Madde Bağunlılığını n Tedavisinde Etik Sorunlar Ahmet TÜRKCAN*, Solmaz TÜRKCAN** ÖZET Madde bağımlılarının sayısında artış olduğunun belirlenmesi, önleme ve tedaviye yönelik yakla şımların daha fazla gündeme gelmesine neden olmaktad ır. Bu çalışmada, madde bağımlılığını n tedavi sürecinde, hasta-hekim ilişkisine ve ba ğımlılık kavram ına yönelik etik tart ışmaların yanısıra ülkemizde uygulanmas ı zaman zaman gündeme gelen yerine koyma tedavilerinin yolaçt ığı yoğun etik tartışmalar da gündeme getirilmiştir. Anahtar kelimeler: Etik, madde bağımhlığı , yerine koyma tedavisi Düşünen Adam; 1998, 11 (3): 52-55 a SUMMARY cy Dıllerent prevention programs and treatment modalities are taken into consideration with the increase in the number of drug addics. In this paper, the ethical problems of patients-doctor relationship and the concept of addiction during the treatment process are discussed. Additionally, the substitution treatment which will also be carried out in Turkey is discussed in an ethical point of view. Key words: Ethic, substance addiction, substitution treatment sadece hastamn yarar ına yönelik çalışmak durumundadır (1,5,10) . pe GİRİŞ Hasta hekim ilişkisinde, hekim öncelikle hastanın otonomisine saygı göstermek zorunlulu ğundadır. Bu zorunluluk hasta hekim tedavi ili şkisinde bazı sınırların oluşmasını gerektirir. Eri şkin bir hasta, tedavisine yönelik kararın oluşturulması aşamasında, self determinasyon (kendi kendine belirleme) hakkına sahiptir. Hekimin uyması gereken temel öncelik, hastaya zarar vermeme kural ı olduğuna göre, otonomi hakkını kullanan bir hastanın da hekimden zarar verebilecek eylemlerde bulunmas ını istemesi söz konusu değildir. Buna göre hastan ın self determinasyon hakkı bir şekilde sınırlandırılmış olur. Hekim uygulaması içerisinde bir yandan hastan ın kendi kendine bir karar oluşturmasını sağlarken, diğer yandan da Hastanın tedaviye yönelik bilgilendirilmiş bir onay vermesi ancak ve ancak hastaya gerçeklerin söylenmesi koşuluyla gerçekle şebilir. Böylece, olas ı seçenekler değerlendirilerek, hastan ın gerçek isteği ortaya konabilir. Paternalizmin (babaca davran ış) sözkonusu olduğu hekim-hasta ili şkisinde hekimin etkin, hastanın edilgen bir rol oynamas ı söz konusudur. Hekimin hastayı bilgilendirmesi aşamasında hastaya gerçeği söylememesi veya sapt ınlarak söylenmesi hasta haklarının zedelendiği bir ilişkiyi doğurur ve hastanın regresyonuna yolaçar (4 '5 '7 '9). Otonomi hakkı hastanı n tedavisine yönelik istemli seçimler yapmas ını da gerektirir. Tedavi hakk ı ve- *Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi, AMATEM, **Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıklan Hastanesi, Adli Psikiyatri Birimi 52 Madde Bapinlılığın ı n Tedavisinde Etik Sorunlar Türkcan, Türkcan rilecek bir karann tam anlam ı yla istemli olabilmesi için hastanı n diğer tedavi seçenekleri konusunda da bilgilendirilmesi gereklidir. Üzerinde tart ışılan bir diğer nokta da fakir veya sosyal güvencesi olmayan hastalann daha az etkili veya ucuz tedavi yöntemleri seçmeye yönlendirilip yönlendirilmedikleri yani özgür seçim yapma şansların ın ellerinden alın ıp alınmadığıdır (4 '5 '7 '9) . Madde bağı mlılığı tedavisi gibi multidisipliner yaklaşı mlann uzun süre uygulanmas ına dayanan bir süreçte, daha az etkili ve dü ş ük maliyetli seçeneklerin oluşturdu ğu sakı ncalar günlük uygulamalarda gündeme getirilmektedir. Madde bağıml ılığını n