JNC 8; HiPERTANSİF HASTANIN AKILCI YÖNETİMİ Hangi antihipertansifler kullanılmalı? Dr. Celalettin USALAN JNC-8 HT KILAVUZU JNC-7; 2003………….. And then we wait…and wait… JNC kılavuzları JNC7 • Non-sistematik analiz ve uzman görüşü • Çok sayıda çalışma • Öneri için derecelendirme yok • Öneriler; – Spesifik yaşam tarzı değişiklikleri – HT için başlangıç tedavi – Spesifik endikasyonlar – İkincil HT ve dirençli HT sorgulama JNC8 • • • • Sistematik analiz Sadece RKÇ Öneri için derecelendirme Öneriler: – Spesifik yaşam tarzi değişikliği vurgusu? – HT için başlangıç tedavisi – Spesifik endikasyon yok • Sadece ırk, diyabet ve KBH sorgulama – HT ile ilgili 3 kritik soru ile sorgulama JNC-8 HT KILAVUZU • Hipertansiyonda 3 kritik soru; – Antihipertansif ilaç tedavisinin belli spesifik KB düzeyinde başlanmasının klinik sonlanımlara etkisi? [Tedaviye ne zaman başlanmalı?] – Antihipertansif ilaç tedavisinin belli hedef değerlere düşürülmesinin klinik sonlanımlara etkisi? [Hedef KB değeri ne olmalı?] – Antihipertansif ilaçlar ve ilaç gruplarının olumlu yada olumsuz etkilerinin klinik sonlanımlara etkisi? [Hangi ilaçları kullanalım?] JNC-8: Öneri Gücü Öneri düzeyi Önerinin gücü A Güçlü: Yüksek kesinlikte olumlu etki B Orta •Orta derece kesinliği olan olumlu etki, veya •Yüksek kesinlikte orta derece olumlu etki C E Zayıf: En azından orta derece kesinliği olan sınırlı olumlu etki Uzman görüşü; •Yetersiz kanıt, veya •Açık olmayan/tartışmalı kanıt •Daha fazla çalışma önerilen alanlar From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427 JNC-8; ilaç tedavisi JNC 7 2014 HT KLAVUZU (JNC 8) BAŞLANGIÇ TEDAVI 5 İLAÇ GRUBU (tiyazid, KKB, ACE-i, ARB, BB) BAŞLANGIÇ TEDAVİ 4 İLAÇ GRUBU (tiyazid, KKB, ACE-i, ARB) İLAÇ SEÇİMİ SPESİFİK ENDİKASYONA GÖRE (Diyabet, KBH, KKY, MI, İnme, yüksek KV risk) Spesifik endikasyon yoksa ilk seçenek tiyazid İLAÇ SEÇİMİNE DAYANAK SUBGRUPLAR (Irk, Diyabet, KBH) İLAÇ DOZU ÖNERİSİ YOK (Alışmış ilaç dozları) ÇALIŞMALARDA KULLANILAN İLAÇ DOZLARI JNC-8 Öneriler • Öneri 1-5; – Tedaviye ne zaman başlanmalı? – Hedef KB ne olmalı? • Öneri 6-8; – Uygun antihipertansif seçimi? • Öneri 9; – Antihipertansif tedaviye başlama ve ekleme stratejisi JNC-7 tedavi • KB tedavi hedefi; – Genel populasyon <140/90mmHg – Diyabet ve KBH <130/80 mmHg • Hedef KB’a ulaşmak için hastaların çoğu 2 ve/veya daha fazla ilaca ihtiyaç duyar JNC-7 tedavi Spesifik endikasyon yok Başlangıç tedavi seçeneği Tiyazid diüretik ile başla ACE-i, ARB, KKB, BB tek başına veya tiyazidle kombine olabilir Spesifik endikasyon var Spesifik endikasyon Kalp yetmezliği Post MI Yüksek KV risk Diyabet KBH Tekrarlayan inme Başlangıç ilaç seçeneği Tiyazid, ACE-i, ARB, BB, Aldo. ant. BB, ACE-i, aldosteron ant. Tiyazid, BB, ACE-i, KKB Tiyazid, BB, ACE-i, ARB, KKB ACE-i, ARB Tiyazid, ACE-i JNC-8; Öneri 6 • Siyahi olmayan genel populasyon±diyabet (Kronik böbrek hastalığı yok) – Başlangıç antihipertansif tedavi seçimi; • • • • Tiyazid diüretik Kalsiyum kanal blokeri ACE-i ARB Kanıt düzeyi B JNC-8; Öneri 6 • Önerilen 4 grup ilaç; – KB düşüşü üzerine benzer etki – Total mortalite, kardiyovasküler, serebrovasküler ve renal sonlanım üzerine benzer etki – Kalp yetmezliği; • Tiyazid diüretik, KKB ve ACE-i’ne göre daha etkin • ACE-i, KKB’e göre daha etkin Komite görüşü; Kalp yetmezliği’de dahil bütün klinik sonlanımlarda Etkin KB düşüşü daha önemli olduğu için kalp yetmezliği açısından Bu 4 grup arasında farklı bir öneriye gerek yok JNC-8; Öneri 6 • Beta bloker başlangıç tedavi olarak önerilmiyor – LIFE çalışması; (Atenolol vs losartan) • KV ölüm, MI ve inmeden oluşan primer birleşik klinik sonlanımlar üzerine beta blokerde daha olumsuz etki • Özellikle inme üzerine bu olumsuz etki belirgin – Diğer çalışmalar; (BB vs önerilen 4 grup ilaç) • Klinik sonlanımlara benzer etki • Karar verebilmek için yetersiz veri LIFE: Primer birleşik sonlanım KV ölüm / MI / İnme P=0.021 15% 12,8% 11,0% Hesaplanmış oran = 0.87 10% 5% 0% Oran 23.8/1,000 Hasta yılı Oran 27.9/1,000 Hasta yılı n=508 n=588 Losartan Atenolol LIFE: Klinik sonlanım sonuçları Kardiyovasküler ölüm P=0.206 8% İnme MI 8% Hesaplanmış HR 0.89 6% P=0.001 P=0.491 8% Hesaplanmış HR 0.75 Hesaplanmış HR 1.07 5,1% 6% 4,4% 6% 4,3% 4% 4% 2% 2% 2% 0% 0% 0% Atenolol Losartan 5,0% 4,1% 4% Losartan 6,7% Atenolol Losartan Atenolol JNC-8; Öneri 6 • Alfa bloker başlangıç tedavi olarak önerilmiyor – ALLHAT çalışması; (Amlodipin vs lisinoprıl vs klortalidon vs doksazoson) XXXX • Başlangıç tedavisi olarak diüretik kullananlara göre -bloker kullananlarda birleşik KV sonlanım, serebrovasküler ve de kalp yetmezliği açısından daha olumsuz sonuç Kardiyovasküler hastalık RR 1.25 Toplam olay oranı 0.30 ALLHAT 95% CI 1.17-1.33 z = 6.77, p < 0.0001 0.25 0.20 doksazosın 0.15 Klortalidon 0.10 0.05 12,990 7,382 9,443 5,285 4,827 2,654 2,010 1,083 0.00 0 K: 15,268 D: 9,067 1 2 Takip yılı 3 4 JAMA. 2000;283:1967-1975 Kalp yetmezliği RR 2.04 Toplam olay oranı 0.10 ALLHAT 95% CI 1.79-2.32 z = 10.95, p < 0.0001 0.08 0.06 doksazosin klortalidon 0.04 0.02 13,644 7,845 9,541 5,457 5,531 3,089 2,427 1,351 0.00 0 K: 15,268 D: 9,067 1 2 3 4 Takip yılı JAMA. 2000;283:1967-1975 JNC-8; Öneri 6 • Başlangıç tedavi olarak aşağıdaki antihipertansif ilaçlar önerilmemekte – – – – – + -bloker (karvedilol) Vazodılatatör -bloker (Nebivolol) Direkt renin inhibitörleri Spirinolakton Furosemid • Önerilen 4 grup ilaçla (tiyazid, KKB, ACE-i, ARB) bu ilaçları karşılaştıran yeterli çalışma yok JNC-8; Öneri 6 • Akılda tutulması gereken önemli noktalar; – Bu öneriler diyabetik hastalar içinde geçerlidir – Bu öneriler başlangıç tedavi önerileridir, yaklaşık % 80 hastada hedef KB’a ulaşmak için bu ilaçların kombine kullanılması gerekmektedir – Önerilen diüretik tiyazid diüretiktir, furosemid ve sipirinolakton bu kapsamda değildir – İlaçlar etkin dozda verilmelidir. Bu doz çalışmalardaki kullanılan doz şeklinde komite tarafından önerilmiştir – Bu çalışmalar hipertansif hastaları içermektedir, KAH ve KKY gibi hipertansiyonu olmayan özel hasta grubunu içermemektedir Kanıta dayalı antihipertansif ilaç dozları Antihipertansif ilaç Başlangıç günlük doz, mg Hedef doz Kanıta dayalı, mg Günlük doz sayısı ACE-i Kaptoprıl Enalaprıl lisinopril 50 5 10 150-200 20 40 2 1-2 1 400 4 50 40-80 75 600-800 12-32 100 160-320 300 1-2 1 1-2 1 1 25-50 50 100 100-200 1 1-2 2.5 120-180 10 10 360 20 1 1 1-2 12.5 12.5-25 1.25 12.5-25 25-100 1.25-2.5 1 1-2 1 ARB Eprosartan Kandesartan Losartan Valsartan İrbesartan -bloker Atenolol Metaprolol KKB Amlodıpın Diltiazem SR Nitrendipin Tiyazid Klortalidon