BORDERLINE YETİŞKİNLERDE PSİKOTERAPİ GELİŞİMSEL BİR YAKLAŞIM James F. MASTERSON, M.D. Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları: 162 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi, Gelişimsel Bir Yaklaşım, James F. MASTERSON Özgün adı: Psychotherapy of the Borderline Adult, A Developmental Approach. Copyright©1976 James F. Masterson By arrangement with Paterson Marsh Ltd. Türkçe yayın hakları The Marsh Agency Ltd. aracılığıyla alınmıştır. ISBN 978-605-4817-03-0 Türkçe yayın hakları Psikoterapi Enstitüsü’ne aittir. Tüm hakları saklıdır. Yayıncının izni olmaksızın tümüyle veya kısmen yayımlanamaz, kısmen de olsa çoğaltılamaz ve elektronik ortamlarda yayımlanamaz. Birinci baskı: Temmuz 2014 Editör: Tahir Özakkaş Çeviri: Çeviri: Muhittin MACİT - Hülya MACİT Yayıma hazırlayan: Sevgi Çorabatur & Menekşe Arık Baskı Ofis Matbaa Ofis Matbaa Yayın Kağıt San. Tic. Ltd. Şti. Davutpaşa Kışla Caddesi Güven İş Merkezi No: 386-387 Topkapı-İstanbul Tel. 0212 576 47 15 PSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ EĞİTİM ARAŞTIRMA SAĞLIK ORG. VE DANIŞMANLIK LTD. ŞTİ. Eğitim ve Kongre Merkezi: Fatih Sultan Mehmet Caddesi No:285 Darıca-İZMİT Tel : 0262 653 6699 Fax : 0262 653 6698 Merkez: Bağdat Caddesi No: 540/8 Bostancı-İSTANBUL Tel : 0216 464 3119 Fax : 0216 464 3102 www.psikoterapi.com - www.psikoterapi.org - www.hipnoz.com BORDERLINE YETİŞKİNLERDE PSİKOTERAPİ GELİŞİMSEL BİR YAKLAŞIM James F. MASTERSON, M.D. Çeviri Muhittin MACİT - Hülya MACİT Editör Tahir ÖZAKKAŞ M.D., Ph.D. İÇİNDEKİLER SUNUŞ GİRİŞ Arka Plan Metod Teşekkür I. KURAM 7 9 12 14 15 17 TEDAVİ GEREKSİNİMİ Sevmek Üretmek Tartışma 19 20 27 29 LİTERATÜRÜN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ Giriş Klinik Özellikler Gelişimsel Düşünceler 31 31 32 39 49 BİR AYRILMA-BİREYLEŞME BAŞARISIZLIĞI Ayrılma-Bireyleşme Evresindeki NormalEgo Gelişiminde Annenin Rolü 50 Normal Ayrılma-Bireyleşme Sürecinde Babanın Rolü 56 Bordeline Hastaların Gelişiminde Ayrılma-Bireyleşme Evresindeki Yanlışlıklar 60 Çocukluk 73 Ergenlik Öncesi Dönem: İkinci Bir Ayrılma-Bireyleşme Evresi 73 4 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi Yetişkin Borderline Hastalarda Daha Sonra Oluşan Hızlandırıcı Stresler Ayrılmaya Karşı Geliştirilen Başka Savunmalar 74 77 BİR AYRILMA-BİREYLEŞME BAŞARISIZLIĞI Borderline Hastaların İntrapsişik Yapıları Terapötik Değerlendirmeler Klinik Örnek 81 83 90 93 KLİNİK TABLO Bir Klinik Sendromunu Hızlandıran Stresler Klinik Tablo Ayırıcı Tanı 99 99 111 119 PSİKOTERAPİ Terapist Psikoterapinin İki Türü Psikoterapi Seçimi Psikoterapinin Aşamaları Terapistin Tepkileri Terapide Ayrılma Stresi 125 125 127 129 136 143 151 II. KLİNİK 153 A. DESTEKLEYİCİ PSİKOTERAPİ GİRİŞ GEDİKLİ ÖĞRENCİ Catherine’nin Vaka Raporu Hastanın Terapisi Catherine’nin Borderline Probleminin Analizi 153 155 157 157 162 164 GEDİKLİ ÖĞRENCİ Sonuç 197 208 40 YAŞINDA HAYAT SONUN BAŞLANGICINDADIR Nancy; Yaş 40; İş İdarecisi Susan; Yaş 40; Sosyal Yardım Bölümü Bölüm Başkan Yardımcısı İzlenimler 211 211 229 242 İçindekiler 5 B. YENİDEN YAPILANDIRICI PSİKOTERAPİ VAKA 1 YENİDEN BİRLEŞME İSTEĞİNİ EYLEME VURMA Önceki Tedavinin Öyküsü Tedavinin Şimdiki Durumu İntrapisişik Yapı Psikoterapi 245 247 251 251 254 257 260 TERAPÖTİK BİR AÇMAZ Özet 271 297 TERK DEPRESYONU Özet 299 328 ÖLDÜRÜCÜ ÖFKE Özet 331 346 ÖZERKLİK YOLUNDA Tartışma 349 373 VAKA 2 BAĞLAYICI BAĞ Aile Öyküsü Psikoterapi 375 379 379 381 TRAJEDİ YAS ZAFER Özet 395 419 431 438 ÖZET VE TARTIŞMA Özet Tartışma Sonuç 441 441 445 459 EK DİZİN BİBLİYOGRAFYA 461 465 473 6 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi SUNUŞ Psikanalizin içinden çıkan ve ekole yeni kavramlar, dinamikler, yorumlar kazandıran pek çok kuramcı vardır. Master-son, bu kuramcılar arasında yer alan ve özellikle nesne ilişkileri bağlamında çok önemli açılımlar sağlamış olan değerli bir kuramcıdır. Entegratif ve bütüncül bakış açısında öncü olan