güncel durum - Op. Dr. Sefa Kurt

OBSTETRİK
ANAL SFİNKTER
YARALANMALARI VE YÖNETİMİ
Dr. Sefa K U R T
Giriş
Obstetrik anal sfinkter yırtıkları
3. ve 4. derece perineal yırtıkları
kapsamaktadır.
Genel olarak obstetrik anal sfinkter yaralanması
bütün vajinal doğumların %1’inde
görülmektedir.
3. derece yırtık
Primiparlarda % 2 - 2,5
Multiparlarda % 0,5 - 0,8
Int J Gynaecol Obstet. 2014 Apr;125:6-14.
Önemi

3. ve 4. derece perineal yırtığı olan kadınların
yaklaşık %40’ ında anal inkontinans gelişir.

Anal inkontinans bir kadının yaşam kalitesini
olumsuz yönde etkiler.

İstemsiz dışkı ve gaz kaçırma, sıkışma
inkontinansı, vb.
Anal İnkontinans Nedenleri
ANORMAL PELVIK TABAN
•
•
•
•
•
•
Doğumsal anorektal malformasyon
Obstetrik hasar
•
Üçüncü veya dördüncü derece perlneal laserasyon
•
Epizyotominin ayrılması
•
Forseps doğum
Operatif uygulamalar
•
Kolpoperinorafi
•
Vulvektomi
•
Zor histerektomi
•
Pelvik apsenini kolpotomi ile drenajı
•
Bartolin bezinin eksizyonu
•
Hemoroidektomi
Travma
•
Delici yaralanma
•
Pelvik kırıklar
•
Yabancı cisim
•
Anal ilişki
Inflamatuvar bağırsak hastalıkları
•
Crohn hastalığı
•
Tüberküloz
•
Granülomatöz venerial hastalıklar
•
Ulseratifkolit
•
Divertikülil
•
Perirektal apseler
Maligniteler
•
Serviks karsinomıı
•
Vajen karsinomu
•
Vulva karsinomu
•
Rektum karsinomu
•
•
Pelvik taban denervasyonu
(idiopatik nörojenik inkontinans)
•
Vajinal doğum
•
Kronik kabızlık
•
Rektal prolapsus
Yaşlanma
NORMAL PELVÎK TABAN
• Diare durumları
• Infeksiyöz diare
• Inflamatuar barsak hastalıklan
• Kısa barsak sendromu
• Laksatif kullanımı
• Radyasyon enteriti
• Taşma durumları
• Impaksiyon
• Enkorporezis
• Rektal neoplaziler
• Nörolofiz durumlar
• Konjenital anormaliler (örn: myelomeningosel)
• Multipl sklerozis
• Demans. felç, tabes dorsalis
• Nöropatiler (örn: DM)
• Beyin, Spinalkord, kauda equina neoplazileri
• Beyin, Spinalkord, kauda equina yaralanmaları
Anal Kontinans
Anal kontinans;
- internal anal sfinkter,
- eksternal anal sfinkter ve
- puborektal kastan oluşan
üçlü bir sfinkter kompleksi ile kontrol edilir.
Bu sfinkter kompleksinin
- travmaya maruz kalması ya da
- denervasyonu
fekal kontinansın bozulmasına, tam kaybına neden olabilir.
Fonksiyonel Anatomi
 Anal Kanal yaklaşık 3,5 cm uzunluğundadır.
 External anal sfinkter (EAS) bir çizgili
kastır ve
subkutan,
superfisiyal ve
derin tabakalardan oluşur.
 İstemli sıkışma ve refleks kontraksiyon
basıncından sorumludur.
 İnervasyonu N. Pudendalis iledir.
 İnternal anal sfinkter (IAS)
barsak sirküler düz kasının
kalınlaşmış devamıdır.
 Bu oluşum
dinlenme basıncının
yaklaşık %70 ini sağlar,
 Otonom sinir sistemi ile innerve edilir.
Perineal Yırtıklar - Terminoloji
Birinci derece
Vajinal mukoza , forşet ya da perineal deride minor yaralanmadır.
İkinci derece
Perineal kasları ve aponörozisi kapsar (anal sfinkter hariç).
Üçüncü derece
Anal sfinkter kompleksini kapsar (EAS and IAS) :
3a: EAS in % 50 sinden azını kapsayan yırtıklar.
3b: EAS in % 50 sinden fazlasını kapsayan yırtıklar.
3c: Hem EAS hem IAS yırtılması.
Dördüncü derece
Anal sfinkter kompleksini ve anal epiteli kapsar.
International Consultation on Incontinence and the RCOG.
3. DERECE PERINEAL
YIRTIK
4. DERECE PERINEAL
YIRTIK
3b Laserasyon
EAS
Risk Faktörleri