Hidroklorotiyazid Indapamid JNC-8; Öneri 7 • Siyahi genel populasyon±diyabet (Kronik böbrek hastalığı yok) – Başlangıç antihipertansif tedavi seçimi; • Tiyazid diüretik • Kalsiyum kanal blokeri – Zenci genel populasyon – Zenci diyabetik Kanıt düzeyi B Kanıt düzeyi C Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) JAMA. 2002;288(23):2981-2997. doi:10.1001/jama.288.23.2981 Clinical Events in High-Risk Hypertensive Patients Randomly Assigned to Calcium Channel Blocker Versus Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor in the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial ACE-i vs KKB % 51 daha yüksek risk (RR; 1.51; %95 Cl, 1.22-1.86) Leenen F H et al. Hypertension. 2006;48:374-384 JNC-8; Öneri 8 • 18 yaş ve üzerinde ırk ve diyabetten bağımsız olarak KBH bulunan hastalar; – Başlangıç ve/veya sonradan eklenen antihipertansif ilaç ACE-i veya ARB olmalıdır • AASK Çalışması Kanıt düzeyi B • REIN-2 Çalışması – <130/80 mmHg’nın <140/90 mmHg göre renal ve KV sonlanımlar açısından daha iyi olduğunu gösteren kontrollü çalışma yok – MDRD çalışmasında >3 gr/gün proteinürisi olan hastalarda <130/80 mmHg hedefinde potansiyel yarar JNC-8; Öneri 8 – Bu öneri proteinürisi olan veya olmayan bütün hastaları kapsar – Bu öneri renal sağkalımla ilişkilidir – KBH olan hastalardaki kardiyovasküler korumayı kapsamaz – KBH olan hastalarda ACE-i ve ARB’lerin KV koruma açısından diğer antihipertansiflere üstünlüğünü gösteren güçlü kanıt yok JNC-8; Öneri 8 – ACE-i? & ARB? • Kardiyovasküler sonlanım açısından ACE-i ile ARB’yi direkt karşılaştıran randomize kontrollü çalışma yok • Ancak renal sonlanım açısından ikisi benzer etkiye sahip – Direkt renin inhibitörleri önerilmiyor • KV ve renal sonlanım açısından olumlu etki gösterilmemiş JNC-8; Öneri 8 • Siyah ırk KBH; – Siyah ırk+KBH+proteinüri; (kanıt düzeyi yüksek) • ACE-i (AASK çalışması) • ARB – Siyah ırk+KBH+proteinüri yok; • ACE-i, ARB kanıt düzeyi düşük olmakla birlikte yine öncelikli olarak öneriliyor • Tiyazid ve KKB’de kullanılabilir (Kanıt düzeyi E) • 75 yaş üstü KBH; – Yeterli kanıt yok – ACE-i ve ARB ile olumlu etki sağlanabilir – Tiyazid ve KKB’de bu hastalarda seçenek olabilir JNC-8; Öneri 9 • HT tedavisinin esas amacı hedef KB’a ulaşmak ve bunu idame ettirmektir • 1 ay içinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıç ilacın dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir • Kombinasyon öncelikli olarak 4 grup ilaç arasından olmalıdır (ACE-i (ARB),tiyazid, KKB) • ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır • Hedef değere ulaşmak adına 3’ten fazla ilaç gerekli ise diğer antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb.) • Halen dirençli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir Kanıt düzeyi E Antihipertansif ilaç kullanım stratejisi A B C Tek ilaçla başla, max. doza çık, ikinci ilacı ekle Tek ilaçla başla, max. doza çıkma, ikinci ilacı ekle İki ilaçla başla (Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaç kombinasyonu) SKB>160 ve/veya DKB>100 mmHg, SKB hedeften >20 mmHg, DKB hedeften >10 mmHg JNC-7 HT tedavi yaklaşımı Yaşam tarzı değişikliği KB hedefte değil Antihipertansif ilaç başlanması Spesifik endikasyon yok Spesifik endikasyon var Evre 1 HT Evre 2 HT Tiyazid düretik başla İki ilaç