Masterson, Mahler ve Bowlby’den etkilenmiş klinik gözlem ve deneyimlerini, gelişimsel psikoloji üzerine odaklamıştır. Masterson, klinikte gözlemlenen “borderline” ve “narsisis-tik” bozuklukların, “Terk Depresyonu” olarak adlandırabileceğimiz kuramsal açıklaması ile nesne ilişkileri bağlamında çok önemli noktalara parmak basar. Borderline kişilik bozukluğuna 15. ve 22. aylarda anneyle yeniden yakınlaşma evresindeki duraklamanın sebep olduğunu tanımlar. Bu anlamda, çocuğun annenin libidinal ulaşılabilirliğinden uzak kalması/bırakılmasının borderline durumların ana yapısı olarak gösterir. Narsisistik bozuklukların oluşumunu ise, anne ile çocuk arasındaki sembiyotik ve grandiyöz birlikteliğinin babaya yansıtılmasını ve/ya çocuk için babanın yönelinebilecek temiz bir nesne olarak seçimine bağlar. Her iki bozuklukta, egonun, gerçeklik ve haz egosu olarak ikiye ayrılması ile iyi-kötü kendiliğin oluşum süreçlerinde duygu ve libidinal/saldırgan dürtüler arasındaki bağın gösterilmesi terk depresyonu kuramı için önemli vurgulardır. Elinizdeki kitap bu anlamda, söz konusu bozuklukların teorik ve klinik düzlemde Kernberg ve Kohut ile olan benzerlikleri ve farklılıkları ortaya koymaktadır. Klinisyen ve teorisyenler açısından önemli bir kaynak olarak ilgi çekeceğini ve bir boşluk dolduracağını düşündüğümüz kitabın yayınlanmasında büyük bir hiz- met gören Litera Yayıncılık’a yardımcı ol-mak, Psikoterapi Enstitüsü Derneği için bir övünç kaynağıdır. Psikoterapi Enstitüsü olarak Sn. J. Masterson ile başlayan işbirliğinin, önümüzdeki günlerde bilimsel eğitim ve atölye çalışmaları ile gelişeceğini de bu yayınla birlikte sizlere duyurmak bizim için önemli bir paylaşımdır. En kısa zamanda, kitaplarıyla tanıştığımız J. Masterson’u, Türk Psikiyatri ve Psikoloji camiası ile tanıştıracak bilimsel etkinliklerde görüşmek dileği ile iyi okumalar dileriz. Tahir ÖZAKKAŞ Psikoterapi Enstitüsü Başkanı 8 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi GİRİŞ Borderline hastalarla ilgili psikoterapötik çabalar, hastalık hakkındaki görüşlerin belirsiz olması ve hastalık nedenlerinin bilinmemesi sebebiyle yıllar boyunca amacına ulaştırılamamıştır. Bu durum da uygun bir tedavi geliştirmeyi imkânsız hale getirmiştir. Bu belirsizliğin doğması şu üç ana etkenden kaynaklanmaktadır: 1-Araştırmaların yetersizliği. 2-Psikiyatristlerin psikodinamik ve gelişimle ilgili hususlardan daha çok betimleyici ve nozolojik hususlara önem vermesi. 3-Psikanalistlerin id, ego, süper ego gibi intrapsişik yapıların gelişimsel özelliklerinden daha çok içgüdüsel dürtü kuramı ve bu yapılar arasındaki ödipal çatışmaya önem vermeleri. Bu kitap, Mahler’in∗ ayrılma-bireyleşme kuramı üzerine olan çalışmasında da geniş bir şekilde ele alındığı gibi, border-line sendromunun kaynağını ve intrapsişik yapısını açıkça ortaya koyan ve etkili bir psikoterapiyi mümkün kılan nesne ilişkileri kuramını ele almaktadır. Bu kuram, birçok psikoterapi vaka örnekleriyle izah edilmiş, böylelikle de borderline hastaların psikoterapisiyle ilgili cevaplanması acil birçok soruya yanıt bulmuştur. Bu sorular şunlardır: Karmaşık ve değişken klinik tablolar karşısında hastalığın tanısını nasıl koyarsınız? Borderline sendromu ile borderline durumu arasındaki fark nedir? Borderline’ı psikotik, narsisistik ya da psikopatik kişilik bozukluklarından nasıl ayırırsınız? ∗ Bakınız (ek) Hangi etiyolojik faktörler bozuklukta pay sahibidir? Borderline hastalar, kişiler arası yakın ilişkilerde niçin böyle güçlükler yaşarlar? Hangi olaylar kritik ve şiddetli stresi ortaya çıkarır? Ne tür psikoterapi uygulamaya konur? Hasta ile hangi sıklıkta, ne kadar süreyle görüşülmelidir? Yoğun psikanaliz yönelimli psikoterapi mümkün müdür? Ne tür terapötik teknikler esastır? Terapist, ne zaman, nasıl ve niçin müdahale eder? Hastanın müdahaleye olan tepkileri tahmin edilebilir mi? Hastada negatif aktarımla ne ölçüde ve nasıl başa çıkabilirsiniz? Akıcı