close

Enter

Log in using OpenID

Obrazac za prijavu kasko štete

embedDownload
Prijava πtete automobilskog kaska
Broj πtete
(popunjava osiguranje)
POPUNJAVA OSIGURANIK
Molimo Vas da odgovorite na sva pitanja u svezi πtete. Time nam omoguÊujete bræe
rjeπavanje Vaπeg zahtjeva. Hvala.
PODACI O OSIGURANIKU
Broj kasko police
Ime i prezime ili naziv tvrtke (za vozila u leasingu naziv leasinga)
Adresa
Podaci o
osiguraniku vlasniku
vozila
OIB
Broj telefona ili mobitela
Broj faxa
e-mail adresa
Suglasan sam da mi se obavijesti o statusu predmeta dostavljaju putem SMS-a ili e-maila
SMS
e-mail
Broj tekuÊeg raËuna i naziv banke, za pravne osobe broj æiro raËuna
Predmet oπteÊenja vodi se u poslovnim knjigama i podlijeæe sukladno Ël. 20. st.12. Zakona o PDV-u
Podaci o
osiguranom
vozilu
Da
Registarska oznaka
Broj πasije
Marka, model i tip vozila, godina proizvodnje
Godina proizvodnje
Prijeeno km
Prometna dozvola vrijedi do
Ne
Gdje i kada se moæe izvrπiti pregled vozila
Vozilo je nakon oπteÊenja
Podaci o
vozaËu
(koji je u
trenutku
nezgode
upravljao
vozilom)
pokretno
nepokretno
Ime i prezime
Adresa
Broj vozaËke dozvole, kategorija, vrijedi do
Broj telefona ili mobitela
OIB
Podaci o (prometnoj) nezgodi
Sudar
Udar
Vremenske prilike
Survanje
PrevrnuÊe
IskliznuÊe
Poæar
Eksplozija
Kraa
Dan
NoÊ
Kiπa
Magla
Snijeg
Poledica
Datum
Ulica i naselje
Mjesto
Sat
Ostalo
Prijava policiji
Da
Ne
PU
Obavljen alko-test
Da
Ne
Rezultat
Policijski oËevid
Da
Ne
Jeste li ispunili Europsko izvjeπÊe
Da
Ne
Navesti imena i prezimena, te adrese svjedoka
U sluËaju sudara s drugim vozilom potrebno je navesti
Registarska oznaka
Marka, model i tip vozila, godina proizvodnje
Ime i prezime (naziv) vlasnika vozila, OIB
Adresu vlasnika vozila
Ime i prezime vozaËa, OIB
Adresu vozaËa vozila
Broj police osiguranja
Naziv osiguranja
403-0102
Upiπite πto
viπe
poznatih
podataka o
drugom
sudioniku
prometne
nezgode
Broj πasije
OKRENITE!
Detaljan opis naËina i tijeka (prometne) nezgode
Ako vozilom u trenutku nezgode nije upravljao vlasnika vozila (oπteÊeni), potrebno je priloæiti pisanu izjavu vozaËa.
Skica (prometne) nezgode
OznaËite: ulice, smjer kretanja vozila, poloæaj vozila u trenutku sudara, prometne znakove, nazive ulica.
Navesti glavna oπteÊenja na vozilu:
Navesti imena i prezimena, te adrese ozlijeenih osoba (ako ih je bilo):
Zahtjevu prilaæem:
Nastalu πtetu molim da mi se likvidira
1) po nagodbi
2) po raËunima popravaka
3) po raËunima popravaka - Suglasan sam da se isplata izvrπi direktno servisu koji Êe izvrπiti popravak vozila
(ZA PRAVNE OSOBE POTREBNO DOSTAVITI ORIGINAL OVJERENJA CESIJE U TRI PRIMJERKA)
Za date navode i podatke odgovaram materijalno i kazneno.
Mjesto i datum
Potpis oπteÊenika (za pravnu osobu potpis odgovorne osobe i peËat)
Generali osiguranje d.d., Bani 110, 10010 Zagreb, OIB: 10840749604, Telefon: 01/ 4600 582, Telefax: 01/ 4600 400, 4600 601, Generali osiguranje d.d. Ëlan je Generali Group, E-mail: [email protected], Internet: www.generali.hr
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
1
File Size
45 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content