KABIZLIK NE ZAMAN ZOR? YENİ NE VAR?

KABIZLIK NE ZAMAN ZOR?
YENİ NE VAR?
Doç. Dr. Şule Poturoğlu
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Gastroenteroloji Kliniği
Kronik kabızlık, yaygın görülen, hastanın yaşam kalitesini
etkileyen semptomlar topluluğudur.
Kronik kabızlık prevalansı
Suares NC and Ford AC. Am J Gastroenterol 2011;106:1582-91
Umarım bu
sefer derdime
çare bulurum
Ben kaçıncı
doktorum
acaba?
Normal geçiş
zamanlı kabızlık
Yavaş geçiş
zamanlı kabızlık
Pelvik taban
disfonksiyonu
En sık görülen
subtip
Genellikle
İBS-K ile
örtüşür
Kolonik motor
aktivitede
düşüklük
Genellikle
kadınlarda
Pelvik taban ve
anal sfinkterde
diskordans
Normal/yavaş geçiş
ile örtüşebilir
Tack J et al. Neurogastroenterol Motil 2011; 23: 697-710
Patofizyoloji (normal-geçiş zamanlı, %59)
Zorlu ve sert dışkılama, şişkinlik, karın ağrısı veya rahatsızlık hissi
İrritable bağırsak sendromu ile örtüşme sık
Psikososyal problemler sık
Laksatif ve fiber tedavisine cevapsızlık
Hızlı distansiyonda rektal duyarlılık artar.
Rektal duyarlılıkta artış, karın ağrısı ve şişkinlikle beraber ise irritable
bağırsak sendromu lehinedir.
Patofizyoloji (yavaş-geçiş zamanlı, %13)
Kolonik motor disfonksiyondan veya yetersiz kalori alımından
kaynaklanabilir.
Sıklıkla genç bayanlarda görülür.
Bir gün içinde hiç yüksek amplitüdlü itici kontraksiyon görülmez.
Dışkılama sıklığı haftada 1 kez veya daha azdır.
Genellikle fiber, osmotik laksatifler etkisizdir.
Patofizyoloji (yavaş-geçiş zamanlı, %13)
Kolon geçiş zamanı hafif uzamışsa belirtiler irritable bağırsak
sendromu gibidir.
İrritable bağırsak sendromlu hastaların %23‟ünde kolon geçiş zamanı
uzamıştır.
Ağır olgularda proksimal kolonun da boşalma zamanı uzamıştır.
Yemek veya farmakolojik stimulusa (bisakodil veya neostigmin)
azalmış cevap veya cevapsızlık „‟kolonik insersiya‟‟ olarak
nitelendirilir.
Kolonik intrinsik sinirler ve interstisyel Cajal hücrelerinde sınırlı bir
azalma saptanmıştır.
Patofizyoloji (dissinerjik defekasyon, %25)
Abdominal, rektoanal ve pelvik taban kaslarının koordinasyon
bozukluğu sonucu rektumun tam boşalamamasıdır .
Öğrenilmiş davranış olabilir.
Defekasyon için gereken intrarektal basıncın sağlanamaması,
rektumda yeterli itici gücün olmaması
Paradoks anal kontraksiyon (anismus), anal sfinkter gevşemesinde
yetersizlik
Rektal hiposensitivite (cerrahi veya travmaya bağlı veya idiyopatik)
Kolon geçiş zamanının uzamasıyla beraber olabilir (%3).
Patofizyoloji (anorektum ve pelvik taban hastalıkları)
Rektosel
Perine düşüklüğü sendromu
Rektal prolapsus
Komplikasyonlar
Hemoroid
Anal fissür
Sterkoral ülserler
Pelvik organ prolapsusu
Fekal impakt ve obstrüksiyon
Taşma ishalleri
Bağırsak perforasyonu ve sterkoral peritonit
Fekal inkontinans (pudental nöropatiye bağlı)
Talley NJ et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009;7:9–19
Kronik kabızlıkta kolorektal kanser riski
Talley NJ et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009;7:9–19
Anamnez
Yakınmanın süresi
Hastanın kabızlık tanımı
Defekasyon sıklığı
Dışkının kıvamı
İlaç kullanımı
Komorbid hastalık
Laksatif kullanımı
Günlük sıvı, lifli gıda kullanımının
miktarı ve egzersiz sıklığı
Fizik muayene
Cerrahi nedbeler
Abdominal distansiyon ve bağırsak
sesleri
Palpable kütle (fekaloid)
İnspeksiyon ile anal skin tag,
hemoroid, fissür, hematom ve
prolapsus araştırılmalı
Rektal tuşe
Jinekolojik muayene
Nörolojik muayene yapılmalıdır.