yaşam olaylarının terapide borderline hastalar üzerinde ne gibi etkileri vardır? Psikoterapiyi nasıl sonlandırırsınız? Nesne ilişkileri kuramı, çocuğun ayrılmak ve bireyleşmek için gösterdiği çabalarına karşılık, annenin libidinal ulaşılabilirliğini geri çekmesinin, ayrılma-bireyleşme evresinde bir gelişimsel duraklamayı doğurduğunu ileri sürmektedir (yeniden yakınlaşma alt evresi). Bu duraklama ya da saplanma, tam olarak bu dönemde ortaya çıkar; çünkü çocuğun bireyleşmesi, annenin çocuğuna yapışmak için savunucu ihtiyacına büyük bir tehdit oluşturur ve libidinal varlığını geri çekmesine neden olur. Bu etkileşimin iki teması -anneye gelme ve yapışma için annenin ödüllendirmesi ile anneden ayrılma-bireyleşme için annenin geri çekilmesi- çocuk tarafından, kendilik ve nesne temsili olarak içe alınır ve böylece onun intrapsişik yapısının -bölünmüş nesne ilişkileri biriminin- ana teması olur. Bölünmüş ego ayrıca, bölünmüş nesne ilişkileri birimi ile birlikte gelişir. Bu yapılar daha sonra, terapötik aktarım sırasında yinelenir. Bu yapıların ve birbirleri arasındaki ilişkinin aktarım esnasında tezahürleriyle birlikte anlaşılması uygun ve etkili bir psikoterapi geliştirilmesini sağlar Bu kuram, hem kişiler arası ilişkiler, hem de intrapsişik yön olmak üzere iki bölümde açıklanmıştır. Psikoterapinin genel ilkelerini tanımlayan bir sonraki bölüm -ki kitabın geri kalanıdır- de10 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi taylı vaka raporlarıyla kuramın psikoterapiye uygulanışına ayrılmıştır. “Destekleyici” terapi üç bölümde ele alınmaktadır. İlk iki bölüm, 22 yaşında bir kadının bir buçuk-iki yıl süren psikoterapisinin her bir görüşmesini açıklayarak sunmaktadır. Bir sonraki bölüm ise, her biri 40 yaşında olan iki kadının, haftada bir defa uygulanan ve iki yıl süren psikoterapisini anlatmaktadır. Yoğun uygulanan, yeniden yapılandırıcı psikanaliz yönelimli psikoterapi, ilki dört yıl süresince, haftada dört defa terapi uygulanan 45 yaşında bir adamın, ikincisi ise haftada iki üç defa görülen ve terapisi altı yıl süren 40 yaşında bir kadının olmak üzere iki vaka raporu halinde 14 bölümde anlatılmaktadır. Son bölüm ise kuramsal bilgilerle klinik gözlemleri birleştirerek, bu çalışmanın sınırlarına, özelliklerine ve bu çalışmada ortaya çıkan diğer sorulara değinmektedir. Unutulmamalıdır ki, bu kuram da diğer bütün kuramlar gibi açık uçlu olup henüz tamamlanmış değildir. Bu çalışma, diğer araştırmacılar tarafından da onaylanmalı ve gelecekte ortaya çıkacak yeni kanıtların da gerektireceği üzere gerek benim tarafımdan, gerekse diğerlerince tekrar gözden geçirilmelidir. Bu kuramın en kullanışlı yanlarından biri ise muhtemelen, klinik olarak test edilebilir hipotezlerin düzenlenmesini sağlayarak, kuramı en mükemmel haline ulaştırmasıdır. Bu kuram körü körüne uyulması gereken, kesin kurallarla belirlenmiş bir şey değil, araştırmaların ve çeşitli keşiflerin yapılabilmesi için kullanılabilecek bir araçtır. Araştırmalar ve keşifler için bir araç olarak kullanılması, hem terapisti hem de hastayı yaratıcı bir keşfin içine sürükler. Körü körüne uygulanması gereken bir kural olarak kullanılması ise, hem hastayı hem de terapisti boş, umutsuz, kendini tekrar eden bir maceraya götürür. Giriş 11 ARKA PLAN Bu kitapta sunulan çalışmaya nasıl ulaştığımın anlaşılması bu çalışma için gerekli olan bazı ilave ve aydınlatıcı bilgiler sağlayabilir. Kişilik bozukluklarıyla ilgili klinik araştırmalara olan ilgim, 1955 yılında, hastaneye yatırılmış ergenleri izleyen bir çalışma ile başladı. Bu ilgim, hastane dışında tedavi edilen ergenleri izleyen ve 1967 de yayımlanan ikinci bir çalışmayla devam etti (150-151). Yukarıda bahsettiğim ikinci çalışmanın sonuçları, kişilik bozukluğu olan ergenlerin bir yıllık bir psikoterapinin ardından ilerleme kaydetmiş gibi görünmelerine rağmen, beş yıl sonra yine hayatlarında başarısız olduklarını göstermiştir. Bu