O REFORMI ZDRAVSTVA

Miljenko Cimeša, SoL Hrvatska
Reforma zdravstva
Kako 'ozdraviti' zdravstvo?
Uvod1
Prije izvjesnog vremena na javnu raspravu upućen je „NACRT NACIONALNE
STRATEGIJE RAZVOJA ZDRAVSTVA 2012.-2020.“1 Jedna od ključnih poruka tog
dokumenta odnosi se na to da se „pregledom dosadašnjih reformi može zaključiti da i dalje
postoje neefikasnosti u hrvatskom zdravstvenom sustavu“. Riječju, da prethodnih pet reformi
nije 'ozdravilo' zdravstveni sustav. Sukladno tome, svrha ovog teksta je otkrivanje uzroka
njihova neuspjeha, te predlaganje pristupa koji bi omogućio uspješno ostvarivanje promjena
zdravstvenog sustava u skladu sa sadašnjim i budućim potrebama hrvatskog društva.
Tekst je podijeljen u 4 dijela. U drugom dijelu daje se prikaz Nacrta. U trećem dijelu su
komentari Nacrta, a u četvrtom zaključci i prijedlozi.
Prikaz Nacrta
Nacrt strategije predstavlja dokument respektabilnog volumena (388 stranica). Njegova
struktura obuhvaća četiri tematska područja:
analiza stanja
posljedice (utjecaj) pristupanja EU
vizija i načela
strateški razvojni pravci, prioriteti i mjere.
U nastavku slijedi pregled neki od najvažnijih nalaza iz analize stanja:
* u razdoblju od 2001. do 2010. godine u Hrvatskoj je zabilježen porast očekivanog trajanja
života kod rođenja za 3 godine u muškaraca i za 2 u žena. Usprkos pozitivnom trendu,
muškarci i žene Hrvatske žive 4 godine kraće od stanovnika zemalja „starih“ članica EU.
* stanovništvo Hrvatske završilo je svoju „demografsku tranziciju“ i ubraja se u „stara
stanovništva“ s visokim udjelom stanovništva starijeg od 65+ godina.
* najvažnije odrednice zdravlja u Hrvatskoj vezane su uz bihevioralne rizične čimbenike (tj.
ponašanje građana RH) kao što su nepravilna prehrana, tjelesna neaktivnost, prekomjerna
tjelesna masa i pretilost, te pušenje, alkoholizam i zloupotreba opojnih droga.
1
Zahvaljujem kolegici Andreji Pavlović na pomoći pri izradi ovog materijala.
1
* prema razini razvoja mjerenoj BDP-om per capita, Hrvatska znatno zaostaje za zemljama
EU 27, te ima višu prosječnu stopu nezaposlenosti, a stope ekonomskog rasta ne osiguravaju
ubrzanu konvergenciju.
* Najveći dio analize primarne zdravstvene zaštite odnosi se na prikaz statističkih podataka o
razvijenosti mreže (pr. # timova, # lokacija, # liječnika), kao i o njihovim aktivnostima (#
posjeta, # uputnica) ... bez zaključnih ocjena stanja. Na isti način obrađene su hitna
medicinska služba, specijalističko konzularna zdravstvena zaštita, te bolnička zdravstvena
zaštita. U zaključnom dijelu Nacrta konstatira se kako bolnički sustav nije dovoljno
prilagođen potrebama stanovništva s obzirom na promjene u demografskim i epidemiološkim
trendovima, niti suvremenim medicinskim tehnologijama (bez njihova detaljnijeg
obrazloženja).
* Ljudski resursi. U Nacrtu se navode podaci o broju i strukturi zaposlenih u zdravstvenom
sustavu, te ukazuje na relativni manjak liječnika i medicinskih sestara (u odnosu na broj
stanovnika) i nepovoljnu starosnu strukturu zdravstvenih djelatnika. U mnogim zdravstvenim
strukama ne postoji jasan kontinuitet razina izobrazbe.
* Financiranje. Održivost financiranja zdravstvenog sustava ugrožena je oskudicom izvora
prihoda, te rastom rashoda. U strukturi izvora prihoda udio javnih izvora (doprinosi iz plaća i
tarnsferi središnje države) je veći od prosjeka EU, dok je udio privatnih izvora manji od
prosjeka EU. Višegodišnja ekonomska kriza utjecala je na pad zaposlenosti, a samim tim i na
pad javnih izvora financiranja. Rashodovna strana opterećena je brojnim problemima glede
raspodjele sredstava - po namjeni (npr. nedovoljna ulaganja u preventivu), po segmentima
zdravstvene zaštite (npr. nedovoljna ulaganja u primarnu zdravstvenu zaštitu); kriterija
financiranja pojedinih djelatnosti i ustanova (npr. plaćanja na temelju kapaciteta ili inputa).
* Upravljanje. U zaključnom dijelu Nacrta ukazuje se na problem neprikladnog i nedovoljno
stručnog upravljanja zdravstvenim ustanovama, bez posebne prethodne analize upravljanja u
analitičkom dijelu.
* Informatizacija. Glavni problem informatizacije čine nedovoljna sredstva i neorganiziranost
u kontekstu ujednačavanja i razmjene podataka, metodologije rada, međusobne integracije i
povezivanja s centralnim sustavom. Posljedično tome slaba je informatička povezanost
primarne zdravstvene zaštite i bolnica, između bolnica – što se odražava na kontinuitet
zdravstvene zaštite na trima razinama . Sredstva koja se ulažu u informacijske tehnologije u
zdravstvu su tri do četiri puta manja od europskog i svjetskog prosjeka.
Potrebno je posebno naglasiti ocjenu iz Nacrta o tome kako je cijeli sustav zdravstva
nedovoljno povezan s ostalim segmentima društva.
U Nacrtu je artikulirana slijedeća vizija zdravstvenog sustava:
„Zdravstveni sustav u RH će unaprijediti kvalitetu života i stvoriti uvjete za gospodarski rast
2
kroz očuvanje i unapređenje zdravlja svakog pojedinca i cijele populacije. Na djelotvoran i
racionalan način provodit će mjere zaštite i unapređenja zdravjla, te liječenja i rehabilitacije
bolesnika, pri čemu će se uvijek voditi znanstveno utemeljenim spoznajama. Sustav će
bolesnicima dati središnju i aktivnu ulogu, a temeljit će se na visokim etičkim i moralnim
normama.“
U zaključnom dijelu Nacrta navode se sljedeći strateški problemi:
1) Slaba povezanost (misli se na nedovoljnu informatičku povezanost između primarne
zdravstvene zaštite i bolnica, kao i među bolnicama –op. CM), te manjkav kontinuitet
pružanja zdravstvene zaštite od primarne do tercijarne razine.
2) Neujednačena ili nepoznata kvaliteta zdravstvene zaštite (kao posljedica neizgrađenosti
sustava upravljanja kvalitetom)
3) Nedovoljna učinkovitost i djelotvornost u zdravstvenom sustavu
4) Slaba ili neujednačena dostupnost zdravstvene zaštite
5) Razmjerno slabi pokazatelji zdravlja
Nacrt završava prijedlogom strateških razvojnih pravaca...
1) Poboljšanje povezanosti i kontinuiteta u zdravstvu
2)
3)
4)
5)
Ujednačavanje i poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite
Povećanje učinkovitosti i djelotvornosti zdravstvenog sustava
Povećanje dostupnosti zdravstvene zaštite
Poboljšanje pokazatelja zdravlja
... te listom prioriteta:
1. informatizacija i eZdravstvo
2. jačanje i bolje korištenje ljudskih resursa u zdravstvu
3. jačanje upravljačkih kapaciteta u zdravstvenim ustanovama
4. reorganizacija ustroja i djelovanja zdravstvenih ustanova
5. poticanje kvalitete u zdravstvu
6. suradnja sa drugim resorima i društvom u cjelini
... koji bi se trebali realizirati posredstvom poduzimanja 54 mjere.
Komentari
Tekst Nacrta moguće je promatrati i komentirati iz dvije perspektive. Prvu od njih predstavlja
formalno-logička analiza konzistentnosti ovog dokumenta. Pogled na Nacrt iz ove
perspektive ukazuje na to da između nalaza analize o stanju pokazatelja zdravlja i pojedinih
3
komponenti zdravstvenog sustava te ocjena ključnih problema postoje neusklađenosti.
Primjerice, dok se u analitičkom dijelu dokumenta nigdje ne spominje problem upravljanja
zdravstvenim ustanovama u zaključnom dijelu ono se apostrofira kao jedan od ključnih
problema te definira kao jedan od prioritetnih smjerova aktivnosti. Isto tako u analitičkom
dijelu o bolnicama (poglavlje 3.5.4.) nema svodnih ocjena, dok se u pogavlju 6.2. navodi
ocjena kako „bolnički sustav nije dovoljno prilagođen potrebama stanovništva s obzirom na
promjene u demografskim i epidemiološkim trendovima, niti suvremenim medicinskim
tehnologijama“ (što god to značilo).
Mogući uzrok nesklada između analitičkog i zaključnog dijela vjerojatno leži u dizajnu
procesa rada na Nacrtu. Iz opisa konceptualnog okvira procesa (v. str. 16. Nacrta) može se
pretpostaviti kako je osnovni materijal radila jedna skupina, da bi u završnom dijelu procesa
bio uključen širi krug stručnjaka koji su (na temelju osobnih uvida) identificirali ključne
strateške probleme i predložili strateške pravce razvoja.
Naredna perspektiva proizlazi iz izbora teorijsko-metodološkog okvira. Već prvi pogled na
popis tema obuhvaćenih Nacrtom ukazuje na to da je riječ o vrlo kompleksnoj problematici.