Fizik Muayene
Sol lateral pozisyonda:
– İnspeksiyon: Hemoroid,
fissür, prolapsus vb..
– Sfinkter tonusu
– Kas gücü: Eksternal
sfinkter,
pelvis tabanı kasları
– Anal kanalda nodülarite,
düzensizlik, hassasiyet
– Gayta rengi, içeriği, kan vb
Özgüllük %75
Duyarlılık %87
Dissinerjik Defekasyonda Rektal Tuşe
İstirahat basıncı yüksek
olabilir
Defekasyon denemesi
• İtme gücü
• Sfinkter gevşemesi zayıf
(eksternal sfinkter ve
puborektalis kası) veya
paradoks kasılma
• Perinenin aşağı inmemesi
Laboratuar
Tam kan sayımı
Glikoz
Kreatinin
Kalsiyum
TSH
Sekonder kabızlık nedenleri
Alarm semptomları
Kabızlığa neden olabilecek ilaçlar
Sınıf
Örnekler
5-HT3 receptor antagonists
Analgesics
Opiatesa
Nonsteroidal anti-inflammatory agentsb
Anticholinergic agents
Tricyclic antidepressantsa
Antiparkinsonian drugs
Antipsychotics
Antispasmodicsa
Antihistaminesa
Anticonvulsantsa
Antihypertensives
Calcium channel blockers
Diureticsa,c
Centrally acting
Antiarrhythmics
Beta-adrenoceptor antagonist
Bile acid sequestrants
Cation-containing agents
Aluminuma
Calcium
Bismuth
Iron supplements
Lithium
Chemotherapy agents
Vinca alkaloids
Alkylating agents
Miscellaneous compounds
Endocrine medications
Other antidepressants
Other antipsychotics
Other antiparkinsonian drugs
Other antispasmodics
Sympathomimetics
Ondansetron
Morphine
Ibuprofen
Librax, belladonna
Amitriptyline > nortriptyline
Benztropine
Chlorpromazine
Dicyclomine
Diphenhydramine
Carbamazepine
Verapamil, nifedipine
Furosemide
Clonidine
Amiodarone
Atenolol
Cholestyramine, colestipol
Antacids, sucralfate
Antacids, supplements
Ferrous sulfate
Vincristine
Cyclophosphamide
Barium sulfate, oral contraceptives, polystyrene resins
Pamidronate and alendronic acid
Monoamine oxidase inhibitors
Clozapine, haloperidol, risperidone
Dopamine agonists
Mebeverine, peppermint oil
Ephedrine, terbutaline
Kabızlığa neden olabilen hastalıklar
Mecanical obstruction
Colon cancer
External compression from malignant lesion
Strictures: diverticular or postischemic
Rectocele (if large)
Postsurgical abnormalities
Megacolon
Anal fissure
Metabolic conditions
Diabetes mellitus
Hypothyroidism
Hypercalcemia
Hypokalemia
Hypomagnesemia
Uremia
Heavy metal poisoning
Myopathies
Amyloidosis
Scleroderma
Neuropathies
Parkinson's disease
Spinal cord injury or tumor
Cerebrovascular disease
Multiple sclerosis
Other conditions
Depression
Degenerative joint disease
Autonomic neuropathy
Cognitive impairment
Immobility
Cardiac disease
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Semptom başlangıcı >50 yaş
Erkek
Kısa süreli semptom
Yakında antibiyotik kullanımı
Kilo kaybı (> 5 kgr.)
Rektal
kanama
Alarm
semptomları
Kronik ağır diyare
Gece semptomları
Ailede KRK öyküsü
Anormal FM ; ateş, artrit, LAP, kitle,
deri lezyonları
• Anormal Lab.: Anemi, BK ↑, ESR ↑,
CRP
Roma III kriteleri
En az 6 aydır semptom varlığı ve son 3 ayda aşağıdaki semptomlardan
≥2 pozitif olmalıdır.
Defekasyon süresinin en az %25‟de ıkınma
Defekasyonun en az %25‟inde top top veya sert dışkılama
Defekasyonun en az %25‟inde tam boşalmama hissinin olması
Defekasyonun en az %25‟inde anorektal obstrüksiyon/blokaj hissi
Defekasyonun en az %25‟inde defekasyonu kolaylaştırmak için el
manevralarının kullanılması
Defekasyon sıklığının azalması (<3/hafta)
Longstreth GF et al. Gastroenterology 2006; 130: 1480-91
Lewis et al. Scand J Gastroenterol 1997;32:920
Fiber ve laksatiflere refrakter kronik konstipasyonda bazı testlerin yapılması gereklidir.
