Miljenko Cimeša, SoL Hrvatska Reforma zdravstva Kako 'ozdraviti' zdravstvo? Uvod1 Prije izvjesnog vremena na javnu raspravu upućen je „NACRT NACIONALNE STRATEGIJE RAZVOJA ZDRAVSTVA 2012.-2020.“1 Jedna od ključnih poruka tog dokumenta odnosi se na to da se „pregledom dosadašnjih reformi može zaključiti da i dalje postoje neefikasnosti u hrvatskom zdravstvenom sustavu“. Riječju, da prethodnih pet reformi nije 'ozdravilo' zdravstveni sustav. Sukladno tome, svrha ovog teksta je otkrivanje uzroka njihova neuspjeha, te predlaganje pristupa koji bi omogućio uspješno ostvarivanje promjena zdravstvenog sustava u skladu sa sadašnjim i budućim potrebama hrvatskog društva. Tekst je podijeljen u 4 dijela. U drugom dijelu daje se prikaz Nacrta. U trećem dijelu su komentari Nacrta, a u četvrtom zaključci i prijedlozi. Prikaz Nacrta Nacrt strategije predstavlja dokument respektabilnog volumena (388 stranica). Njegova struktura obuhvaća četiri tematska područja: analiza stanja posljedice (utjecaj) pristupanja EU vizija i načela strateški razvojni pravci, prioriteti i mjere. U nastavku slijedi pregled neki od najvažnijih nalaza iz analize stanja: * u razdoblju od 2001. do 2010. godine u Hrvatskoj je zabilježen porast očekivanog trajanja života kod rođenja za 3 godine u muškaraca i za 2 u žena. Usprkos pozitivnom trendu, muškarci i žene Hrvatske žive 4 godine kraće od stanovnika zemalja „starih“ članica EU. * stanovništvo Hrvatske završilo je svoju „demografsku tranziciju“ i ubraja se u „stara stanovništva“ s visokim udjelom stanovništva starijeg od 65+ godina. * najvažnije odrednice zdravlja u Hrvatskoj vezane su uz bihevioralne rizične čimbenike (tj. ponašanje građana RH) kao što su nepravilna prehrana, tjelesna neaktivnost, prekomjerna tjelesna masa i pretilost, te pušenje, alkoholizam i zloupotreba opojnih droga. 1 Zahvaljujem kolegici Andreji Pavlović na pomoći pri izradi ovog materijala. 1 * prema razini razvoja mjerenoj BDP-om per capita, Hrvatska znatno zaostaje za zemljama EU 27, te ima višu prosječnu stopu nezaposlenosti, a stope ekonomskog rasta ne osiguravaju ubrzanu konvergenciju. * Najveći dio analize primarne zdravstvene zaštite odnosi se na prikaz statističkih podataka o razvijenosti mreže (pr. # timova, # lokacija, # liječnika), kao i o njihovim aktivnostima (# posjeta, # uputnica) ... bez zaključnih ocjena stanja. Na isti način obrađene su hitna medicinska služba, specijalističko konzularna zdravstvena zaštita, te bolnička zdravstvena zaštita. U zaključnom dijelu Nacrta konstatira se kako bolnički sustav nije dovoljno prilagođen potrebama stanovništva s obzirom na promjene u demografskim i epidemiološkim trendovima, niti suvremenim medicinskim tehnologijama (bez njihova detaljnijeg obrazloženja). * Ljudski resursi. U Nacrtu se navode podaci o broju i strukturi zaposlenih u zdravstvenom sustavu, te ukazuje na relativni manjak liječnika i medicinskih sestara (u odnosu na broj stanovnika) i nepovoljnu starosnu strukturu zdravstvenih djelatnika. U mnogim zdravstvenim strukama ne postoji jasan kontinuitet razina izobrazbe. * Financiranje. Održivost financiranja zdravstvenog sustava ugrožena je oskudicom izvora prihoda, te rastom rashoda. U strukturi izvora prihoda udio javnih izvora (doprinosi iz plaća i tarnsferi središnje države) je veći od prosjeka EU, dok je udio privatnih izvora manji od prosjeka EU. Višegodišnja ekonomska kriza utjecala je na pad zaposlenosti, a samim tim i na pad javnih izvora financiranja. Rashodovna strana opterećena je brojnim problemima glede raspodjele sredstava - po namjeni (npr. nedovoljna ulaganja u preventivu), po segmentima zdravstvene zaštite (npr. nedovoljna ulaganja u primarnu zdravstvenu zaštitu); kriterija financiranja pojedinih djelatnosti i ustanova (npr. plaćanja na temelju kapaciteta ili inputa). * Upravljanje. U zaključnom dijelu Nacrta ukazuje se na problem neprikladnog i nedovoljno stručnog upravljanja zdravstvenim ustanovama, bez posebne prethodne analize upravljanja u analitičkom dijelu. * Informatizacija. Glavni problem informatizacije čine nedovoljna sredstva i neorganiziranost u kontekstu ujednačavanja i razmjene podataka, metodologije rada, međusobne integracije i povezivanja s centralnim sustavom. Posljedično tome slaba je informatička povezanost primarne zdravstvene zaštite i bolnica, između bolnica – što se odražava na kontinuitet zdravstvene zaštite na trima razinama . Sredstva koja se ulažu u informacijske tehnologije u zdravstvu su tri do četiri puta manja od europskog i svjetskog prosjeka. Potrebno je posebno naglasiti ocjenu iz Nacrta o tome kako je cijeli sustav zdravstva nedovoljno povezan s ostalim segmentima društva. U Nacrtu je artikulirana slijedeća vizija zdravstvenog sustava: „Zdravstveni sustav u RH će unaprijediti kvalitetu života i stvoriti uvjete za gospodarski rast 2 kroz očuvanje i unapređenje zdravlja svakog pojedinca i cijele populacije. Na djelotvoran i racionalan način provodit će mjere zaštite i unapređenja zdravjla, te liječenja i rehabilitacije bolesnika, pri čemu će se uvijek voditi znanstveno utemeljenim spoznajama. Sustav će bolesnicima dati središnju i aktivnu ulogu, a temeljit će se na visokim etičkim i moralnim normama.“ U zaključnom dijelu Nacrta navode se sljedeći strateški problemi: 1) Slaba povezanost (misli se na nedovoljnu informatičku povezanost između primarne zdravstvene zaštite i bolnica, kao i među bolnicama –op. CM), te manjkav kontinuitet pružanja zdravstvene zaštite od primarne do tercijarne razine. 2) Neujednačena ili nepoznata kvaliteta zdravstvene zaštite (kao posljedica neizgrađenosti sustava upravljanja kvalitetom) 3) Nedovoljna učinkovitost i djelotvornost u zdravstvenom sustavu 4) Slaba ili neujednačena dostupnost zdravstvene zaštite 5) Razmjerno slabi pokazatelji zdravlja Nacrt završava prijedlogom strateških razvojnih pravaca... 1) Poboljšanje povezanosti i kontinuiteta u zdravstvu 2) 3) 4) 5) Ujednačavanje i poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite Povećanje učinkovitosti i djelotvornosti zdravstvenog sustava Povećanje dostupnosti zdravstvene zaštite Poboljšanje pokazatelja zdravlja ... te listom prioriteta: 1. informatizacija i eZdravstvo 2. jačanje i bolje korištenje ljudskih resursa u zdravstvu 3. jačanje upravljačkih kapaciteta u zdravstvenim ustanovama 4. reorganizacija ustroja i djelovanja zdravstvenih ustanova 5. poticanje kvalitete u zdravstvu 6. suradnja sa drugim resorima i društvom u cjelini ... koji bi se trebali realizirati posredstvom poduzimanja 54 mjere. Komentari Tekst Nacrta moguće je promatrati i komentirati iz dvije perspektive. Prvu od njih predstavlja formalno-logička analiza konzistentnosti ovog dokumenta. Pogled na Nacrt iz ove perspektive ukazuje na to da između nalaza analize o stanju pokazatelja zdravlja i pojedinih 3 komponenti zdravstvenog sustava te ocjena ključnih problema postoje neusklađenosti. Primjerice, dok se u analitičkom dijelu dokumenta nigdje ne spominje problem upravljanja zdravstvenim ustanovama u zaključnom dijelu ono se apostrofira kao jedan od ključnih problema te definira kao jedan od prioritetnih smjerova aktivnosti. Isto tako u analitičkom dijelu o bolnicama (poglavlje 3.5.4.) nema svodnih ocjena, dok se u pogavlju 6.2. navodi ocjena kako „bolnički sustav nije dovoljno prilagođen potrebama stanovništva s obzirom na promjene u demografskim i epidemiološkim trendovima, niti suvremenim medicinskim tehnologijama“ (što god to značilo). Mogući uzrok nesklada između analitičkog i zaključnog dijela vjerojatno leži u dizajnu procesa rada na Nacrtu. Iz opisa konceptualnog okvira procesa (v. str. 16. Nacrta) može se pretpostaviti kako je osnovni materijal radila jedna skupina, da bi u završnom dijelu procesa bio uključen širi krug stručnjaka koji su (na temelju osobnih uvida) identificirali ključne strateške probleme i predložili strateške pravce razvoja. Naredna perspektiva proizlazi iz izbora teorijsko-metodološkog okvira. Već prvi pogled na popis tema obuhvaćenih Nacrtom ukazuje na to da je riječ o vrlo kompleksnoj problematici. Stoga je potrebno ukazati na to kako novija istraživanja o toj temi razlikuju tri vrste kompleksnosti2: 'dinamička kompleksnost' ukazuje na to da postoji veći broj komponenti sustava koje utječu jedna na drugu; da su uzroci i posljedice međusobno odvojeni u prostoru - što znači da se uzroci problema ne mogu uvijek iskustveno odrediti, da u sustavu djeluje velik broj osnažujućih i ograničavajućih kauzalnih krugova, da između uzroka i posljedica postoje brojna kašnjenja. Odnose među komponentama u kompleksnim sustavima obilježava: a) dvosmjernost (pr. 