Stoga je potrebno ukazati na to kako novija istraživanja o toj temi razlikuju tri vrste
kompleksnosti2:
'dinamička kompleksnost' ukazuje na to da postoji veći broj komponenti sustava koje
utječu jedna na drugu; da su uzroci i posljedice međusobno odvojeni u prostoru - što
znači da se uzroci problema ne mogu uvijek iskustveno odrediti, da u sustavu djeluje
velik broj osnažujućih i ograničavajućih kauzalnih krugova, da između uzroka i
posljedica postoje brojna kašnjenja. Odnose među komponentama u kompleksnim
sustavima obilježava: a) dvosmjernost (pr. 'A' utječe na 'B', ali i 'B' povratno utječe na
'A' – što onda rezultira nastankom krugova povratne veze); b) nelinearnost (što znači
da relativno male promjene mogu izazvati neproporcionalno velike ishode). Sustave sa
visokom razinom dinamičke kompleksnosti teško je, a ponekad i nemoguće do kraja
shvatiti. Uslijed visoke povezanosti i interakcija među komponentama takvih sustava,
intervencije u jednom dijelu sustava nužno utječu i na druge dijelove (izazivajući
brojne nenamjeravane posljedice). Suočavanje sa dinamički kompleksnim problemima
zahtijeva razvoj novog, sustavnog načina razmišljanja. Riječ je o načinu razmišljanja
koji je usmjeren na sagledavanje cjeline (znači ne samo pojedinih komponenti sustava,
nego i njihovih veza, odnosno interakcija).
'socijalna kompleksnost' označava razlike u temeljnim postavkama, vrijednosti i
težnjama između dionika. U primjeru zdravstvenog sustava dionici su ravnatelji (kao i
ostalo osoblje sa upravljačkim ovlaštenjima), liječnici, medicinske sestre, tehničko,
administrativno osoblje, proizvođači lijekova, medicinske opreme i drugih potrošnih
4
materijala, predstavnici državnih institucija, institucija lokalne uprave i samouprave, te
pacijenti (kao i članovi njihovih obitelji, prijatelji, kolege). U uvjetima visoke
socijalne kompleksnosti teško je postići slaganje među predstavnicima dionika kako o
prirodi problema, tako i tome što bi trebalo poduzeti. Suočavanje sa socijalno
kompleksnim problemima zahtijeva prepoznavanje i okupljanje svih dionika, te
promjenu njihova ponašanja od konkurencije prema suradnji. U osnovi tog novog,
kooperativnog modela ponašanja nalazi se razvoj sposobnosti produktivne
komunikacije.
'generativna kompleksnost'
obilježava nastanak budućnosti koja je uglavnom
nepoznata, neodređena, sa još nepoznatim 'igračima', nedefiniranim pravilima igre, te
koja je vrlo dinamična. U uvjetima visoke generativne kompleksnosti ljudi se
suočavaju sa kvalitativno novim izazovima. U takvim okolnostima oslanjanje na ranija
iskustva (tj. na 'provjerena' rješenja) ne samo da ne može pomoći nego može rezultirati
pogoršanjem situacije. Suočavanje sa generativnom kompleksnim problemima
zahtijeva razvoj sposobnosti naslućivanja i ostvarivanja 'budućnosti u nastajanju'.
U nastavku najprije nekoliko opservacija iz perspektive dinamičke kompleksnosti i sustavnog
razmišljanja. Jedno od oruđa sustavnog razmišljanja je 'model ledenjaka'3 . Prema tom
modelu postojeću realnost moguće je promatrati na razini:
 događaja. Na površini ledenjaka, neposredno su vidljivi različiti događaji. Ova razina
promatranja realnosti je poput čitanja naslova u dnevnim novinama. Iz naslova
saznajemo što se dogodilo, gdje, kada, kako, tko je bio uključen. Ova razina
promatranja vrlo je plitka jer ona predstavlja snimke realnosti koja zahvaćaju samo
površinu onog što se doista dogodilo. Promatranje realnosti na ovoj razini daje
odgovor na pitanje: „Što se dogodilo?“.
 trendova i obrazaca ponašanja. Praćenje događaja tijekom vremena omogućuje
prepoznavanje trendova i obrazaca ponašanja. Ova razina promatranja realnosti
prisutna je u novinskim komentarima, kao i u različitim analizama. No, ona sadrži dva
bitna ograničenja:
- prepoznavanje trendova i obrazaca ponašanja ne omogućuje rješavanje
problema (zato što se još uvijek ne znaju uzroci njihova nastanka)
- promatranje realnosti na razini trendova zasniva se na dubljoj, nesvjesnoj
postavci o stabilnosti i predvidljivosti. No, u uvjetima sve bržih promjena u
svijetu (riječ je o tzv. generativnoj kompleksnosti) trendovi koji po definiciji
odražavaju prošlost postaju sve manje pouzdano oruđe za predviđanje
budućnosti i planiranje budućeg djelovanja.
Promatranje realnosti na razini trendova i obrazaca ponašanja daje odgovor na pitanje:
„Što se događa?“.
5
 sustava. Struktura je mreža odnosa među komponentama sustava, a ne komponente
same po sebi. Dok su komponente vidljive, njihove međusobne veze/odnosi nisu.
Strukturalno promatranje omogućuje identifikaciju kauzalnih veza među
komponentama. Sagledavanje strukture sustava ostvaruje se pomoću oruđa kao što su
dijagram kauzalnih krugova, dijagram zaliha i tijeka, sistemski arhetipovi ili
kompjuterske simulacije. Razumijevanje strukture sustava omogućuje postavljanje
hipoteza o razlozima nastanka trendova i obrazaca. Posljedično tome, redizajn
ključnih elemenata strukture sustava omogućuje promjenu nepovoljnih trendova.
Promatranje realnosti na razini sustava daje odgovor na pitanje: „Zašto se to događa?“.
 mentalnih modela. To su pretpostavke, uvjerenja, predodžbe o strukturi i načinu
funkcioniranja sustava. Mentalni modeli utječu na oblikovanje opipljivih elemenata
strukture sustava (pr. strategija, upravljački sustavi, politike). Promatranje realnosti na
razini mentalnih modela omogućuje produbljivanje odgovora na pitanje: „Zašto se to
događa?“.
„Sustavna perspektiva može minimalizirati zbrku; mnogi od današnjih problema
nastaju kao posljedica jučerašnjih rješenja“
Dr. Irene Akua
Ministarstvo zdravstva Gane4
Kritičko propitivanje Nacrta pokazalo je kako su njeni autori promatrali realnost sustava
zdravstva zasebno po podsustavima (npr. primarna zdravstvena zaštita), te na razini događaja
i trendova. Primjeri promatranja na razini događaja su...
 obuhvat hrvatskog stanovništva priključcima na javne vodoopskrbne sustave iznosi
oko 80%
 mikrobiološki zdravstveno neispravnih uzoraka namirnica je 2010. godine bilo 7%
 rezultati Hrvatske zdravstvene ankete (HZA) iz 2003. pokazali su da 15,9% odrasle
populacije (20,2% muškaraca i 12,1 % žena) imaju loše prehrambene navike....
... a na razini trendova i obrazaca :
 udio živorođenih u majki u dobi do 20 godina u ukupnom broju živorođenih (v. sliku
1.).
Slika 1.
6
 udio pretilih odraslih osoba prema spolu i dobi u RH (v. sliku 2.).
Slika 2
 Distribucija troškova zdravstvene zaštite po stanovniku 2009. godine (v. sliku 3.).
Slika 3.
Pjedinačne, međusobno odvojene analize svake od navedenih komponenti sustava zdravstva
(kao i njihovo promatranje na razini događaja, te trendova i obrazaca ponašanja) predstavljaju
demonstraciju tradicionalnog, redukcionističkog, fragmentiranog načina razmišljanja. U
skladu sa postavkom teorije sustava o međusobnim interakcijama komponenti potrebno je
„povezati točke“5, tj. sagledati zdravstvo kao cjelovit sustav.
Prije nekoliko godina Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) usvojila je slijedeći model
sustava zdravstva (v. sliku 4.)6.
Slika 4.
ZDRAVSTVENI SUSTAV
NASTAJUĆA
OBILJEŽJA
ISHODI
dostupnost
Zdravlje
Pružanje
z usluga
Upravljanje
Ljudi
Responsivnost
pokrivenost
LIDERI
Medicinski
proiz i tehn
Financije
Inf. sustav
Zaštita od
rizika
kvaliteta
sigurnost
Unapređenje
efikasnosti
Napomena: svaka komponenta zdravstvenog sustava utječe na svaku drugu komponentu. No, zbog preglednosti
grafičkog prikaza na slici nisu prikazane sve interakcije.
7
Iz slike 1. vidljivo je kako su ključni podsustavi zdravstvenog sustava:
pružanje zdravstvenih usluga. Dobre zdravstvene usluge su one koje se osiguravaju
učinkovite, sigurne i kvalitetne zdravstvene intervencije potrebitima, kada i gdje su
one potrebne, uz minimalno rasipanje resursa. Funkcija ovog podsustava obuhvaća
upravljanje pružanjem zdravstenih usluga radi osiguranja dostupnosti, pokrivenosti
kvalitete i sigurnosti zdravstvene njege u odnosu na različite zdravstvene uvjete,
različite lokacije, kao i tijekom vremena. Da bi se to osiguralo potrebno je obratiti
pozornost na:
 potražnju za uslugama. Rast potražnje zahtijeva razumijevanje korisnika, te
smanjivanje prepreka (kulturalnih, društvenih, financijskih) pružanju
zdravstvenih usluga.
 definiranje integralnog paketa osnovnih zdravstvenih usluga (u skladu sa
zdravstvenim potrebama populacije, te raspoloživim resursima)
 organizaciju mreže zdravstvenih ustanova (koja treba definirati odgovornosti i
povezanost različitih razina zdravstvenih ustanova, spriječiti dupliciranje i
fragmentaciju pružanja usluga)
 infrastrukturu (zgrade, oprema, komunalne usluge, upravljanje zbrinjavanjem
otpada) i logistiku
ljudi u zdravstvu. U zdravstvenom sustavu djeluju slijedeće kategorije ljudi:
menadžment, zdravstveno osoblje (liječnici, medicinske sestre), te pomoćno osoblje.