psikoterapi kayıtlarının daha detaylı incelenmesinin ardından, hastanın ve hastanın ailesinin bir yıl boyunca haftada bir kez psikoterapiye alınmasıyla, hastanın gerçekten iyileştiği görülmekteydi. Hastanın işlevselliği ve eyleme vurumu daha iyi duruma gelmiş, ailesiyle yaşadığı çatışmaların azalmasıyla, hasta depresyondan kurtulmuş ve anksiyetesi de azalmaya başlamıştı. Bu terapide özellikle, bu gelişmelere rağmen 5 yıl aradan sonra bu denli sıkıntı yaşamasının sebeplerine -yani hastanın patolojik karakter özelliklerine- değinilmekteydi. Bu noktada, 1968 yılında klinik araştırmalarımı, davranışlarının monitörden 24 saat takip edilebildiği ve bu görüntülerin görüşmelerle karşılaştırılabildiği, hastane ortamında bulunan yetişkin borderline (sınırdurum) hastalar üzerine yoğunlaştırdım. Onların kişilik özelliklerine ve onlara karşı nasıl bir tutum içinde olunması gerektiğine dair daha iyi fikirler edinmeye çalıştım. Aynı zamanda Frosch (62-65), Kernberg (100-109) ve diğerlerinin, psikanalitik psikoterapi görmekte olan yetişkinlerle ilgili çalışmaları da yetişkin borderline hastaların klinik tablolarını aydınlatmıştır. Bu da psikanalitik kurama verilen önemin, ödipal ve dürtüsel özelliğinden, gelişimsel nesne ilişkileri kuramına kay12 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi masına neden olmuş -intrapsişik yapıların nasıl geliştiğiyle ilgili kuramsal bir model- ve böylece borderline hastaların anlaşılmasına tam manasıyla uygun hale gelmiştir. İlk olarak, ortak yaşam ve ayrılma-bireyleşme dönemlerinin normal ego gelişimine katkısı üzerine çalışan Mahler tarafından (138-147), daha sonra da hayatın bu döneminde anneden ayrılmanın, ego gelişimine etkisi üzerine çalışan Bolwby tarafından ayrıntılı bir biçimde gelişimsel kuramlar (94, 209, 229, 245) geliştirilmiş ve bu kuramlar deneylere dayanan testlere uygulanmıştır. Bütün bu çalışmaların, ergenler ve aileleriyle ilgili olan çalışmalarımızla bütünleşmesi, borderline hastalara dair, belirgin ve birçok yönden Kernberg ve diğerleri tarafından yetişkin borderline hastalarla ilgili geliştirilen anlayışa benzer bir anlayış geliştirmemizi sağladı. Bunun ötesinde hastayı ve ailesini ortak görüşmelerle incelememiz sayesinde geliştirdiğimiz ve büyük bir avantaj olarak gördüğümüz bu kuram, yetişkin borderline hastaların gelişim duraklamalarının sebebinin, çocuğun ayrılma ve bireyleşme çabaları içinde olduğu dönemde, annenin libidinal ulaşılabilirliğini geri çekmesi olduğunu göstermektedir. (149-158). Hasta, büyümek için annesinin libidinal ulaşılabilirliğine ihtiyaç duymaktadır; gelişim duraklamasını doğuran şey geri çekiliştir. Ayrılmabireyleşme konusundaki yanlışların düzeltilmesine yönelik belirli bir psikoterapötik model ortaya çıkmış ve gerçekten etkili olduğu kanısına varılmıştır. Bu bulgular 1972 yılında yayımlanmıştır. Bu kuram ve terapötik model belirginleştikçe ve yetişkinler açısından etkili bir yöntem olarak görüldükçe ben de kendi özel borderline hastalarımı, bu araştırmamın içine aldım. Onlar da tanı ve tedavi sırasında benzer problemlerin birçoğunu gösterdiler. Beklendiği üzere bu kuram ve teknik, ergen borderline hastalarda olduğu kadar yetişkin borderline hastalar üzerinde de oldukça etkili sonuçlar vermiştir. Kurama göre, 18 ve 36. aylar arasındaki ayrılma-bireyleşme evresinde gelişimsel duraklamanın Giriş 13 gerçekleştiği doğruysa, hastanın yaşı ister 15 ister 35 olsun aynı düzeyde bir ego saplanması bulunacaktır. Borderline sendromunun görünüm ve sebeplerine dair genel teori, yaşlarına bakılmaksızın bütün borderline hastalara uygulama zorunluluğunu ortaya çıkarmıştır. METOD Görüşme süresince, sürecin nasıl işlediğine dair kendi müdahalelerimi de içeren notlar aldım. Daha sonra, her bir görüşme kısaca özetlendi. Değişimleri yakından takip edebilmek için, terapide yeni bilgiler ortaya çıktıkça, bu kayıtlar düzenli olarak gözden geçirildi. Görüşmeleri tekrar gözden