önlenmesinde ise önemli unsurlar, sevgi, e ğitim ve birlikten olu şan etik bir eylemdir. Primer önleme bir ideoloji olmaktan çok pratik bir eylemdir. Önleme alan ı ndaki hedef negatif bir eylemden çok pozitif bir eylemin gerçekle şmesidir (3) . Madde bağımlılığı kavramı gözönünde tutuldu ğunda, sosyal bir davran ışı n klinik olarak tan ımlanmasını n söz konusu oldu ğu görülecektir. Bu tammlama teknik olmaktan çok politik bir yakla şımı yansıtmaktadır, sözkonusu olan etik de ğil moral bir noktadı r ve zaman içinde de ğişken olduğu görülecektir. Böylece maddeye ilişkin kavramlarımızın da çelişkisi görülebilir. Günümüzde ba ğımlılık ölçütlerinin bazılarının toplumsal değer yargılarım yansıtmas ı eleştirilmektedir. a Madde ba ğımlılığı tedavisinde temel yakla şımın kontrol altı na alma, bastı rma veya suçlama yerine sorumluluk verme üzerine kurulmas ı gerekmektedir. Bağımlıya söz alma ve dinleme hakk ı tanınmalı, doğru olarak bilgilendirilmeli, otonomisine sayg ı gösterilmeli, bir birey olma ve farkl ı olma hakkı verilmelidir. Otokritik yapma ve ayd ınlatılmış onam vermesine olanak tan ınmalıdır. si, hekimlerin madde tedavisiyle ilgili çal ışmalarının mutlaka yasal olarak düzenlenmesi gerekti ği üzerinde durulmaktadır (12) . cy Bunlar aras ında suç davran ışı, kendi sağlığına yönelik yıkıcı davranış gibi basitleştirilmiş ve indirgeyici olarak nitelendirilen kavramlar ın bulunması etik tartışmalar yaratmaktad ır (1133). Ayrıca alkol, sigara gibi bağımlılığa yolaçan bazı maddelerin kullanımının toplumsal kabul görmesi de zaman için benzer bir sürecin bağımlılığ a yolaçan di ğ er maddeler için de yaşanabilece ğini düşündürmektedir. Tedavi sürecinde fizik yakla şımlara ko şut; pe 1. Karşılama-de ğerlendirme 2. Danış manlık-yeniden uyum sa ğlama 3. İzleme aş amaları olmalıdır. Madde bağıml ılığı tedavi servislerinin çal ışması , bilgi ve beceri, süreklilik ve ekip üyelerinin birbirlerine hoş görüsüne dayanmaktad ır (11) . Ancak profesyonel bilgi ve beceri, bask ıcı ve hiyerarşik bir ilişkiye asla dönüş memeli, bireysel de ğer ve seçimler empoze edilmemelidir. Madde kullanım ına ilişkin terapötik ilişki değerlendirilirken, terapötik ili şkinin "bakım kavramı ile eş anlamlı olmadığı nı " ve "bir zorunluluk olmaktan çok bir hak olduğunu ve hastan ı n özgür ve ayd ınlatılm ış onamı ile gerçekle şeceğ i" belirlenmiş tir. Madde bağı mlılarının tı bbi ve sosyal gereksinimleri vardır ve sağlık çalış anları bu konudaki görü şleri ne olursa olsun, hastalar ı oldukları gibi kabullenmek ve sağaltmak durumundad ır (11,12) Madde bağıml ılığı tedavisinin sadece yoksunluk tedavi olmad ığı, kullanıma bağlı sosyal ve tı bbi önlemlere de yer verilme- Fransı z Milli Etik Komitesi nörobiyoloji ve psikofarmakoloji alanı ndaki güncel bilgilere göre, yasal olan ve yasal olmayan madde ayrımı yapılamayacağını kabul etmiş tir. Komite tarafından yasal olsun olmasın santral sinir sistemi üzerine etki eden maddelerin hepsinin kullan ımını olası kılan prosedürler önerilmektedir. Bireysel kullanım koşulunda cezaland ırma uygulanmaması, kamuya açık mekanlarda kullan ım ve tüketiminin arttınlmas ım kolaylaştıran kullammlar için ehliyetin alınmas ı veya kamu görevlerinden men etme gibi önlemleri gündeme getirmekte; madde kullanımı na yönelik bastım' yaklaşımları n, "tehlikeli bir maddenin kullan ımının baskılanması nın ancak kamuya açık mekanlarda ve bunu gösterir kan ıt bulunduğunda veya çevre üzerinde olumsuz etkileri" olduğunda uygulanmasını önermektedir (11). 