Podaci o lijeèenju Kada je zbog povreda od nezgode pružena prva ljekarska pomoæ? Datum, vrijeme, u kojoj ustanovi, ime i prezime ljekara UPUTSTVO ZA PRIJAVU OSIGURANOG SLUČAJA KOD OSIGURANJA OD POSLJEDICA NEZGODE Molimo vas navedite taène podatke o pretrpljenim povredama (navedite dijagnoze). RADNJE KOJE JE POTREBNO PODUZETI U SLUČAJU NASTANKA OSIGURANOG SLUČAJA Je li povrijeðena osoba bila na bolnièkom lijeèenju? da Odmah zatražiti ljekarsku pomoć, a liječenje nastaviti sve do oporavka. Potrebno se također pobrinuti za odgovarajuću njegu, te po mogućnosti i za otklanjanje i ublažavanje posljedica nezgode; Osiguranik treba pismeno obavijestiti osiguravača o nezgodi/nesretnom slučaju odmah kada to prema njegovom zdravstvenom stanju bude moguče. Ukoliko nesretni slučaj za posljedicu ima smrt osiguranika korisnik osiguranja je obavezan o tome pismeno obavijestiti ugovarača u roku od tri dana; Prijaviti nezgodu nakon završenog liječenja na obrascu prijave osiguranog slučaja uz dostavu potrebne dokumentacije. Naziv bolnice, ili druge ustanove, trajanje lijeèenja ne Bolesti i ošteæenja prije nezgode Navesti bolesti, tjelesna osteæenja ili degenerativne promjene koje je povrijeðena osoba imala prije osiguranog sluèaja, a naroèito: ogranièenje pokretljivosti udova i dijelova tijela, amputacije, ozlijede ili bolesti kralježnice, meniskusa, bolesti srca, dijabetes, ovisnost o alkoholu ili drugim drogama, epilepsiju, ogranièenja sluha ili vida i sl. da Jesu li ranije bolesti, tjelesna ošteæenja, zdravstvena ogranièenja, uticaj alkohola ili droga imali udjela u nastanku osiguranog sluèaja? da Korisnik osiguranja (roditelj, staratelj) Važni brojevi telefona ne HITNA POMOĆ 124 Osigurani slučaj se prijavljuje putem pošte, elektronskim putem, putem faks uređaja ili direktno na poslovnim mjestima Društva dostavom ispunjenog obrasca prijave (na strani 3.) uz prilaganje potrebne dokumentacije. Ako da, u kojem smislu i obimu? moguæe UNIQA besplatni telefonski broj za informacije 080 02 02 51 UNIQA web adresa: HYPERLINK "http://www.uniqa.ba" www.uniqa.ba ne Prezime, ime / naziv firme JMBG Broj telefona / Fax Poštanski broj, mjesto, ulica i kuæni broj Datum roðenja Broj bankovnog raèuna korisnika Naziv banke Ovlašæujem ljekare i zdravstvene ustanove kod kojih se lijeèim ili kod kojih sam se lijeèio, kao i nosioce privatnog ili obaveznog osiguranja, da UNIQA Osiguranje d.d. Sarajevo daju na uvid i predaju dokaze i podatke koje se odnose na moje zdravstveno stanje i lijeèenje (ljekarske nalaze, povijest bolesti, otpusna pisma i sl.) i oslobaðam ih obveze èuvanja profesionalne tajne. Ovlašæujem UNIQA Osiguranje d.d. Sarajevo da od svih državnih organa, ustanova, sudova (MUP, sudovi, i sl.) traži i ima pravo uvida u dokumentaciju i sadržaj u spisima koji se vode kod tih subjekata u svezi sa prijavljenim osiguranim sluèajem. Svojim potpisom potvrðujem da sam na sva pitanja u ovom obrazcu odgovorio potpuno i istinito i da je potpis valjan. x Odgovarajuæe oznaèite VATROGASCI 123 KAKO I GDJE SE VRŠI PRIJAVA OSIGURANOG SLUČAJA Punomoæ osiguravaèu i izjava za isplatu naknade Mjesto i datum POLICIJA 122 Potpis korisnika osiguranja/osiguranika DOKUMENTACIJA POTREBNA ZA PRIJAVU OSIGURANOG SLUČAJA Izuzetno je važno da