SON DÖNEME PROGRESYONDA RİSK FAKTÖRLERİ HİPERTANSİYON (MRFIT* ÇALIŞMASI) • 332.544 erkekte (35-57 yaş) SDBY gelişim riski • Ort. 16 yıllık izlemde 814 hasta öldü / diyalize girdi • Sistolik ve diyastolik K.B. bağımsız risk faktörü • 120/80 mmHg’ya karşı 210/120 mm Hg Risk = 22.1 kat * Multiple Risk Factor Intervention Trial Klag et al. NEJM, 1996 İyi Glisemik Kontrol Komplikasyon İnsidansını Azaltır * HbA1c’deki azalmaya göre riskte azalma (%) Yoğun tedavi grubunda (Hedef HbA1c % 7), kontrol grubuna (Hedef HbA1c % 9) göre; mikroalbüminüri gelişim riski % 39 azalmıştır. Diyabetes mellitus komplikasyonları DCCT (%9 %7) UKPDS (%8 %7) Retinopati -%63 -%21 Nefropati -%54 -%34 Nöropati -%60 - Makrovasküler hastalık -%41 -%16 UK Prospective Diabetes Study.Lancet 1998; *The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993 Diyabetik neropatide KŞ kontrolü Kılavuzlarda A1C, AKŞ ve TKŞ hedefleri Sağlıklı ADA1 AACE3 IDF4 ADA/EASD5 TEMD6 4-61 <7.0† ≤6.5 <6.5 <7.0† <6.5 AKŞ mg/dl (mmol/dl) <100 (<5.6)2 90-130 (5.0-7.2) <110 (<6.0) <110 (<6.0) 70-130 (3.9-7.2) 70-120 - TKŞ** mg/dl (mmol/dl) <140 (7.8)2 <180 (<10.0) <140 (<7.8) <145 (<8.0) <180 (<10.0) <140 - A1C* (%) *DCCT referanslı tayinler: normal aralık %4–6; **öğünden 1–2 saat sonra; †ADA ve ADA/EASD kılavuzları anlamlı hipoglisemiye yol açmadan mümkün olduğunca normal (<%6) glukoz düzeylerini önerir.1,5 AACE=Amerikan Klinik Endokrinologlar Birliği; ADA=Amerikan Diyabet Birliği; EASD=Avrupa Diyabet Araştırmaları Birliği; IDF=Uluslararası Diyabet Federasyonu 1. ADA. Diabetes Care 2007;30(suppl 1):S4–S41. 2. ADA. Diabetes Care 2006;30(suppl 1):S42–47. 3. AACE. Endocr Pract 2006;12(suppl 1):6–12. 4. IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005. 5. Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21. 6. TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve Tedavi Kılavuzu. 2007 SON DÖNEME PROGRESYONDA RİSK FAKTÖRLERİ Proteinüri 0.5 0 -0.5 -1.0 -1.5 -2.0 -2.5 -3.0 -3.5 <1 1-2.5 2.5-4 Proteinüri (g/gün) Remuzzi NEJM, 1998 >4 SON DÖNEME PROGRESYONDA RİSK FAKTÖRLERİ • Tütün kullanımı • Renin • Epinefrin • K.B. • Renovasküler direnç • Proteinüri • GFR • Diyetle ilgili faktörler - Yüksek proteinli diyet - Yüksek lipidli diyet -Yüksek fosforlu diyet Orth, 1997; Regalado, 2000 Brenner, NEJM 1982; Mailloux, AJKD, 1998 KBY /Akut Fonksiyon azalması sebepleri • • • • • • • • Volüm eksikliği Enfeksiyonlar Radyokontrast ajanlar NSAID kullanımı (COX-2 dahil) Antibiyotikler (Aminoglikozidler, Ampho B) ACEi/ARA CsA ve Tacrolimus Üriner trakt obstrüksiyonu Komplikasyonlar Normal Risk faktörleri taraması Artmış risk Risk azaltımı Hasar taraması Hasar Tanı Tedavi (Komorbidite) Progresyonu yavaşlatma GFR Progresyon saptanması Komplikasyon tedavisi RRT hazırlık Böbrek yetmezliği RRT SDBY Ölüm BÖBREK YETMEZLİĞİNDE TIBBİ TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Kronik Böbrek Yetmezliğinde Aneminin Tanısı Hb < 12 g/dl ( kadın) Hb < 13 g/dl (15 yaş üstü çocuklar ve erkekler) GFR<60 ml/dk Anemi Dokulara oksijen sunumunun ve kullanımının azalması Kardiyak output artışı Sol ventrikül hipertrofisi Kalp büyümesi Angina pektoris Konjestif kalp yetersizliği Yaşam kalitesinin azalması Bilişsel ve mental işlevlerin bozulması Entellektüel performansın azalması Seksüel fonksiyonun azalması Menstruasyon bozuklukları İmmünitenin bozulması Gelişme geriliği Kötü hasta rehabilitasyonu Yaşam süresinin kısalması Renal Anemi İnflamasyon Demir eksikliği EPO eksikliği B12 – folik asit eksikliği hiperparatiroidizm ANEMİ Malnutrisyon Kan kayıpları Al birikimi BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA MEDİKAL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI-1 Anemi tedavisi A)Demir eksikliğinin tedavisi B)Eritropoetin eksikliğinin yerine konulması BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA MEDİKAL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI-1 Demir eksikliğinin tedavisi Demir tedavisi için KDIGO kılavuzu önerileri 2.1.2 ESA veya demir tedavisi kullanmayan anemik hastalarda ESA başlanmaksızın hemoglobin düzeyinin artırılması isteniyorsa ve TSAT ≤% 30 ve ferritin ≤500 ng/ml demir tedavisi planlanır (pre-diyaliz hastalarda 1-3 ay süreyle oral) ESA tedavisi altında olan ve demir kullanmayan hastalarda Hemoglobin düzeyinin artırılması veya ESA dozunun azaltılması isteniyorsa ve TSAT ≤% 30 ve ferritin ≤500 ng/ml demir tedavisi planlanır İDAME DEMİR DESTEĞİ İÇİN SABİT BİR ÖNERİ YOK Parenteral Demir Preparatları Demir Gluconat: Ferrlecit® Anaflaksi: çok nadir Labil kompleks Max. doz: 62.5 mg (akut Fe toksisitesi) Demir Sukroz: Venofer®,, Emfer, ferroven Anaflaksi: çok nadir Stabil kompleks Max. doz: 500 mg Demir Dextran: Cosmofer® Anaflaksi: 0.6% (USA: 30 ölüm 11/99 – 03/03) Stabil kompleks Max. doz: 1000 mg 14 yaş altında kullanılmaz. BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA MEDİKAL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI-1 Eritropoetin eksikliğinin tedavisi Eritropoezi Uyarıcı Ajanlar(ESA) Eritropoezi stimüle eden ajanlar EPOETİN DELTA VE OMEGA Endojen epoetin, epoetin alfa (EPREX , EPORON, DROOETİN ) Epoetin beta ( NEORECHORMON ) Darbopoetin Alfa (ARANESP) Sürekli eritropoetin reseptör aktivatörü (C.E.R.A.) MİRCERA PEG’lenmiş dimerik modifiye peptidtir, eritropoetin ile yapısal benzerliği yoktur. Eritropoetin reseptörleri ve eritropoezi uyaran eritropoetin mimetik bir ajandır. Yarı ömrü ve eritropoetik aktivite süresi uzundur. BİYO-BENZERLER ve KOPYA ESA’LAR (EPOBEL) Epoetin alfa’nın patentinin sona ermesi ile HX575 ve epoetin zeta gibi biyo-benzerleri kullanıma girmiştir. KDIGO kılavuzunda başka neler öneriliyor? UYGULAMA YOLU Hemodiyaliz İV veya SC Diyaliz öncesi ve PD