'A' utječe na 'B', ali i 'B' povratno utječe na 'A' – što onda rezultira nastankom krugova povratne veze); b) nelinearnost (što znači da relativno male promjene mogu izazvati neproporcionalno velike ishode). Sustave sa visokom razinom dinamičke kompleksnosti teško je, a ponekad i nemoguće do kraja shvatiti. Uslijed visoke povezanosti i interakcija među komponentama takvih sustava, intervencije u jednom dijelu sustava nužno utječu i na druge dijelove (izazivajući brojne nenamjeravane posljedice). Suočavanje sa dinamički kompleksnim problemima zahtijeva razvoj novog, sustavnog načina razmišljanja. Riječ je o načinu razmišljanja koji je usmjeren na sagledavanje cjeline (znači ne samo pojedinih komponenti sustava, nego i njihovih veza, odnosno interakcija). 'socijalna kompleksnost' označava razlike u temeljnim postavkama, vrijednosti i težnjama između dionika. U primjeru zdravstvenog sustava dionici su ravnatelji (kao i ostalo osoblje sa upravljačkim ovlaštenjima), liječnici, medicinske sestre, tehničko, administrativno osoblje, proizvođači lijekova, medicinske opreme i drugih potrošnih 4 materijala, predstavnici državnih institucija, institucija lokalne uprave i samouprave, te pacijenti (kao i članovi njihovih obitelji, prijatelji, kolege). U uvjetima visoke socijalne kompleksnosti teško je postići slaganje među predstavnicima dionika kako o prirodi problema, tako i tome što bi trebalo poduzeti. Suočavanje sa socijalno kompleksnim problemima zahtijeva prepoznavanje i okupljanje svih dionika, te promjenu njihova ponašanja od konkurencije prema suradnji. U osnovi tog novog, kooperativnog modela ponašanja nalazi se razvoj sposobnosti produktivne komunikacije. 'generativna kompleksnost' obilježava nastanak budućnosti koja je uglavnom nepoznata, neodređena, sa još nepoznatim 'igračima', nedefiniranim pravilima igre, te koja je vrlo dinamična. U uvjetima visoke generativne kompleksnosti ljudi se suočavaju sa kvalitativno novim izazovima. U takvim okolnostima oslanjanje na ranija iskustva (tj. na 'provjerena' rješenja) ne samo da ne može pomoći nego može rezultirati pogoršanjem situacije. Suočavanje sa generativnom kompleksnim problemima zahtijeva razvoj sposobnosti naslućivanja i ostvarivanja 'budućnosti u nastajanju'. U nastavku najprije nekoliko opservacija iz perspektive dinamičke kompleksnosti i sustavnog razmišljanja. Jedno od oruđa sustavnog razmišljanja je 'model ledenjaka'3 . Prema tom modelu postojeću realnost moguće je promatrati na razini: događaja. Na površini ledenjaka, neposredno su vidljivi različiti događaji. Ova razina promatranja realnosti je poput čitanja naslova u dnevnim novinama. Iz naslova saznajemo što se dogodilo, gdje, kada, kako, tko je bio uključen. Ova razina promatranja vrlo je plitka jer ona predstavlja snimke realnosti koja zahvaćaju samo površinu onog što se doista dogodilo. Promatranje realnosti na ovoj razini daje odgovor na pitanje: „Što se dogodilo?“. trendova i obrazaca ponašanja. Praćenje događaja tijekom vremena omogućuje prepoznavanje trendova i obrazaca ponašanja. Ova razina promatranja realnosti prisutna je u novinskim komentarima, kao i u različitim analizama. No, ona sadrži dva bitna ograničenja: - prepoznavanje trendova i obrazaca ponašanja ne omogućuje rješavanje problema (zato što se još uvijek ne znaju uzroci njihova nastanka) - promatranje realnosti na razini trendova zasniva se na dubljoj, nesvjesnoj postavci o stabilnosti i predvidljivosti. No, u uvjetima sve bržih promjena u svijetu (riječ je o tzv. generativnoj kompleksnosti) trendovi koji po definiciji odražavaju prošlost postaju sve manje pouzdano oruđe za predviđanje budućnosti i planiranje budućeg djelovanja. Promatranje realnosti na razini trendova i obrazaca ponašanja daje odgovor na pitanje: „Što se događa?“. 5 sustava. Struktura je mreža odnosa među komponentama sustava, a ne komponente same po sebi. Dok su komponente vidljive, njihove međusobne veze/odnosi nisu. Strukturalno promatranje omogućuje identifikaciju kauzalnih veza među komponentama. Sagledavanje strukture sustava ostvaruje se pomoću oruđa kao što su dijagram kauzalnih krugova, dijagram zaliha i tijeka, sistemski arhetipovi ili kompjuterske simulacije. Razumijevanje strukture sustava omogućuje postavljanje hipoteza o razlozima nastanka trendova i obrazaca. Posljedično tome, redizajn ključnih elemenata strukture sustava omogućuje promjenu nepovoljnih trendova. Promatranje realnosti na razini sustava daje odgovor na pitanje: „Zašto se to događa?“. mentalnih modela. To su pretpostavke, uvjerenja, predodžbe o strukturi i načinu funkcioniranja sustava. Mentalni modeli utječu na oblikovanje opipljivih elemenata strukture sustava (pr. strategija, upravljački sustavi, politike). Promatranje realnosti na razini mentalnih modela omogućuje produbljivanje odgovora na pitanje: „Zašto se to događa?“. „Sustavna perspektiva može minimalizirati zbrku; mnogi od današnjih problema nastaju kao posljedica jučerašnjih rješenja“ Dr. Irene Akua Ministarstvo zdravstva Gane4 Kritičko propitivanje Nacrta pokazalo je kako su njeni autori promatrali realnost sustava zdravstva zasebno po podsustavima (npr. primarna zdravstvena zaštita), te na razini događaja i trendova. Primjeri promatranja na razini događaja su... obuhvat hrvatskog stanovništva priključcima na javne vodoopskrbne sustave iznosi oko 80% mikrobiološki zdravstveno neispravnih uzoraka namirnica je 2010. godine bilo 7% rezultati Hrvatske zdravstvene ankete (HZA) iz 2003. pokazali su da 15,9% odrasle populacije (20,2% muškaraca i 12,1 % žena) imaju loše prehrambene navike.... ... a na razini trendova i obrazaca : udio živorođenih u majki u dobi do 20 godina u ukupnom broju živorođenih (v. sliku 1.). Slika 1. 6 udio pretilih odraslih osoba prema spolu i dobi u RH (v. sliku 2.). Slika 2 Distribucija troškova zdravstvene zaštite po stanovniku 2009. godine (v. sliku 3.). Slika 3. Pjedinačne, međusobno odvojene analize svake od navedenih komponenti sustava zdravstva (kao i njihovo promatranje na razini događaja, te trendova i obrazaca ponašanja) predstavljaju demonstraciju tradicionalnog, redukcionističkog, fragmentiranog načina razmišljanja. U skladu sa postavkom teorije sustava o međusobnim interakcijama komponenti potrebno je „povezati točke“5, tj. sagledati zdravstvo kao cjelovit sustav. Prije nekoliko godina Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) usvojila je slijedeći model sustava zdravstva (v. sliku 4.)6. Slika 4. ZDRAVSTVENI SUSTAV NASTAJUĆA OBILJEŽJA ISHODI dostupnost Zdravlje Pružanje z usluga Upravljanje Ljudi Responsivnost pokrivenost LIDERI Medicinski proiz i tehn Financije Inf. sustav Zaštita od rizika kvaliteta sigurnost Unapređenje efikasnosti Napomena: svaka komponenta zdravstvenog sustava utječe na svaku drugu komponentu. No, zbog preglednosti grafičkog prikaza na slici nisu prikazane sve interakcije. 