53 Türkcan, Türkcan Madde Bagunl ılıg ını nTedavisinde Etik Sorunlar Madde bağımhlannı n tedavisinde yerine koyma tedavilerinin kullan ılması etik tartışmalara yeni bir boyut getirmi ş tir. Yerine koyma tedavilerinin uygulanması ile opioid bağımlılığı olan ve yoksunluğ una dayanamayanlar için abstinens tek ç ıkış yolu olmaktan çıkmıştır. Bilindiği gibi yerine koyma tedavilerinin biyolojik ve davranışç ı varsayımlar! vardır. Dole ve Nyswander'in 1964'de ortaya koyduklar ı biyolojik varsayı m, uzun süreli opioid kullan ımının beyinde biyolojik bozukluğ u yolaçarak nükslere yolaçt ığını, oluş an disfori ve yoksunluk tablosunun yerine koyma tedavileri ile ortadan kald ınlması halinde somatik ve psikiyatrik yakla şımların yapılabileceğ ini ileri sürmektedir. Wikler'in davranışç ı görüşünde ise, bir maddeye yönelik bağımlığı n 6perant şartlanma ile aç ıklanabileceği, maddeye bağlı öfori, yerine koyma tedavisi ile engellendiğ inde, bireyin maddeyi kullanmamay ı öğrenebileceği ileri sürülmektedir (2) Beyinde reseptör düzeyinde oluşmuş bir bozukluğun tedavisinde, gereksinim duyulan maddenin uygulanmas ı ile ortaya çı kan olumlu klinik sonuçlar ortada iken, yerine koyma tedavilerinin yolaçtığı etik sorular neden hala gündemde kalmaktad ır? . Yerine koyma yasal olmayan bir maddenin yasal ve yoksunluğu engelleyen bir madde ile doldurulmas ı, başka bir deyiş le madde kullanım ının aklanmasıdır. Yerine koyma, madde kullan ımı üzerine bir tartışma oluş turmakta, yasad ışı bir madde ile yaş ayan bireyler için topluma uyumlanru sa ğlayan bir işlev olmaktan öte gitmemektedir. Madde kullan ımının tedavi edilmeyip kullan ım hakkı verilmesinin yol açabileceği sakı ncalar nelerdir? Nesnel sak ınca yeni maddeler için bir pazar, yeni bir sunum olu şması, öznel sakınca ise madde kullan ımından annmış bir topluma ulaş ma idealinin ortadan kalkmas ıdır (6 ' 8) . a . sosyal olarak yasal olmas ı na yetmemektedir. Örneğin, benzer şekilde toplum ve birey için a ğır ve acılı bazı patolojilerin, do ğum öncesi tanı yöntemleri ile tanınması ve önlenmesinin de geçerlili ğinin sorgulaması gerekmektedir. Hangi bozukluklarda böyle bir otoseleksiyona izin verilece ği üzerinde sorgulama yapılmalıd ır (6) cy Kimyasal bir maddeye ba ğımlı bireyler olu şturmanin yazan nedir? Bu sorunun yan ıtı öncelikle politiktir ve toplumlara göre de ğiş kendir. Birçok ülkede yerine koyma tedavileri HIV virüsünün bula şmasının kontrolüne yönelik motivasyonla h ız kazanmıştır. Bunun ne ölçüde t ıbbi bir yaklaşı m olduğu, HIV bulaşmasın ın önlenmesi için ba şka seçeneklerin olup olmadığı gözönünde tutulmal ıdır. pe Bu aş amada gündeme gelmesi gereken temel nokta "neyin yerine konduğu ve niye kondu ğu"dur. Bu çeş itli maddeler üzerine basit bir sorgulamadan daha öte bir anlam taşımaktad ır. Daha tehlikeli bir üründen daha az zehirlisine do ğru, "yararl ı" bir tıbbi ilaç kullanımı şeklinde bir yerine koyma mı söz konusudur? Yoksa toplum kar şıtı olandan sosyal olana, daha kabul edilebilir olana doğru bir madde kullan ımı mı söz konusudur? Ne olursa olsun, bu aş amada bir sorgulaman ın yanıtı aynı zamanda madde kullanma hakk ının da sorgulanmasıdı r. Madde için hak tan ımaksa politik bir sorundur (6) . Yaşadışı bir maddenin kullan ımı gizli bir eylemse, buna yönelik motivasyon toplumu etkiler. Bu a şamada da politik bir yakla şım doğ ar. Yerine koymaya yönelik bir