4 kilo üzerinde doğum ağırlığı
Persiste oksiput posterior pozisyon
Nulliparite
Doğum indüksiyonu
Epidural analjezi
Uzamış ikinci faz
Omuz distosisi
Midline epizyotomi
Forsepsli doğum
Önceki doğumunda perineal travma öyküsü
Primiparlar için risk faktörleri







İleri yaş
Beyaz ırk
Uzamış gestasyon
Uzamış ikinci faz
Büyük doğum ağırlığı
Epizyotomi
Operatif doğum
Obstet Gynecol 2007 Jan;109(1):29
Multiparlar için risk faktörleri






Epizyotomi
Omuz distosisi
Forseps yardımlı doğum
Önceki sfinkter yaralanması hikayesi
Uzamış ikinci faz
Büyük doğum ağırlığı
Obstet Gynecol 2006 Jun;107(6):1233
Obstetrik Anal Sfinkter Yaralanması
Yönetim
ACOG 2006 Level A
Sınırlandırılmış epizyotomi kullanımı
rutin epizyotomiye tercih edilmelidir.
Median epizyotomi
MLE’ye göre
anal sfinkter ve rektum hasarında yüksek riskle ilişkilidir
Obstetrik Anal Sfinkter Yaralanması
Yönetim
ACOG 2006 Level B
 Rutin epizyotomi
inkontinansa neden olan pelvik taban hasarını
önlemez.
 MLE selektif olgularda median epizyotomiye tercih edilebilir.
Obstetrik Anal Sfinkter Yaralanması
Yönetim
Epizyotomi gerekliyse,
mediolateral teknik önerilir,
orta hattan açıya dikkat !
(Vertikal hat ile 45-60 derecelik açı oluşturmalı)
Epizyotomi büyük açılı açılması
3. - 4. derece yırtık riskini azaltır.
Dikkat !
 İlgili davalar artmaktadır. İddialar;
 Doğum sonrası dönemde, yaralanmanın
farkedilememesi,
- anal inkontinanstan rektovajinal fistül
gelişimine kadar uzanan sonuçlarla ilişkilidir.
 Yetersiz teknik ,
 Yetersiz malzeme,
 Yetersiz tedavi başarısız onarım nedenleridir.
Tanı İlkeleri
 Doğum sonrası tüm olguları,
Lezyonun derecelendirilmesi açısından
Sistematik olarak değerlendirmek gerekir.
Cerrahi Yeterlilik

Obstetrik anal sfinkter onarımını
yeterli deneyimi olan cerrahlar yapmalıdır.

Uygun cerrahi onarım tekniklerinin kullanımı
obstetrik deneyimin önemli bir parçasıdır.
Cerrahi teknikler
 Onarım işlemi rejyonel ya da genel anestezi altında,
ameliyathane koşullarında yapılmalı.
 Uygun ekipmanlar , yeterli ışık ve asistan desteği önemli.
 Eksternal anal sfinkter onarımında benzer sonuçları olan
overlapping ya da
end-to-end (yaklaştırma) methodu kullanılabilir.
 Eğer IAS yaralanması saptanırsa ;
atlamalı sütürlerle ayrıca tamir edilmesi önerilmektedir.
Overlap
End-to-end
 Onarım yöntemleri ile ilgili yapılan sistematik
çalışmalarda; 12 aylık dönemde
- perineal ağrı ,
- disparoni,
- gaz – gaita kaçırma
- yaşam kalitesi açısından
anlamlı bir fark bulunamamıştır.
 Overlap grubunda
fekal urgency insidansı düşük bulunmuştur.
Fernando RJ ve ark. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aralık
Sütür Materyali Seçimi
 Absorbe olabilen,
 Sentetik,
 monoflaman (PDS)
 Örgülü (Polyglactin 910)
 IAS kası onarımı yapılırken,
3-0 PDS ya da
2-0 Vicryl gibi uygun sütür seçimi daha az
irritasyona yol açar.
 Cerrahi sütürlerin
süperfisiyel perineal kasların altına gömülmesi,
düğümün cilde kaymasının engellenmesi için önerilir.
Postoperatif yönetim
 Geniş spektrumlu antibiotiklerin kullanımı
postoperatif enfeksiyonları ve
yara dehisansını azaltmak için önerilir.
 Postoperatif laksatif kullanmı
yara dehisansını azaltmak için önerilir.
Obstet Gynecol 2008 Jun;111(6):1268
Dis Colon Rectum 2004 Jan;47(1):12
Anal sfinkter onarımı yapılan tüm kadınlar :
 Postpartum 6–12 haftada
konsültan bir obstetrisyen ve jinekolog
tarafından gözden geçirilmelidir.
 Onarımdan 6–12 hafta sonra
fizyoterepi ve pelvik taban egzersizleri için
yönlendirilmelidir.
Endoanal US