7 Iz slike 1. vidljivo je kako su ključni podsustavi zdravstvenog sustava: pružanje zdravstvenih usluga. Dobre zdravstvene usluge su one koje se osiguravaju učinkovite, sigurne i kvalitetne zdravstvene intervencije potrebitima, kada i gdje su one potrebne, uz minimalno rasipanje resursa. Funkcija ovog podsustava obuhvaća upravljanje pružanjem zdravstenih usluga radi osiguranja dostupnosti, pokrivenosti kvalitete i sigurnosti zdravstvene njege u odnosu na različite zdravstvene uvjete, različite lokacije, kao i tijekom vremena. Da bi se to osiguralo potrebno je obratiti pozornost na: potražnju za uslugama. Rast potražnje zahtijeva razumijevanje korisnika, te smanjivanje prepreka (kulturalnih, društvenih, financijskih) pružanju zdravstvenih usluga. definiranje integralnog paketa osnovnih zdravstvenih usluga (u skladu sa zdravstvenim potrebama populacije, te raspoloživim resursima) organizaciju mreže zdravstvenih ustanova (koja treba definirati odgovornosti i povezanost različitih razina zdravstvenih ustanova, spriječiti dupliciranje i fragmentaciju pružanja usluga) infrastrukturu (zgrade, oprema, komunalne usluge, upravljanje zbrinjavanjem otpada) i logistiku ljudi u zdravstvu. U zdravstvenom sustavu djeluju slijedeće kategorije ljudi: menadžment, zdravstveno osoblje (liječnici, medicinske sestre), te pomoćno osoblje. Obilježja kvalitete ljudi u zdravstvu su dostupnost, kompetencije, responsivnost (prema potrebama pacijenata) i djelotvornost. Osiguranje kvalitetnih ljudi zahtijeva: planiranje obrazovanja i obučavanja zdravstvenih djelatnika; dizajniranje programa obrazovanja i obučavanja financiranje programa organiziranje ljudi radi učinkovitog pružanja zdravstvenih usluga na svim razinama zdravstvenog sustava informacijski sustav. Djelotvoran informacijski sustav osigurava prikupljanje, analize, diseminaciju, te korištenje pouzdanih i pravovremenih informacija od strane onih koji donose odluke. Sustav obuhvaća informacije o odrednicama zdravlja, učinku sustava zdravstva i stanju zdravlja. medicinski proizvodi, vakcine i tehnologije. Djelotvoran zdravstveni sustav osigurava dostupnost medicinskih proizvoda, vakcina i tehnologija provjerene kvalitete, sigurnosti i troškovne djelotvornosti. Da bi se ostvarili ti ciljevi potrebno je definirati: nacionalne zdravstvene politike, standarde, smjernice i propise standarde dobre proizvođačke prakse, te praćenje kvalitete prioritetnih proizvoda sustave nabave, skladištenja i njihove distribucije 8 financiranje. Dobar sustav financiranja osigurava potrebna financijska sredstva za zdravlje koji ljudima omogućuje korištenje potrebnih zdravstvenih usluga, a da su oni pritom zaštićeni od financijske katastrofe ili osiromašenja. Sustav financiranja osigurava obavljanje triju funkcija: naplatu prihoda (iz javnih i privatnih izvora), objedinjavanja prikupljenih sredstava u cilju distribucije rizika, nabavu/plaćanje zdravstvenih usluga. S tim u vezi ključno je: prikupljanje dodatnih sredstava unapređenje djelotvornosti korištenja resursa unapređenje transparentnosti i odgovornosti u financiranju zdravstvenog sustava. upravljanje. Riječ je o sustavu svojevrsnog 'korporativnog upravljanja' u zdravstvu, odnosno o nizu upravljačkih institucija pomoću kojih osnivači zdravstvenih ustanova definiraju ciljeve i prate njihovo ostvarivanje. lideri. U skladu sa tezom o tome kako kvaliteta lidera i liderstva predstavlja najvažniju odrednicu uspjeha ili neuspjeha zdravstvenog sustava7 komponenta 'lideri' pozicionirana je u središte slike. Takvim pozicioniranjem želi se naglasiti njihova ključna uloga u dizajnu i funkcioniranju svih ostalih podsustava. Teorijske osnove za naglašavanje značaja uloge lidera predstavljaju radovi W.Edwards Deminga Peter Druckera, Rosabeth Moss Kantor, Peter Sengea, Stephen Coveya, Josepha Jaworskog, Robert Greenleafa, te brojnih drugih autora. U knjizi „Out of Crisis“ W.E.Deming8 navodi: „Na osnovi osobnog iskustva procjenjujem da najveće neprilike i najveće mogućnosti za unapređenja leže u odnosima koji su otprilike ovakvi: 94% pripada sustavu, a 6% su specijalni.“ Nadovezujući se na takav pristup Peter Senge u knjizi „Peta disciplina“ 9 navodi kako je dizajniranje sustava jedan od novih zadataka lidera. Prema tome, ako 94% problema proizlazi iz dizajna sustava, a dizajn sustava predstavlja odgovornost lidera – tada se logično nameće zaključak o njihovoj ključnoj ulozi. Empirijsku podlogu za naglašavanje značaja uloge lidera predstavlja istraživanje Jim Collinsa10 iz koga proizlazi da su oni predstavljali ključnu pokretačku silu transformacije dobrih u izvrsne organizacije. Interakcije podsustava rezultiraju pojavom nastajućih obilježja zdravstvenog sustava kao što su: dostupnost zdravstvenih usluga, pokrivenost zdravstvenim uslugama (teritorija ili segmenata pacijenata), kvaliteta usluga, te sigurnost pacijenata. Prema teoriji sustava, nastajuća obilježja ne zadiru niti u jedno od pet osjetila. Stoga se ona ne mogu direktno mjeriti. Jedino se mogu mjeriti njihove manifestacije (pr. broj i distribucija ordinacija primarne zdravstvene zaštite kao indikator dostupnosti zdravstvenih usluga). Nastajuća obilježja nisu podložna jednostavnim kauzalnim objašnjenima ( u smislu jednoznačnog definiranja njihovog uzroka). Primjerice, dostupnost zdravstvenih usluga ovisi o interakcijama 9 svih komponenti sustava: podsustava pružanja zdravstvenih usluga (tj. zdravstvene infrastrukture), raspoloživih financijskih sredstvava, ljudi, informacijskog sustava, sustava upravljanja, te medicinskih proizvoda i tehnologija. U skladu sa navedenim, na nastajuća obilježja zdravstvenog sustava nije moguće djelovati neposredno. Konačni ishodi djelovanja zdravstvenog sustava i njegovih nastajućih obilježja jesu: unapređenja zdravlja, zdravstvenih pokazatelja populacije. responsivnost. .U studiji SZO „The Health Systems Responsiveness Analytical Guidelines for Surveys in the Multi-Country Survey Study“11 navodi se 8 područja responzivnosti: dostojanstvo (npr. obavljanje zdravstvenih pretraga na način koji ne ugrožava dostojanstvo pacijenta); autonomija (uključivanje pacijenta u proces odlučivanja); povjerljivost; jasna komunikacija (obveza davatelja zdravstvene usluge da sasluša pacijenta); promptna pozornost (dobijanje zdravstvene usluge čim prije), dostupnost podrške obitelji i prijatelja; kvaliteta osnovnih sadržaja (npr. kvaliteta zraka, prostora u čekaonicama); sloboda izbora davatelja zdravstvenih usluga. zaštita od socijalnih i financijskih rizika (posredstvom osnovnog i dodatnog zdravstvenog osiguranja) unapređenje učinkovitosti i djelotvornosti zdravstvenog sustava. Na ishode djelovanja zdravstvenog sustava također nije moguće djelovati neposredno. To znači da bi fokus intervencija (tj. zdravstvenih 'reformi') trebao biti na dubokim promjenama zdravstvenog sustava koje bi, tijekom vremena, rezultirale unapređenjem nastajućih obilježja i ishoda. Korištenje modela Svjetske zdravstvene organizacije kao referentnog okvira pri ocjeni Nacrta ukazalo je na to da su u analitičkom dijelu obuhvaćene neke komponente sustava zdravstva, kao i neka od nastajućih obilježja i ishoda (v sliku 5.). Slika 5. NASTAJUĆA OBILJEŽJA Pružanje ZU Manjkav kontinuitet Loša povezanost Bolnički sustav nije prilagođen potrebama stanovništva Zdravlje Dostupnost: Slaba i neujednačena Upravljanje Ljudi Upravljanje u Z ustanovama često neprikladno i nedovoljno stručno Manjak liječnika Ne postoji kontinuitet razina izobrazbe ISHODI Pokrivenost: Razmjerno slabo Zabrinjavajuće stanje vezano uz Z ponašanje stanovništva: pušenje, pretilost, alkoholizam Responsivnost Nepotpuna mreža ljekarni LIDERI Zaštita od rizika Medicinski PiT Financije -prikupljanje -raspoređivanje (plaćanje kapaciteta Kvaliteta: Nijedna Z ustanova nije akreditirana Kultura kvalitete na niskoj razini Unapređenje djelotvornosti Nedovoljna učinkovitost i djelotvornost ZS Izdaci za lijekove neproporcionalno visoki Inf. Sustav Nepovezanost podataka: -Pružanje ZZ -Poslovne funk Sigurnost 10 Podsustav financiranja zdravstva bio je u fokusu svih dosadašnjih reformi. Unatoč tome, zdravstveni sustav nije financiran održivo i stalno je u deficitu. S tim u vezi relevantna je analiza financiranja zdravstva koju je prije nekoliko godina napravio Dubravko Mihaljek12. U njoj se navodi kako su liječnici primarne zdravstvene zaštite plaćeni po modelu 'glavarine' (tj. fiksnog iznosa po pacijentu godišnje). Uvođenje ovog modela opravdavano je snižavanjem troškova (po osnovi smanjivanja administriranja i sprječavanja neopravdanog fakturiranja od strane liječnika). Prema Mihaljeku, prilikom oblikovanja ovog modela financiranja nije se vodilo računa o njegovoj potencijalnoj nenamjeravanoj posljedici u vidu poticaja liječnicima da upišu maksimalni broj pacijenata - što je rezultiralo neskladom između broja upisanih pacijenata i raspoloživog vremena liječnika, padom kvalitete usluga (primjerice padom udjela preventivnih aktivnosti), prosljeđivanjem većeg broja pacijenata prema specijalistima, kao i izdavanjem većeg broja recepata. Riječju, uštede u primarnoj zdravstvenoj zaštiti po osnovi smanjenja troškova administriranja tijekom vremena rezultirale su rastom troškova ukupnog sustava po osnovi povećanja broja posjeta specijalistima, te izdavanjem većeg broja recepata za lijekove. To je na kraju dovelo do toga da su izdaci za lijekove neopravdano visoki. Netom opisana struktura predstavlja primjer djelovanja sustavnog arhetipa „rješenja koja uzvraćaju“ (v. sliku 6.). Slika 6. + Troškovi Glavarina B1 + # pacijenata /liječniku + R2 + + Vrijeme /pacijentu R3 # uputnica za + specijaliste + # recepata Ključna poruka ovog arhetipa je to da korištenje instant rješenja obično rezultira nastankom niza nenamjeravanih posljedica koje, tijekom vremena, poništavaju njegove početne pozitivne učinke. U ekstremnim slučajevima konačni ishod može predstavljati produbljivanje problema koji je izazvao početnu intervenciju. 