geçirdikçe, kurama dayanarak, ardından gelecek olaylarla kontrol edilebilecek tahminlerde bulunabiliyordum. Hipotezin oluşturulması, test edilmesi ve geri bildirim alınması şeklindeki bu sürekli döngü, her bir hasta için uygulanabilirdi. Bu klinik araştırmanın avantajları ve dezavantajları, Özet ve Tartışma bölümünde ele alınacaktır. Amaçlar ve buna bağlı olarak verilerin toplanmasında yol gösteren şartlar ile bu kitapta sunulmak üzere bilgilerin düzenlenmesini sağlayan şartlar birbirinden farklıdır. Veriler, öncelikli amacı hastaya yardım etmek olan psikoterapi aracılığıyla toplanmıştır. Bu terapötik amaç için gerekli en önemli şart, görüşmeler sırasında hastanın içinde bulunduğu terapi sürecini, yönünü ve gelişimini yalnızca terapistin yardımıyla bizzat kendisinin belirleyeceği duygusal bir süreç olarak deneyimlemesini sağlayacak iyi bir atmosfer yaratılmasıdır. Bunun sonucunda hastaya süreç içerisindeki olumlu ve olumsuz değişimlerin kendi içsel tasarımlarının yansımaları olduğu fark ettirilmelidir. Bu yansımalar ve eyleme vurmalar tera-pötik ortamda şimdi ve burada olarak deneyimlendirilmeli ve hastaya bunun içgörüsü kazandırılmalıdır. Hastanın özerkliğine ve kendiliğinden öğrenmesine saygı gösterilmeli ve bu, terapinin her aşamasında korunmalıdır. 14 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi Kitabın amacı, duygusal değil, bilimseldir, çünkü asıl istenen, kuramı ana hatlarıyla anlatmak ve kuramın vakalarda nasıl ifade edildiğini göstermektir. Bu amaç için gereken en önemli şart ise, kuramın psikodinamik temalarının, terapide nasıl ilerleyip öne çıktığını ayrıntılarıyla göstermektir. Bu özel amaç için, psikodinamik bağların klinik kanıtları üzerinde yoğunlaşmak, (onları) ayıklamak ve tekrar bir araya getirmek üzere toplanmış verileri gözden geçirdim. Kendi içerisinde yeterince karmaşık olan bu iş için, hastanın daha önemsiz ya da ikincil problemlerini göz ardı etmek gerekmektedir. Burada sunulan klinik bilgiler yoluyla ve detaylarının bağdaşmasıyla, okuyucunun kendisinin de karar verebileceği üzere, ikincil problemlerin bu şekilde göz önüne alınmaması klinik vakaya herhangi bir zarar vermediğinden dolayı feda edilebilir. Bu durum ayrıca, kuramı açıklayan klinik belirtilere gönül rahatlığıyla yer verilmesini sağlamıştır. TEŞEKKÜR Kitabımı en açık haline getirebilmek için gösterdiği çabadan ve sabırdan dolayı uzun yıllardır editörlüğümü yapan Bayan Helen Goodell’e, basıma çıkmadan önce kitabımı okuyan Doktor William Lulow, Thomas Henley, Ralph Klein ve klinik bölümlerde sorunlara doğrudan değinen ve bana son derece yardımcı olan yorumlarından dolayı özellikle Doktor Marry Di Gangi’ye, bu cildin dördüncü bölümünde olduğu gibi yıllardır bana yardımcı olan Doktor Donald Rinsley’e ve son olarak da işinin ötesinde bir çalışma gösteren sekreterim Miss Taube Honigstock’a sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. JAMES F. MASTERSON, M.D New York Haziran, 1976 Giriş 15 I. KURAM 1 _________________________________________________ TEDAVİ GEREKSİNİMİ Freud’un psikanalizin amaçları olarak belirlediği sevmek ve üretmek kavramları aynı zamanda yetişkinlerin hayatlarından hoşnut olabilmeleri için gerekli son derece önemli yapı taşlarıdır. Borderline (sınır durum) hastaların sürekli değişim gösteren psikoza benzer yaygın eyleme vurmaları, depresyon, panik gibi çok yönlü klinik semptomlar (5, 26, 27, 32, 38, 62, 92, 117, 175, 176, 252) üzerine yapılan vurgu, bütün borderline hastaların iki ana kapasite olan sevmek ve üretmek konularında ciddi noksanları olduğu gerçeğini gizlemiştir. Bu hastaların sevme kapasiteleri, yapışarak ve/veya uzaklaşarak, yakınlığa karşı kendilerini savunma ihtiyaçları nedeniyle felce uğramaktadır; hastalar, bireyleşmekten kaçınma ihtiyaçları nedeniyle çalışma hayatlarından tatmin duymamaya başlamaktadırlar. Bu ikisi çoğu kez bir araya gelerek, tipik bor-derline hastaların hayatlarında genel