Form_018-C_Zehirlenme_Vaka_Bildirim_Formu (pdf)

Ek:1
FORM 018/C ZEHIRLENME VAKA BiLDiRiM FORMU
......il Sa[hk Miidiirliiftine
BILDIRENIN
Adr Soyadr
Mesle[i
I(urum Adr Adresi
Tarih
HASTANIN KiMLiK giTCiTBRi
T.C.Kimlik Numarasr
Soyadr
Adr
Baba Adr
Yasr
Cinsiyeti
MesleEi
E
K
HASTANIN ADRES BILGILERI
ti
ir
IICCSl
Mahallesi
SokaEr
Apartman Numarasr
Daire Numarasr
Ev / Ceo Telefonu
ZEHIRLENME BILGILERI
Basvuru Zamant
Zehirlenmeve Neden Olan Etken
Zehtlenmenin OlduEu Yer
Olav Zamam filk Maruzivet)
Maruz Kalma Siiresi
SikAvetler
Sikdvetlerin BasladrEr Zaman
Antidot Adr
Oli.im Zamanr
Di.iqiinceler
Tarih:. .......1......1........ Saat:
Tarih:.
. Saat:
,.Grin .... Saat ....Dakika
Tarih:.
. Saat: