Venöz Tromboembolizm

Pulmoner
Tromboembolizm
Dr. Meltem Gülsün Akpınar
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara
Pulmoner Tromboembolizm

Venöz Tromboembolizm = DVT + PTE

Derin Ven Trombozu (genellikle alt
ekstremitelerin derin venöz sisteminden)
Akciğer (trombo)embolisi
Diğer embolik olaylardan farklı


–
–
–
–
tümör
yağ
amniotik sıvı
hava
Pulmoner Tromboembolizm
 Sıklık?
- Myokard enfarktüsü
İnme
3. sık akut kardiyovasküler olay
- Otopsi
Tedavi olmamış semptomatik
mortalite % 30
Semptomsuz hastalar?
- Antemortem
Pulmoner Tromboembolizm

Klinik bulgular spesifik değil
tedavi için yetersiz

Mortalite %10 -30

Tedavi - antikoagülasyon

KESİN TANI GEREKLİ
Pulmoner Tromboembolizm
Tanı yöntemleri
 BT’nin AE ve DVT tanısındaki yeri
 BT tekniği
 BT’de bulgular
 BT’de artefaktlar ve tanıda güçlükler
 AE ve DVT tanısında algoritma

Tanı Yöntemleri

PTE tanısı

DVT tanısı

PTE ve DVT’ye yönelik testler
Akciğer embolisine yönelik
testler:
Akciğer grafisi
 Pulmoner anjiografi
 Ventilasyon / Perfüzyon sintigrafisi

Derin ven trombozuna yönelik
testler:
Kontrastlı venografi
 Doppler ultrasonografi

AE ve DVT’ye yönelik testler:
Plazma fibrin D-dimer testi
 BT anjiografi ve BT venografi
 MR anjiografi ve MR venografi

MRG
IV Gd
 MRA - pulmoner
arterler
 MRV - alt ekstremite
ve pelvik venler

MRG
İyot allerjisi olan hastalarda güvenli
 Radyasyon içermez
 Uzun çekim süresi
 Solunum sıkıntısı olan hastalar

Akciğer Embolisinin
Tanısında BT







Kolay uygulanabilir
Hızlı
Her yerde mevcut
Maliyeti uygun
Direkt (objektif)
Alternatif tanılar
BTV
Akciğer Embolisinin
Tanısında BT

1982 – Sinner – AE’nin ilk BT bulgusu

1992 – Remy-Jardin – Spiral BT

1998 – Loud – indirekt BT venografi
Akciğer Embolisinin
Tanısında BT
Araştırmacılar arası uyum V/P
sintigrafisinden daha iyi
 BTA ve pulmoner anjio eşit

Duyarlılık ve Özgüllük
Segmenter embolide %90
 Subsegmenter embolide duyarlılık
düşük
 İzole subsegmenter emboli
sıklığı? <%10
önemi?
 Çok kesitli BT

Subsegmenter Emboli
DVT (-) kardiyopulmoner rezervi iyi
olan hastalar AE’yi tolere
edebilmektedir
 BT ile karşılaştırılırken altın
standart?
 Anjioda subsegmenter damarların
değerlendirilmesinde araştırmacılar
arası uyum şanstan öte değil

Çok Kesitli BT Gelişmeleri
4, 8, 16 ve 64 kesitli BT
 Daha hızlı tarama
 Subsegmenter arter görüntülenmesi
(%70)
 Daha az İV kontrast

Akut AE
Parsiyel veya tam
dolum defektleri
 Tren yolu
görünümü
 Mural defektler
 Genişlemiş
damarlar

Akut AE’nin Sekonder
Bulguları
Pulmoner enfarkt
 Perfüzyon
defektleri
 Spesifik olmayan
bulgular:
Atelektazi
Plevral efüzyonlar

Akut AE’nin Sekonder
Bulguları
Sağ ventrikül yetmezliği:


Sağ ventrikül dilatasyonu
İnterventriküler septumda
sol ventriküle doğru
bombeleşme

Hepatik venlere kontrast
kaçışı

Pulmoner emboli
indeksinin %60’dan fazla
olması
Akciğer Embolisinin Seyri
Antikoagülasyon
yeni pıhtı
oluşumunu
engeller
 Doğal trombolitik
sistem pıhtıyı
eritir

Kronik Tromboembolizm
Hastaların az bir kısmında
 Remy-Jardin ve ark.nın
çalışmasında % 13
 Pıhtının iyileşmesinde aksaklık

Kronik AE

Pıhtı içinde
kalsifikasyon
(en duyarlı)




