|271 Enteropatik Artropatiler Kronik inflamatuar barsak hastalıkları ile romatizmal hastalıklar arasındaki ilişki bilinmektedir. Cleveland KIinik’te yapılan bir çalışmada ülseratif kolitli hastalarda %8.3, Crohn hastalığı bulunanlarda ise %13,6 oranında artrit geliştiği bildirilmiştir. Artrit çoğu kez akut başlar. Alt ekstremitelerdeki büyük eklemleri tutar, haftalar ve aylarca sürebilir. Inflamatuar barsak hastalığının aktivasyonu ile paralellik gösterir. Periferik enteropatik artriti bulunan hastalarda, HLA-B27 antijeninin sıklığında artış tespit edilememiştir. Ancak HLA-B27 pozitif olan inflamatuar barsak hastalarında artritin erken yaşta başlayabileceği, daha ağır ve daha uzun seyredebileceği ve daha sık olarak akut irit ortaya çıkabileceği belirtilmiştir. Inflamatuar barsak hastalarının %20-30’unda sakroiliit, %3’ünde semptomatik inflamatuar bel ağrısı bulunur. Bu hastaların %50-70’inde HLA-B27 pozitiftir. HLA-B27’nin negatif olduğu ankilozan spondilitli hastalarda gizli bir inflamatuar barsak hastalığının bulunabileceği düşünülmelidir. Bazen periferik artrit ve inflamatuar bel ağrısı olan inflamatuar barsak hastalarında, bağırsak hastalığı aktif dönemde olmayabilir. Uzun yıllar tiplendirme yapılamamış seronegatif spondiloartropatili hastaların kolonoskopi ve barsak mukozası biyopsilerinin değerlendirmelerinde, 2/3’ünde mikroskopik inflamatuar lezyonlarının bulunduğu gürülmüştür. Diğer bir çok çalışmada bu oranlar değişmektedir. Örneğin, oligoartritli hastaların %30-70’inde histolojik, 1/3’ünde ise ileum veya kolonda makroskopik değişikliklerin bulunabileceği bildirilmiştir. Bu hastalarda sulfasalazin kullanılmaktadır. Seronegatif spondiloartropatilerde sulfasalazin, sakroiliit ve aksiyal tutuluma göre periferik artritler üzerinde daha etkili görünmektedir. Tedavi ile kolonoskopide görülen inflamatuar değişiklikteki düzelme, periferik artritin tedaviye cevabı ile birliktelik göstermektedir. Enteropatik Artrit Crohn hastalığı, ülseratif kolit gibi iltihabi barsak hastalıkları, enfeksiyoz enterit, Whipple hastalığı,intestinal bypass cerrahisi, Cealiac hastalığı gibi, ince ve kalın barsakların hastalıkları ile beraber görülen eklem hastalığıdır. İltihabi barsak hastalıkları ve enfeksiyoz enteritle beraber olan eklem hastalığı, periferik entesit, aksiyal tutulum ve HLA B27 ile birliktelik gösterir. İntestinal bypass cerrahisi, Whipple hastalığı, Cealiac hastalığında da poliartiküler simetrik periferik eklem tutulumu vardır ancak bu durumlarda aksiyal tutulum görülmez, HLA B27 ile ilişkisi bulunmaz. İlginç olarak hastaların %31 ‘inde IBH’nın tanısından 3 yıl kadar önce bu tip artrit gelişir. Simetrik poliartiküler tutulum gösteren tipte ise ; eklem tutulumu aylar yıllar sürebilir ve İBH’nın aktivasyonu ile ilişkili değildir. Barsak dışı diğer semptomlarla da birlikte bulunmaz. Poliartiküler tutulum nadir görülür. Aksiyal Tutulum Her iki hastalıkta da aksiyal tutulum görülür. İBH’daki sakroiliitin gerçek prevalansı belli değildir çünkü, sakroiliit sıklıkla sinsi başlar. Bu hastalarda sakroiliitin prevalansı % 10-20, spondilitin prevalansı ise %7-12 olarak