podnosilac zahtjeva prilikom prijave osiguranog slučaja prikupi i preda kompletnu dokumentaciju. Nedostatak bilo kojeg dokumenta dovodi do poteškoča u obradi odštetnog zahtjeva, odnosno u isplati naknade. Kako bi se na efikasan način moglo postupiti obradi odštetnog zahtjeva i isplati naknade potrebno je prikupiti sljedeću dokumentaciju: Obrazac prijave osiguranog slučaja (pravilno, detaljno i čitko popunjen ) Polisa osiguranja (fotokopija) Dokumentacija vezana za uzrok nezgode (n.p.r. u slučaju saobraćajne nezgode: policijski zapisnik) Medicinska dokumentacija (od prvog do završnog nalaza) Lična karta (fotokopija), rodni list za maloljetnika, kartica sa brojem bankovnog računa (fotokopija) U slučaju smrti potrebno je dostaviti dodatnu dokumentaciju u vidu originalnog primjerka ili ovjerene fotokopije potvrde o smrti i izvoda iz matične knjige umrlih, zdravstveni karton (fotokopija) i rješenje o nasljeđivanju U slučaju zahtjeva za naknadu troškova liječenja potrebno je dostaviti dodatnu dokumentaciju u vidu orginalnog primjerka ili ovjerene fotokopija plaćenih računa troškova liječenja U slučaju zahtjeva za naknadu zbog dana provedenih u bolnici potrebno je dostaviti dodatnu dokumentaciju u vidu ovjerne fotokopije otpusne liste iz bolnice. Tarifa E-mail [email protected] JMBG Broj telefona / Fax 033/321-123 1205199533545 02.03.1995.god. Datum roðenja 033/555-333 Broj telefona / Fax X Datum boravak u bolnici usljed nezgode trajni invaliditet usljed nezgode 01.02.2011.god. Ilidza, Sarajevo troškovi lijeèenja smrt usljed nezgode Vrijeme 16:30 smrt usljed bolesti Sporedno zanimanje i djelatnost za koju prima naknadu (npr. uèitelj tenisa, poljoprivrednik i dr.) Zanimanje Ucenik Poštanski broj, mjesto, ulica i kuæni broj 71000 Sarajevo, Mostarska bb Prezime i ime Petkovic Zlata, jmbg.: 0203995170039 Poštanski broj, mjesto, ulica i kuæni broj 71000 Sarajevo, Mostarska bb Prezime, ime / naziv firme JU Osnovna Prva osnovna skola Organizacijska jedinica Osiguranje od posljedica nezgode Prijava osiguranog sluèaja X X X X da da ne da ne da ne da ne X ne x Odgovarajuæe oznaèite Navesti osiguravaèa kod kojeg je vozilo osigurano i broj polise Vozaèka dozvola vrijedi do Ime i prezime vlasnika odnosno korisnika vozila Registarska oznaka vozilo koje je uzrokovalo nezgodu vozilo drugog uèesnika u nezgodi Ako je sastavljen zapisnik o alkotestiranju potrebno ga je priložiti. Koji? U kojoj kolièini? Naziv policijske uprave MUP-a ili druge ustanove. Ako da navesti drugog/druge osiguravaèa/e i broj polise. Dom zdravlja na Ilidzi Navesti naziv i adresu zdravstvene ustanove, ime i prezime ljekara opæe prakse. Brcak Damir, u Bosanska bb, br. tel.: 033/125*521 U sluèaju saobraæajne nezgode navedite sljedeæe podatke Je li izvrsen uviðaj na mjestu nezgode odnosno kojoj je policijskoj upravi prijavljena nezgoda? Je li nezgodom ošteæena osoba u posljednjih 12 sati prije nezgode konzumirala alkohol/narkotike? Je li sastavljen zapisnik o alkotestiranju? Ima li osiguranik kod drugih osiguravaèa ugovor o osiguranju od posljedica nezgode? Ima li ozlijeðeni obavezno zdravstveno osiguranje? Imena, adrese i broj telefona oèevidaca dogaðaja Silazeci niz stepenice okliznula se, pala i osjetila bol u desnoj nozi. Nastavnica je pozvala