bir tatminsizlik veya hoşnutsuzluk yaratan şikâyetlere neden olur. Bu nedenle de bu insanların hayatlarından zevk almak adına gerekli kapasitelerden yoksun kaldıkları için tatminsizlik içinde olmalarına şaşırılmamalıdır. Aşırı semptomlaştırmanın ötesinde olan bu noksanlıklar tedaviyi gerektiren önemli sebeplerdir; tedavi olmaksızın, umut yoktur. Aşağıdaki kısa klinik hikâyeler, çalışamamalarının, sevememelerinin, bu hastaların hayatlarındaki olağan dışı engellemelerini göstermektedir. SEVMEK İlk olarak, sevmek ve sevilmekle ilgili güçlüklere bir kaç örnek: Anne 27 yaşında, sarışın, kahverengi gözlü, çekici, evli bir yönetici asistanı söyle şikâyet ediyor: “Her şey alt üst oldu. Sanki son altı aydır hayatımı mahvetmeye çalışıyorum.” Bir yıl süren psikoterapinin ardından Anne, bir mühendisle evlendi. Çift kendi memleketlerinden, gider gitmez erkeğin kendini yoğun bir şekilde iş hayatına kaptırdığı, kadının ise terapötik bir cemiyette yardımcı olarak bir iş edindiği New York’a taşındı. İlk altı ay, göze batmayan zorluklarla geçti fakat kocası işleriyle gittikçe daha yoğun bir şekilde ilgilenmeye ve akşamları da çalışmaya başladıkça, hasta, kocasının kendini geri çektiğini hissederek öfkeli ve depresif olmaya başladı. Kocasına, onun duygusuz ve bencil olduğunu, bu yüzden ona karşı hiçbir şey hissetmediğini, geri kalan hayatını onunla geçirmeyi isteyip istemediğini bilmediğini söyleyerek şikâyetlerini sıralıyordu. Buna rağmen, kocasının her şey yolundaymış gibi davranması nedeniyle, evliliğindeki aksaklıkların kendi kafasında olabileceğini düşünüyordu. Önceki aldığı psikoterapiyle kontrol altına alınan eyleme vurma arzusu, şimdi terapötik cemiyette gördüğü eyleme vurumlarla yeniden canlanmaktaydı. Alkol ve esrara bağlanmaya ve daha sonra, eski bir bağımlı olan bir iş yeri arkadaşıyla ilişki yaşamaya başladı. Bu ilişkinin niteliği hastaya fantastik bir haz sağlıyordu. İkisi, arkadaşlarına ait bir evde öğleden sonraları birkaç saatliğine buluşuyor, içki, sigara içiyor ve cinsel ilişkiye giriyorlardı. Sadece bazı öğleden sonraları birlikte olmalarına rağmen, Anne o adamın kendisine âşık olduğunu düşünüyordu. Adamın başka kadınlarla da ilişkisi olduğunu çok iyi biliyordu fakat bunu inkâr ediyordu. 20 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi Anne, kocasına, sürekli olarak duygularını acımasızca incittiğini bu yüzden artık onu ve evliliğini önemsemediğini söylüyor ve kocasını bu hisleriyle yüzleştiriyordu. Daha da ötesi, kocasının bunlara tepkisiz kalmasına sinirleniyordu. Bir sonraki görüşmede, herhangi birinin kendine yaklaştığında öfkelendiğini ve kendini geri çektiğini, eleştirilere karşı çok hassas olduğunu ve birilerinin, onun öfkeli bir ruh haline sahip olduğunu gördükleri takdirde ondan hoşlanmayacaklarını düşündüğünü söyledi. Yüzleştirmesinin, kocasının tavırlarını tam tersine döndürdüğünü ve artık sevecen biri olmaya başladığını ancak kendisinin buna karşılık veremediğini dile getirdi. Bu doyumsuz ilgi ihtiyacının ve yakın bir ilişkide zarar görme korkusunun ilişkisini alevlendirip alevlendirmediğini merak ediyordu. Marry 35 yaşında, evli, beş yaşında bir çocuk sahibi bir kolej öğretmeni olan Marry depresyondaydı ve beş yıllık kocasından şiddetli derecede şikâyetçiydi. Kocasına karşı çok öfkeli olduğunu, artık onunla yaşamaya katlanamadığını ancak yalnız başına kalmaktan çok korktuğu için boşanamadığını söylüyordu. Kocasını, isteklerine karşı soğuk, cimri, acımasız, duyarsız ama buna karşın kendi isteklerine onun razı olmasını isteyen biri olarak tanımlıyordu. Şikâyetleri özellikle, kocasının hesabında para biriktirirken, onun için, tatil ve eğlence gibi ihtiyaçlarına para harcamak istememesi ile ilgiliydi. Kadın öfkeyle ‘isteklerinin yapılmasını’ belirttikçe, kocası geri çekiliyordu. O geri çekildikçe, kadın cinsel ilişkiye girmekte gittikçe zorlanıyordu. Cinsel ilişkiden yoksunluk da kocasının daha da