T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ……….İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ …..….İL AMBULANS SERVİSİ BAŞHEKİMLİĞİ Form A 112 KOMUTA KONTROL MERKEZİ OLAĞANDIŞI DURUM FORMU KONUSU TARĠH OLUġ ġEKLĠ SAAT OLUġ YERĠ BĠLDĠREN KĠġĠ/KURULUġ GÖREVLENDĠRĠLEN ĠSTASYONLAR SAATĠ KODU ADI BĠLGĠLENDĠRĠLEN YETKĠLĠLER SAATĠ ADI ĠMZA BĠLDĠRĠM YOLU TELEFON TELSĠZ DĠĞER    BĠLGĠLENDĠRĠLEN HASTANELER SAATĠ ADI BĠLGĠLENDĠRĠLEN DĠĞER KURULUġLAR SAATĠ ADI ĠMZA ĠMZA Form B T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ……….İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ …..….İL AMBULANS SERVİSİ BAŞHEKİMLİĞİ 112 KOMUTA KONTROL MERKEZİ OLAĞANDIŞI DURUM RAPORU Tarih:. SAAT ĠMZA RAPOR ĠMZA Form C T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ……….İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ …..….İL AMBULANS SERVİSİ BAŞHEKİMLİĞİ 112 ACİL SAĞLIK İSTASYONU OLAĞANDIŞI DURUM RAPORU Tarih:..../...../..... SAAT ĠMZA RAPOR ĠMZA ĠMZA T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ……….İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ …..….İL AMBULANS SERVİSİ BAŞHEKİMLİĞİ Form D 112 KOMUTA KONTROL MERKEZİ OLAĞANDIŞI DURUM FORMU YARALI LİSTESİ Sıra Adı Soyadı No ĠMZA YaĢ Cinsiyet Adresi-Olay Yeri ı i OluĢ ġekli Bulgular ĠMZA Triaj Kodu Sevk Edildiği Hastane ĠMZA Sonuç T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ……….İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ …..….İL AMBULANS SERVİSİ BAŞHEKİMLİĞİ Form E 112 KOMUTA KONTROL MERKEZİ OLAĞANDIŞI DURUM FORMU ÖLÜLERİN LİSTESİ Sıra No Adı Soyadı ĠMZA YaĢı Cinsiyeti Adresi-Olay Yeri OluĢ ġekli ĠMZA Ölüm Nedeni Sonuç ĠMZA