roditelje, koji su je odveli u hitnu pomoc gdje je ustanovljen prijelom noge. Nakon medicinskog tretmana povremeno osjeca blazu bol u nozi Detaljan opis dogaðaja Mjesto dogaðaja P Broj polise (obavezno navesti) Kada je nastupio osigurani sluèaj Osigurani sluèaj KN Broj štete Opæi podaci o sluèaju Osiguranik Ugovaraè osiguranja Polisa Prijava UNIQA Osiguranje d.d. Sarajevo Obala Kulina bana 19 BIH 71 000 Sarajevo Tel: (033) 289 000 Fax: (033) 289 010 X ne da ne moguæe da ne da Ako da, u kojem smislu i obimu? Prije dvije godine takoder povrijedila istu nogu na casu tjelesnog. Žiro raèun banke 1610000000123456 Poštanski broj, mjesto, ulica i kuæni broj 71 000 Sarajevo, Mostarska BB Prezime, ime / naziv firme Petkovic Maja, majka X X Povrijedena nije bila na bolnickom lijecenju. Naziv bolnice, ili druge ustanove, trajanje lijeèenja Fractura naleolli tibulae dex x Odgovarajuæe oznaèite Mjesto i datum Sarajevo, 05.02.2011. god. Potpis korisnika osiguranja Petkovic Zlata, L.K. br. 03BTA236 Svojim potpisom potvrðujem da sam na sva pitanja u ovom obrazcu odgovorio potpuno i istinito i da je potpis valjan. Ovlašæujem ljekare i zdravstvene ustanove kod kojih se lijeèim ili kod kojih sam se lijeèio, kao i nosioce privatnog ili obaveznog osiguranja, da UNIQA Osiguranje d.d. Sarajevo daju na uvid i predaju dokaze i podatke koje se odnose na moje zdravstveno stanje i lijeèenje (ljekarske nalaze, povijest bolesti, otpusna pisma i sl.) i oslobaðam ih obveze èuvanja profesionalne tajne. Ovlašæujem UNIQA Osiguranje d.d. Sarajevo da od svih državnih organa, ustanova, sudova (MUP, sudovi, i sl.) traži i ima pravo uvida u dokumentaciju i sadržaj u spisima koji se vode kod tih subjekata u svezi sa prijavljenim osiguranim sluèajem. Raiffeisen Bank Naziv banke Datum roðenja Broj telefona / Fax 01.02.2011. u 17 h primila prvu pomoc u ”Hitna pomoc” Sarajci Datum, vrijeme, u kojoj ustanovi, ime i prezime ljekara Punomoæ osiguravaèu i izjava za isplatu naknade Korisnik osiguranja (roditelj, staratelj) Jesu li ranije bolesti, tjelesna ošteæenja, zdravstvena ogranièenja, uticaj alkohola ili droga imali udjela u nastanku osiguranog sluèaja? Navesti bolesti, tjelesna osteæenja ili degenerativne promjene koje je povrijeðena osoba imala prije osiguranog sluèaja, a naroèito: ogranièenje pokretljivosti udova i dijelova tijela, amputacije, ozlijede ili bolesti kralježnice, meniskusa, bolesti srca, dijabetes, ovisnost o alkoholu ili drugim drogama, epilepsiju, ogranièenja sluha ili vida i sl. Bolesti i ošteæenja prije nezgode Je li povrijeðena osoba bila na bolnièkom lijeèenju? Molimo vas navedite taène podatke o pretrpljenim povredama (navedite dijagnoze). Kada je zbog povreda od nezgode pružena prva ljekarska pomoæ? Podaci o lijeèenju KAKO ISPUNITI OBRAZAC PRIJAVE ŠTETE Osigurani slučaj se obavezno prijavljuje na obrascu prijave osiguranog slučaja. Obrazac prijave osiguranog slučaja je potrebno ispuniti svim traženim podacima detaljno, tačno, i čitko. Primjer: UNIQA Osiguranje d.d. Sarajevo Obala Kulina bana 19 BIH 71 000 Sarajevo Tel: (033) 289 000 Fax: (033) 289 010 Osigurani sluèaj Kada je nastupio osigurani sluèaj Ima li ozlijeðeni obavezno zdravstveno osiguranje? da Ima li osiguranik kod drugih osiguravaèa ugovor o