Obilježja kvalitete ljudi u zdravstvu su dostupnost, kompetencije, responsivnost
(prema potrebama pacijenata) i djelotvornost. Osiguranje kvalitetnih ljudi zahtijeva:
 planiranje obrazovanja i obučavanja zdravstvenih djelatnika;
 dizajniranje programa obrazovanja i obučavanja
 financiranje programa
 organiziranje ljudi radi učinkovitog pružanja zdravstvenih usluga na svim
razinama zdravstvenog sustava
informacijski sustav. Djelotvoran informacijski sustav osigurava prikupljanje, analize,
diseminaciju, te korištenje pouzdanih i pravovremenih informacija od strane onih koji
donose odluke. Sustav obuhvaća informacije o odrednicama zdravlja, učinku sustava
zdravstva i stanju zdravlja.
medicinski proizvodi, vakcine i tehnologije. Djelotvoran zdravstveni sustav osigurava
dostupnost medicinskih proizvoda, vakcina i tehnologija provjerene kvalitete,
sigurnosti i troškovne djelotvornosti. Da bi se ostvarili ti ciljevi potrebno je definirati:
 nacionalne zdravstvene politike, standarde, smjernice i propise
 standarde dobre proizvođačke prakse, te praćenje kvalitete prioritetnih
proizvoda
 sustave nabave, skladištenja i njihove distribucije
8
financiranje. Dobar sustav financiranja osigurava potrebna financijska sredstva za
zdravlje koji ljudima omogućuje korištenje potrebnih zdravstvenih usluga, a da su oni
pritom zaštićeni od financijske katastrofe ili osiromašenja. Sustav financiranja
osigurava obavljanje triju funkcija: naplatu prihoda (iz javnih i privatnih izvora),
objedinjavanja prikupljenih sredstava u cilju distribucije rizika, nabavu/plaćanje
zdravstvenih usluga. S tim u vezi ključno je:
 prikupljanje dodatnih sredstava
 unapređenje djelotvornosti korištenja resursa
 unapređenje transparentnosti i odgovornosti u financiranju zdravstvenog
sustava.
upravljanje. Riječ je o sustavu svojevrsnog 'korporativnog upravljanja' u zdravstvu,
odnosno o nizu upravljačkih institucija pomoću kojih osnivači zdravstvenih ustanova
definiraju ciljeve i prate njihovo ostvarivanje.
lideri. U skladu sa tezom o tome kako kvaliteta lidera i liderstva predstavlja
najvažniju odrednicu uspjeha ili neuspjeha zdravstvenog sustava7 komponenta
'lideri' pozicionirana je u središte slike. Takvim pozicioniranjem želi se naglasiti
njihova ključna uloga u dizajnu i funkcioniranju svih ostalih podsustava. Teorijske
osnove za naglašavanje značaja uloge lidera predstavljaju radovi W.Edwards Deminga
Peter Druckera, Rosabeth Moss Kantor, Peter Sengea, Stephen Coveya, Josepha
Jaworskog, Robert Greenleafa, te brojnih drugih autora. U knjizi „Out of Crisis“
W.E.Deming8 navodi: „Na osnovi osobnog iskustva procjenjujem da najveće
neprilike i najveće mogućnosti za unapređenja leže u odnosima koji su otprilike
ovakvi: 94% pripada sustavu, a 6% su specijalni.“ Nadovezujući se na takav pristup
Peter Senge u knjizi „Peta disciplina“ 9 navodi kako je dizajniranje sustava jedan od
novih zadataka lidera. Prema tome, ako 94% problema proizlazi iz dizajna sustava, a
dizajn sustava predstavlja odgovornost lidera – tada se logično nameće zaključak o
njihovoj ključnoj ulozi. Empirijsku podlogu za naglašavanje značaja uloge lidera
predstavlja istraživanje Jim Collinsa10 iz koga proizlazi da su oni predstavljali ključnu
pokretačku silu transformacije dobrih u izvrsne organizacije.
Interakcije podsustava rezultiraju pojavom nastajućih obilježja zdravstvenog sustava kao što
su: dostupnost zdravstvenih usluga, pokrivenost zdravstvenim uslugama (teritorija ili
segmenata pacijenata), kvaliteta usluga, te sigurnost pacijenata. Prema teoriji sustava,
nastajuća obilježja ne zadiru niti u jedno od pet osjetila. Stoga se ona ne mogu direktno
mjeriti. Jedino se mogu mjeriti njihove manifestacije (pr. broj i distribucija ordinacija
primarne zdravstvene zaštite kao indikator dostupnosti zdravstvenih usluga). Nastajuća
obilježja nisu podložna jednostavnim kauzalnim objašnjenima ( u smislu jednoznačnog
definiranja njihovog uzroka). Primjerice, dostupnost zdravstvenih usluga ovisi o interakcijama
9
svih komponenti sustava: podsustava pružanja zdravstvenih usluga (tj. zdravstvene
infrastrukture), raspoloživih financijskih sredstvava, ljudi, informacijskog sustava, sustava
upravljanja, te medicinskih proizvoda i tehnologija. U skladu sa navedenim, na nastajuća
obilježja zdravstvenog sustava nije moguće djelovati neposredno.
Konačni ishodi djelovanja zdravstvenog sustava i njegovih nastajućih obilježja jesu:
unapređenja zdravlja, zdravstvenih pokazatelja populacije.
responsivnost. .U studiji SZO „The Health Systems Responsiveness Analytical
Guidelines for Surveys in the Multi-Country Survey Study“11 navodi se 8 područja
responzivnosti: dostojanstvo (npr. obavljanje zdravstvenih pretraga na način koji ne
ugrožava dostojanstvo pacijenta); autonomija (uključivanje pacijenta u proces
odlučivanja); povjerljivost; jasna komunikacija (obveza davatelja zdravstvene usluge
da sasluša pacijenta); promptna pozornost (dobijanje zdravstvene usluge čim prije),
dostupnost podrške obitelji i prijatelja; kvaliteta osnovnih sadržaja (npr. kvaliteta
zraka, prostora u čekaonicama); sloboda izbora davatelja zdravstvenih usluga.
zaštita od socijalnih i financijskih rizika (posredstvom osnovnog i dodatnog
zdravstvenog osiguranja)
unapređenje učinkovitosti i djelotvornosti zdravstvenog sustava.
Na ishode djelovanja zdravstvenog sustava također nije moguće djelovati neposredno. To
znači da bi fokus intervencija (tj. zdravstvenih 'reformi') trebao biti na dubokim promjenama
zdravstvenog sustava koje bi, tijekom vremena, rezultirale unapređenjem nastajućih obilježja i
ishoda.
Korištenje modela Svjetske zdravstvene organizacije kao referentnog okvira pri ocjeni Nacrta
ukazalo je na to da su u analitičkom dijelu obuhvaćene neke komponente sustava zdravstva,
kao i neka od nastajućih obilježja i ishoda (v sliku 5.).
Slika 5.
NASTAJUĆA
OBILJEŽJA
Pružanje ZU
Manjkav kontinuitet
Loša povezanost
Bolnički sustav nije
prilagođen potrebama
stanovništva
Zdravlje
Dostupnost:
Slaba i neujednačena
Upravljanje
Ljudi
Upravljanje u
Z ustanovama
često neprikladno
i nedovoljno
stručno
Manjak liječnika
Ne postoji kontinuitet
razina izobrazbe
ISHODI
Pokrivenost:
Razmjerno slabo
Zabrinjavajuće stanje
vezano uz Z ponašanje
stanovništva: pušenje,
pretilost, alkoholizam
Responsivnost
Nepotpuna mreža
ljekarni
LIDERI
Zaštita od
rizika
Medicinski
PiT
Financije
-prikupljanje
-raspoređivanje
(plaćanje kapaciteta
Kvaliteta:
Nijedna Z ustanova nije
akreditirana
Kultura kvalitete na
niskoj razini
Unapređenje
djelotvornosti
Nedovoljna učinkovitost
i djelotvornost ZS
Izdaci za lijekove
neproporcionalno visoki
Inf. Sustav
Nepovezanost
podataka:
-Pružanje ZZ
-Poslovne funk
Sigurnost
10
Podsustav financiranja zdravstva bio je u fokusu svih dosadašnjih reformi. Unatoč tome,
zdravstveni sustav nije financiran održivo i stalno je u deficitu. S tim u vezi relevantna je
analiza financiranja zdravstva koju je prije nekoliko godina napravio Dubravko Mihaljek12. U
njoj se navodi kako su liječnici primarne zdravstvene zaštite plaćeni po modelu 'glavarine' (tj.
fiksnog iznosa po pacijentu godišnje). Uvođenje ovog modela opravdavano je snižavanjem
troškova (po osnovi smanjivanja administriranja i sprječavanja neopravdanog fakturiranja od
strane liječnika).