Ayakta direkt batın grafisi
Kolon pasaj grafisi
Balon atma testiyle beraber anorektal manometri
Kolon geçiş zamanını ölçmek için kullanılan radyoopak markerlar,
sintigrafi ve “Wireless motility capsule”
Defekografi
Dinamik pelvik manyetik rezonans
“High-resolution” anorektal manometri
Kolonoskopi
Balon atma testi
Su ile dolu balonla yapılan balon atma testi tek başına veya anorektal
manometriyle beraber yapılabilir.
Sensitivite %87.5, spesifite %89, pozitif prediktif değeri %64, negatif
prediktif değeri %97‟dir.
Atılma süresi 1-5dk
Anal manometri (dissinerjik defekasyon)
*Hirschsprung hastalığını
dışlamada önemlidir.
*Dissinerjik defekasyonun
tanımlanmasında rol oynar.
Preston DM, Lennard-Jones JE, Dig Dis Sci 1985; 30:413
Gevşeme yetersiz
Puborektal ve ex.anal
sfink.kasılma
Kolonik geçiş zamanı
Radyoopak markerlar kullanılır (Sitzmarks; Konsyl Pharmaceuticals,
Fort Worth, TX, 1 kapsülde 24 radyoopak marker).
Beşinci gün çekilen abdominal radyografide 5 markerdan fazla
bulunmamalıdır.
Defekasyon bozukluğu olan hastaların %50‟sinde yavaş geçiş vardır.
Yavaş geçiş olması defekasyon bozukluğunu dışlamaz.
Normal veya yavaş geçiş zamanlı kabızlıkta inisiyal tedavi aynıdır.
Bharuca et al. Gastroenterology 2013;144:218-38
Çıkış obstrüksiyonu
Yavaş Transit
Defekografi ve dinamik pelvik manyetik rezonans
Anorektal açı
Defekasyon esnasında perineal inme miktarı
İnternal intussepsiyon
Soliter rektal ülser
Rektosel
Rektal prolapsus gibi anatomik anomalileri göstermede yararlıdır.
Manyetik rezonans kemik dokuyu da gösterdiği için açıların
ölçümünde daha yararlıdır.
Roos JE, et al. RadioGraphics 2002; 22:817–832
Pelvik taban dissinerjisi
• perinenin yetersiz inişi (1<cm)
• Anorektal açıda <15 dereceden az değişim
Roos JE, et al. RadioGraphics 2002; 22:817–832
Rektosel
Roos JE, et al. RadioGraphics 2002; 22:817–832
İnen pelvik taban sendromu
(pelvik taban zayıflığı, enterosel, anterior rektosel)
istirahat
Anal sfinkterin max. Kontraksiyonunda
pelvik taban yeterli oranda yukarı çıkmıyor
56 yaşında, multipar, yetersiz boşalma hissi
Roos JE, et al. RadioGraphics 2002; 22:817–832
Spastik pelvik taban sendromu
Hipertrofik
puborektal kas
Puborektal kasın
paradoks kasılması
Roos JE, et al. RadioGraphics 2002; 22:817–832
Hasta Eğitimi (Bütün Hastalara)
Endişelerin giderilmesi
Normal barsak alışkanlığı hakkında bilgilendirme
Yemek sonrası özellikle sabah kahvaltısı sonrası tuvalete gitme bilinci
Sıvı alımının artırılarak dehidratasyonun önlenmesi
Fizik aktivitenin arttırılması
Fiber alımının artırılması (soluble)
Probiyotikler?