uzaklaşmasına neden oluyordu. Sonunda para yoksa seks de yok, seks yoksa para da yok gibi bir kısır döngü oluşmuştu. Kadın, çok fazla istemediği sürece geçici olarak ihtiyaçlarına cevap verebilecek gibi görünen, eşinden boşanmış, kendinden Tedavi Gereksinimi 21 yaşça büyük bir öğretmen arkadaşıyla geçen yıl bir ilişki yaşamaya başlamıştı. Hasta, daha önce de üniversitede kısa cinsel ilişkiler yaşamıştı. Mezun olduğu okulundaki ilk yılında, ilk duygusal ilişkisini, evli ve kendinden on sekiz yaş büyük bir profesörle yaşamıştı. Bu ilişkinin bir sonuca ulaşamayacak olması onu kaygılandırmaktan ziyade ona güven kaynağı oluyordu. Zira bu ilişkinin tam bir ilişki olmaması onun boğulma kaygısını rahatlatıyordu. Üniversiteyi bitirdiği ve öğretmenlik görevi için başka bir şehre gittiği sırada sevgilisi aniden ölmüştü. Yeni çevresinde, kendini yalnız ve terk edilmiş hissederken, şimdiki kocasıyla tanışmıştı. Bir kaç aydan sonra, annesinin bu adamı onaylayacağını düşünerek onunla evlenmişti. Evlilikleri başlangıçtan itibaren çatışmalarla doluydu. Kocasından şikayet etmesinin yanı sıra ona bağlı olmak zorunda olduğunu, çünkü onsuz kendini, onunla ilk karşılaştığı günlerdeki gibi tam bir panik içinde, yalnız, terk edilmiş ve hayattan soyutlanmış hissedeceğini söylüyordu. Yalnızlıktan çok korkuyordu, öyle ki, yalnızlığa karşı koruma altında olmak ona seksten ve aşktan, romantizmden daha fazla şey ifade ediyordu. Çocukken annesine yapıştığı gibi, şimdi de kocasına yapışmak zorundaydı. Jean Uzun boylu, zayıf, çekici, 27 yaşında ve evli bir kadın olan Jean, kocasına karşı ‘soğuk’ olduğundan dolayı kocasının da desteğiyle terapiye geldi. Son dakikaya kadar, seks kliniğinde aldıkları randevuya gitmemek için direnmişti, çünkü bu durumun aşağılayıcı ve utanç verici olduğunu düşünüyordu. Aralarında bir, bir buçuk yıldır tatmin edici cinsel ilişkiler yaşamıyorlardı. Kadın gittikçe daha sinirli, gergin, hırçın ve keyifsiz olmaya başlamıştı. Hayatını, bir ev hanımı ve anne olarak geçirmeyi sıkıcı buluyordu. Kocasının sık sık zamanının büyük kısmı22 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi nı işte geçirmesinden, ona karşı otoriter bir tavır içinde olmasından ve cinsel isteklerinden rahatsızlık duyuyordu. Onlar aralarında çatışma yaşadıkça, kadın duygusal açıdan kendini daha da geri çekiyordu. Seks ona göre kocasını memnun etmek için yapmak zorunda olduğu bir şeydi. Kocasının davranışlarına karşı acımasız ve eleştirel bir tutum içindeydi ve kocasının, ihtiyaçlarına cevap veremediğini düşünüyordu. Kocasının da bu düşüncelerini bilmesinden kesinlikle pişmanlık duymuyordu. Öte yandan kocası da gittikçe daha sinirli olmaya, başka kadınlarla yaşadığı ilişkiler hakkında konuşmaya, karısına karşı aşağılayıcı sözler sarf etmeye ve dışarıda daha fazla zaman geçirmeye başlamıştı. Kadın kendisini, annesinin bir uzantısıymış gibi hissediyordu. Kendisini, değersiz ve yetersiz biri olarak görüyordu. Kocasıyla evlenmişti, çünkü kocasının başarıları, egosunu tatmin ediyordu ve kocasının onu gerçekten istediğini düşünüyordu. Şimdi kendisini kocasının yanında işe yaramaz biri olarak hissediyordu. Phyllis 35 yaşında, uzun boylu, sarışın, mavi gözlü, göz kamaştırıcı güzellikte olan bir aktris durumundan şöyle şikâyet ediyordu; “Korkuyorum, yaşadığım ilişkiyi alt üst edeceğim.” 37 yaşında bir doktorla birlikteydi ve son bir yıldır ilişkileri acı verici ayrılıklarla ve mutlu birleşmelerle dolu bir hal almıştı. Onu, etkilendiği diğer erkeklerden farklı buluyordu. Adam katı, gerçekçi ve duygularını belli etmeyen biriydi. Kadına, onu sevdiğini söylüyordu fakat ne sözleriyle ne de davranışlarıyla sevgisini göstermiyordu. Kadın, uzun zamandır aşırı derecede şefkate ihtiyaç duyduğunun farkındaydı fakat ilişkiye kendini kaptırdıkça bu ihtiyacı artıyordu ve adamdan, sevgisini kanıtlayabilecek bir şeyler bekliyordu. Kadın haklı olarak sürekli bir korku içindeydi çünkü eğer bu