kombinasyonu ACE-i, ARB, KKB, BB Tek başına veya kombine olabilir Genellikle tizayid + ACE-i, ARB, KKB, BB Spesif endikasyona yönelik ilaç ACE-i, ARB, KKB, BB Kombinasyon gerekebilir KB hedefte değil İlaç dozu optimizasyonu ve farklı gruptan yeni ilaç eklenmesi (Hedef KB ulaşana kadar) uzmana refere JNC-8 HT TEDAVİ YAKLAŞIMI ≥18y HT Yaşam tarzı değişiklikleri Yaş grubuna, ırk, diyabet ve KBH’na göre hedef KB belirle ve başlangıç tedavi planla Genel populasyon (diyabet ve KBH yok) Diyabet ve KBH ≥60y <60y Bütün yaşlar Diyabet var KBH yok Hedef KB <150/90 mmHg Hedef KB <140/90 mmHg Hedef KB <140/90 mmHg Siyahi olmayan Tiyazid, KKB, ACE-i, ARB Tek başına veya kombine ACE-i ile ARB kombine etme Bütün yaşlar KBH±diyabet Hedef KB <140/90 mmHg Siyahi Tiyazid, KKB Tek başına veya kombine ACE-i veya ARB Tek başına veya diğer ilaçlarla kombine JNC-8 HT TEDAVİ YAKLAŞIMI İlaç doz artırımı strarejisi belirle A. İkinci ilacı eklemeden başlangıç ilacı max doza çık B. Maksimum doza çıkmadan ikinci ilacı ekle C. İki ilacı aynı anda başla (ayrı ayrı veya fıx-kombinasyon) KB hedefte değil ilaç kompliyansı?, yaşam tarzı değişklikleri? Başlangıçta A ve B uygulanan hastada; ilaç dozlarını maksimum doza çık ve 4 grup (tiyazid, KKB, ACE-i, ARB) ilaçtan kullanılmayanı ekle, ACE-i ve ARB birlikte kullanma Başlangıçta C uygulanan hastada; Başlangıç ilaç dozlarını max. Doza titre et KB hedefte değil ilaç kompliyansı?, yaşam tarzı değişklikleri? Önerilen 4 grup ilacı max. Dozda birlikte kullan (ACE-i veya ARB +tiyazid + KKB) KB hedefte değil ilaç kompliyansı?, yaşam tarzı değişklikleri? Diğer ilaç gruplarından birini ekle (-bloker, spirinolakton, vb.) Hipertansiyon uzmanına refere et JNC-8 sorunlar • HT ile ilgili diğer durumlar ve komorbiditeler açısından öneri? • Kılavuzda incelenen çalışmalarda eksiklik? • Sadece RKÇ kılavuz kapsamında • • • • • KB ölçüm metodu? Dirençli HT? Prehipertansiyon & KV morbidite/mortalite? Yaşam tarzı değişiklikleri? Tedavi uyumu ve ilaç yan etki? • Kılavuz kapsamında olmayan diğer çalışmalarda fikir verebilirdi • İlaç maliyeti? Kılavuzlar; Başlangıç ilaç tedavisi ve hedef KB Başlangıç ilaç Kılavuz Hasta grubu JNC-8 Genel populasyon ≥60y Genel<60y Diyabet KBH <150/90 <140/90 <140/90 <140/90 Genel yaşlı değil Genel<80y Genel≥80y Diyabet KBH+proteinüri yok KBH+proteinüri <140/90 <150/90 <150/90 <140/85 <140/90 <130/90 CHEP 2013 Genel<80y Genel≥80y Diyabet KBH <140/90 <150/90 <130/80 <140/90 Tiyazid, -bloker (<60y), ACE-i (siyahi olmayan), ARB KV risk(+); ACE-i, ARB, KV risk(-);ACE-i, ARB, tiyazid, KKB ACE-i, ARB ADA 2013 Diyabet <140/80 ACE-i, ARB KDIGO 2012 KBH proteinüri yok KBH proteinüri ≤140/90 ≤130/80 ACE-i, ARB ACE-i, ARB NICE 2011 Genel<80y Genel≥80y <140/90 <150/90 <55y; ACE-i, ARB ≥55y veya siyahi; KKB ESH/ESC 2013 Hedef KB, mmHg Siyahi olmayan; tiyazid, KKB, ACE-i, ARB Siyahi; tiyazid, KKB ACE-i, ARB Diüretik, -bloker, KKB, ACE-i, ARB ACE-i, ARB ACE-i, ARB JNC-8 sonuç olarak • Dar kapsamlı • Yeni bir kılavuz demek yerine önceki kılavuzu tamamlayıcı • Önceki kılavuzla kısmen uyumlu • Birinci basamak açısından yol gösterici • Hasta yönetiminde; diğer kılavuzlar, bu kılavuz kapsamında olmayan çalışma verileri ve de hasta özelliklerine göre planlamada akılda tutulmalıdır
© Copyright 2024 Paperzz