etik tan ımlanması, bireyleri bağlayan sosyal kontratın tanımlanmas ını gerektirir, bu aşamada da bireyselliğ in toplumsallığa göre değerlendirilmesi gereklidir. Bu yönden bak ıldığında, bir tedavinin yararl ılığı veya tıbbi bir yaklaşım yararlılığı, 54 Madde kullanım ı tı bbi bir olgu olmak d ışında, aynı zamanda sosyal bir olgudur. Hekimin yerine koyma tedavilerine yönelik karar verme sürecinde hastay ı değerlendirmesinde, psi şik ve fizik yararlar ı gözönünde tutması , AIDS ve hepatit riskinin azalt ılmasını amaçlaması söz konusu olmal ıdır. Ancak sosyal riskler ve suç iş leme davranışlarının önlenmesi değerlendirmede asla gözönünde tutulmamal ıdır. Buna iyi bir örnek zorunlu yat ış endikasyonlarmın belirlenmesinde toplumun korunmas ının sözkonusu edilmemesidir. Yerine koyma tedavilerinin henüz uygulanmad ığı, ancak konu ile ilgili tart ışmaları n süchlda gündeme geldiği ülkemizde, kendi gerçelderimize uygun bir yapılanma oluşturulurken ilgili etik tart ışmaların da değerlendirilmesinde yarar olaca ğı düşüncesindeyiz. Madde Bağımlılığını n Tedavisinde Etik Sorunlar Türkcan, Türkcan KAYNAKLAR 1. Atkinson J: Autonomy and mental health in ethical issues in mental health. Barker PJ, Baldwin S (eds). Chapman&Hall, London 1991; p.103-25. 2. Beauverie P, Jacquot C: Pharmacologie des opiaces, agonistes, ago-antagonistes et antagonistes employes dans la prise en charge des sujets dependants. In Les treatments pour les usegers de drogues. Touzeau D, Jacqueot C (eds). Paris, Arnette 1997; 33-56. 3. Benhamou AC: Drugs addiction prevention, human rights and ethics in drug addictions and AIDS human rights and deviancy, international and multidisciplinary scientific conference. UNESCO, Paris 1994; 33-35. 4. Doğan O: Hasta aç ısı ndan hekimlik uygulamalan. 3P Dergisi 2:136-40, 1996. 5. Kantor JE: Ethical issues in psychiatric research and training. Review of Psychiatry. Oldham JM, Riba MB (eds). 133:323-43, 1994. 6. Lys M, Maheu E: Ethique: Le pourquoi d'une interrogation. In Les treatment pour les usagers de drogues. Touzeau D, Jacqueot C (eds). Paris, Arnette 1997; 277-80. 7. Oğ uz NY: Temel yönleriyle psikiyatride hasta haklar ı. Psikiyatri, Psikoloji ve Psikofarmakoloji Dergisi 3:232-37, 1993. 8. Olievenstein C: Toxicomanie, condition humaine, centre marmottan, colloque scientifique international, 1993. 9. Örs Y: Tı pta etik ve insan haklar ı . Psikiyatri, Psikoloji ve Psikofarmakoloji Dergisi 3:270-77, 1993. 10.Tramoni AV: Ethique medicale et psychiatrie. Masson, Paris 1997; 35-36. 11.Trernbley R: Health care and human rights. In drug addictions and AIDS human rights and deviancy, internatonal and multidisciplinary scientific conference. UNESCO, Paris 1994; 233-36. 12. Tyrode Y, Allbeme T: Psychiatrie Legale. Ellipses, Paris 1995; p .608. 13. Uchtenhagen A: Health care and human rights. In drug addictions and AIDS human rights and deviancy, international and multidisciplinary scientific conference. UNESCO, Paris 1994; p.237-39. PSİKİYATR İ DERNEĞI İ STANBUL Ş UBESI iNEL İK FORNIU a SOYADI ADI cy DOĞ UM YERI NÜFUSA KAYITLI OLDU Ğ U YER İ Lİ ILÇESI CILT SAYFA pe KÖY/MAHALLE KÜTÜK Bitirdi ğ iniz tı p fakültesi / y ı l ı Diploma no Uzman iseniz, uzmanl ı k eğ itimini bitirdi ğ iniz kurum/y ı l Görev yeriniz Ev adresiniz / Tel İş adresiniz / Tel Yukarı daki bilgiler gerçe ğ e uygun olarak taraf ı mdan doldurulrnu ştur TARIH / / İ MZA KAYDI YAPAN 55
© Copyright 2024 Paperzz
