TRANSPLANTACIONI CENTAR I NADLEŢNI NEFROLOG Prof. dr Zoran Kovačević • dobra obrada i priprema bolesnika • transplantacija • postransplantaciono praćenje bolesnika 13% 2% 5% smrt sa f. g. AR tromboza 23% 46% hr.odbac. ostalo infekcije 10% 1% Posle prve godine (n=12 805) rekur.bol. kardiovaskularni CV insult 18% 9% 2% 2% 10% Infekcije 17% malignitet 6% 36% GI komplikacije Akcident/suicid ostalo nepoznato Ojo AO et al. Kidney Int. 2000;57:307-313. Kardiovaskularna oboljenja (45-55%) Infekcije (15-25%) Maligne bolesti (7-10%) Howard, R. J. et al. The changing causes of graft loss and death after kidney transplantation. Transplantation 73, 1923-1928 (2002). •MONITORING IMUNOSUPRESIVNE TERAPIJE • KONTROLA KOMPLIKACIJA monitoring funkcije alografta - akutno odbacivanje - hronično odbacivanje kardiovaskularne komplikacije infekcije kancer (malignitet) druge komplikacije Mora se primeniti “dovoljno puno” da se spreči oštećenje grafta aloimunim odgovorom Mora se primeniti “dovoljno malo” da se očuva odgovor na infekcije i imunološki nadzor nad promenjenim ćelijama Centralno pitanje u transplantaciji organa ostaje suprimiranje procesa odbacivanja alografta Imunosupresivni lekovi imaju ključnu ulogu u funkcionisanju alografta IS lekovi se u transplantaciji koriste u - indukciji IS efekta - održavanju IS efekta - lečenju akutnog odbacivanja Terapeutski efekat – sprečavanje odbacivanja organa Imunodeficijentni efekat (infekcije, karcinomi) Neimunološka toksičnost na različita tkiva Halloran Ph, N Engl J Med 2005 ODRŽAVANJE INDUKCIJA Thymoglobulin OKT3 (Muromonab-CD3) Anti IL-2 receptor -Basiliximab (Simulect) Cyclosporine A (Neoral, Gengraf) Tacrolimus (Prograf, FK506) Mycophenolate mofetil (CellCept) Rituximab (anti CD20) Campath (anti CD52) Sirolimus (Rapamune) Plazmafereza Kortikosteroidi IVIgG Leflunomide (Arava), FK778 FTY720 (Belatacept) LEA29Y TOKSIČNI EFEKTI IMUNOSUPRESIVNIH LEKOVA STEROIDI CsA Tac mTORi De novo diabetes mellitus Dislipidemija Hipertenzija Osteopenija () NEŽELJENI EFEKTI Odloţeno zarastanje rana Proteinurija Smanjenje GFR AZA Anemija i leukopenija Proliv, mučnina/povraćanje MMF MONITORING IMUNOSUPRESIVNE TERAPIJE • monitoring nivoa CyA svaki drugi dan do postizanja ciljne koncentracije (C0, C2,AUC) • monitoring nivoa takrolimusa • monitoring nivoa mikofenolat mofetila • monitoring nivoa mTOR inhibitora • Određuje se C0 i/ili C2 nivo leka u krvi • Preporučeni nivoi C2 kod bolesnika sa transplantiranim bubrezima i jetrom VREME POSLE Tx (meseci) 1 2 3 4-6 7-12 >12 C2 nivo μg/ml bubreg jetra 1, 7 1, 5 1, 3 1, 1 0, 9 0, 8 1, 0 1, 0 1, 0 0, 8 0, 6 0, 6 • Određuje se C0 nivo • Preporučeni nivoi C0 Takrolimusa i Sirolimusa Takrolimus/Sirolimus Period posle Tx Ciljna koncetracija (ng/ml) Bez ATG-a Sa ATG-om 0-14 dan 15-20 10-15 15 - 28 dan 10-15 7-10 1-6 meseci 7-10 5-7 > 6 meseci 5-7 5-7 MONITORING FUNKCIJE ALOGRAFTA - volumen urina: • 1-2 h – 24 h • dnevno do stabilne funkcije grafta - proteinurija: • dnevno - 1 mesec • tromesečno – prve godine • godišnje - posle prve godine - serumski kreatinin • dnevno - 7 dana • 2-3 puta nedeljno - 2-4 nedelje • nedeljno - 2-3 meseca • dvonedeljno - 4-6 meseci • mesečno - 7-12 meseci • 3 meseca MONITORING FUNKCIJE ALOGRAFTA • klirens kreatinina (kad se uzme ser. kreatinin) • ultrazvuk i Doppler (na kontrolama) MONITORING FUNKCIJE ALOGRAFTA • biopsija Tx bubrega stalno neobjašnjivo povišenje sCr povišene vrednosti sCr posle akutnog odbacivanja povišene vrednosti sCr posle 1-2 meseca od transplantacije pojava proteinurije proteinurija > 3 g/24h PRAĆENJE BOLESNIKA SA REKURENTNOM BOLEŠĆU ALOGRAFTA Bolest Skrining (** sCr) FSGS proteinurija IgA nefropatija proteinurija, mikrohematurija MPGN proteinurija, mikrohematurija Anti GBM proteinurija, mikrohematurija Pauci – imuni vaskulitis proteinurija, mikrohematurija HUS proteinurija, trombociti Učestalost kontrola Dodatni testovi Dodatne moguće (sa biopsijom) th. procedure