11 U nastavku teksta Mihaljek ukazuje na to da se bolnice financiraju po tri osnove: fiksna naknada po bolničkom danu pacijenata; naknada prema uslugama liječnika; prema troškovima (lijekova i drugih medicinskih materijala). Model plaćanja prema bolničkom danu potiče bolnice na produljivanje trajanja boravka pacijenata što onda povratno utječe na rast troškova bolnica (v. sliku 7.). Slika 7. + Troškovi bolnica Naknade po krevetu B1 + R2 # dana boravka pacijenta u bolnici + Riječ je o još jednom primjeru sustavnog arhetipa „rješenja koja uzvraćaju“. Mihaljek rad završava zaključkom kako nijedan od tri modela financiranja bolnica ne potiče te ustanove na racionalizaciju poslovanja. Riječju, jedan od ključnih uzroka problema zdravstvenog sustava leži u pogrešno dizajniranom sustavu financiranja. Podsustav ljudskih resursa može se analizirati posredstvom slijedećih kriterija: dostupnosti, kompetencija, responzivnosti, djelotvornosti. U vezi dostupnosti u Nacrtu se ukazuje na nedostatak liječnika i medicinskih sestara. U Nacrtu nema ocjena o kompetencijama, responzivnosti i djelotvornosti medicinskog osoblja. O responzivnosti medicinskog osoblja možda se može posredno zaključivati temeljem rezultata istraživanja o pravima pacijenata u nas13 iz kojeg proizlazi kako medicinsko osoblje odbija prihvatiti, primijeniti i poštivati deklarirana prava pacijenata. Informacijski podsustav je fragmentiran. Stoga je loša 'vertikalna' (primarna – tercijalna zdravstvena zaštita) i 'horizontalna' (među bolnicama) informatička povezanost. Loša vertikalna informatička povezanost predstavlja jedan od uzroka manjkavog kontinuiteta pružanja zdravstvene zaštite. Upravljanje. Podsustav 'korporativnog upravljanja' u zdravstvu obuhvaća tri 'karike': ravnatelje zdravstvenih ustanova, upravna vijeća i upravljačka tijela osnivača. U Nacrtu se ukazuje na problem nedostatka upravljačkih sposobnosti ravnatelja. Time se ukazuje na 12 nedostatke jedne karike u lancu 'korporativnog' upravljanja, a da se nigdje ne analizira funkcioniranje ostalih dviju karika. Budući da ravnatelje javnih zdravstvenih ustanova imenuju i nadziru upravna vijeća, koje pak imenuju i nadziru organi upravljanja političkih institucija na državnoj i lokalnoj razini, to se može zaključivati kako nedostatak upravljačkih sposobnosti ravnatelja predstavlja simptom slabosti cjelokupnog sustava 'korporativnog upravljanja' u zdravstvu (kao i sustava na koje se on oslanja). Uloga lidera u mijenjaju zdravstvenog sustava Nažalost, u Nacrtu nije prepoznata važnost podustava liderstva. Posljedično tome, izostale su i njegove ocjene. Stoga u nastavku slijedi odgovor na pitanje o tome „Tko su lideri u sustavu zdravstva?“, te opis uloga lidera. Lideri u sustavu zdravstva bi mogli biti: ravnatelji zdravstvenih ustanova šefovi odjela članovi upravnih vijeća zdravstvenih ustanova članovi organa upravljanja političkih institucija na lokalnoj i državnoj razini koje osnivaju zdravstvene ustanove. Prema Peteru Sengeu14 lideri bi trebali obavljati više uloga: * dizajner sustava. Na temelju uvida u postojeće stanje okruženja, kao i u 'budućnost u nastajanju', lideri trebaju dizajnirati organizaciju kao sustav. Komponente tog dizajna obuhvaća kreiranje zajedničke vizije, strategije, politika, organizacijske kulture, organizacijske strukture, poslovnih sustava, procesa promjena... * coach. To znači da lideri pomažu ostalim članovima organizacije da uspješnije rješavaju probleme s kojima se suočavaju. * sluga. Riječ je o spremnosti lidera da svoje osobne interese podredi interesima organizacije i ljudi u njoj. Netom navedenim ulogama trebalo bi dodati još jednu: * promatrač. Rastuća kompleksnost i brzina promjena u okruženju zahtijeva od lidera da ih sustavno prati, analizira i interpretira. Kao što je kazao Max De Pree, bivši predsjednik uprave tvrtke Herman Miller: „najvažniji zadatak lidera jest definiranje realnosti.“ Opstanak i uspjeh organizacija u turbulentnom kontekstu ovisi o pravovremenom prepoznavanju promjena u okruženju. 13 U dosadašnjem tekstu nastojalo se dokazati tezu o tome kako zdravstvo predstavlja dinamički kompleksan problem. U skladu sa usvojenim metodološkim okvirom u nastavku se pozornost preumjerava prema socijalnoj kompleksnosti. Socijalna kompleksnost proizlazi iz činjenice da u zdravstvu postoje brojni dionici koji imaju različite percepcije realnosti tog sustava. Pošto se iz Nacrta ne može sagledati ova dimenzija kompleksnosti, u cilju njene ilustracije, u nastavku se navode izvodi iz dijaloških intervjua sa predstavnicima različitih dionika zdravstvenog sustava okruga Franklin15 u Sjedinjenim državama (v. tablicu 2.). Tablica 2. Poslovni menadžer „Ono što vidite ovisi o tome gdje jeste. Svako mjesto stvara svoju realnost.“ Lokalni dužnosnik „Nismo bili dobri u sagledavanju drugih stvari. Informacije smo dobijali iz svoje organizacije. Nije bilo vanjskih utjecaja ili perspektiva. A mi nismo gledali oko sebe. Čak nismo ni znali kako drugi imaju drugačije poglede... Promatrajući to iz sadašnje perspektive fasciniran sam time koliko je moje razmišljanje bilo ograničeno. Danas mogu sagledati svoj način gledanja.“ Lokalni lider „Poticaji nisu usklađeni. Ono što je dobro za pacijenta ne mora nužno biti dobro i za providera; ono što je dobro za liječnika nije dobro za onog tko plaća, ono što je dobro za platitelja nije dobro za vladu...“ Pacijent „Ako si preblizu, tada imaš preusku perspektivu. Trebaš se fokusirati na širu sliku, a ne samo gurati svoju agendu. Moraš biti spreman prijeći na drugu stranu ulice.“ Lokalni lider „ ...moramo izvršne lidere iz 'nebodera' (tj uprava korporacija – op CM) povezati sa lokalnim i neformalnim liderima. Ključno je postaviti pravo pitanje: o čemu se možemo složiti?“ Lokalni dužnosnik „Ono što vidim je ono što znam. Što je to što ne vidim? Što bi trebalo iz temelja preispitati? Moram se pretvoriti u promatrača. Gdje bih trebao ići kako bih vidio novo.“ Liječnik „O zdravstvenom sustavu trebamo otvoriti širu raspravu – na lokalnoj i državnoj razini, a ne da budu uključeni samo liječnici. Nitko ne koristi sistemsku perspektivu. Nitko to (transformaciju sustava zdravstva – op. CM) ne može postići sam za sebe.“ Pacijent „Ništa ne znam... oni mi ne daju nikakvu informaciju!“ Pacijent „Moje iskustvo sa zdravstvom nije pozitivno. U prevelikom broju slučajeva liječnici se ne bave pacijentima. Kao na ranžirnom kolodvoru prebace vas nekom drugom....“ Liječnik „Znate li kako znam da sustav umire? Moj otac je bio liječnik do 75 godine. Ja neću ostati tako dugo. Imam tri sina. Kad je došlo vrijeme do odluče o svom školovanju kazao sam im da ću financirati njihovo školovanje pod uvjetom da ne idu na medicinu.“ Lider u zdravstvu „Ljudi se osjećaju zarobljenim u zdravstvenom sustavu kojeg ne vole.“ Lokalni lider „Postoji mnogo teritorijalizama (borbe za vlast-op.CM). Gradska i državna vlast vrlo su udaljene...“ Liječnik „Ozdravljenje se postiže povezivanjem... , a ne još jednim rutinskim testom.. Ozdravljenje treba vremena.“ Liječnik „ Kad ljude upitate o tome što im se svidjelo vezano uz njihovo iskustvo sa liječnicima, oni vam pričaju o tome kako ih je netko tretirao... Sve je u odnosima i povezivanju..“ 14 Lokalni lider „Prije sam mislio da se problemi u zdravstvu mogu riješiti sa tehnologijom. Sad više ne mislim tako. Oni (problemi u zdravstvu.op.CM) počinju u srži našeg društva, a to se teško mijenja.