Type
Fiber
Generic name
Bran
Trade name
—
Dosage
1 cup/day
Psyllium
Metamucil Perdiem with 1 tsp up to 3 times daily
fiber
Methylcellulose
Citrucel
1 tsp up to 3 times daily
Calcium polycarbophil FiberCon
2–4 tablets once daily
Stool softener
Docusate sodium
Hyperosmolar agents Sorbitol
Lactulose
PEG
Stimulant
Colace
—
Chronulac
15–30 mL once daily or
twice daily
Golytely Colyte Miralax 8–32 oz once daily
Glycerin
Bisacodyl
100 mg twice daily
15–30 mL once daily or
twice daily
Picosulfate
Anthraquinones (senna, Senokot
cascara)
Perdiem (plain)
Peri-Colace
Time to onset of action (h)
—
Less bloating
Bloating, flatulence
—
—
Sweet tasting, transient abdominal
cramps, flatulence
Mechanism of action
Stool bulk increases, colonic transit time decreases,
gastrointestinal motility increases
—
12–72
24–48
Nonabsorbable disaccharides metabolized by colonic
bacteria into acetic acid and other short-chain fatty acids
Same as sorbitol
24–48
Incontinence due to potency
0.5–1
Osmotically increases intraluminal fluids
Rectal irritation
0.25–1
Evacuation induced by local rectal stimulation
10-mg suppositories or xx by mouth Incontinence, hyperkalemia,
up to 3 times/wk
abdominal cramps, rectal burning
with daily use of suppository form
0.25–1
Bisacodyl and sodium picosulfate are prodrugs that are
hydrolyzed by colonic bacteria (sodium picosulfate) or
intestinal and colonic brush border enzymes (bisacodyl)
to the active metabolite (bis-(p-hydroxyphenyl)-pyridyl2-methane, which has anti-absorptive/secretory and
prokinetic effects
2 tablets once daily to 4 tablets
twice daily 1–2 tsp once
daily
102 tablets once daily
Degeneration of Meissner's and
Auerbach's plexus (unproven),
malabsorption, abdominal cramps,
dehydration, melanosis coli
8–12
8–12
8–12
Magnesium toxicity, dehydration,
abdominal cramps, incontinence
1–3
1–3
Lipid pneumonia, malabsorption of 6–8
fat-soluble vitamins, dehydration,
incontinence
Stool lubricated
Incontinence, mechanical trauma
Mechanical trauma
Accumulated damage to rectal
mucosa, hyperphosphatemia,
mechanical trauma Accumulated
damage to rectal mucosa,
mechanical trauma
Stool softened and lubricated
Evacuation induced by distended colon; mechanical
lavage
Suppository; up to daily
Dulcolax
Side effects
Bloating, flatulence, iron and
calcium malabsorption
Bloating, flatulence
Saline laxative
Magnesium
Milk of magnesia
Hailey's MO (with
mineral oil)
Lubricant
Mineral oil
—
15–30 mL once daily or
twice daily
15–30 mL once daily or
twice daily
15–45 mL
Enemas
Mineral oil retention
enema
Tap water enema
Phosphate enema
Soapsuds enema
—
—
Fleet
—
199–25 0mL once daily per
rectum 500 mL per rectum
1 unit per rectum
1500 mL per rectum
6–8
5–15 min
5–15 min
2–15 min
Similar to bisacodyl
Electrolyte transport altered by increased intraluminal
fluids; myenteric plexus stimulated; motility increases
Fluid osmotically drawn into small bowel lumen;
cholecystokinin stimulated; colon transit time decreases
Bharucha AE et al. Gastroenterology 2013;144:218-38
Diyette fiber ve kütle oluşturan laksatifler
Yeterli sıvı alınmalıdır.
Diyetle alınan „‟soluble‟‟ fiber (psyllium,ispaghula, 10g/gün 2x1) bağırsak semptomlarını
düzeltirken, „‟insoluble‟‟ fiber (buğday kepeği) yeterince düzeltmemektedir.
Etkisi için birkaç hafta beklemek gerekir.
Gaz ve şişkinlik artabilir ancak birkaç günde geçer veya tedavi başka fiberle değiştirilir.
Ticari olanlar: psyllium, metilsellüloz, kalsiyum polikarbofil
Kolonda darlık veya impaksiyon olan hastalarda risklidir.
Diğer Laksatifler
Dışkı yumuşatıcılar
• Docusate sodyum: yüzey gerilimini azaltıp, dışkıya su girişine neden
olur. Zayıf etkili
Hiperosmolar ajanlar (intestinal lümene su çekerler)
• Sorbitol ve laktüloz: Emilmeyen disakkarit, etkisi 24-48 saatte başlar.
Kolonik bakterilerle asetik asit ve diğer kısa zincirli yağ asitlerine
dönüşür. Abdominal kramp ve gaz yapar.
• Magnezyum hidroksid, magnezyum sitrat, magnezyum sülfat,
sodyum fosfat (salin laksatifler)
• PEG, magnezyum sitrat/calcine, sodyum fosfat genellikle kolon temizliği
için kullanılırlar. Magnezyum hidroksit böbrek yetmezliğinde risklidir.
Sodyum fosfat nadiren akut fosfat nefropatisine neden olabilir.
Diğer Laksatifler
Stimulan Laksatifler
• Bisakodil, senna, gliserin supp., sodyum pikosulfat
• Sıvı elektrolit transportunu etkilerler, motor aktiviteyi artırırlar.
