Prijava štete za putno osiguranje Bani 110, 10 010 Zagreb, Hrvatska Telefon: 01/ 4600 400 Telefax: 01/ 4600 600 Internet: www.generali.hr E-mail: [email protected] Generali osiguranje d.d. Broj police: Broj štete (ako je poznat): Primljeno: Podaci o ugovaratelju osiguranja Ime prezime / naziv tvrtke: MBG/MB Adresa: Podaci o osiguraniku Ime prezime: MBG/MB Adresa: Zanimanje: Podaci o osiguranom slučaju Datum: Vrijeme nezgode: Mjesto (grad i država) događaja: Da li je kontaktiran dežurni telefon Europ Assistance? Da Ne Ako da, kada (datum i vrijeme poziva), ako ne, zašto? Vrsta osiguranog slučaja: 1. Nesretni slučaj (nezgoda) 3. Nošenje gipsa 5. Osiguranje otkaza putovanja 2. Bolest 4. Neiskorišteni ski pass 6. Automobilska asistencija Jeste li boravili u bolnici? Da Jeste li zbog nezgode morali nositi gips? Ne Da Ne ili kašnjenje prtljage Ako da, od kada do kada? Da Ne Navedite razdoblje valjanosti ski pass-a (od datuma do datuma) Po nastupu osiguranog slučaja, prvo ste se javili (navesti bolnicu, putničku agenciju, servis za vozila i sl.). 418-0501 Trajni gubitak Ako da, od kada do kada? Jeste li zbog nezgode bili prisiljeni prestati koristiti svoj ski pass? Detaljan opis nezgode: 7. Da li je osiguranik sam uzrokovao osigurani sluËaj? Da Ne Da li je vrπen oËevid nadleænog tijela? Da Ne Ako da, tko? Podaci o prtljazi: Vaπa je prtljaga: Trajno izgubljena Kasnila ukupno sati Preuzeta mjesto i vrijeme Podaci o otkazu ili prekidu putovanja: Naziv turistiËke agencije: Adresa: Ugovor o putovanju broj: Cijena ugovorenog aranæmana: Datum poËetka putovanja: Trajanje ugovorenog putovanja: Datum otkaza putovanja: Visina ustegnutog iznosa: Podaci o automobilskoj asistenciji Registarska oznaka osiguranog vozila: Broj πasije: Marka i tip vozila: Godina proizvodnje: Vlasnik vozila (ime i prezime/naziv): Koriπtena usluga asistencije: VuËna sluæba Popravak vozila Da li se asistencija odnosila i na prikolicu ili kuÊicu na kotaËima? Da »uvanje/parking Ne Ako da, na πto? Rezervni dijelovi Registarska oznaka: Priloæena dokumentacija: Da li posjedujete policu osiguranja kod nekog drugog osiguratelja (putno, turistiËko i sl.)? Da Ne Ako da, navedite osiguratelja: Podaci o korisniku osiguranja PunomoÊ osiguratelju i izjava za isplatu naknade Naknadu isplatiti na raËun broj: Ime i prezime vlasnika raËuna: Naziv banke i æiro raËin banke: Dokumentacija neophodna za prijavu osiguranog sluËaja: 1. Nesretni sluËaj (nezgoda): pismena prijava, polica osiguranja, medicinska dokumentacija, original raËuni/potvrde medicinskog tretmana, potvrda nadleænog tijela. 2. Bolest: pismena prijava, polica osiguranja, medicinska dokumentacija, original raËuni/potvrde medicinskog tretmana. 3. Noπenje gipsa: pismena prijava, polica osiguranja, medicinska dokumentacija. 4. Neiskoriπteni ski pass: pismena prijava, polica osiguranja, medicinska dokumentacija, original ski pass. 5. Osiguranje otkaza putovanja: pismena prijava, polica osiguranja, uplatnica i ugovor o aranæmanu, pismena potvrda turistiËke agencije o otkazu putovanja, potvrda turistiËke agencija o ustegnutom iznosu, medicinska i ostala dokumentacija. 6. Automobilska asistencija: pismena prijava, polica osiguranja, preslika prometne i vozaËke dozvole, dokumentacija i original raËuni vezani uz troπkove. 7. Trajni gubitak ili kaπnjenje prtljage: pismena prijava, polica osiguranja, putniËka karta i prtljaæni list, pismo reklamacije prema zrakoplovnoj kompaniji, "lost&found" zapisnik, potvrda o gubitku ili kaπnjenju prtljage od zrakoplovnog prijevoznika. PunomoÊ osiguratelju i izjava za isplatu naknade OvlaπÊujem lijeËnike i zdravstvene ustanove kod kojih se lijeËim ili sam se lijeËio, da Europ Assistance ili Generali osiguranju d.d. Zagreb daju na uvid i predaju dokaze i podatke koji se odnose na moje zdravstveno stanje i lijeËenje (lijeËniËke nalaze, povijesti bolesti, otpusna pisma, i sl.) i oslobaam ih Ëuvanja profesionalne tajne. OvlaπÊujem Generali osiguranje d.d. Zagreb da od svih dræavnih organa, ustanova, sudova (MUP, sudovi, inspektorati, lijeËniËke ordinacije i sl.) traæi i ima pravo uvida u dokumentaciju sadræanu u spisima koji se vode kod tih subjekata u svezi s prijavljenim osiguranim sluËajem. Svojim potpisom potvrujem da sam na sva pitanja u ovom obrascu odgovorio potpuno i istinito te da je moj potpis valjan. Mjesto i datum Potpis podnositelja odπtetnog zahtjeva