Prema Mihaljeku, prilikom oblikovanja ovog modela financiranja nije se vodilo računa o
njegovoj potencijalnoj nenamjeravanoj posljedici u vidu poticaja liječnicima da upišu
maksimalni broj pacijenata - što je rezultiralo neskladom između broja upisanih pacijenata i
raspoloživog vremena liječnika,
padom kvalitete usluga (primjerice padom udjela
preventivnih aktivnosti), prosljeđivanjem većeg broja pacijenata prema specijalistima, kao i
izdavanjem većeg broja recepata. Riječju, uštede u primarnoj zdravstvenoj zaštiti po osnovi
smanjenja troškova administriranja tijekom vremena rezultirale su rastom troškova ukupnog
sustava po osnovi povećanja broja posjeta specijalistima, te izdavanjem većeg broja recepata
za lijekove. To je na kraju dovelo do toga da su izdaci za lijekove neopravdano visoki. Netom
opisana struktura predstavlja
primjer djelovanja sustavnog arhetipa „rješenja koja
uzvraćaju“ (v. sliku 6.).
Slika 6.
+
Troškovi
Glavarina
B1
+
# pacijenata
/liječniku
+
R2
+
+
Vrijeme
/pacijentu
R3
# uputnica za +
specijaliste
+
# recepata
Ključna poruka ovog arhetipa je to da korištenje instant rješenja obično rezultira nastankom
niza nenamjeravanih posljedica koje, tijekom vremena, poništavaju njegove početne pozitivne
učinke. U ekstremnim slučajevima konačni ishod može predstavljati produbljivanje problema
koji je izazvao početnu intervenciju.
11
U nastavku teksta Mihaljek ukazuje na to da se bolnice financiraju po tri osnove: fiksna
naknada po bolničkom danu pacijenata; naknada prema uslugama liječnika; prema troškovima
(lijekova i drugih medicinskih materijala). Model plaćanja prema bolničkom danu potiče
bolnice na produljivanje trajanja boravka pacijenata što onda povratno utječe na rast troškova
bolnica (v. sliku 7.).
Slika 7.
+
Troškovi bolnica
Naknade po
krevetu
B1
+
R2
# dana boravka
pacijenta u bolnici
+
Riječ je o još jednom primjeru sustavnog arhetipa „rješenja koja uzvraćaju“. Mihaljek rad
završava zaključkom kako nijedan od tri modela financiranja bolnica ne potiče te ustanove na
racionalizaciju poslovanja. Riječju, jedan od ključnih uzroka problema zdravstvenog sustava
leži u pogrešno dizajniranom sustavu financiranja.
Podsustav ljudskih resursa može se analizirati posredstvom slijedećih kriterija: dostupnosti,
kompetencija, responzivnosti, djelotvornosti. U vezi dostupnosti u Nacrtu se ukazuje na
nedostatak liječnika i medicinskih sestara. U Nacrtu nema ocjena o kompetencijama,
responzivnosti i djelotvornosti medicinskog osoblja. O responzivnosti medicinskog osoblja
možda se može posredno zaključivati temeljem rezultata istraživanja o pravima pacijenata u
nas13 iz kojeg proizlazi kako medicinsko osoblje odbija prihvatiti, primijeniti i poštivati
deklarirana prava pacijenata.
Informacijski podsustav je fragmentiran. Stoga je loša 'vertikalna' (primarna – tercijalna
zdravstvena zaštita) i 'horizontalna' (među bolnicama) informatička povezanost. Loša
vertikalna informatička povezanost predstavlja jedan od uzroka manjkavog kontinuiteta
pružanja zdravstvene zaštite.
Upravljanje. Podsustav
'korporativnog upravljanja' u zdravstvu obuhvaća tri 'karike':
ravnatelje zdravstvenih ustanova, upravna vijeća i upravljačka tijela osnivača. U Nacrtu se
ukazuje na problem nedostatka upravljačkih sposobnosti ravnatelja. Time se ukazuje na
12
nedostatke jedne karike u lancu 'korporativnog' upravljanja, a da se nigdje ne analizira
funkcioniranje ostalih dviju karika. Budući da ravnatelje javnih zdravstvenih ustanova
imenuju i nadziru upravna vijeća, koje pak imenuju i nadziru organi upravljanja političkih
institucija na državnoj i lokalnoj razini, to se može zaključivati kako nedostatak upravljačkih
sposobnosti ravnatelja predstavlja simptom slabosti cjelokupnog sustava 'korporativnog
upravljanja' u zdravstvu (kao i sustava na koje se on oslanja).
Uloga lidera u mijenjaju zdravstvenog sustava
Nažalost, u Nacrtu nije prepoznata važnost podustava liderstva. Posljedično tome, izostale su
i njegove ocjene. Stoga u nastavku slijedi odgovor na pitanje o tome „Tko su lideri u sustavu
zdravstva?“, te opis uloga lidera.
Lideri u sustavu zdravstva bi mogli biti:
 ravnatelji zdravstvenih ustanova
 šefovi odjela
 članovi upravnih vijeća zdravstvenih ustanova
 članovi organa upravljanja političkih institucija na lokalnoj i državnoj razini koje
osnivaju zdravstvene ustanove.
Prema Peteru Sengeu14 lideri bi trebali obavljati više uloga:
* dizajner sustava. Na temelju uvida u postojeće stanje okruženja, kao i u 'budućnost u
nastajanju', lideri trebaju dizajnirati organizaciju kao sustav. Komponente tog dizajna
obuhvaća kreiranje zajedničke vizije, strategije, politika, organizacijske kulture,
organizacijske strukture, poslovnih sustava, procesa promjena...
* coach. To znači da lideri pomažu ostalim članovima organizacije da uspješnije rješavaju
probleme s kojima se suočavaju.
* sluga. Riječ je o spremnosti lidera da svoje osobne interese podredi interesima organizacije i
ljudi u njoj.
Netom navedenim ulogama trebalo bi dodati još jednu:
* promatrač. Rastuća kompleksnost i brzina promjena u okruženju zahtijeva od lidera da ih
sustavno prati, analizira i interpretira. Kao što je kazao Max De Pree, bivši predsjednik uprave
tvrtke Herman Miller: „najvažniji zadatak lidera jest definiranje realnosti.“ Opstanak i uspjeh
organizacija u turbulentnom kontekstu ovisi o pravovremenom prepoznavanju promjena u
okruženju.
13
U dosadašnjem tekstu nastojalo se dokazati tezu o tome kako zdravstvo predstavlja dinamički
kompleksan problem. U skladu sa usvojenim metodološkim okvirom u nastavku se pozornost
preumjerava prema socijalnoj kompleksnosti. Socijalna kompleksnost proizlazi iz činjenice da
u zdravstvu postoje brojni dionici koji imaju različite percepcije realnosti tog sustava. Pošto
se iz Nacrta ne može sagledati ova dimenzija kompleksnosti, u cilju njene ilustracije, u
nastavku se navode izvodi iz dijaloških intervjua sa predstavnicima različitih dionika
zdravstvenog sustava okruga Franklin15 u Sjedinjenim državama (v. tablicu 2.).
Tablica 2.
Poslovni menadžer
„Ono što vidite ovisi o tome gdje jeste. Svako mjesto stvara svoju realnost.“
Lokalni dužnosnik
„Nismo bili dobri u sagledavanju drugih stvari. Informacije smo dobijali iz svoje
organizacije. Nije bilo vanjskih utjecaja ili perspektiva. A mi nismo gledali oko sebe.
Čak nismo ni znali kako drugi imaju drugačije poglede... Promatrajući to iz sadašnje
perspektive fasciniran sam time koliko je moje razmišljanje bilo ograničeno. Danas
mogu sagledati svoj način gledanja.“
Lokalni lider
„Poticaji nisu usklađeni. Ono što je dobro za pacijenta ne mora nužno biti dobro i za
providera; ono što je dobro za liječnika nije dobro za onog tko plaća, ono što je dobro za
platitelja nije dobro za vladu...“
Pacijent
„Ako si preblizu, tada imaš preusku perspektivu. Trebaš se fokusirati na širu sliku, a ne
samo gurati svoju agendu. Moraš biti spreman prijeći na drugu stranu ulice.“
Lokalni lider
„ ...moramo izvršne lidere iz 'nebodera' (tj uprava korporacija – op CM) povezati sa
lokalnim i neformalnim liderima. Ključno je postaviti pravo pitanje: o čemu se možemo
složiti?“
Lokalni dužnosnik
„Ono što vidim je ono što znam. Što je to što ne vidim? Što bi trebalo iz temelja
preispitati? Moram se pretvoriti u promatrača. Gdje bih trebao ići kako bih vidio novo.“
Liječnik
„O zdravstvenom sustavu trebamo otvoriti širu raspravu – na lokalnoj i državnoj razini, a
ne da budu uključeni samo liječnici. Nitko ne koristi sistemsku perspektivu. Nitko to
(transformaciju sustava zdravstva – op. CM) ne može postići sam za sebe.“
Pacijent
„Ništa ne znam... oni mi ne daju nikakvu informaciju!“
Pacijent
„Moje iskustvo sa zdravstvom nije pozitivno. U prevelikom broju slučajeva liječnici se
ne bave pacijentima. Kao na ranžirnom kolodvoru prebace vas nekom drugom....“
Liječnik
„Znate li kako znam da sustav umire? Moj otac je bio liječnik do 75 godine. Ja neću
ostati tako dugo. Imam tri sina. Kad je došlo vrijeme do odluče o svom školovanju kazao
sam im da ću financirati njihovo školovanje pod uvjetom da ne idu na medicinu.“
Lider u zdravstvu
„Ljudi se osjećaju zarobljenim u zdravstvenom sustavu kojeg ne vole.“
Lokalni lider
„Postoji mnogo teritorijalizama (borbe za vlast-op.CM). Gradska i državna vlast vrlo su
udaljene...“
Liječnik
„Ozdravljenje se postiže povezivanjem... , a ne još jednim rutinskim testom..
