cerrahi) edilebilen tek demans
1-Primer NBH
2-Sekonder NBH (travma, SAK, meningoansefalit )
Klinik:
-Progresif demans
-Yürüme apraksisi
-İdrar inkontinansı
BBT'de: Ventriküllerde genişleme, periventriküler hipodens alanlar görülür.
48
49
TEDAVİ
NBH Tedavi::

Ventrikulo-peritoneal
şant uygulaması
50
WERNİCKE-KORSAKOFF SENDROMU

Kronik alkoliklerde sık
Klinik: Ataksi, oftalmopleji ve akut demans.

Laboratuar:



Tiamin ( B1 vitamini) eksikliği,
Beyin sapı, serebellum, 3.ventrikül çevresi, derin gri
maddede hemoraji ve nekrotik dokular saptanır.
51
52
Prion Hastalıkları:


Normal Prion: 250 amino asitten oluşmuş bir glikoprotein olup
insanlarda ve hayvanlarda normal hücrelerde (sinir sistemi,
dalak, lenf nodu, barsak lenf dokusu ve lenforetiküler sistem)
bulunur.
İnfektif Prion: Normal prionun yanlış katlanması ile
oluşmaktadır. Bu anormal prion, yani hastalık yapan infektif
prion hücre içinde birikerek vakuoler dejenerasyon ve bazı
fibrillerin (Scrapie Associated Fibrils=SAF) oluşumuna neden
olur; sonuçta beyin süngerimsi bir hal alarak fonksiyonunu
kaybeder.
53






Prion nasıl yok edilir??
İnfektif Prion fiziksel, kimyasal etkenlere, dolayısıyla çevre
şartlarına yaklaşık 2-3 yıl dayanıklıdır (formaldehide ve otoklavda
15 dakika 120°C dereceye dayanmaktadır).
Güneş ışığından etkilenmez.
Pişirmeyle infektivitesi kaybolmaz.
Etken 134-136 °C de 3 bar atmosfer basınç altında 30 dakika
ısıtmakla infektif gücünü kaybeder.
Etkenin infektif gücünün yok edilmesinde sodyum hipoklorid ve
sodyum hidroksit kullanılmaktadır.
54
Prion Hastalıkları:




Creutzfeldt-Jacob,
Kuru,
G.S.S.,
Fatal familial insomnia.
55
Creutzfeldt - Jacob Hastalığı


Hans Gerhard
CREUTZFELDT(1885-1964)
Alfons Maria JACOB
(1884-1931)
56
Patoloji:


Korteks, bazal gangliyonlar, nöron ve astrositlerde
azalma,
Sitoplazmik vakuolle birlikte süngerimsi
ansefalopati (Subakut spongioform ansefalopati)
saptanır.
57
58
KLİNİK:







Progresif demans,
Piramidal bulgular,
Ekstrapiramidal bulgular,
Miyoklonus,
Kortikal körlük,
Amiyotrofi,
Serebellar bulgular görülür.
59
KLİNİK
Genelde 50-70 yaşlarında, %15-20 otozomal







dominant geçiş özelliği vardır.
Unutkanlık ve kişilik değişiklikleri, ilerleyici mental
yıkım oluşur; yaygın myokloniler görülür.
Serebellar denge kusuru erken bir belirti olabilir.
Hasta yatağa bağlanır ve çevre ile ilişki kuramaz.
Bu dönemde dekortikasyon veya deserebrasyon
postürü, fokal veya jeneralize konvulziyonlar, yutma
güçlüğü, iki taraflı piramidal bulgular gelişir.
Ses, dokunma ve diğer uyaranlar hastada aşırı bir
irkilme reaksiyonu doğurur (Startle reaction).
Genelde 1 yıl içinde ölüm.
60
OD dışında vertikal geçiş:








Kornea nakli,
Beyine derin elektrot uygulaması,
İnsan deri grefti,
Growth hormon uygulamaları ile olur.
Kesin tanı otopside prion birikimleri ve spongiform
ansefalopati bulgularının gösterilmesiyle konur
Spesifik EEG bulguları;
0.5-2 sn.'lik aralarla oluşan periyodik keskin dalga
deşarjları
BOS’da 14-3-3 proteini bakılmalı.
61
62
Radyoloji:

BBT ve MRG'de kortikal
atrofi, genişlemiş
ventriküller, bazal
gangliyonlarda sinyal
değişiklikleri görülür..
63
KURU HASTALIĞI




Yeni Gine yerlilerinde sık görülen, progresif fatal bir hastalıktır.
Erişkin hastaların % 80'i kadındır.
Geçiş şekli kannibalizme (insan eti yeme) bağlı olabilir.
Kannibalizmin azalması ile hastalığın görülmesi azalmıştır.
Klinik:





Ciddi ekstremite ve gövde ataksisi
Miyoklonus
Koreaya benzer istemsiz hareketler
Strabismus
Geç dönemde demans görülür.
64
65
GERSTMANN-STRAUSSLER-SCHEINKER (GSS)



Prion hastalığıdır.
2-10 yaşlarında klinik tablo.
Klinik olarak:





Ataksi,
Demans,
Beyinsapı tutulumu,
Olivo-ponto-serebellar dejenerasyon vardır.
Patoloji:


Süngerimsi dejenerasyon,
Amiloid birikmesi görülür.
66

Download Report