Generali osiguranje d.d. Bani 110 10 000 Zagreb Hrvatska OIB: 10840749604 Telefon/phone 01 4600 400 Telefaks/fax 01 4600 600 E-mail: [email protected] IZJAVA O ZDRAVSTVENOM STANJU Izjava uz ponudu/policu br. Ime i prezime osiguranika : Adresa: Datum rođenja: Zanimanje: Tel: Naziv i adresa zdravstvene ustanove: Ime i prezime Vašeg liječnika primarne zaštite: Dodatna izjava o zdravstvenom stanju osiguranika kada je ugovoreno dopunsko osiguranje za slučaj nastanka teških bolesti 13. Jeste li u zadnjih 10 godina bolovali ili bolujete od: a) bolesti srca i krvnih žila (npr. urođene ili stečene srčane greške, angina pektoris, srčani infarkt ili drugi oblik srčane bolesti, povišeni krvni tlak, poremećaji srčanog ritma, upala ili tromboza vena i sl.), DA NE b) bolesti dišnog sustava ( npr. bronhitis, kronični bronhitis, upala pluća, bronhalna astma, oboljenje grla i sl.), DA NE c) bolesti probavnog sustava ( npr. gastritis, čir želuca ili dvanaesnika, krvarenje iz probavnog trakta, upalne ili druge funkcionalne bolesti crijeva, tumorske ili zloćudne bolesti, bolesti vjetre – hepatitis, ciroza i druge, žuči i žučnih vodova, gušterače), DA NE d) bolesti urogenitalnog sustava (npr. upala bubrega i bubrežnih kanala, kamenci u bubrezima, mokraćovodima ili mokraćnom mjehuru, odstranjenje bubrega, urođene malforacije (anomalije) bubrega i urotrakta, oštećenje bubrežne funkcije, upalne ili tumorske bolesti prostate, testisa i sl.), DA NE 1 e) bolesti nervnog sustava te psihičke bolesti (npr. upalne i degenerativne bolesti, pareze, paralize, epilepsije i sl. psihoze, depresije, shizofrenije, pokušaj samoubojstva i sl.), DA f) NE bolesti lokomotornog sustava (npr. reumatske bolesti, degenerativne bolesti zglobova i kralješnice, operacije kralješnice, bolesti meniskusa i sl., smetnje kretanja), DA NE g) bolesti metabolizma i endokrinološke bolesti (npr. poremećaj metabolizma masnoća, kolesterol, trigliceridi, urične kiseline – giht, šećerna bolest, bolest štitnjače i sl.), DA NE h) bolesti krvi i zgrušavanja krvi (npr. leukemije, trombocitopenije, hemoragijske dijateze, hemofilije i sl.), DA i) bolesti osjetila vida, sluha i drugih osjetila, DA j) NE NE bolesti imunog i limfatičnog sustava (npr. AIDS, limfomi), DA NE k) bolesti dojke (kod žena)? DA NE 14. Jeste li trenutno ili trajno nesposobni za rad? Ako da, zbog čega? DA NE 15. Jeste li u zadnjih 5 godina bili neprekidno bolesni dulje od 4 tjedna? Ako da, zbog čega? DA NE 16. Jeste li u zadnjih 10 godina imali ili imate slijedeće bolesti, stanja ili zdravstvene tegobe: a) tumori ili zloćudne bolesti (karcinom) bilo kojeg oblika, DA NE b) akutne ili kronične zarazne i druge infektivne bolesti (TBC, zarazna žutica, sifilis, malarija, hepatitis B i C, AIDS), DA NE 2 c) moždani udar, multipla skleroza, psihoorganski sindrom ili druge neurološke bolesti, DA NE d) zdravstvene tegobe uslijed posljedica ranijih bolesti, otrovanja, nezgoda, ozljeda i sl., DA NE e) alergije, značajniji gubitak tjelesne težine i zdravstvene tegobe koje nisu naprijed navedene? DA NE 17. a) Jesu li Vam u zadnjih 5 godina utvrđeni patološki nalazi (kod pregleda krvi, urina, EKG-a, RTG-a, mjerenja krvnog tlaka i sl.)? Ako da, koji? DA NE b) Jeste li obavili HIV test? Ako da, kada? Koji je rezultat? DA NE 18. Je li u Vašoj užoj obitelji (roditelji i braća ili sestre) prije navršene 65. godine života bilo šećerne bolesti, oboljenja srca i krvožilnog sustava, moždanog udara, oboljenja bubrega, malignih tumora, multiple skleroze, težih duševnih bolesti ili drugih nasljednih bolesti? Ako da, koje bolesti? DA NE PRILOG MEDICINSKA DOKUMENTACIJA: Osiguranik potpisom potvrđuje točnost svih navedenih podataka i odgovora na pitanja te pristaje da liječnici, domovi zdravlja, nositelji osiguranja osiguratelju dostave informacije i podatke koji su potrebni za procjenu izjave o zdravstvenom stanju te ih oslobađa od profesionalne obveze šutnje. Potpisom ove izjave dajem privolu, sukladno odredbama Zakona o zaštiti podataka da se moji osobni podaci mogu koristiti u svrhe osiguranja, te u svrhe marketinga produkata članica Generali Grupe te izjavljujem da sam upoznat/a s mojim pravom da se takvoj obradi (marketing) usprotivim. Istodobno dajem izričitu suglasnost Generali osiguranju d.d. da u navedene svrhe poduzima sve radnje vezane uz obradu svih prikupljenih osobnih podataka (uključivo i davanje na korištenje drugim članicama Generali Grupe, odnosno drugim pravnim osobama u trajnijem poslovnom kontaktu s Generali osiguranjem d.d.) i to za vrijeme trajanja ugovora o osiguranju i njegovih pravnih učinaka. Ova Izjava ispunjava se i prilaže uz zahtjev za povećanje osiguranih iznosa, povećanje trajanja osiguranja, aktiviranje stornirane ili kapitalizirane police životnog osiguranja, nakon perioda duljeg od 6 mjeseci. Mjesto i datum Potpis osiguranika Potpis zakonskog skrbnika (ako je osiguranik maloljetna osoba) 3