Ozdravljenje treba vremena.“
Liječnik
„ Kad ljude upitate o tome što im se svidjelo vezano uz njihovo iskustvo sa liječnicima,
oni vam pričaju o tome kako ih je netko tretirao... Sve je u odnosima i povezivanju..“
14
Lokalni lider
„Prije sam mislio da se problemi u zdravstvu mogu riješiti sa tehnologijom. Sad više ne
mislim tako. Oni (problemi u zdravstvu.op.CM) počinju u srži našeg društva, a to se
teško mijenja.“
Lokalni lider
„Svi postupaju ispravno u svojoj domeni... no, nitko ne gleda na cjelinu“
Lider u zdravstvu
„Kao lideri trebamo prevazići granice naših organizacija.“
Lokalni lider
„Da bi ste zauvijek riješili problem, morate otkriti njegove najdublje uzroke. Trebate
imati prave ljude, omogućiti im da razumiju i budu posvećeni rješenju problema: točka,
kraj priče.“
Iz gornjih izjava proizlaze slijedeće ključne poruke:
„Ono što vidite ovisi o tome gdje jeste.“ To znači da nečija pozicija u sustavu
određuje ono što vidi, kao i interpretaciju tih podataka. Primjeri suprostavljenih
pozicija (te, prema tome i potencijalno različitih percepcija i interpretacija) su:
menadžer u zdravstvu vs liječnik ili medicinska sestra, te liječnik vs pacijent. Iz ove
činjenice proizlazi nužnost da se pri pokretanju projekta reforme bilo kog društvenog
sustava koristi načelo 'okupljanja cijelog sustava'. U konkretnom slučaju to znači
prepoznavanje svih dionika zdravstvenog sustava, te okupljanje i uključivanje u
realizaciju projekta njihovih predstavnika.
„...nismo ni znali kako drugi imaju drugačije poglede“. Ovaj stav ukazuje na stanje
svijesti u kojoj ima mjesta za samo jednu interpretaciju realnost.
„Moraš biti spreman prijeći na drugu stranu ulice!“ To znači saslušati Drugog i
promatrati sustav iz njegove perspektive.
„Ključno je postaviti pravo pitanje: o čemu se možemo složiti?“ Razlike u stajalištima,
same po sebi ne predstavljaju problem. Problem nastaje onog trenutka kada svako
počne svoje stajalište smatrati jedinim ispravnim, te ga nametati drugima. Stoga
citirana misao ukazuje na drugačiji pristup, na usmjeravanje napora ka prepoznavanju
zajedničkog stajališta.
„Kad ljude upitate o tome što im se svidjelo vezano uz njihovo iskustvo sa liječnicima,
oni vam pričaju o tome kako ih je netko tretirao... Sve je u odnosima i povezivanju.“
Prema projektu unapređenja sustava zdravstva u njemačkoj regiji Lahn-Dill16
kvaliteta odnosa liječnik: pacijent ima značajnu ulogu u procesu liječenja.
„Svi postupaju ispravno u svojoj domeni... no, nitko ne gleda na cjelinu.“ Problem
'fragmentalizacije mišljenja' – tj. fokusiranja pozornosti samo na 'svoj dio sustava'
predstavlja jedan od ključnih izvora problema u sustavu zdravstva.
„Kao lideri trebamo prevazići granice naših organizacija.“ Probleme sustava zdravstva
ne može riješiti nijedna organizacija sama za sebe bez podrške i pomoći drugih. Stoga
lideri iz zdravstva doista trebaju prevazići granice i surađivati sa liderima iz drugih
organizacija, odnosno društva u cjelini. To je uostalom ključna pouka socijalne
kompleksnosti.
15
U nastavku o generativnoj kompleksnosti. Kao što se u Nacrtu navodi, pri analizi bilo kojeg
sustava neke zemlje potrebno je uzeti u obzir makro okolinu u kojoj on djeluje. Riječju,
zdravstvo nije otok, nego dio još kompleksnijih sustava (v. sliku 8.).
Slika 8.
BIOSFERA
Klimatske
promjene
Degradacija
ekosustava
SVIJET
Politički kontekst
Iscrpljivanje
Socijalni
resursa
Ekonomski
Smanjivanje
bioraznolikosti
HRVATSKA
Ekonomski
kontekst
Politički kontekst
ZDRAVSTVENI Socijalni
SUSTAV
USTANOVA
TIM
U Nacrtu se ukazuje na „globalizaciju zdravlja“ kao rezultantu procesa globalizacije u
tehnološkoj, ekonomskoj, socijalnoj, političkoj, kulturalnoj i ekološkoj sferi/biosferi.
Nažalost, ovim pitanjima u Nacrtu nije posvećena primjerena pozornost. Stoga u nastavku
nekoliko informacija o nekim globalnim trendovima koji imaju utjecaj na zdravlje :
trendovi i procesi u biosferi17 ...
 zagađivanje okoliša:
američko gospodarstvo proizvodi tonu otpada po osobi po danu,
procjenjuje se kako „Azijski smeđi oblak“ (gusti pokrivač industrijski proizvedenih
čestica) samo u Indiji uzrokuje 500.000 smrtnih slučajeva zbog respiratornih bolesti
- 70% industrijskog otpada u razvijenom svijetu se odbacuje u oceane, rijeke, jezera ili
tlo,
- oko 8. milijardi tona CO2 svake godine emitira se u zrak,
- iscrpljivanje neobnovljih resursa (pored fosilnih goriva – u prvom redu nafte, riječ je i
o mineralima bitnim za razvoj elektronike i alternativnih izvora energije).
 prevelika potrošnja obnovljivih resursa
-
– oko 70% svjetskih ribolovnih područja se kontunuirano previše eksploatira,
16
– više od trećine svjetskih površina pod šumom nestalo je tijekom posljedinjih pedeset
godina (svake godine nestaje 13 miliona hektara šume, što je jednako veličine
Engleske18),
– ekološki otisak čovječanstva jest 1,5x (to znači da Zemlji treba 18 mjeseci za obnovu
resursa koje čovječanstvo potroši za 12 mjeseci),
 klimatske promjene. Proces 'globalnog zatopljenja' uzrokuje otapanje ledenjaka, rast
površine mora, povećanje učestalosti i intenziteta ekstremnih vremenskih uvjeta... Svi
ovi procesi pogoršavaju uvjete odvijanja ekonomskih aktivnosti (poljoprivredna
proizvodnja, turizam), sa brojnim negativnim socijalnim i političkim posljedicama.
Slične poruke proistekle su i iz istraživanja o utjecaju klimatskih promjena na
Hrvatsku19.
 smanjivanje bioraznolikosti (stopa izumiranja vrsta je 1000 puta veća od prirodne
stope).
trendovi i procesi u globalnom okruženju:
 ogromne socijalno ekonomske nejednakosti (gotovo polovina svjetskog stanovništva
živi sa dnevnim prihodom od 2$20),
 nestabilnost globalnog financijskog sustava. Nakon financijske krize u 2008. u
financijski sektor je 'ubačeno' 15 bilijuna dolara, tj. oko 2000 $ po svakoj osobi na




Zemlji21 - a da pritom nisu otklonjeni najdublji uzroci problema,
rast cijena hrane,
ekonomska kriza/recesija,
socijalni nemiri (Grčka, Španjolska, Italija, SAD, Egipat, Iran),
ratovi (Afganistan, Libija, Sirija.....).
Kao što se u Nacrtu navodi globalni kontekst na razini RH obilježava:
duboka ekonomska kriza
visoka razina zaduženosti
konkurentsko zaostajanje
visoka stopa nezaposlenosti
niska stopa zaposlenosti stanovništva
starenje stanovništva
visoka stopa rizika siromaštva stanovništva
nepovoljan omjer između aktivnog i izdržavanog stanovništva
visoka razina korupcije.
Interakcije gore spomenutih varijabli rezultira nastankom ne samo dinamički nego i
generativno kompleksnog konteksta u kojem se odvija funkcioniranje hrvatskog
zdravstvenog sustava. Riječju, uslijed kumulativnih učinaka gore spomenutih trendova
17
(klimatske promjene, iscrpljivanje neobnovljivih resursa, prevelika potrošnja obnovljivih
resursa) svijet ulazi u razdoblje brzih i radikalnih promjena. Nasuprot tome, u Nacrtu se
polazi od implicitne postavke o tome da se, barem u razmatranom razdoblju do 2020. ništa
bitnog neće promjeniti.
Naredno tematsko područje relevantno za ovaj kritički osvrt je izjava o viziji u kojoj stoji:
„Zdravstveni sustav u RH će unaprijediti kvalitetu života i stvoriti uvjete za gospodarski rast
kroz očuvanje i unapređenje zdravlja svakog pojedinca i cijele populacije. Na djelotvoran i
racionalan način provodit će mjere zaštite i unapređenja zdravjla, te liječenja i rehabilitacije
bolesnika, pri čemu će se uvijek voditi znanstveno utemeljenim spoznajama. Sustav će
bolesnicima dati središnju i aktivnu ulogu, a temeljit će se na visokim etičkim i moralnim
normama.“
Peter Senge, jedan od najrelevantnijih autora o ovoj temi, puno puta je napisao i kazao kako
nije bitno što u viziji piše, nego što ona čini. Riječju, ključno je pitanje motivira li ova vizija
ljude u zdravstvu na poduzimanje akcija. Odgovor na ovo pitanje u konkretnom primjeru bit
će vidljiv tijekom vremena.
U pogledu sadržaja izjave o viziji nužno je ukazati na kontradikciju između zalaganja za
davanje pacijentima središnje i aktivne uloge, te izostanka njihova uključivanja u proces
izrade ovog dokumenta!