“ Lokalni lider „Svi postupaju ispravno u svojoj domeni... no, nitko ne gleda na cjelinu“ Lider u zdravstvu „Kao lideri trebamo prevazići granice naših organizacija.“ Lokalni lider „Da bi ste zauvijek riješili problem, morate otkriti njegove najdublje uzroke. Trebate imati prave ljude, omogućiti im da razumiju i budu posvećeni rješenju problema: točka, kraj priče.“ Iz gornjih izjava proizlaze slijedeće ključne poruke: „Ono što vidite ovisi o tome gdje jeste.“ To znači da nečija pozicija u sustavu određuje ono što vidi, kao i interpretaciju tih podataka. Primjeri suprostavljenih pozicija (te, prema tome i potencijalno različitih percepcija i interpretacija) su: menadžer u zdravstvu vs liječnik ili medicinska sestra, te liječnik vs pacijent. Iz ove činjenice proizlazi nužnost da se pri pokretanju projekta reforme bilo kog društvenog sustava koristi načelo 'okupljanja cijelog sustava'. U konkretnom slučaju to znači prepoznavanje svih dionika zdravstvenog sustava, te okupljanje i uključivanje u realizaciju projekta njihovih predstavnika. „...nismo ni znali kako drugi imaju drugačije poglede“. Ovaj stav ukazuje na stanje svijesti u kojoj ima mjesta za samo jednu interpretaciju realnost. „Moraš biti spreman prijeći na drugu stranu ulice!“ To znači saslušati Drugog i promatrati sustav iz njegove perspektive. „Ključno je postaviti pravo pitanje: o čemu se možemo složiti?“ Razlike u stajalištima, same po sebi ne predstavljaju problem. Problem nastaje onog trenutka kada svako počne svoje stajalište smatrati jedinim ispravnim, te ga nametati drugima. Stoga citirana misao ukazuje na drugačiji pristup, na usmjeravanje napora ka prepoznavanju zajedničkog stajališta. „Kad ljude upitate o tome što im se svidjelo vezano uz njihovo iskustvo sa liječnicima, oni vam pričaju o tome kako ih je netko tretirao... Sve je u odnosima i povezivanju.“ Prema projektu unapređenja sustava zdravstva u njemačkoj regiji Lahn-Dill16 kvaliteta odnosa liječnik: pacijent ima značajnu ulogu u procesu liječenja. „Svi postupaju ispravno u svojoj domeni... no, nitko ne gleda na cjelinu.“ Problem 'fragmentalizacije mišljenja' – tj. fokusiranja pozornosti samo na 'svoj dio sustava' predstavlja jedan od ključnih izvora problema u sustavu zdravstva. „Kao lideri trebamo prevazići granice naših organizacija.“ Probleme sustava zdravstva ne može riješiti nijedna organizacija sama za sebe bez podrške i pomoći drugih. Stoga lideri iz zdravstva doista trebaju prevazići granice i surađivati sa liderima iz drugih organizacija, odnosno društva u cjelini. To je uostalom ključna pouka socijalne kompleksnosti. 15 U nastavku o generativnoj kompleksnosti. Kao što se u Nacrtu navodi, pri analizi bilo kojeg sustava neke zemlje potrebno je uzeti u obzir makro okolinu u kojoj on djeluje. Riječju, zdravstvo nije otok, nego dio još kompleksnijih sustava (v. sliku 8.). Slika 8. BIOSFERA Klimatske promjene Degradacija ekosustava SVIJET Politički kontekst Iscrpljivanje Socijalni resursa Ekonomski Smanjivanje bioraznolikosti HRVATSKA Ekonomski kontekst Politički kontekst ZDRAVSTVENI Socijalni SUSTAV USTANOVA TIM U Nacrtu se ukazuje na „globalizaciju zdravlja“ kao rezultantu procesa globalizacije u tehnološkoj, ekonomskoj, socijalnoj, političkoj, kulturalnoj i ekološkoj sferi/biosferi. Nažalost, ovim pitanjima u Nacrtu nije posvećena primjerena pozornost. Stoga u nastavku nekoliko informacija o nekim globalnim trendovima koji imaju utjecaj na zdravlje : trendovi i procesi u biosferi17 ... zagađivanje okoliša: američko gospodarstvo proizvodi tonu otpada po osobi po danu, procjenjuje se kako „Azijski smeđi oblak“ (gusti pokrivač industrijski proizvedenih čestica) samo u Indiji uzrokuje 500.000 smrtnih slučajeva zbog respiratornih bolesti - 70% industrijskog otpada u razvijenom svijetu se odbacuje u oceane, rijeke, jezera ili tlo, - oko 8. milijardi tona CO2 svake godine emitira se u zrak, - iscrpljivanje neobnovljih resursa (pored fosilnih goriva – u prvom redu nafte, riječ je i o mineralima bitnim za razvoj elektronike i alternativnih izvora energije). prevelika potrošnja obnovljivih resursa - – oko 70% svjetskih ribolovnih područja se kontunuirano previše eksploatira, 16 – više od trećine svjetskih površina pod šumom nestalo je tijekom posljedinjih pedeset godina (svake godine nestaje 13 miliona hektara šume, što je jednako veličine Engleske18), – ekološki otisak čovječanstva jest 1,5x (to znači da Zemlji treba 18 mjeseci za obnovu resursa koje čovječanstvo potroši za 12 mjeseci), klimatske promjene. Proces 'globalnog zatopljenja' uzrokuje otapanje ledenjaka, rast površine mora, povećanje učestalosti i intenziteta ekstremnih vremenskih uvjeta... Svi ovi procesi pogoršavaju uvjete odvijanja ekonomskih aktivnosti (poljoprivredna proizvodnja, turizam), sa brojnim negativnim socijalnim i političkim posljedicama. Slične poruke proistekle su i iz istraživanja o utjecaju klimatskih promjena na Hrvatsku19. smanjivanje bioraznolikosti (stopa izumiranja vrsta je 1000 puta veća od prirodne stope). trendovi i procesi u globalnom okruženju: ogromne socijalno ekonomske nejednakosti (gotovo polovina svjetskog stanovništva živi sa dnevnim prihodom od 2$20), nestabilnost globalnog financijskog sustava. Nakon financijske krize u 2008. u financijski sektor je 'ubačeno' 15 bilijuna dolara, tj. oko 2000 $ po svakoj osobi na Zemlji21 - a da pritom nisu otklonjeni najdublji uzroci problema, rast cijena hrane, ekonomska kriza/recesija, socijalni nemiri (Grčka, Španjolska, Italija, SAD, Egipat, Iran), ratovi (Afganistan, Libija, Sirija.....). Kao što se u Nacrtu navodi globalni kontekst na razini RH obilježava: duboka ekonomska kriza visoka razina zaduženosti konkurentsko zaostajanje visoka stopa nezaposlenosti niska stopa zaposlenosti stanovništva starenje stanovništva visoka stopa rizika siromaštva stanovništva nepovoljan omjer između aktivnog i izdržavanog stanovništva visoka razina korupcije. Interakcije gore spomenutih varijabli rezultira nastankom ne samo dinamički nego i generativno kompleksnog konteksta u kojem se odvija funkcioniranje hrvatskog zdravstvenog sustava. Riječju, uslijed kumulativnih učinaka gore spomenutih trendova 17 (klimatske promjene, iscrpljivanje neobnovljivih resursa, prevelika potrošnja obnovljivih resursa) svijet ulazi u razdoblje brzih i radikalnih promjena. Nasuprot tome, u Nacrtu se polazi od implicitne postavke o tome da se, barem u razmatranom razdoblju do 2020. ništa bitnog neće promjeniti. Naredno tematsko područje relevantno za ovaj kritički osvrt je izjava o viziji u kojoj stoji: „Zdravstveni sustav u RH će unaprijediti kvalitetu života i stvoriti uvjete za gospodarski rast kroz očuvanje i unapređenje zdravlja svakog pojedinca i cijele populacije. Na djelotvoran i racionalan način provodit će mjere zaštite i unapređenja zdravjla, te liječenja i rehabilitacije bolesnika, pri čemu će se uvijek voditi znanstveno utemeljenim spoznajama. Sustav će bolesnicima dati središnju i aktivnu ulogu, a temeljit će se na visokim etičkim i moralnim normama.“ Peter Senge, jedan od najrelevantnijih autora o ovoj temi, puno puta je napisao i kazao kako nije bitno što u viziji piše, nego što ona čini. Riječju, ključno je pitanje motivira li ova vizija ljude u zdravstvu na poduzimanje akcija. Odgovor na ovo pitanje u konkretnom primjeru bit će vidljiv tijekom vremena. U pogledu sadržaja izjave o viziji nužno je ukazati na kontradikciju između zalaganja za davanje pacijentima središnje i aktivne uloge, te izostanka njihova uključivanja u proces izrade ovog dokumenta! U završnom dijelu Nacrta predloženi su strateški razvojni pravci, prioriteti i mjere. Prema autorima Nacrta pri formuliranju prijedloga vođeno je računa kako o kratkoročnoj, tako i o dugoročnoj perspektivi. Stoga se u Nacrtu navodi: „Dugoročna perspektiva polazi od analize sadašnjeg stanja, ali uzima u obzir projekcije trendova u budućnosti, kao i strateške dokumente s duljim vremenskim horizontom, prije svega europske strategije Europe 2020 i Health 2020. Predloženi strateški razvojni pravci i prioriteti trebali bi osigurati da se razvoj sustava zdravstva ostvaruje postupno i kontinuirano, bez radikalnih reformskih zahvata kojima je teško predvidjeti neželjene učinke, a koje mogu izazvati i veće probleme od onih koji su se nastojali riješiti samim reformskim zahvatom. Suprotno tome, inkrementalni razvoj („korak po korak“) dozvoljava trajno praćenje učinka provedenih mjera i njihovo daljnje podešavanje i modificiranje u skladu s ostvarenim rezultatima i novim okolnostima.