bildirilmektedir. Ancak subklinik seyir olabileceğinden gerçek oranın daha sık olduğu kabul edilmektedir. Aşağı bel bölgesinde ağrı olan Crohn hastalarında direkt radyografi ile gösterilemeyen ancak bilgisayarlı tomografi ile %45 oranında sakroiliit bulunduğu gösterilmiştir. Bir başka çalışmaya göre; İBH bulunan hastaların %30’unda iltihabi bel ağrısı saptanmış, %33’ünde de Schober < 3 cm bulunmuş, hastaların 1/3’ünde tek ya da çift taraflı II. dereceden sakroiliit tesbit edilmiş ve sakroiliitli hastaların %18’i asemptomatik seyretmiştir. Bir başka çalışmaya göre de asemptomatik sakroiliit sıklığı’% 24 olarak bildirilmektedir. Enteropatik artritte aksiyal tutulum, komplike olmayan ankilozan spondilitin seyrine çok benzemektedir. Hastalar, aşağı bel bölgesinde, servikal ve torakal vertebralarda ağrı, göğüs ağrısı tanımlar. Lomber ve servikal vertebranın hareketleri sınırlanır. Tipik olarak göğüs ekspansiyonu azalır. Bu hastalarda periferik artrit de bulunabilir. Başlangıçta aksiyal tutulum intestinal hastalığın aktivasyonuyla paralellik göstermez. Barsak cerrahisi, sakroiliit ve spondilitin seyrini etkilemez. 272| İltihabi Barsak Hastalığında Barsak Dışı ve Eklem Dışı Bulgular İltihabi, barsak hastalığında deride, mukozada, seröz zarlarda ve gözde çeşitli bulgular gelişebilir. Deri lezyonları hastaların % 10-25’inde görülür. Eritema nodozum, hastalıkla ilişkili bir bulgudur, barsak ve eklem hastalığının aktif olduğu dönemlerde görülür. Piyoderma gangrenozum daha az görülen ama daha ağır seyreden deri bulgusudur. Bu bulgu barsak ve eklem hastalığının aktivitesi ile bağlantılı görülmemektedir. Bacaklarda tromboflebit ve ülserler de gelişebilir. Göz bulgusu bilhassa ön üveittir, %3-l1 İBH ile beraber görülür. Spondilartropatili hastalarda üveit genellikle akut başlar, tek taraflıdır, tekrarlayıcıdır ve geçicidir; Koroidea ve retina genellikle korunmuştur. Bazen komplike olmayan İBH’da ön üveit iki taraflı olup, sinsi başlar ve kronik seyreder. HLA-B27 pozitif olan olgularda aksiyal tutulumla birlikte akut ön üveit gelişir. Konjunktivit ve episklerit de gelişebilir. Genellikle Crohn hastalığında hastalığın aktivasyonuyla paralel olarak yanak mukozasında ve dilde aftlar görülür. Crohn hastalığında ölüm nedenleri arasında amiloidozis de bulunmaktadır. Amiloidozis gelişimi klinik verilerde %1 olarak görülse de postmortem incelemelerde bu oran %25’e çıkmaktadır. Crohn hastalarının %6’sında ve ülseratif kolitli hastaların da %3’ünde nefrolitiazis geliştiği bildirilmektedir. Laboratuvar ve Radyolojik Bulgular İltihabi barsak hastalığının artriti ve spondiliti için tanı koydurucu testler yoktur. Özellikle CRP olmak üzere akut faz reaktanlarının pozitifleşmesi, bilhassa Crohn hastalığında trombositoz ve kronik kan kaybına ve kronik inflamasyona bağlı anemi genel bulgulardır. Romatoid faktör negatiftir. Anti-Saccaromyces cerevisiae antikorları (ASCA), patolojik rolleri henüz açıklanamamış olsa da Crohn hastalığında önemli bir belirleyici gibi görülmektedir. ASCA IgA düzeyleri, spondilartropatilerde özellikle de ankilozan spondilitte anlamlı olarak artmış bulunmaktadır. Bu serolojik bulgu, spondilartropatili hastalarda ankilozan spondilit gelişimi açısından bir risk belirleyicisi olabilir. Enteropatik artritli hastaların sinoviyal sıvıları inflamatuar özelliktedir. Sinoviyal sıvının lökosit sayısı 1500-50.000/mm3 arasındadır ve nötrofıller, hakim hücrelerdir. Sinovial membranın histopatolojisi spesifik olmayan inflamasyon bulgularını içerir. İBH’nın periferik artriti HLA-B27’nin varlığı ile çok ilişkili görülmemektedir. İBH’da sakroiliit ve spondilit gelişmesi HLA-B27 ile ilişkili görülse de bu risk ankilozan spondilittekinden daha düşük görülmektedir (%33-71). Radyoloji Periferik eklemlerin radyografilerinde genellikle erozyon yoktur. Erozyonlar, çok nadir olarak meta-karpofalengeal eklemlere komşu bölgelerde görülebilir. Bu durumda artritin pausiartiküler ve asimetrik dağılımı romatoid artritten ayırt ettirir. Kalçada destrüktif lezyonlar gelişebileceği bildirilmiştir. Aksiyal tutulumun radyolojik bulguları, komplike olmamış ankilozan spondilitten ayırt edilemez. Ancak İBH’da tek taraflı sakroiliit, ankilozan spondilitten daha sık görülür. Entesopati, radyografık olarak diğer spondilartropatilerdekilere benzer. Tedavi Periferik artritli ve spondilitli, iltihabi barsak hastalığının tedavisi ankilozan spondilite benzer. Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar ilk seçenektir ama ülseratif kolitte barsak semptomlarını alevlendirebilir. Monoartiküler seyirli hastalarda eklem içi kortikosteroid enjeksiyonu denenebilir. Spondilitle beraber periferik artrit bulunan hastalarda, kolondaki inflamasyonun tedavisinde de kullanılabilen sulfasalazin etkili görülmektedir. Sulfasalazin spondilartropatilerde klinik remisyonu sıklıkla başlatmasına rağmen, İBH’nın gelişmesini engellemez. Oral kortikosteroidler, periferik |273 eklemlerdeki sinoviti azaltır ama aksiyal tutuluma etki etmez. Altın, D-Penisilamin ve antimalarik ilaçlar etkili değildir. Metotreksat, bazı dirençli İBH’da kullanılabilir. Ama henüz etkinliği tartışmalıdır. Tedaviye dirençli ağır seyirli Crohn hastalığında TNF-a ya karşı şimerik monoklonal antikorlar hastalığın uzun süreli remisyonunu sağlayabilir. Az sayıda olgu üzerindeki gözlemlerde, dirençli periferik eklem tutulumu ve aksiyal tutulumda inflamasyonun Infliximab ile kontrol altına alınabildiği bildirilmektedir. Diferansiye Olmamış Spondiloartropatiler (DOSpA) Bazen SpA’ler, grup içinde bir yere tam olarak oturtulamazlar. Bu hastaların alt ekstremitelerinde asimetrik oligoartrit, entesopati, inflamatuar bel ağrısı, üveit, konjonktivit gibi sistemik bulgular vardır. Romatoid faktör negatif ve HLA-B27 pozitiftir. Bunlar altta yatan sendromun klinik ve radyolojik erken bulguları olabilir. Örneğin radyolojik sakroiliit yıllar sonra gelişebilir. İşte bu tablo, Khan ve Van der Linden tarafından diferansiye olmamış spondilartropatiler (DOSpA) olarak tanımlanmıştır. Tanı konamamış kronik monoartritli HLA-B27 pozitif olan hastaların uzun süreli takibinde, bu klinik tablo dikkati çekmiştir. DOSpA’li hastalarda, genitoüriner infeksiyon, psöriazisin cilt bulguları ve inflamatuar barsak hastalığı bulunmuştur. Entesopatiye bağlı