Damar duvarıyla
devamlı, çevresel
pıhtı (geniş açı)
Vasküler zarlar
Damar çapında
küçülme
Tam oklüzyon
Kronik AE
Sekonder Bulgular
PHT’da ana PA
genişlemesi
 Genişlemiş
bronşiyal
kollateraller
 Mozaik perfüzyon
 Subplevral skarlar

AE Tanısında Zorluklar
Akut / kronik AE
 Gerçek AE / artefakt

AE Tanısında Zorluklar
Teknik
 Anatomik
 Çözüm: monitörden bakmak

AE Tanısında Teknik
Zorluklar
Hareket artefaktları
 ‘Streak’ artefaktları
 Yetersiz damar opaklaşması
 Gürültü (şişman hastalar)

AE Tanısında Anatomik
Zorluklar
Damar ayrımlarında parsiyel hacim
ortalaması
 Kesit düzlemine paralel seyreden
damarlar
 Mukus plakları
 Opasifiye olmamış venler
 Lenfatik ve bağ dokusu

Anatomik Notlar
Pulmoner arterler bronşlara paralel
 Pulmoner venler bağımsız seyreder
 Üst loblarda:

– Pulmoner arterler bronşların periferinde

Alt loblarda:
– Pulmoner arterler bronşların medialinde
AE Tanısında Teknik
Zorluklar




Hareket artefaktları
Streak artefaktları
Yetersiz damar
opaklaşması
Gürültü (şişman
hastalar)
AE Tanısında Anatomik
Zorluklar





Damar ayrımlarında
parsiyel hacim
ortalaması
Kesit düzlemine paralel
seyreden damarlar
Mukus plakları
Opasifiye olmamış
venler
Lenfatik ve bağ dokusu
Alternatif Tanılar

Değişken - tanımlamaya bağlı
%5 (Katz 1999)
%31 (Garg 1996)
%33 (Cross 1996)
%67 (Kin 1999)

Örnekler: pnömoni, aortik diseksiyon,
tümör, plevral / perikardiyal hst
Thromboembolism
Detection
Venöz Tromboembolizm
11%
PE
alone
Sadece
AE
PE
&DVT
DVT
AE ve
Sadecealone
DVT
DVT
27%
62%
BT Venografi
VTE için tek bir inceleme
 Ek kontrast madde verilmeden
 US ile karşılaştırdığında yüksek
doğruluk (accuracy)
 Okuyucular arasında orta derecede
değişkenlik
 Ek radyasyon

BT Venografi
AC’ler tarandıktan 3 dak sonra
 Krista iliakus’tan dizlere kadar
 5 - 10 mm kolimasyon
 2 - 3 cm aralıkla veya helikal

BT Venografide Kısıtlamalar
Yetersiz venöz opaklaşma
 Aterosklerotik hst.a bağlı yetersiz
arteriyel akım
 Metal protezler – kalça, femur
 Diz altı venleri

BT Venografide
Akut DVT Bulguları





Parsiyel dolum defekti
Pıhtı ile tamamen
dolu ven
Vende genişleme
Damar duvarında
kontrast tutulumu
Perivenöz ödem
BT Venografide
Kronik DVT Bulguları
Eşlik eden
artere oranla
küçük
 Belirgin
kollateral venler
 Vende
kalsifikasyon

Tanısal Güçlükler






Yetersiz venöz
opasifikasyon,
karışma artefaktları
Artefaktlar: kalsiyum,
metal
Yağlı lenf bezleri
Arteriyel trombüs
Venöz varyasyonlar
Kan hacminin etkisi
BTV – Avantajları
VTE’nin tanısını basitleştirir – tek
tetkikle akciğerler ve venler
değerlendirilebilir
 İVK, SVK, ilyak ve boyun
venlerindeki trombüslerin tanısı
 Alt ekstremite DVT saptanma oranı
ultrasona benzer

BTV - Dezavantajları
Altın standart – kontrastlı venografi
ile yapılmış çalışma yok
 İVKM ile ilgili:
anafilaksi, böbrek yetmezliği
 Radyasyon
 Diğer tetkiklerle karşılaştırılmalı
maliyet– yararlılık analizi gerekli

AE/DVT Algoritması
DVT sempt
PE veya PE/DVT sempt
AC gr
US
(-)
(+)
V/P
BTPA - BTV
US
AE’de Algoritma
BTPA - BTV
(-)
(+)
Yetersiz kalitede BT
İyi kalitede BT
Yüksek klinik şüphe
BT tekrar
veya Anjio / US
Anjio
Ted

Download Report