“ Korištenje „projekcija trendova u budućnosti“ kao podloge za formuliranje strateških razvojnih pravaca polazi od implicitne postavke o stabilnosti okruženja. Sukladno tome predlaže se uvođenje postupnih promjena. Nasuprot tome, naša analiza ukazuje na to da se svijet, pa prema tome i Hrvatska, nalazi na pragu brzih i radikalnih promjena. Ukoliko je ta 18 procjena ispravna, tada bi umjesto 'projekcija trendova' trebalo koristiti druge tehnike sagledavanja „budućnosti u nastajanju“. Primjerice izradu 'transformacijskoih scenarija'. Osim toga u okolnostima radikalnih promjena u okruženju korištenje pristupa postupnih promjena može rezultirati nastankom „neželjenih učinaka“ u vidu nedovoljnih i presporih promjena zdravstvenog sustava u odnosu na promjene u okruženju. Teza autora Nacrta o tome da uvođenje postupnih promjena „dozvoljava trajno praćenje učinka provedenih mjera i njihovo daljnje podešavanje i modificiranje u skladu s ostvarenim rezultatima i novim okolnostima“ ne uzima u obzir činjenicu da je riječ o problemima koji su dinamički, socijalno i generativno kompleksni. Istraživanja na području sustavnog razmišljanja pokazuju kako poduzimanje intervencija u dinamički kompleksnim sustavima, bez prethodnog ostvarivanja dubljeg razumijevanja njihove strukture i načina funkcioniranja, obično rezultira nastankom neželjenih učinaka. Radi bolje procjene potencijalnih učinaka predloženih mjera one su prikazane posredstvom citiranog modela zdravstvenog sustava SZO (v. sliku 9.). Slika 9. Pružanje ZU NASTAJUĆA OBILJEŽJA Poticanje otvaranja grupnih praksi u PZZ Jačanje interdiscip suradnje Izrada i impl ‘master plana bolnica’ Jačanje preventivnih aktivnosti Zdravlje Upravljanje Ljudi Izrada Str plana razvoja LjR Obrazovanje svih djelatnika Povećanje vertikalne i horizontalne mobilnosti Jačanje zaštite od osobne odg zdrav djelatnika LIDERI Medicinski PiT ISHODI Izobrazba upr kadra Razdvajanje org-financ medicinskog upravljanja Uspostava modela ugovaranja ZZ na mjerljivim pokazateljima učinkovitosti i kvalitete Uspostava modela plaćanja Z djelatnika Akreditacija zdrav ustanova Izrada kliničkih smjernica Suzbijanje korupcije Suradnja sa drugim resorima i društvom u cjelini Financije Dostupnost: Responsi vnost Pokrivenost: Zaštita od rizika Kvaliteta: Unapređ djelotv Razvoj regul okvira za jačanje priv-dop osig Alokacija resursa prema prioritetima Inf. Sustav Integriranje zdrav. inf. Funkcionalno unapređenje postojećih IS Povećanje sredstava za informatizaciju u budžetu Sigurnost 19 Već na prvi pogled uočljiv je izostanak prijedloga intervencija u podustavima medicinskih proizvoda i tehnologija, te liderstva. U odnosu na podsustav medicinskih proizvoda moguće objašnjenje te činjenice može se tražiti bilo u zadovoljstvu postojećim stanjem bilo u tome da je riječ o pretpostavci prema kojoj bi neke od predloženih intervencija trebale utjecati i na ovaj podsustav. U pogledu izostanka prijedloga unapređenja u području podustava liderstva može se objasniti postojanjem 'slijepe točke', tj. nerazumijevanjem njegove uloge i značaja. Naredna stvar koja se može zapaziti odnosi se na velik broj predloženih mjera u okviru podsustava upravljanje. Premda su u Nacrtu mnoge od tih mjera pozicionirane pod drugim naslovima (pr. Poticanje kvalitete u zdravstvenoj zaštiti; Očuvanje financijske stabilnosti; Jačanje preventivnih aktivnosti) njihova realizacija bi se trebala odvijati u okviru ovog podsustava. Na temelju ocjene iz Nacrta o tome kako je „upravljanje u zdravstvenim ustanovama često neprikladno i nedovoljno stručno“ jedna od mjera odnosi se na „izobrazbu upravljačkog kadra“. Stoga, na prvi pogled predložena mjera izgleda logično i opravdano. Međutim, ako se pođe od ocjene prema kojoj nedostatak upravljačkih sposobnosti u zdravstvenim ustanovama predstavlja simptom slabosti cjelokupnog sustava 'korporativnog upravljanja' u zdravstvu, tada se nužno dolazi do bitno drugačijeg zaključka. Riječju, što vrijedi 'izobrazba upravljačkog kadra' bez suštinskih promjena u cjelokupnom sustavu 'korporativnog upravljanja' u zdravstvu. Promjena koje bi osigurale selekciju kadrova na upravljačke pozicije u zdravstvenom sustavu u skladu sa kompetencijama, a opstanak na funkciji ovisio bi o ostvarenim rezultatima. O potrebi razdvajanja organizacijsko-financijske i medicinske dimenzije upravljanja zdravstvenim ustanovama u nas se već dugo govori. No, pritom se nedovoljno ukazuje na to da je s jedne strane riječ o personalnom razdvajanju tih dvaju područja, a sa druge o nužnosti uske suradnje budućih obnašatelja tih dviju uloga. Naime, ako se zdravstvena ustanova promatra kao cjelovit sustav, tada je očigledno da se njene organizacijsko-financijske i medicinske dimenzije međusobno prepliću i dopunjavaju. Suradnja među obnašateljima tih uloga zahtijevati će da oni razvijaju sposobnosti sustavnog razmišljanja i produktivne komunikacije, te da na temelju toga šire područja međusobnog slaganja (primjerice da ekonomista uči o medicinskim aspektima upravljanja zdravstvenim ustanovama, a liječnik o osnovama menadžmenta). U podsustavu pružanja zdravstvenih usluga navedeno je nekoliko značajnih mjera (pr. jačanje interdiciplinarne suradnje, poticanje otvaranja grupnih praksi u PZZ...). Provedba integriranja zdravstvenih informacija i uspostavljanje komunikacija između svih razina zdravstvene zaštite trebao bi se riješiti problem manjkavog kontinuiteta. Potrebno je i spomenuti mjeru izrade „master plana“ bolnica. Prema Websterovom riječniku pojam 'master plan' označava detaljni 20 plan za obavljanje nečega, a što zahtijeva puno vremena i napora. Iz netom citirane definicije proizlazi kako je ovo oruđe primjereno za korištenje u stabilnim okolnostima - jer u nestabilnim, turbulentnim okolnostima izrada detaljnih planova naprosto nije moguća. Stanje u okruženju se toliko brzo mijenja tako da u trenutku kad je detaljni plan konačno gotov njegov sadržaj često puta više ne odgovara stvarnosti. Stoga se danas sve više, umjesto izrade master planova koristi dizajn pristup (detaljnije o tome u preporukama na kraju teksta). Glede prijedloga mjere „udruživanja bolnica u regionalne bolničke mreže ili zajednice ustanova“, koja je logična i opravdana, potrebno je naglasiti kako ju država može inicirati, ali ne može nametnuti njeno provođenje! Ključ uspjeha leži u drugačijem pristupu i drugačijoj ulozi državnih institucija. Pristupu koji se zasniva na dobrovoljnosti sudjelovanja svih zainteresiranih strana u takvim inicijativama (opširnije o „U procesu“ u zaključnom dijelu). Provedba takvog pristupa zahtijeva da državne institucije preuzmu uloge inicijatora (koji pokreće inicijative, te prepoznaje potencijalne sudionike), domaćina (koji ih saziva i okuplja), te facilitatora (koji moderira proces dogovora dionika). Zaključci i preporuke „Većina inicijativa za promjene propada jer ljudi ne mogu sagledati realnost s kojom suočeni, a ne zbog nedostatka vizije i plemenitih namjera.“ Peter Senge i dr22 Izrada prethodnih reformi zdravstva zasnivala se tradicionalnom pristupu njihovoj pripremi i vođenju. Obilježja tog pristupa su: ključna uloga stručnjaka u pripremi refome izostanak napora usmjerenih na prepoznavanje, uključivanje, te promjenu odnosa među dionicima sustava izostanak razumijevanja stvarne dinamike socijalnih promjena usmjerenost intervencija na redizajn strukture sustava izostanak iskrene posvećenosti ciljevima reforme. Zajedničko obilježje reformskih inicijativa u nas (ne samo u zdravstvu) predstavlja davanje ključne uloge stručnjacima u fazi njihove pripreme. U osnovi takvog ponašanja nalazi se implicitna pretpostavka o tome kako se reforme bave 'tehničkim problemima'. Nasuprot tome, stvarnu prirodu realnosti zdravstvenih sustava obilježava postojanje 4 razine problema: 1. tehnički problemi23. To su problemi kojima se bave pripadnici pojedinih struka (liječnici, biolozi, kemičari, ekonomisti...). Primjeri tehničkih problema su: izrada 21 završnog računa bolnice, sterilizacija opreme, namještanje prelomljene kosti... Suočavanje sa problemima 1 razine zahtijeva razvoj tehničkih kompetencija. 