osiguranju od posljedica nezgode? da Je li izvrsen uviðaj na mjestu nezgode odnosno kojoj je policijskoj upravi prijavljena nezgoda? Je li nezgodom ošteæena osoba u posljednjih 12 sati prije nezgode konzumirala alkohol/narkotike? Je li sastavljen zapisnik o alkotestiranju? Navesti osiguravaèa kod kojeg je vozilo osigurano i broj polise x Odgovarajuæe oznaèite da da da ne Ime i prezime vlasnika odnosno korisnika vozila Registarska oznaka Vozaèka dozvola vrijedi do Osiguranje od posljedica nezgode Polisa Broj štete Organizacijska jedinica Broj polise (obavezno navesti) Tarifa Prezime, ime / naziv firme Prezime i ime Poštanski broj, mjesto, ulica i kuæni broj Zanimanje E-mail trajni invaliditet usljed nezgode smrt usljed nezgode boravak u bolnici usljed nezgode troškovi lijeèenja Datum vozilo koje je uzrokovalo nezgodu Prijava osiguranog sluèaja Prijava Ugovaraè osiguranja Broj telefona / Fax Osiguranik Poštanski broj, mjesto, ulica i kuæni broj Datum rodenja JMBG Broj telefona / Fax Sporedno zanimanje i djelatnost za koju prima naknadu (npr. uèitelj tenisa, poljoprivrednik i dr.) Opæi podaci o sluèaju smrt usljed bolesti Vrijeme Mjesto dogaðaja Detaljan opis dogaðaja Imena, adrese i broj telefona oèevidaca dogaðaja Navesti naziv i adresu zdravstvene ustanove, ime i prezime ljekara opæe prakse. ne Ako da navesti drugog/druge osiguravaèa/e i broj polise. ne Naziv policijske uprave MUP-a ili druge ustanove. ne Koji? U kojoj kolièini? ne Ako je sastavljen zapisnik o alkotestiranju potrebno ga je priložiti. U sluèaju saobraæajne nezgode navedite sljedeæe podatke vozilo drugog uèesnika u nezgodi Tarifa E-mail [email protected] JMBG Broj telefona / Fax 033/321-123 1205199533545 02.03.1995.god. Datum roðenja 033/555-333 Broj telefona / Fax X Datum boravak u bolnici usljed nezgode trajni invaliditet usljed nezgode 01.02.2011.god. Ilidza, Sarajevo troškovi lijeèenja smrt usljed nezgode Vrijeme 16:30 smrt usljed bolesti Sporedno zanimanje i djelatnost za koju prima naknadu (npr. uèitelj tenisa, poljoprivrednik i dr.) Zanimanje Ucenik Poštanski broj, mjesto, ulica i kuæni broj 71000 Sarajevo, Mostarska bb Prezime i ime Petkovic Zlata, jmbg.: 0203995170039 Poštanski broj, mjesto, ulica i kuæni broj 71000 Sarajevo, Mostarska bb Prezime, ime / naziv firme JU Osnovna Prva osnovna skola Organizacijska jedinica Osiguranje od posljedica nezgode Prijava osiguranog sluèaja X X X X da da ne da ne da ne da ne X ne x Odgovarajuæe oznaèite Navesti osiguravaèa kod kojeg je vozilo osigurano i broj polise Vozaèka dozvola vrijedi do Ime i prezime vlasnika odnosno korisnika vozila Registarska oznaka vozilo koje je uzrokovalo nezgodu vozilo drugog uèesnika u nezgodi Ako je sastavljen zapisnik o alkotestiranju potrebno ga je priložiti. Koji? U kojoj kolièini? Naziv policijske uprave MUP-a ili druge ustanove. Ako da navesti drugog/druge osiguravaèa/e i broj polise. Dom zdravlja na Ilidzi Navesti naziv i adresu zdravstvene ustanove, ime i prezime ljekara opæe prakse. Brcak Damir, u Bosanska bb, br. tel.: 033/125*521 U sluèaju saobraæajne nezgode navedite sljedeæe podatke Je li izvrsen uviðaj na mjestu nezgode odnosno kojoj je policijskoj upravi prijavljena nezgoda? Je li nezgodom ošteæena osoba u posljednjih 12 sati prije nezgode