ihtiyacını kontrol altına alamazsa adamı kendinden uzaklaştırabilirdi. Ayrıca, kendisinin sevgiye ne kadar muhtaç olduğunun Tedavi Gereksinimi 23 ve bu durumun, onu kafasındaki eleştirel düşüncelerini askıya almaya sevk ettiğinin farkındaydı. Kadın ne zaman adamın hislerini belli edememesine kızsa, ilişkisini bitiriyor fakat sonra adam kadını ikna edince ilişkilerinin eski haline dönmesine izin veriyordu. Ancak sonrasında, kadın ne zaman sürekli bir ilişki isteğinde bulunsa, adam, ya bu düşünceleri erteliyor ya da kabul etmiyordu, bu da kadının korkularının gittikçe artmasına neden oluyordu. Birçok kez bu acı verici döngü içinde kaldılar. İlişkilerinin böyle olmasının sorumlusu kadın mıydı, adam mıydı yoksa ikisi birden miydi? Kadın cinsel soğukluk hissetmesine rağmen seks oyunlarından hoşlanıyordu. Adam, cinsel partner olarak kadından şikâyetçi değildi ve cinsel ilişkilerinden memnun görünüyordu. Phyllis şöyle devam etti; “Harry’i tekrar gördüm. Bana çok iyi davrandı ve kendimi onunla sevişirken buldum. Fakat daha sonra kendimi çok kötü hissettim ve gitmesini söyledim. Tiksinmiştim, kendimi gergin hissediyordum. Onunla tekrar birlikte olamazdım. Birkaç gün onu görmedim. Fakat daha sonra kendimi suçlu ve yalnız hissetim. Onunla tekrar görüştüm, ama yine kendimi berbat hissettim ve onu terk ederek evime geri döndüm. Artık yaşlandım ve hayatımda hiç kimse olmayacak. Hayatta beni önemseyen tek insanı terk etmiş olmaya katlanamıyorum. Fakat yine de o benim için doğru kişi değildi. Tom 31 yaşında evli bir avukat olan Tom sebeplerini eşinin davranışlarına bağladığı gerginlik, uykusuzluk ve depresyon problemlerinden şikâyet ediyordu. Eşinin, eleştirel, hükmedici, savurgan ve ihtiyaçlarına karşı duyarsız olmasından yakınıyordu. Karısı ufak nedenlerle cinsel ilişkiye girmek istemiyor ve kocasına yeterli bir aile ortamı sunmuyordu. Onu memnun etmekten kaçınıyor ve kendini neredeyse sadece çocuklara adıyordu. 24 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi İlişkilerinin bu derece zor bir durumda olmasıyla nasıl başa çıkabildiği sorulduğunda, adam işiyle çok meşgul olduğunu, gece geç saatlere kadar eve gelemediğini, iş için sık sık seyahatlerde bulunduğunu, kimi zaman ayda dört-beş günlüğüne başka yerlere gittiğini istemeye istemeye itiraf etti. Birkaç kez evliliği dışında ilişkiler yaşadığını da itiraf etti ancak ne zaman karşısındaki kişi ona daha da yakınlaşsa ya da beklenti içinde olmaya başlasa ilişkisini bitiriyordu çünkü bu durum tıpkı karısında olduğu gibi onu rahatsız ediyordu. Betty Kısa boylu, zayıf, soluk yüzlü, esmer, 31 yaşında, gerçekten başarılı bir iç mimar olan Betty son üç yıldır birlikte olduğu Bert ile ilişkisinden şikâyetçiydi. “31 yaşındayım, gittikçe yaşlanıyorum ve artık evlenmek ve çocuk sahibi olmak istiyorum. İlişkimiz ne ilerliyor ne de bitiyor. O benden daha genç ve boşanmış biri. İlk gördüğümüz anda, birbirimizden etkilendik ve dört-beş ay sonra birlikte yaşamaya karar verdik. Bert, benim yirmili yaşlarımın başındayken kocamdan boşandığımdan bu yana bu kadar fazla vakit geçirdiğim ilk adam. O, evlenmek ya da çocuk sahibi olmak istemiyor ve ne zaman böyle bir şey teklif etsem beni terk etmekle tehdit ediyor. Bunlar ortaya çıkana kadar sanki hiçbir problemimiz yokmuş gibi görünüyordu. “Erkeklerle hiçbir zaman düzgün bir ilişkim olmadı. Kocama katlanamıyordum. Bana çok fazla yakınlaşan kimseye katlanamıyorum. Erkeklerle ilgili hayallerle ve fantezilerle dolu bir hayatta yaşıyorum. Onlar özen gösterdiklerini söyledikleri zaman onlarla ilgili yanlış bulduğum her şeyi görmezlikten geliyorum. İleriye dönük olmadığını bile bile iki yıl boyunca dengesiz ama heyecan verici evli bir adamla birlikte oldum. Gerçek beni depresyona sokar. Kendimi başka şeylerle sürekli meşgul ederek ondan kaçarım. İşimde çok başarılıyım ve birçok sosyal arkadaşım var, fakat öyle hükmedici ve korkak oluyorum Tedavi Gereksinimi 25