U završnom dijelu Nacrta predloženi su strateški razvojni pravci, prioriteti i mjere. Prema
autorima Nacrta pri formuliranju prijedloga vođeno je računa kako o kratkoročnoj, tako i o
dugoročnoj perspektivi. Stoga se u Nacrtu navodi: „Dugoročna perspektiva polazi od analize
sadašnjeg stanja, ali uzima u obzir projekcije trendova u budućnosti, kao i strateške
dokumente s duljim vremenskim horizontom, prije svega europske strategije Europe 2020 i
Health 2020. Predloženi strateški razvojni pravci i prioriteti trebali bi osigurati da se razvoj
sustava zdravstva ostvaruje postupno i kontinuirano, bez radikalnih reformskih zahvata
kojima je teško predvidjeti neželjene učinke, a koje mogu izazvati i veće probleme od onih
koji su se nastojali riješiti samim reformskim zahvatom. Suprotno tome, inkrementalni razvoj
(„korak po korak“) dozvoljava trajno praćenje učinka provedenih mjera i njihovo daljnje
podešavanje i modificiranje u skladu s ostvarenim rezultatima i novim okolnostima.“
Korištenje „projekcija trendova u budućnosti“ kao podloge za formuliranje strateških
razvojnih pravaca polazi od implicitne postavke o stabilnosti okruženja. Sukladno tome
predlaže se uvođenje postupnih promjena. Nasuprot tome, naša analiza ukazuje na to da se
svijet, pa prema tome i Hrvatska, nalazi na pragu brzih i radikalnih promjena. Ukoliko je ta
18
procjena ispravna, tada bi umjesto 'projekcija trendova' trebalo koristiti druge tehnike
sagledavanja „budućnosti u nastajanju“. Primjerice izradu 'transformacijskoih scenarija'. Osim
toga u okolnostima radikalnih promjena u okruženju korištenje pristupa postupnih promjena
može rezultirati nastankom „neželjenih učinaka“ u vidu nedovoljnih i presporih promjena
zdravstvenog sustava u odnosu na promjene u okruženju.
Teza autora Nacrta o tome da uvođenje postupnih promjena „dozvoljava trajno praćenje
učinka provedenih mjera i njihovo daljnje podešavanje i modificiranje u skladu s ostvarenim
rezultatima i novim okolnostima“ ne uzima u obzir činjenicu da je riječ o problemima koji su
dinamički, socijalno i generativno kompleksni. Istraživanja na području sustavnog
razmišljanja pokazuju kako poduzimanje intervencija u dinamički kompleksnim sustavima,
bez prethodnog ostvarivanja dubljeg razumijevanja njihove strukture i načina funkcioniranja,
obično rezultira nastankom neželjenih učinaka.
Radi bolje procjene potencijalnih učinaka predloženih mjera one su prikazane posredstvom
citiranog modela zdravstvenog sustava SZO (v. sliku 9.).
Slika 9.
Pružanje ZU
NASTAJUĆA
OBILJEŽJA
Poticanje otvaranja grupnih
praksi u PZZ
Jačanje interdiscip suradnje
Izrada i impl ‘master plana
bolnica’
Jačanje preventivnih aktivnosti
Zdravlje
Upravljanje
Ljudi
Izrada Str plana razvoja LjR
Obrazovanje svih djelatnika
Povećanje vertikalne i
horizontalne mobilnosti
Jačanje zaštite od osobne
odg zdrav djelatnika
LIDERI
Medicinski
PiT
ISHODI
Izobrazba upr kadra
Razdvajanje org-financ
medicinskog upravljanja
Uspostava modela
ugovaranja ZZ na mjerljivim
pokazateljima učinkovitosti
i kvalitete
Uspostava modela plaćanja
Z djelatnika
Akreditacija zdrav ustanova
Izrada kliničkih smjernica
Suzbijanje korupcije
Suradnja sa drugim resorima
i društvom u cjelini
Financije
Dostupnost:
Responsi
vnost
Pokrivenost:
Zaštita od
rizika
Kvaliteta:
Unapređ
djelotv
Razvoj regul okvira za
jačanje priv-dop osig
Alokacija resursa prema
prioritetima
Inf. Sustav
Integriranje zdrav. inf.
Funkcionalno unapređenje
postojećih IS
Povećanje sredstava
za informatizaciju u budžetu
Sigurnost
19
Već na prvi pogled uočljiv je izostanak prijedloga intervencija u podustavima medicinskih
proizvoda i tehnologija, te liderstva. U odnosu na podsustav medicinskih proizvoda moguće
objašnjenje te činjenice može se tražiti bilo u zadovoljstvu postojećim stanjem bilo u tome da
je riječ o pretpostavci prema kojoj bi neke od predloženih intervencija trebale utjecati i na
ovaj podsustav. U pogledu izostanka prijedloga unapređenja u području podustava liderstva
može se objasniti postojanjem 'slijepe točke', tj. nerazumijevanjem njegove uloge i značaja.
Naredna stvar koja se može zapaziti odnosi se na velik broj predloženih mjera u okviru
podsustava upravljanje. Premda su u Nacrtu mnoge od tih mjera pozicionirane pod drugim
naslovima (pr. Poticanje kvalitete u zdravstvenoj zaštiti; Očuvanje financijske stabilnosti;
Jačanje preventivnih aktivnosti) njihova realizacija bi se trebala odvijati u okviru ovog
podsustava. Na temelju ocjene iz Nacrta o tome kako je „upravljanje u zdravstvenim
ustanovama često neprikladno i nedovoljno stručno“ jedna od mjera odnosi se na „izobrazbu
upravljačkog kadra“. Stoga, na prvi pogled predložena mjera izgleda logično i opravdano.
Međutim, ako se pođe od ocjene prema kojoj nedostatak upravljačkih sposobnosti u
zdravstvenim ustanovama predstavlja simptom slabosti cjelokupnog sustava 'korporativnog
upravljanja' u zdravstvu, tada se nužno dolazi do bitno drugačijeg zaključka. Riječju, što
vrijedi 'izobrazba upravljačkog kadra' bez suštinskih promjena u cjelokupnom sustavu
'korporativnog upravljanja' u zdravstvu. Promjena koje bi osigurale selekciju kadrova na
upravljačke pozicije u zdravstvenom sustavu u skladu sa kompetencijama, a opstanak na
funkciji ovisio bi o ostvarenim rezultatima.
O potrebi razdvajanja organizacijsko-financijske i medicinske dimenzije upravljanja
zdravstvenim ustanovama u nas se već dugo govori. No, pritom se nedovoljno ukazuje na to
da je s jedne strane riječ o personalnom razdvajanju tih dvaju područja, a sa druge o nužnosti
uske suradnje budućih obnašatelja tih dviju uloga. Naime, ako se zdravstvena ustanova
promatra kao cjelovit sustav, tada je očigledno da se njene organizacijsko-financijske i
medicinske dimenzije međusobno prepliću i dopunjavaju. Suradnja među obnašateljima tih
uloga zahtijevati će da oni razvijaju sposobnosti sustavnog razmišljanja i produktivne
komunikacije, te da na temelju toga šire područja međusobnog slaganja (primjerice da
ekonomista uči o medicinskim aspektima upravljanja zdravstvenim ustanovama, a liječnik o
osnovama menadžmenta).
U podsustavu pružanja zdravstvenih usluga navedeno je nekoliko značajnih mjera (pr. jačanje
interdiciplinarne suradnje, poticanje otvaranja grupnih praksi u PZZ...). Provedba integriranja
zdravstvenih informacija i uspostavljanje komunikacija između svih razina zdravstvene zaštite
trebao bi se riješiti problem manjkavog kontinuiteta. Potrebno je i spomenuti mjeru izrade
„master plana“ bolnica. Prema Websterovom riječniku pojam 'master plan' označava detaljni
20
plan za obavljanje nečega, a što zahtijeva puno vremena i napora. Iz netom citirane definicije
proizlazi kako je ovo oruđe primjereno za korištenje u stabilnim okolnostima - jer u
nestabilnim, turbulentnim okolnostima izrada detaljnih planova naprosto nije moguća. Stanje
u okruženju se toliko brzo mijenja tako da u trenutku kad je detaljni plan konačno gotov
njegov sadržaj često puta više ne odgovara stvarnosti. Stoga se danas sve više, umjesto izrade
master planova koristi dizajn pristup (detaljnije o tome u preporukama na kraju teksta).
Glede prijedloga mjere „udruživanja bolnica u regionalne bolničke mreže ili zajednice
ustanova“, koja je logična i opravdana, potrebno je naglasiti kako ju država može inicirati, ali
ne može nametnuti njeno provođenje! Ključ uspjeha leži u drugačijem pristupu i drugačijoj
ulozi državnih institucija. Pristupu koji se zasniva na dobrovoljnosti sudjelovanja svih
zainteresiranih strana u takvim inicijativama (opširnije o „U procesu“ u zaključnom dijelu).
Provedba takvog pristupa zahtijeva da državne institucije preuzmu uloge inicijatora (koji
pokreće inicijative, te prepoznaje potencijalne sudionike), domaćina (koji ih saziva i okuplja),
te facilitatora (koji moderira proces dogovora dionika).
Zaključci i preporuke
„Većina inicijativa za promjene propada jer ljudi ne mogu sagledati realnost s
kojom suočeni, a ne zbog nedostatka vizije i plemenitih namjera.“
Peter Senge i dr22
Izrada prethodnih reformi zdravstva zasnivala se tradicionalnom pristupu njihovoj pripremi i
vođenju. Obilježja tog pristupa su:
ključna uloga stručnjaka u pripremi refome
izostanak napora usmjerenih na prepoznavanje, uključivanje, te promjenu odnosa
među dionicima sustava
izostanak razumijevanja stvarne dinamike socijalnih promjena
usmjerenost intervencija na redizajn strukture sustava
izostanak iskrene posvećenosti ciljevima reforme.