SC ESA TİPİ Kopya ESA’ları tercih etme HEDEF HB DÜZEYİ <11.5 gr/dl (2C) >13 gr/dl’den kaçınılmalı (1A) KBY’de KONSERVATİF TEDAVİ SON DÖNEME GİDİŞİN YAVAŞLATILMASI Hiperfosfateminin tedavisi KBY PTH S. Ca S.Fosfor Evre3 35-70 <9.5 <4.6 Evre4 70- 110 <9.5 <4.6 Evre5 150-300 <9.5 <5.6 BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA MEDİKAL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI-2 Kalsiyum- fosfor metobolizmasının düzeltilmesi a)Fosfor bağlayıcı ajanlar 1)Kalsium içeren ajanlar *kalsium asetat preparatları (phos-ex, phos-out, Anti fosfat CA) *kalsium karbonat preparatları (Anti-fosfat CC) 2) Alüminyum Hidroksit preparatları (Anti-fosfat Al) 3) Sevalemer HCl (Renagel, Renalemer) b) D vitamini Preparatları Kalsitiriol (Rocaltrol Calcicex amp) Paricalsitol Colecalsiferol (Zemplar; amp ,cap) Colecalsiferol (one Alpha ; amp, cap) Son Dönem Böbrek Yetmezliğinin Tedavisi • Diyaliz a- Hemodiyaliz b- Periton diyalizi • Transplantasyon a-Kadavradan b-Canlı Donörden Uygun tedavi: Diyaliz İçin Hazırlık DİYALİZE BAŞLAMA KARARI HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ Kalıcı Vasküler Giriş Peritona Ulaşım Olası diyaliz zamanından en az 3 ay önce Olası diyaliz zamanından en az 1 ay önce Diyalize Başlama Zamanı DİYALİZE BAŞLAMA ZAMANI • Kontrolsüz hipervolemi • Perikardit Üremiye bağlı ciddi, yaşamı • Ensefalopati tehdit edici ve irreverzibl özellik • Nöropati taşıyıcı komplikasyonların • Kanama diyatezi gelişme riskinin bulunması • Malnütrisyon • Şiddetli kusma, GFH < 6-10 ml/dk diyare Türkiyede 2010 sonunda Böbrek yetmezliği olan hastaların Tedavileri Transplantasyon 12% Periton Diyalizi 9% Hemodiyaliz 79% n=52111 Renal Transplantasyon Beklenen Yaşam Süresi Excerts from the USRDS, Am J Kid Dis 42 (6) 2003 Böbrek Nakli Kimlere Yapılmaz? • Kanserli hastalar (immunosupresif tedavi, beklenilen yaşam süresi, en az 2 yıl hastalıksız dönem) • Kronik enfeksiyon (osteomiyelit, DM,TBC....) • HIV, Aktif hepatit • Böbrek dışı ciddi hastalıklar (kronik karaciğer hastalığı, ilerlemiş kalp hastalığı....) • Uyumsuzluk • Psikiyatrik hastalık (MR, psikoz, madde bağımlılığı....) • İleri yaş Türkiye’ de İlk Böbrek Nakli Prof. Dr. Mehmet Haberal • 1975 Canlıdan böbrek nakli • 1978 Kadavradan böbrek nakli Yıllara göre yapılan böbrek nakil sayıları Tx hasta sayısı Number of Tx patients 665 729 830 2005 2006 475 2001 2004 370 2000 600 360 1999 2003 382 1998 549 364 193 1996 1997 215 1000 2002 2545 * 1710 1316 2000 1995 Yıl / Year 2010 2009 2008 0 2007 Sayı / Count * * 2362 2012 – 62 ruhsatlı merkez 3000 Renal Transplantasyon Cerrahi Teknik Yıllar içinde kadavradan nakil oranları Kadavra donör sayısı milyon nüfus başına – Türkiye 1-2 – İspanya – ABD 35-40 2009 Bekleme listesinde hasta sayısı Nakil olabilen hasta sayısı ABD’de 90000 16829 Türkiye’de 20000 300-400
© Copyright 2024 Paperzz