2. tehnički i dinamički kompleksni problemi (v. str. 4.). Suočavanje sa problemima 2 razine zahtijeva razvoj tehničkih kompetencija i usvajanje sustavnog načina razmišljanja. 3. tehnički, dinamički i socijalno kompleksni (v. str. 4.). Suočavanje sa problemima 3 razine, pored tehničkih kompetencija i sustavnog razmišljanja, zahtijeva i razvoj sposobnosti suradnje. 4. tehnički, dinamički, socijalno i generativno kompleksni (v. str. 5.). Suočavanje sa problemima 4. razine pored gore navedenog zahtijeva i razvoj sposobnost naslućivanja budućnosti u nastajanju. Iz naše analize proizlazi kako se ključni problemi hrvatskog zdravstvenog sustava nalaze na 3. i 4. razini. Analiza Nacrta pokazuje kako je njegova izrada zasnovana na pretpostavci kako je riječ o problemima 1. razine. Riječju, tradicionalni model vođenja reformi rezultira nastankom nesklada između pristupa (usmjerenog na 1. razinu) i stvarne prirode problema (koji se nalaze na 3. i 4. razini). Nesklad između obilježja korištenog pristupa i stvarne prirode izazova predstavlja jedan od uzroka neuspjeha reformi. Izostanak napora usmjerenih ka prepoznavanju i uključivanju svih dionika zdravstvenog sustava ukazuju na nedostatak svijesti o postojanju različitih pogleda na stanje u sustavu (v. izjavu lokalnog dužnosnika iz američkog okruga Franklin o tome kako „nismo ni znali kako drugi imaju drugačije poglede...“). Nasuprot tome, kao što se u tekstu nastojalo dokazati, stvarno stanje zdravstvenog sustava obilježava postojanje različitih dionika sa brojnim, međusobno različitim perspektivama. Prepoznavanje i uključivanje predstavnika svih dionika predstavlja preduvjet kako za ostvarivanje dubljeg razumijevanja problema, tako i za transformaciju njihovih međusobnih odnosa od sukobljavanja ka suradnji. Prema Adamu Kahanu, osobi sa možda najvećim svjetskim iskustvom u moderiranju projekata dubokih društvenih promjena, „jačanje odnosa među dionicima, često puta predstavlja najvažniji i najtrajniji ishod takvih projekata“24. Izostanak uključivanja svih dionika u fazi kreiranja reforme onemogućuje razvoj takvih odnosa, te rezultira izostankom istinske posvećenosti reformskim ciljevima. Stoga se u fazi provedbe strategije ovaj nedostatak kompenzira njenom 'prodajom' posredstvom PR kampanja. Prema C. O. Scharmeru25 društvene promjene mogu se odvijati na četiri razina: 1) reagiranje, riječ je o spontanoj reakciji na problem ili krizu u okviru postojećih navika razmišljanja i djelovanja. Primjeri intervencije na ovoj razini: nabava novog 22 medicinskog uređaja kao zamjena za pokvareni, obnavljanje materijala na zalihama, popravak pokvarenog uređaja... 2) redizajn/reorganizacija, riječ je o odgovoru na izazov promjenom strukture i procesa. Primjeri intervencije na ovoj razini su: restrukturiranje izvora financiranja zdravstvenog sustava, promjena modela nagrađivanja, promjene strukture rashoda– pr. povećanje udjela za financiranje preventivnih programa i aktivnosti, udruživanje bolnica u regiji, re-inžinjering poslovnih procesa u bolnicama... 3) preoblikovanje, to je odgovor na izazov u vidu promjene uobičajenih navika razmišljanja, tj. pretpostavki na kojima se zasnivaju odluke o funkcioniranju sustava. Primjeri intervencija na ovoj razini predstavlja usvajanje novih koncepcija (pr. o 'zdravstvu usmjerenom prema pacijentima', o odgovornosti svakog čovjeka za vlastito zdravlje), promjena organizacijske kulture (pr. razvoj kulture kvalitete). U prilog važnosti promjene načina razmišljanja potrebno je ukazati na to da izostanak promjene organizacijske kulture obično predstavlja glavnu prepreku implementaciji strategije u organizacijama. 4) transformacija, preispitivanje i promjena svrhe sustava u skladu sa izazovima budućnosti u nastajanju. Primjer intervencije na ovoj razini moglo bi biti usvajanje „ekološke paradigme zdravlja“26. Na temelju uvida u promjene u širem okruženju, kao i u postojeće stanje zdravstvenog sustava može se zaključivati o nužnosti pokretanja promjena na 3. i 4. razini. Riječju, preoblikovanja i transformacije zdravstvenog sustava. Nasuprot tome, tradicionalni pristup rezultira intervencijama usmjerenim na redizajn strukture sustava. Nesklad između obilježja predloženih intervencija (redizajn) i stvarnih potreba sustava (preoblikovanje i transformacija) predstavlja naredni uzrok neuspjeha reformi. U skladu sa tezom o presudnoj ulozi kvalitete lidera u procesu formuliranja i provedbe strategija u nastavku slijedi nekoliko riječi o razvoju lidera. Ključna dimenzija razvoja kvalitete lidera odnosi se na razinu svijesti iz koje on/ona djeluje. Prema P. Sengeu i dr; C.O. Scharmer27 lideri najčešće djeluju sa razine svakodnevne, kondicionirane svijesti. Djelovanje lidera iz ove razine svijesti rezultira preslikavanjem postojećih obrazaca razmišljanja, te nemogućnošću sagledavanja stvarnog stanja zdravstvenog sustava. Da bi lideri doista mogli sagledati stvarno stanje zdravstvenog sustava oni trebaju razviti sposobnosti suspenzije (tj. odbacivanja uobičajenih obrazaca razmišljanja), empatičkog slušanja (tj. promatranja situacija iz perspektive Drugog), te naslućivanja 'budućnosti u nastajanju'. Promjena razine svijesti omogućuje i unapređenje kvalitete liderstva28,29 . Na najnižoj razini kvalitete su egocentrični lideri koji su usmjereni samo na sebe, na osobne probitke. Narednu razinu predstavljaju 23 uspješni lideri koji usvajaju konvencionalne menadžerske i liderske tehnike te ih zatim vješto koriste u svojoj poslovnoj praksi – neovisno o njihovom utjecaju na društvo i planetu. Treću razinu predstavljaju lideri sluge (eng. servant leaders) koji usvajaju sustavni pogled na svijet. Uslijed toga lideri na ovoj razini razvoja koriste svoju moć i utjecaj da bi služili i razvijali druge, kao i da bi promjenili postojeći sustav otklanjajući njegove nedostatke. Najvišu razinu predstavljaju lideri obnovitelji. Lideri na ovoj razini utjelovljuju obilježja lidera slugu, dopunjujućih ih sposobnostima naslućivanja budućnosti u nastajanju. Stoga oni teže razvoju novog svjetonazora kako bi transformirali, a ne popravljali postojeći sustav zdravstva. To znači da jedino lideri 4. razine mogu osigurati potrebne promjene zdravstvenog sustava! Iz svega navedenog proizlaze sljedeće preporuke nastaviti sa predloženim aktivnostima vezanim na provedbu Strategija usmjerenim na rješavanje tehničkih problema: informatizacija i e-zdravstvo očuvanje financijske stabilnosti zdravstva privremeno obustaviti sve aktivnosti usmjerene na rješavanje ne-tehničkih problema (problema 2.,3. i 4. razine) Obrazloženje: riječ je o značajnim intervencijama koje se ne bi smjele poduzimati bez prethodnog prepoznavanja i okupljanja svih relevantnih dionika, ostvarivanja zajedničkih uvida u strukturu i način funkcioniranja zdravstvenog sustava, kao i sagledavanja budućnosti u nastajanju. realizirati demostracijsku radionicu zasnovanu na sustavnom pristupu o jednom od najvažnijih javno-zdravstvenih problema – pretilosti pokrenuti projekt temeljen na metodologiji „U-procesa“ posredstvom koga bi se paralelno odvijao proces razvoja lidera i transformacije zdravstvenog sustava. Projekt bi se realizirao posredstvom slijedećih koraka: 1) prepoznati i okupiti sve dionike. Taj bi korak trebao započeti traganjem za odgovorima na slijedeće pitanje: Čije je sudjelovanje i podrška apsolutno presudno za uspjeh reforme zdravstva? U nastavku se navode neke od potencijalnih zainteresiranih strana čije je sudjelovanje presudno za uspjeh reforme zdravstva: institucije na državnoj, te regionalnoj i lokalnoj razini koje svojim djelovanjem utječu na zdravstveni sustav parlamentarne političke stranke. Kvaliteta funkcioniranja zdravstvenog sustava predstavlja zajednički interes svih građana RH. Stoga suradnja na kreiranju zdravstvenog sustava u skladu sa sadašnjim i budućim potrebama građana RH imperativno zahtijeva nadilaženje partikularnih stranačkih interesa. 