Zajedničko obilježje reformskih inicijativa u nas (ne samo u zdravstvu) predstavlja davanje
ključne uloge stručnjacima u fazi njihove pripreme. U osnovi takvog ponašanja nalazi se
implicitna pretpostavka o tome kako se reforme bave 'tehničkim problemima'. Nasuprot tome,
stvarnu prirodu realnosti zdravstvenih sustava obilježava postojanje 4 razine problema:
1. tehnički problemi23. To su problemi kojima se bave pripadnici pojedinih struka
(liječnici, biolozi, kemičari, ekonomisti...). Primjeri tehničkih problema su: izrada
21
završnog računa bolnice, sterilizacija opreme, namještanje prelomljene kosti...
Suočavanje sa problemima 1 razine zahtijeva razvoj tehničkih kompetencija.
2. tehnički i dinamički kompleksni problemi (v. str. 4.). Suočavanje sa problemima 2
razine zahtijeva razvoj tehničkih kompetencija i usvajanje sustavnog načina
razmišljanja.
3. tehnički, dinamički i socijalno kompleksni (v. str. 4.). Suočavanje sa problemima 3
razine, pored tehničkih kompetencija i sustavnog razmišljanja, zahtijeva i razvoj
sposobnosti suradnje.
4. tehnički, dinamički, socijalno i generativno kompleksni (v. str. 5.). Suočavanje sa
problemima 4. razine pored gore navedenog zahtijeva i razvoj sposobnost
naslućivanja budućnosti u nastajanju.
Iz naše analize proizlazi kako se ključni problemi hrvatskog zdravstvenog sustava nalaze na
3. i 4. razini. Analiza Nacrta pokazuje kako je njegova izrada zasnovana na pretpostavci kako
je riječ o problemima 1. razine. Riječju, tradicionalni model vođenja reformi rezultira
nastankom nesklada između pristupa (usmjerenog na 1. razinu) i stvarne prirode problema
(koji se nalaze na 3. i 4. razini). Nesklad između obilježja korištenog pristupa i stvarne
prirode izazova predstavlja jedan od uzroka neuspjeha reformi.
Izostanak napora usmjerenih ka prepoznavanju i uključivanju svih dionika zdravstvenog
sustava ukazuju na nedostatak svijesti o postojanju različitih pogleda na stanje u sustavu (v.
izjavu lokalnog dužnosnika iz američkog okruga Franklin o tome kako „nismo ni znali kako
drugi imaju drugačije poglede...“). Nasuprot tome, kao što se u tekstu nastojalo dokazati,
stvarno stanje zdravstvenog sustava obilježava postojanje različitih dionika sa brojnim,
međusobno različitim perspektivama. Prepoznavanje i uključivanje predstavnika svih dionika
predstavlja preduvjet kako za ostvarivanje dubljeg razumijevanja problema, tako i za
transformaciju njihovih međusobnih odnosa od sukobljavanja ka suradnji. Prema Adamu
Kahanu, osobi sa možda najvećim svjetskim iskustvom u moderiranju projekata dubokih
društvenih promjena, „jačanje odnosa među dionicima, često puta predstavlja najvažniji i
najtrajniji ishod takvih projekata“24. Izostanak uključivanja svih dionika u fazi kreiranja
reforme onemogućuje razvoj takvih odnosa, te rezultira izostankom istinske posvećenosti
reformskim ciljevima. Stoga se u fazi provedbe strategije ovaj nedostatak kompenzira njenom
'prodajom' posredstvom PR kampanja.
Prema C. O. Scharmeru25 društvene promjene mogu se odvijati na četiri razina:
1) reagiranje, riječ je o spontanoj reakciji na problem ili krizu u okviru postojećih navika
razmišljanja i djelovanja. Primjeri intervencije na ovoj razini: nabava novog
22
medicinskog uređaja kao zamjena za pokvareni, obnavljanje materijala na zalihama,
popravak pokvarenog uređaja...
2) redizajn/reorganizacija, riječ je o odgovoru na izazov promjenom strukture i procesa.
Primjeri intervencije na ovoj razini su: restrukturiranje izvora financiranja
zdravstvenog sustava, promjena modela nagrađivanja, promjene strukture rashoda– pr.
povećanje udjela za financiranje preventivnih programa i aktivnosti, udruživanje
bolnica u regiji, re-inžinjering poslovnih procesa u bolnicama...
3) preoblikovanje, to je odgovor na izazov u vidu promjene uobičajenih navika
razmišljanja, tj. pretpostavki na kojima se zasnivaju odluke o funkcioniranju sustava.
Primjeri intervencija na ovoj razini predstavlja usvajanje novih koncepcija (pr. o
'zdravstvu usmjerenom prema pacijentima', o odgovornosti svakog čovjeka za vlastito
zdravlje), promjena organizacijske kulture (pr. razvoj kulture kvalitete). U prilog
važnosti promjene načina razmišljanja potrebno je ukazati na to da izostanak promjene
organizacijske kulture obično predstavlja glavnu prepreku implementaciji strategije u
organizacijama.
4) transformacija, preispitivanje i promjena svrhe sustava u skladu sa izazovima
budućnosti u nastajanju. Primjer intervencije na ovoj razini moglo bi biti usvajanje
„ekološke paradigme zdravlja“26.
Na temelju uvida u promjene u širem okruženju, kao i u postojeće stanje zdravstvenog sustava
može se zaključivati o nužnosti pokretanja promjena na 3. i 4. razini. Riječju, preoblikovanja
i transformacije zdravstvenog sustava. Nasuprot tome, tradicionalni pristup rezultira
intervencijama usmjerenim na redizajn strukture sustava. Nesklad između obilježja
predloženih intervencija (redizajn) i stvarnih potreba sustava (preoblikovanje i transformacija)
predstavlja naredni uzrok neuspjeha reformi.
U skladu sa tezom o presudnoj ulozi kvalitete lidera u procesu formuliranja i provedbe
strategija u nastavku slijedi nekoliko riječi o razvoju lidera. Ključna dimenzija razvoja
kvalitete lidera odnosi se na razinu svijesti iz koje on/ona djeluje. Prema P. Sengeu i dr; C.O.
Scharmer27 lideri najčešće djeluju sa razine svakodnevne, kondicionirane svijesti. Djelovanje
lidera iz ove razine svijesti rezultira preslikavanjem postojećih obrazaca razmišljanja, te
nemogućnošću sagledavanja stvarnog stanja zdravstvenog sustava. Da bi lideri doista mogli
sagledati stvarno stanje zdravstvenog sustava oni trebaju razviti sposobnosti suspenzije (tj.
odbacivanja uobičajenih obrazaca razmišljanja), empatičkog slušanja (tj. promatranja situacija
iz perspektive Drugog), te naslućivanja 'budućnosti u nastajanju'. Promjena razine svijesti
omogućuje i unapređenje kvalitete liderstva28,29 . Na najnižoj razini kvalitete su egocentrični
lideri koji su usmjereni samo na sebe, na osobne probitke. Narednu razinu predstavljaju
23
uspješni lideri koji usvajaju konvencionalne menadžerske i liderske tehnike te ih zatim vješto
koriste u svojoj poslovnoj praksi – neovisno o njihovom utjecaju na društvo i planetu. Treću
razinu predstavljaju lideri sluge (eng. servant leaders) koji usvajaju sustavni pogled na svijet.
Uslijed toga lideri na ovoj razini razvoja koriste svoju moć i utjecaj da bi služili i razvijali
druge, kao i da bi promjenili postojeći sustav otklanjajući njegove nedostatke. Najvišu razinu
predstavljaju lideri obnovitelji. Lideri na ovoj razini utjelovljuju obilježja lidera slugu,
dopunjujućih ih sposobnostima naslućivanja budućnosti u nastajanju. Stoga oni teže razvoju
novog svjetonazora kako bi transformirali, a ne popravljali postojeći sustav zdravstva. To
znači da jedino lideri 4. razine mogu osigurati potrebne promjene zdravstvenog sustava!
Iz svega navedenog proizlaze sljedeće preporuke
nastaviti sa predloženim aktivnostima vezanim na provedbu Strategija usmjerenim na
rješavanje tehničkih problema:
 informatizacija i e-zdravstvo
 očuvanje financijske stabilnosti zdravstva
privremeno obustaviti sve aktivnosti usmjerene na rješavanje ne-tehničkih problema
(problema 2.,3. i 4. razine)
Obrazloženje: riječ je o značajnim intervencijama koje se ne bi smjele poduzimati bez
prethodnog prepoznavanja i okupljanja svih relevantnih dionika, ostvarivanja zajedničkih
uvida u strukturu i način funkcioniranja zdravstvenog sustava, kao i sagledavanja budućnosti
u nastajanju.
realizirati demostracijsku radionicu zasnovanu na sustavnom pristupu o jednom od
najvažnijih javno-zdravstvenih problema – pretilosti
pokrenuti projekt temeljen na metodologiji „U-procesa“ posredstvom koga bi se
paralelno odvijao proces razvoja lidera i transformacije zdravstvenog sustava. Projekt
bi se realizirao posredstvom slijedećih koraka:
1) prepoznati i okupiti sve dionike. Taj bi korak trebao započeti traganjem za
odgovorima na slijedeće pitanje:
Čije je sudjelovanje i podrška apsolutno presudno za uspjeh reforme zdravstva?
U nastavku se navode neke od potencijalnih zainteresiranih strana čije je sudjelovanje
presudno za uspjeh reforme zdravstva:
 institucije na državnoj, te regionalnoj i lokalnoj razini koje svojim djelovanjem
utječu na zdravstveni sustav
 parlamentarne političke stranke. Kvaliteta funkcioniranja zdravstvenog sustava
predstavlja zajednički interes svih građana RH. Stoga suradnja na kreiranju
zdravstvenog sustava u skladu sa sadašnjim i budućim potrebama građana RH
imperativno zahtijeva nadilaženje partikularnih stranačkih interesa.