konzumirala alkohol/narkotike? Je li sastavljen zapisnik o alkotestiranju? Ima li osiguranik kod drugih osiguravaèa ugovor o osiguranju od posljedica nezgode? Ima li ozlijeðeni obavezno zdravstveno osiguranje? Imena, adrese i broj telefona oèevidaca dogaðaja Silazeci niz stepenice okliznula se, pala i osjetila bol u desnoj nozi. Nastavnica je pozvala roditelje, koji su je odveli u hitnu pomoc gdje je ustanovljen prijelom noge. Nakon medicinskog tretmana povremeno osjeca blazu bol u nozi Detaljan opis dogaðaja Mjesto dogaðaja P Broj polise (obavezno navesti) Kada je nastupio osigurani sluèaj Osigurani sluèaj KN Broj štete Opæi podaci o sluèaju Osiguranik Ugovaraè osiguranja Polisa Prijava UNIQA Osiguranje d.d. Sarajevo Obala Kulina bana 19 BIH 71 000 Sarajevo Tel: (033) 289 000 Fax: (033) 289 010 X ne da ne moguæe da ne da Ako da, u kojem smislu i obimu? Prije dvije godine takoder povrijedila istu nogu na casu tjelesnog. Žiro raèun banke 1610000000123456 Poštanski broj, mjesto, ulica i kuæni broj 71 000 Sarajevo, Mostarska BB Prezime, ime / naziv firme Petkovic Maja, majka X X Povrijedena nije bila na bolnickom lijecenju. Naziv bolnice, ili druge ustanove, trajanje lijeèenja Fractura naleolli tibulae dex x Odgovarajuæe oznaèite Mjesto i datum Sarajevo, 05.02.2011. god. Potpis korisnika osiguranja Petkovic Zlata, L.K. br. 03BTA236 Svojim potpisom potvrðujem da sam na sva pitanja u ovom obrazcu odgovorio potpuno i istinito i da je potpis valjan. Ovlašæujem ljekare i zdravstvene ustanove kod kojih se lijeèim ili kod kojih sam se lijeèio, kao i nosioce privatnog ili obaveznog osiguranja, da UNIQA Osiguranje d.d. Sarajevo daju na uvid i predaju dokaze i podatke koje se odnose na moje zdravstveno stanje i lijeèenje (ljekarske nalaze, povijest bolesti, otpusna pisma i sl.) i oslobaðam ih obveze èuvanja profesionalne tajne. Ovlašæujem UNIQA Osiguranje d.d. Sarajevo da od svih državnih organa, ustanova, sudova (MUP, sudovi, i sl.) traži i ima pravo uvida u dokumentaciju i sadržaj u spisima koji se vode kod tih subjekata u svezi sa prijavljenim osiguranim sluèajem. Raiffeisen Bank Naziv banke Datum roðenja Broj telefona / Fax 01.02.2011. u 17 h primila prvu pomoc u ”Hitna pomoc” Sarajci Datum, vrijeme, u kojoj ustanovi, ime i prezime ljekara Punomoæ osiguravaèu i izjava za isplatu naknade Korisnik osiguranja (roditelj, staratelj) Jesu li ranije bolesti, tjelesna ošteæenja, zdravstvena ogranièenja, uticaj alkohola ili droga imali udjela u nastanku osiguranog sluèaja? Navesti bolesti, tjelesna osteæenja ili degenerativne promjene koje je povrijeðena osoba imala prije osiguranog sluèaja, a naroèito: ogranièenje pokretljivosti udova i dijelova tijela, amputacije, ozlijede ili bolesti kralježnice, meniskusa, bolesti srca, dijabetes, ovisnost o alkoholu ili drugim drogama, epilepsiju, ogranièenja sluha ili vida i sl. Bolesti i ošteæenja prije nezgode Je li povrijeðena osoba bila na bolnièkom lijeèenju? Molimo vas navedite taène podatke o pretrpljenim povredama (navedite dijagnoze). Kada je zbog povreda od nezgode pružena prva ljekarska pomoæ? Podaci o lijeèenju KAKO ISPUNITI OBRAZAC PRIJAVE ŠTETE Osigurani slučaj se obavezno prijavljuje na obrascu prijave osiguranog slučaja. Obrazac prijave osiguranog