topuk ağrısı vardır. Klinik ve radyolojik sakroiliit bulunmaz. Bu hastaların 2-6 yıl içinde 1/3’ü tam remisyona girer, 1/3’ünde tekrarlayan oligoartrit görülür. Geriye kalan 1/3’ünde daha çok AS, nadiren psöriatik artrit veya Reiter sendromu gelişir. Çok nadir olarak romatoid artrit de ortaya çıkabilir. Tedavisinde steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar kullanılir. Sulfasalazinden faydalanabilir ve bu ilaç, hastalığın seyri ve prognozunu değiştirebilir. Psöriyatik Artrit Psöriasisle birlikte görülen, genellikle romatoid faktörün (RF) negatif olduğu inflamatuar artrittir. Prevalansı %0.040.1 olup, her iki cinste de eşit sıklıkta rastlanır. Hastaların % 15’inde psöriatik deri lezyonları artrit geliştikten sonra ortaya çıkar. Tırnak değişikliklerinin varlığı, artritle bilhassa distal interfalengeal eklemlerin tutulumu ile sıkı ilişkilidir. Psöriatik artritin klinik bulguları; distal interfalengeal eklem tutulumu, asimetrik sakroiliit ve spondilit, daktilit, entesittir. Hastalığın süresi uzadıkça tutulan eklem sayısı da artar. Poliartiküler tutulumda seyir daha kötüdür. İlk kez 1818 yılında Albert, psöriasisle artrit arasında bir ilişki bulunduğunu saptamıştır. Ancak "Psöriyatik artrit" terimini Bazin 1860 yılında kullanılmıştır. Bourdillon 1888 yılında hastalığı daha detaylı olarak tarif etmiştir; 1950 yılından beri de psöriatik artrit sistemli olarak araştırılmıştır. Wright, psöriasiste erosiv artritin olduğunu ve RF pozitifliği sıklığının düşük olduğunu belirtmiştir. Wright aynı zamanda, hastalığın bilhassa distal interfalengeal eklemleri tuttuğunu, artritin asimetrik olduğunu, sakroiliak eklemlerin de asimetrik olarak etkilenebildiğini ve ağır eklem harabiyetine yol açabilen "Artritis Mutilans" gelişebildiğine dikkatleri çekmiştir. I. Epidemiyoloji Birçok araştırmalar; yatkınlık bulunan toplumlarda, psöriasisin inflamatuar artrit bulunan hastalarda daha sık görüldüğünü, inflamatuar artritin de psöriasisi bulunanlarda daha sık olduğunu göstermektedirler. Retrospektif klinik değerlendirmeler inflamatuar poliartritli hastaların %2.6’sında psöriasis bulunduğu halde, bu oran osteoartritlilerde %0.3 olarak gösterilmektedir. Hellgren, Romatoid artritli hastaların %4,5’inde psöriasis tesbit etmiştir. Romatoid faktör dikkate alındığında, psöriasis ile inflamatuar artritin beraberliğinin seronegatif hastalarda olduğu dikkati çeker. Psöriatik artiritin prevalansını belirleyen çalışmalar çok azdır ancak bunlara göre de bu oran %0.04-0.1 arasında değişmektedir. Ancak prevalansın tayininde romatoloji ve dermatolojinin ortak çalışması gereklidir. Minnesota’dan bir araştırmada her iki cins birlikte değerlendirildiğinde hastalığın prevalansının yıllık 6,6/100 000 olduğu görülmektedir. Hastalığın cinsiyet dağılımı K/E: 1/1 olarak bildirilmektedir. Hastalığın başlama yaşı 30-55’dır. Deri bulguları ile artritin ortaya çıkış zamanları değerlendirildiğinde; hastaların %67’sinde artrit çıkmadan önce deri bulguları ortaya çıktığı görülmektedir. Bu hastaların % 16’sında her iki bulgu 12 ay içinde birbirini izler. Hastaların geri kalan kısmında
© Copyright 2024 Paperzz