24
 zdravstvene ustanove (primarna, sekundarna i tercijarna zaštita; ravnatelji;
zaposlenici; liječnici, medicinske sestre, tehničko osoblje)
 farmaceutska industrija, veledrogerije i ljekarne
 industrija medicinske opreme
 osiguravatelji
 udruge poslodavaca i sindikati (kao obveznici plaćanja doprinosa za
zdravstveno osiguranje)
 pacijenti (kao i članovi njihovih obitelji)
 predstavnici medija.
Okupljanje i uključivanje predstavnika svih zainteresiranih strana na početku procesa
bitno je zbog njihovih međusobnih razlika kako u percepciji stanja u zdravstvenom
sustavu, tako i u pogledu prioriteta rješavanja problema. Možda još važniji razlog je to
da „ljudi podržavaju samo ona rješenja u čijem su kreiranju sudjelovali“ (Margaret
Wheatley30).
2) napraviti dijaloške intervjue sa predstavnicima svih dionika radi stjecanje uvida o
njihovim iskustvima, izazovima i očekivanjima vezano uz funkcioniranje
zdravstvenog sustava.
3) organizirati početnu radionicu na kojoj bi se prezentirali nalazi dijaloških
intervjua u cilju ostvarivanja zajedničkog razumijevanja sadašnjeg stanja
zdravstvenog sustava od strane predstavnika svih dionika. Uz kvalitetnu pripremu
te radionice31, kao i uz preduvjet stvaranja povoljnog, psihološki sigurnog
okruženja32 ona bi trebala rezultirati stvaranjem kolektivne svijesti o tome kako
„sustav stvaramo svi zajedno“ 33, iz koje logično proizlazi stav 'i ja sam dio
problema'. Prepoznavanje osobne uloge i doprinosa nastanku uočenih problema
rezultira razvojem spremnosti za promjene. Na kraju te radionice sudionici bi
trebali identificirati 3-5 ključnih izazova zdravstvenog sustava.
„Dublje sam pogledala i vidjela ono što nikad ranije nisam sagledala...
kako ljudi doista međusobno interaktiraju.“
-Bev Teegarden, Memorial Health System
Executive Director of Cardiovascular & Critical Care Services34
4) organizirati odlaske na studijska putovanja. Riječ je o putovanjima vezanim uz
produbljivanje uvida o ključnim izazovima zdravstvenog sustava. Među
potencijalnim odredištima studijskih putovanja mogala bi se naći već spominjana
njemačka pokrajina Lahn Dill.
5) izraditi scenarije budućnosti zdravstvenog sustava do 2030. radi ostvarivanja
dubljeg razumijevanja 'budućnosti u nastajanju'
6) organizirati inovacijsku radionicu. Paralelno sa odvijanjem vanjskih aktivnosti
(dijaloški intervjui, početna radionica, studijska putovanja, izrada scenarija) odvija
25
se i proces osobnog razvoja sudionika, tj. promjena razine svijesti iz koje djeluju.
Vrhunac tog procesa događa se tijekom inovacijske radionice. Ishod ove faze
procesa predstavlja kristalizacija namjere (kreiranje zajedničke vizije), te izrada
lista projekata prototipova.
7) U skladu sa logikom dizajn pristupa pokrenuti izradu prototipova rješenja
izabranih problema. Suština ove faze sastoji su brzom ciklusu iteracije: izradi
prototipa rješenja, njegovom testiranju/ prikupljanju povratnih informacija od
zainteresiranih strana, izradi novog prototipa, novom testiranju...
8) implementacija novih rješenja transformiranog zdravstvenog sustava....
9) sustavno praćenje implementacije tih rješenja, te kontinuirani rad na njihovim
unapređenjima.
REFERENCE:
1
Premda je u međuvremenu Vlada RH usvojila strategiju ovaj kritički prikaz će ipak biti objavljen zato jer je riječ o temi
koja nadilazi okvire zdravstvenog sustava.
2
v. tekst „Društvene reforme“ na www.solcroatia.org
3
Peter M. Senge, PETA DISCIPLINA, Principi i praksa učeće organizacije, Mozaik knjiga, 2001.
4
SYSTEMS THINKING for Health Systems Strengthening, WHO, 2009.
5
Jake Chapman, Charlie Edwards, Simon Hampson, CONNECTING THE DOTS, Demos, 2009.
6
- E V E R Y B O D Y ’ S B U S I N E S S, S T R E NGT H E N I NG H E A LT H S YS T E M S TO
IM
PROV E H E A LT H OU TC OM E S, W HO’ S F R A M E WOR K FOR AC T ION, WHO, 2007.
- SYSTEMS THINKING for Health Systems Strengthening, WHO, 2009.
7 Ova teza zastupljena je i u projektu „African Public Health Leadership and System Innovation Initiative“,
http://www.africanhealthleadership.org/
8
Deming W. Edwards (OUT OF CRISIS, 1982., cit. prema John Seddon, SYSTEM THINKING IN PUBLIC SECTOR, The
failure of reform regime ... and manifesto for a better way, Triarchy Press, 2008.
9
Peter M. Senge, PETA DISCIPLINA, Principi i praksa učeće organizacije, Mozaik knjiga, 2001.
10
„Od dobrog prema izvrsnom“, LIDER , 2010.
11
http://www.who.int/responsiveness/mcss/en/
12
Dubravko Mihaljek, Health care policy and reform in Croatia: How to start dealing with the causes rather
than the symptoms of problems; Institut za javne financije, 2007.
13
Nataša Škaričić, Hrvatska bez prava pacijenata http://www.h-alter.org/vijesti/hrvatska/sve-bolesti-hrvatskog-zdravstva
14
Peter M. Senge, PETA DISCIPLINA, Principi i praksa učeće organizacije, Mozaik knjiga, 2001. Premda Senge ne navodi
ulogu promatrača ona je bitna za obavljanje ostalih uloga.
15
„Health Care in Franklin County: Readiness and Options for Change“, http://reospartners.com/
16
K. Kaeufer, C.O.Scharmer, U. Versteegen „Oživjeti umirući sustav“, časopis qLife, No.2. Vol. lll, 2011.)
17
Peter Senge, Bryan Smith, Nina Kruswitz, Joe Laur, Sara Schley THE NECESSARY REVOLUTION, How Individuals
and Organizations Are Working Together to Create a Sustainable World, Doubleday 2008.
18
http://www.fao.org/forestry/fra/en/
19
Dobra klima za promjene, Klimatske promjene i njihove posljedice na društvo i gospodarstvo u Hrvatskoj, Izvješće o
društvenom razvoju - Hrvatska 2008. UNDP. http://hdr.undp.org/en/reports/national/europethecis/croatia/name,3446,en.html
U izvješću se konstatira da će klimatske promjene utjecat će na zdravlje ljudi u Hrvatskoj, pozitivno i negativno: Povećanje
kardiovaskularnih rizika, Povećanje alergijskih reakcija, Porast zaraznih bolesti
20
Human Development Report 2009, http://hdr.undp.org/en/reports/global/hdr2009/
21
http://www.futurejustice.org/action-the-campaign/?section=full
22
P. Senge, C.O.Scharmer, J. Jaworski, B.S.Flowers PRISUSTVO, Ljudska svrha i polje budućnosti, DOUH, 2007.;
23
To su problemi koji su jasno definirani, za koje postoje znanja potrebna za njihovo rješavanje i implementaciju rješenja.
Rješavanje tehničkih problema zahtijeva angažman stručnjaka.
24
Adam Kahane, Transformative Scenario Planning, Working Together to Change the Future, Berret-Koehler Publishers,
Inc. 2012.
25
C.O, Scharmer THEORY U, Leading From the Future as it Emerges, The Social Technology of Presencing, SoL, 2007.;
26
Why Your Health Is Bigger Than Your Body ,
http://www.yesmagazine.org/issues/its-your-body/why-your-health-is-bigger-than-yourbody?utm_source=august12&utm_medium=email&utm_campaign=titleHealthBiggerThanBody
26
27
P. Senge, C.O.Scharmer, J. Jaworski, B.S.Flowers PRISUSTVO, Ljudska svrha i polje budućnosti, DOUH, 2007.;
C.O, Scharmer THEORY U, Leading From the Future as it Emerges, The Social Technology of Presencing, SoL, 2007
Klasifikacija koja se ovdje navodi malo se razlikuje od citiranih izvora odražavajući viđenje autora ovog teksta.
28
Joseph Jaworski SOURCE, THE INNER PATH OF KNOWLEDGE CREATION, Berrett – Koehler Publishers, 2012.
29
Intervju sa Kazimierz Gozdz, Stage Four: Creating the Future of Business, časopis SuperConsciousness Winter 2011
30
Margaret J.Wheatley, LEADERSHIP AND THE NEW SCIENCE, Discovering Order in a Chaotic World, Third Edition,
Berret-Koehler Publishers, 2006
31
Pod čime se predmijeva organiziranje pripremnih radionica o sistemskom načinu razmišljanja, produktivnoj komunikaciji i
osobnom razvoju.
32
Primjerice posredstvom usvajanja pravila rada na radionicama o međusobnom slušanju i uvažavanju, te o usmjeravanju
pozornosti na činjenice (umjesto optuživanja).
33
Tijekom odvijanja Foruma za dijalog pacijenata i liječnika u njemačkoj regiji Lahn-Dill facilitatori su prisutne podsjetili na
činjenicu da oni (liječnici i pacijenti) čine sustav. (v. K. Kaeufer, C.O.Scharmer, U. Versteegen „Oživjeti umirući sustav“,
časopis qLife, No.2. Vol. lll, 2011.)
34
An Immersion in Innovation Culture: Memorial Dives Deep,
www.qualityoflife.org/tasks/sites/memorialcms/assets/File/ideo.pdf
27

Download Report