slučaja je potrebno ispuniti svim traženim podacima detaljno, tačno, i čitko. Primjer: UNIQA Osiguranje d.d. Sarajevo Obala Kulina bana 19 BIH 71 000 Sarajevo Tel: (033) 289 000 Fax: (033) 289 010 Osigurani sluèaj Kada je nastupio osigurani sluèaj Ima li ozlijeðeni obavezno zdravstveno osiguranje? da Ima li osiguranik kod drugih osiguravaèa ugovor o osiguranju od posljedica nezgode? da Je li izvrsen uviðaj na mjestu nezgode odnosno kojoj je policijskoj upravi prijavljena nezgoda? Je li nezgodom ošteæena osoba u posljednjih 12 sati prije nezgode konzumirala alkohol/narkotike? Je li sastavljen zapisnik o alkotestiranju? Navesti osiguravaèa kod kojeg je vozilo osigurano i broj polise x Odgovarajuæe oznaèite da da da ne Ime i prezime vlasnika odnosno korisnika vozila Registarska oznaka Vozaèka dozvola vrijedi do Osiguranje od posljedica nezgode Polisa Broj štete Organizacijska jedinica Broj polise (obavezno navesti) Tarifa Prezime, ime / naziv firme Prezime i ime Poštanski broj, mjesto, ulica i kuæni broj Zanimanje E-mail trajni invaliditet usljed nezgode smrt usljed nezgode boravak u bolnici usljed nezgode troškovi lijeèenja Datum vozilo koje je uzrokovalo nezgodu Prijava osiguranog sluèaja Prijava Ugovaraè osiguranja Broj telefona / Fax Osiguranik Poštanski broj, mjesto, ulica i kuæni broj Datum rodenja JMBG Broj telefona / Fax Sporedno zanimanje i djelatnost za koju prima naknadu (npr. uèitelj tenisa, poljoprivrednik i dr.) Opæi podaci o sluèaju smrt usljed bolesti Vrijeme Mjesto dogaðaja Detaljan opis dogaðaja Imena, adrese i broj telefona oèevidaca dogaðaja Navesti naziv i adresu zdravstvene ustanove, ime i prezime ljekara opæe prakse. ne Ako da navesti drugog/druge osiguravaèa/e i broj polise. ne Naziv policijske uprave MUP-a ili druge ustanove. ne Koji? U kojoj kolièini? ne Ako je sastavljen zapisnik o alkotestiranju potrebno ga je priložiti. U sluèaju saobraæajne nezgode navedite sljedeæe podatke vozilo drugog uèesnika u nezgodi Podaci o lijeèenju Kada je zbog povreda od nezgode pružena prva ljekarska pomoæ? Datum, vrijeme, u kojoj ustanovi, ime i prezime ljekara UPUTSTVO ZA PRIJAVU OSIGURANOG SLUČAJA KOD OSIGURANJA OD POSLJEDICA NEZGODE Molimo vas navedite taène podatke o pretrpljenim povredama (navedite dijagnoze). RADNJE KOJE JE POTREBNO PODUZETI U SLUČAJU NASTANKA OSIGURANOG SLUČAJA Je li povrijeðena osoba bila na bolnièkom lijeèenju? da Odmah zatražiti ljekarsku pomoć, a liječenje nastaviti sve do oporavka. Potrebno se također pobrinuti za odgovarajuću njegu, te po mogućnosti i za otklanjanje i ublažavanje posljedica nezgode; Osiguranik treba pismeno obavijestiti osiguravača o nezgodi/nesretnom slučaju odmah kada to prema njegovom zdravstvenom stanju bude moguče. Ukoliko nesretni slučaj za posljedicu ima smrt osiguranika korisnik osiguranja je obavezan o tome pismeno obavijestiti ugovarača u roku od tri dana; Prijaviti nezgodu nakon završenog liječenja na obrascu prijave osiguranog slučaja uz dostavu potrebne dokumentacije. Naziv bolnice, ili druge ustanove, trajanje lijeèenja ne Bolesti i ošteæenja prije nezgode Navesti bolesti, tjelesna osteæenja ili degenerativne promjene koje je povrijeðena osoba imala prije osiguranog sluèaja, a naroèito: ogranièenje pokretljivosti udova i