• Hipokalemi, protein kaybettiren enteropati ve tuz yüklenmesi
yapabilirler.
• Bisakodil ve sodyum pikosulfatın antiabsorptif ve sekretuar etkileri
var. Kurtarma tedavisi olarak kullanılabilirler.
• Kolonda yapısal, fonksiyonel ve malign değişikliğe yol açmazlar.
• Uzun süreli tedavi için yeterli veri yok.
Lubrikanlar
Lipid pnömonisine, yağda eriyen vitamin eksikliğine, dehidratasyon,
ve inkontinansa neden olabilirler.
Enemalar
Anorektal biofeedback (geri bildirim) tedavisi
Tedavi amaçları:
Diyafram yoluyla solunumun
öğretilmesi
Anal sfinkter ve pelvis tabanı
gevşemesinin öğretilmesi
Rektal duyarlılığın iyileştirilmesi
Duysal gecikmenin önlenmesi
Rektoanal koordinasyonun
düzeltilmesi
Deneme aşamasındaki ilaçlar
Piridostigmin (kolinesteraz inhibitörü) diyabetiklerde etkili (faz 2)
Colchicine: renal fonksiyonlar bozuksa nöromuskuler
komplikasyonlara yok açabilir.
Misoprostol (prostaglandin E1 analoğu)
Yeni tedaviler
İntestinal sekretuvarlar
Serotonin 5-HT4 reseptör agonistleri
Opioid antagonistleri
İntestinal sekretuarlar
İyon ve suyun intestinal lümene geçmesini sağlayarak
geçiş süresini hızlandırırlar.
Bharucha A, et al. Gastroenterology 2013;144:218–238
Lubiprostone (amitiza)
GİS epitelinde Cl kanallarına etkili, lümene
klordan zengin sıvı sekresyonu olmasını sağlar
Kabızlıkta (24 mcg 2x1)
İBS‟de (8 mcg 2x1)
Plasebodan daha etkin
ACG IBS Task Force . Am J Gastro 2009; 104 (S1):S1-35
Linaclotide (linzess)
 Hücre içinde siklik guanozin monofosfatın
(cGMP) yapımını arttırır. Bunun sonucunda
lümene klor ve bikarbonat sekresyonu olur.
 Bununla beraber lümene sıvı sekrete edilir ve
intestinal geçiş zamanı hızlanır.
 Visseral hipersensitiviteyi azaltır.
Kronik kabızlıkta faz 3, İBS’de faz 2 çalışma aşamasında
Quigley EM et al. AP&T 2013;37:49-61
RCT, çift kör, IBS-C linaclotide 290 mcg
Ouickley E, et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 49–61
Serotonin 5-HT4 reseptör agonistleri
Enterik nöronlarda bol miktarda bulunurlar.
Postsinaptik eksitatör etkiyle asetil kolin gibi nörotransmitterlerin
salınımına ve mukozal sekresyona yol açarlar.
FDA tarafından prucalopride, velusetrag ve ATI-7505 onaylanmıştır.
Prucolopride (Resolor)
Camilleri M, NEJM 2008
Laksatif cevapsız hastalarda prucolopride
Tack J, et al. Gut 2009;58:357–365
Bharucha A, et al. Gastroenterology 2013;144:218–238
Safra asidi transport inhibitörleri (A 3309, faz 2)
Terminal ileumdan emilmeyen ve kolona geçen safra asidleri bakteriler
tarafından konjuge edilerek deoksikolik asid gibi sekonder safra
asidlerine dönüşür ve kolonik sekresyona (koleraik diare) yol açarlar.
Cerrahi tedavi (%3)
Genellikle yavaş geçiş zamanlı ve dissinerjik kabızlık için uygulanır.
Tüm medikal tedavilere dirençli ve günlük aktiviteleri kısıtlanan
hastalar için düşünülmelidir.
Subtotal kolektomi ve ileorektostomi, venting ileostomi, pelvik taban
düzeltilmesi, transanal rezeksiyon (rektal intussepsiyon, rektosel)
uygulanan tedavilerdir.
Diğer tedaviler
Pelvik taban disfonksiyonunda botulinum toksini injeksiyonu
Sakral sinir stimülasyonu
ÖZETLE
Organik nedenleri dışla, >50 yaş ise kolonoskopi yap
Önce ampirik tedavi laksatif dene
Cevap yoksa ileri tetkik yap
Refrakter kabızlıkta yeni jenerasyon ilaçlar, biofeedback
Cerrahi?

Download Report