24 zdravstvene ustanove (primarna, sekundarna i tercijarna zaštita; ravnatelji; zaposlenici; liječnici, medicinske sestre, tehničko osoblje) farmaceutska industrija, veledrogerije i ljekarne industrija medicinske opreme osiguravatelji udruge poslodavaca i sindikati (kao obveznici plaćanja doprinosa za zdravstveno osiguranje) pacijenti (kao i članovi njihovih obitelji) predstavnici medija. Okupljanje i uključivanje predstavnika svih zainteresiranih strana na početku procesa bitno je zbog njihovih međusobnih razlika kako u percepciji stanja u zdravstvenom sustavu, tako i u pogledu prioriteta rješavanja problema. Možda još važniji razlog je to da „ljudi podržavaju samo ona rješenja u čijem su kreiranju sudjelovali“ (Margaret Wheatley30). 2) napraviti dijaloške intervjue sa predstavnicima svih dionika radi stjecanje uvida o njihovim iskustvima, izazovima i očekivanjima vezano uz funkcioniranje zdravstvenog sustava. 3) organizirati početnu radionicu na kojoj bi se prezentirali nalazi dijaloških intervjua u cilju ostvarivanja zajedničkog razumijevanja sadašnjeg stanja zdravstvenog sustava od strane predstavnika svih dionika. Uz kvalitetnu pripremu te radionice31, kao i uz preduvjet stvaranja povoljnog, psihološki sigurnog okruženja32 ona bi trebala rezultirati stvaranjem kolektivne svijesti o tome kako „sustav stvaramo svi zajedno“ 33, iz koje logično proizlazi stav 'i ja sam dio problema'. Prepoznavanje osobne uloge i doprinosa nastanku uočenih problema rezultira razvojem spremnosti za promjene. Na kraju te radionice sudionici bi trebali identificirati 3-5 ključnih izazova zdravstvenog sustava. „Dublje sam pogledala i vidjela ono što nikad ranije nisam sagledala... kako ljudi doista međusobno interaktiraju.“ -Bev Teegarden, Memorial Health System Executive Director of Cardiovascular & Critical Care Services34 4) organizirati odlaske na studijska putovanja. Riječ je o putovanjima vezanim uz produbljivanje uvida o ključnim izazovima zdravstvenog sustava. Među potencijalnim odredištima studijskih putovanja mogala bi se naći već spominjana njemačka pokrajina Lahn Dill. 5) izraditi scenarije budućnosti zdravstvenog sustava do 2030. radi ostvarivanja dubljeg razumijevanja 'budućnosti u nastajanju' 6) organizirati inovacijsku radionicu. Paralelno sa odvijanjem vanjskih aktivnosti (dijaloški intervjui, početna radionica, studijska putovanja, izrada scenarija) odvija 25 se i proces osobnog razvoja sudionika, tj. promjena razine svijesti iz koje djeluju. Vrhunac tog procesa događa se tijekom inovacijske radionice. Ishod ove faze procesa predstavlja kristalizacija namjere (kreiranje zajedničke vizije), te izrada lista projekata prototipova. 7) U skladu sa logikom dizajn pristupa pokrenuti izradu prototipova rješenja izabranih problema. Suština ove faze sastoji su brzom ciklusu iteracije: izradi prototipa rješenja, njegovom testiranju/ prikupljanju povratnih informacija od zainteresiranih strana, izradi novog prototipa, novom testiranju... 8) implementacija novih rješenja transformiranog zdravstvenog sustava.... 9) sustavno praćenje implementacije tih rješenja, te kontinuirani rad na njihovim unapređenjima. REFERENCE: 1 Premda je u međuvremenu Vlada RH usvojila strategiju ovaj kritički prikaz će ipak biti objavljen zato jer je riječ o temi koja nadilazi okvire zdravstvenog sustava. 2 v. tekst „Društvene reforme“ na www.solcroatia.org 3 Peter M. Senge, PETA DISCIPLINA, Principi i praksa učeće organizacije, Mozaik knjiga, 2001. 4 SYSTEMS THINKING for Health Systems Strengthening, WHO, 2009. 5 Jake Chapman, Charlie Edwards, Simon Hampson, CONNECTING THE DOTS, Demos, 2009. 6 - E V E R Y B O D Y ’ S B U S I N E S S, S T R E NGT H E N I NG H E A LT H S YS T E M S TO IM PROV E H E A LT H OU TC OM E S, W HO’ S F R A M E WOR K FOR AC T ION, WHO, 2007. - SYSTEMS THINKING for Health Systems Strengthening, WHO, 2009. 7 Ova teza zastupljena je i u projektu „African Public Health Leadership and System Innovation Initiative“, http://www.africanhealthleadership.org/ 8 Deming W. Edwards (OUT OF CRISIS, 1982., cit. prema John Seddon, SYSTEM THINKING IN PUBLIC SECTOR, The failure of reform regime ... and manifesto for a better way, Triarchy Press, 2008. 9 Peter M. Senge, PETA DISCIPLINA, Principi i praksa učeće organizacije, Mozaik knjiga, 2001. 10 „Od dobrog prema izvrsnom“, LIDER , 2010. 11 http://www.who.int/responsiveness/mcss/en/ 12 Dubravko Mihaljek, Health care policy and reform in Croatia: How to start dealing with the causes rather than the symptoms of problems; Institut za javne financije, 2007. 13 Nataša Škaričić, Hrvatska bez prava pacijenata http://www.h-alter.org/vijesti/hrvatska/sve-bolesti-hrvatskog-zdravstva 14 Peter M. Senge, PETA DISCIPLINA, Principi i praksa učeće organizacije, Mozaik knjiga, 2001. Premda Senge ne navodi ulogu promatrača ona je bitna za obavljanje ostalih uloga. 15 „Health Care in Franklin County: Readiness and Options for Change“, http://reospartners.com/ 16 K. Kaeufer, C.O.Scharmer, U. Versteegen „Oživjeti umirući sustav“, časopis qLife, No.2. Vol. lll, 2011.) 17 Peter Senge, Bryan Smith, Nina Kruswitz, Joe Laur, Sara Schley THE NECESSARY REVOLUTION, How Individuals and Organizations Are Working Together to Create a Sustainable World, Doubleday 2008. 18 http://www.fao.org/forestry/fra/en/ 19 Dobra klima za promjene, Klimatske promjene i njihove posljedice na društvo i gospodarstvo u Hrvatskoj, Izvješće o društvenom razvoju - Hrvatska 2008. UNDP. http://hdr.undp.org/en/reports/national/europethecis/croatia/name,3446,en.html U izvješću se konstatira da će klimatske promjene utjecat će na zdravlje ljudi u Hrvatskoj, pozitivno i negativno: Povećanje kardiovaskularnih rizika, Povećanje alergijskih reakcija, Porast zaraznih bolesti 20 Human Development Report 2009, http://hdr.undp.org/en/reports/global/hdr2009/ 21 http://www.futurejustice.org/action-the-campaign/?section=full 22 P. Senge, C.O.Scharmer, J. Jaworski, B.S.Flowers PRISUSTVO, Ljudska svrha i polje budućnosti, DOUH, 2007.; 23 To su problemi koji su jasno definirani, za koje postoje znanja potrebna za njihovo rješavanje i implementaciju rješenja. Rješavanje tehničkih problema zahtijeva angažman stručnjaka. 24 Adam Kahane, Transformative Scenario Planning, Working Together to Change the Future, Berret-Koehler Publishers, Inc. 2012. 25 C.O, Scharmer THEORY U, Leading From the Future as it Emerges, The Social Technology of Presencing, SoL, 2007.; 26 Why Your Health Is Bigger Than Your Body , http://www.yesmagazine.org/issues/its-your-body/why-your-health-is-bigger-than-yourbody?utm_source=august12&utm_medium=email&utm_campaign=titleHealthBiggerThanBody 26 27 P. Senge, C.O.Scharmer, J. Jaworski, B.S.Flowers PRISUSTVO, Ljudska svrha i polje budućnosti, DOUH, 2007.; C.O, Scharmer THEORY U, Leading From the Future as it Emerges, The Social Technology of Presencing, SoL, 2007 Klasifikacija koja se ovdje navodi malo se razlikuje od citiranih izvora odražavajući viđenje autora ovog teksta. 28 Joseph Jaworski SOURCE, THE INNER PATH OF KNOWLEDGE CREATION, Berrett – Koehler Publishers, 2012. 29 Intervju sa Kazimierz Gozdz, Stage Four: Creating the Future of Business, časopis SuperConsciousness Winter 2011 30 Margaret J.Wheatley, LEADERSHIP AND THE NEW SCIENCE, Discovering Order in a Chaotic World, Third Edition, Berret-Koehler Publishers, 2006 31 Pod čime se predmijeva organiziranje pripremnih radionica o sistemskom načinu razmišljanja, produktivnoj komunikaciji i osobnom razvoju. 32 Primjerice posredstvom usvajanja pravila rada na radionicama o međusobnom slušanju i uvažavanju, te o usmjeravanju pozornosti na činjenice (umjesto optuživanja). 33 Tijekom odvijanja Foruma za dijalog pacijenata i liječnika u njemačkoj regiji Lahn-Dill facilitatori su prisutne podsjetili na činjenicu da oni (liječnici i pacijenti) čine sustav. (v. K. Kaeufer, C.O.Scharmer, U. Versteegen „Oživjeti umirući sustav“, časopis qLife, No.2. Vol. lll, 2011.) 34 An Immersion in Innovation Culture: Memorial Dives Deep, www.qualityoflife.org/tasks/sites/memorialcms/assets/File/ideo.pdf 27
© Copyright 2024 Paperzz