dijelova tijela, amputacije, ozlijede ili bolesti kralježnice, meniskusa, bolesti srca, dijabetes, ovisnost o alkoholu ili drugim drogama, epilepsiju, ogranièenja sluha ili vida i sl. da Jesu li ranije bolesti, tjelesna ošteæenja, zdravstvena ogranièenja, uticaj alkohola ili droga imali udjela u nastanku osiguranog sluèaja? da Korisnik osiguranja (roditelj, staratelj) Važni brojevi telefona ne HITNA POMOĆ 124 Osigurani slučaj se prijavljuje putem pošte, elektronskim putem, putem faks uređaja ili direktno na poslovnim mjestima Društva dostavom ispunjenog obrasca prijave (na strani 3.) uz prilaganje potrebne dokumentacije. Ako da, u kojem smislu i obimu? moguæe UNIQA besplatni telefonski broj za informacije 080 02 02 51 UNIQA web adresa: HYPERLINK "http://www.uniqa.ba" www.uniqa.ba ne Prezime, ime / naziv firme JMBG Broj telefona / Fax Poštanski broj, mjesto, ulica i kuæni broj Datum roðenja Broj bankovnog raèuna korisnika Naziv banke Ovlašæujem ljekare i zdravstvene ustanove kod kojih se lijeèim ili kod kojih sam se lijeèio, kao i nosioce privatnog ili obaveznog osiguranja, da UNIQA Osiguranje d.d. Sarajevo daju na uvid i predaju dokaze i podatke koje se odnose na moje zdravstveno stanje i lijeèenje (ljekarske nalaze, povijest bolesti, otpusna pisma i sl.) i oslobaðam ih obveze èuvanja profesionalne tajne. Ovlašæujem UNIQA Osiguranje d.d. Sarajevo da od svih državnih organa, ustanova, sudova (MUP, sudovi, i sl.) traži i ima pravo uvida u dokumentaciju i sadržaj u spisima koji se vode kod tih subjekata u svezi sa prijavljenim osiguranim sluèajem. Svojim potpisom potvrðujem da sam na sva pitanja u ovom obrazcu odgovorio potpuno i istinito i da je potpis valjan. x Odgovarajuæe oznaèite VATROGASCI 123 KAKO I GDJE SE VRŠI PRIJAVA OSIGURANOG SLUČAJA Punomoæ osiguravaèu i izjava za isplatu naknade Mjesto i datum POLICIJA 122 Potpis korisnika osiguranja/osiguranika DOKUMENTACIJA POTREBNA ZA PRIJAVU OSIGURANOG SLUČAJA Izuzetno je važno da podnosilac zahtjeva prilikom prijave osiguranog slučaja prikupi i preda kompletnu dokumentaciju. Nedostatak bilo kojeg dokumenta dovodi do poteškoča u obradi odštetnog zahtjeva, odnosno u isplati naknade. Kako bi se na efikasan način moglo postupiti obradi odštetnog zahtjeva i isplati naknade potrebno je prikupiti sljedeću dokumentaciju: Obrazac prijave osiguranog slučaja (pravilno, detaljno i čitko popunjen ) Polisa osiguranja (fotokopija) Dokumentacija vezana za uzrok nezgode (n.p.r. u slučaju saobraćajne nezgode: policijski zapisnik) Medicinska dokumentacija (od prvog do završnog nalaza) Lična karta (fotokopija), rodni list za maloljetnika, kartica sa brojem bankovnog računa (fotokopija) U slučaju smrti potrebno je dostaviti dodatnu dokumentaciju u vidu originalnog primjerka ili ovjerene fotokopije potvrde o smrti i izvoda iz matične knjige umrlih, zdravstveni karton (fotokopija) i rješenje o nasljeđivanju U slučaju zahtjeva za naknadu troškova liječenja potrebno je dostaviti dodatnu dokumentaciju u vidu orginalnog primjerka ili ovjerene fotokopija plaćenih računa troškova liječenja U slučaju zahtjeva za naknadu zbog dana provedenih u bolnici potrebno je dostaviti dodatnu dokumentaciju u vidu ovjerne fotokopije otpusne liste iz bolnice.
© Copyright 2024 Paperzz