Endoanal ultrasonografi (EAUS)
İnternal ve eksternal sfinkterler,
Puborektal kas ve
Rektovajinal septumun anatomik yapısını
inceleyen bir yöntemdir.

Sfinkter defektini ortaya koyabilir.
«Sfinkter yırtıkları değerlendirilmesinde altın standart»
Eur J Obstet Gynecol Repr Biol 2007;134(1):115-9.
Normal anal US
Prognoz
 Hastalar EAS onarımı iyi yapılırsa;
12 ay içinde % 60-80 oranında
asemptomatik olacaklarını bilmelidir.
 Semptomları devam eden kadınların çoğunluğu
fekal sıkışma hissi ve gaz kaçırma
yakınması gösterirler.
Obstet Gynecol 2006 Oct;108(4):863
Sonraki doğumlar
 Önceki doğumunda anal sfinkter onarımı yapılan
kadınlar:
 Takip eden vajinal doğumunda semptomların
kötüleşebileceği ve anal inkontinans
gelişebileceğini bilmelidir.
 Profilaktik epizyotominin sonraki doğumda yararı
sınırlıdır.
BJOG 2013 Sep;120(10):1240
BJOG 2012 Jan;119(1):62
Sonraki Doğumlar
Önceki doğumunda
obstetrik anal sfinkter yaralanması bulunan,
semptomları olan ya da
anormal endoanal USG’si olan hastalara
elektif sezaryen bir seçenek olarak sunulmalıdır.
BJOG. 2012 Jan;119(1):62-9
Ceska Gynekol. 2005 Nov;70(6):411-8
Perineal travma önlenebilir mi ?
 34. haftadan başlayarak doğuma dek
günlük 5-10 dakika badem yağı ile
perine masajı (USPSTF Grade A)
 Doğumun 2. fazında
sıcak kompres uygulaması (USPSTF Grade B)
 Doğumun 2. fazında
perineal hyaluronidaz enjeksiyonu (level 2)
 Fetal başın hızlı doğumunu engellemek (USPSTF

Grade D)
Fundal basıdan kaçınılmalı
(Cochane Database Syst Rev 2009 Oct 7;(4):CD006067)
Pratik öneriler
 Rutin epizyotomi önerilmez.
 Restriktif epizyotomi önerilebilir (Jama 2005).
 Enstrümental doğum
 Anormal fetal test
 Preterm doğum
 Makat prezentasyon
 Makrozomi
 Ani gelişen yırtık riski
 Postpartum dönemde 3. ve 4. derece
perine yırtığı için riskli olgular
anal inkontinans semptomları
açısından sorgulanmalıdır.
 Anal inkontinansı önlemede,
tek ve en önemli faktör,
obstetrik anal sfinkter
hasarından kaçınmaktır.
Bu konuşmamı, Anadolu’da Türk tıbbının kurucularından olan
ve 1465 yılında Cerrahiyyetü’l Haniyye adlı eserini bugünkü
Türkçe’ye yakın bir dille yazarak Fatih Sultan Mehmet’e sunan
Amasya’lı
ediyorum.
Hekim
Şerafeddin
Sabuncuoğlu
anısına
ithaf
Teşekkürler
Sefa K u r t

Download Report