dnevno – 1 nedelje nedeljno - 4 nedelje tromesečno – 1 godina godišnje jedanput - 1. mesec tromesečno - 1. god. godišnje za svaku ***** grafta plazmafereze komplement anti GBM antitela plazmafereze ANCA ciklofosfamid , kortikosteroidi trombociti, periferni razmaz, LDH plazmafereze KARDIOVASKULARNE BOLESTI TRANSPLANTIRANIH BOLESNIKA • visoka incidenca • tradicionalni rizični faktori • terapija – aspirin (65-100 mg/24h) FAKTORI RIZIKA I TERAPIJSKI CILJEVI U PREVENCIJI KARDIOVASKULARNIH BOLESTI De novo diabetes mellitus Hipertenzija HbA1c: 7.0 – 7.5% TA < 130/80 mmHg (za starije od 18 god.) odrasli Dislipidemija - LDL < 100 mg/dL - non HDL < 130 mg/dL adolescenti - LDL < 130 mg/dL - non HDL < 160 mg/dL Gojaznost - redovno meriti težinu i visinu - računati body mass index - redukcija telesne težine Pušenje - prekid • Najčešća virusna infekcija posle Tx • Različiti stepen ozbiljnosti infekcije: • Asimptomatska CMV viremia CMV sindrom (viremia i opšti simptomi) Invazivna CMV infekcija organa(hepatitis, gastritis, colitis, pneumonitis) Faktori rizika: Indukcija antitelima D+/R- status • Klinička prezentacija: • Bez simptoma (otkriva se skriningom) Neutropenia Malaksalost i drugi opšti simptomi GI CMV: gastritis, colitis, esophagitis hepatitis, pneumonitis Profilatički pristup: Svi pacijeti sa rizikom primaju valganciklovir 4.5-6 meseci “Preemptive” pristup ( CMV PCR monitoring) • BKV je trenutno najčešća virusna infekcija kod pacijenata sa Tx bubrezima1 • Disfunkcija grafta se javlja u 80%, a gubitak grafta u 50% slučajeva u periodu od 6-60 meseci od početka infekcije2 • Najveća učestalost gubitka grafta je u slučajevima postavljanja kasne dijagnoze3 1. Hirsch HH et al. N Engl J Med 2002;347:488–96; 2. Egli A et al. Nephrol Dial Transplant 2007;22(Suppl 8):viii72–82; 3. Drachenberg CB et al. Am J Transplant 2004;4:2082–92 • • • Nalaz “ćelija mamaca” (“decoy cells”) pri citološkom pregledu uzorka urina obojenim po Papanicolaou metodi ima veliki značaj u “skriningu” za BKN Negativan nalaz praktično isključuje BKVN (100% senzitivnost) Pozitivan nalaz ukazuje na neophodnost daljeg ispitivanja / lečenja Tx pacijenti su podložniji svim ostalim infekcijama • Oportunističke infekcije su posebno učestale: Pneumocystis jirovicii pneumonia Candida infekcija Toxoplasmosis Nocardiosis Cryptococcus infekcija • Zavisi od vrste Tu i zahvaćenog organa • Tu kod transplantiranih pacijenata imaju agresivnij tok i nepovoljniju prognozu Miao, Y. et al. De novo cancers arising in organ transplant recipients are associated with adverse outcomes compared with the general population. Transplantation 87, 1347-1359 (2009). • De novo pojava Tu • Rekurencija Tu • Transmisija Tu sa donora (0,2-1,3%) Morath C et al. Malignancy in renal transplantation. J Am Soc Nephrol 2004;15:1582-1588. Kauffman, First report of the United Network for Organ Sharing Transplant Tumor Registry: Donors with a history of cancer. Transplantation 2000; 70:1747. • Smanjena imunološka reaktivnost protiv virusa • Poremećen imunološki nadzor nad neoplastičnim ćelijama • Oštećenje DNA zbog IS Th i poremećeni mehanizmi reparacije • Povećano stvaranje citokina koji olakšavaju širenje Tu (TGF-β1,IL10,VEGF) Wimmer, C. D. et al. The janus face of immunosuppression—de novo malignancy after renal transplantation. Kidney Int. 71, 1271-1278 (2007). • Imunosupresija • Prisustvo virusa • Opšti faktori rizika: godine, pušenje, zračenje. . . • Genetski faktori rizika • Ranija primena citotoksičnih lekova (ciklofosfamid. . . ) Morath C et al. Malignancy in renal transplantation. J Am Soc Nephrol 2004;15:1582-1588 . Virusi Vrsta Tu Epstein-Barr virus (EBV) PTLD Humani herpes virus 8 (HHV-8) Kapošijev sarkom (KS) Humani papilomavirus (HPV) Ca koţe i anogenitalne regije Virusi hepatitisa C i B Ca jetre Lye WC: Successful treatment of Epstein-Barr virus-associated T-cell cutaneous lymphoma in a renal allograft recipient: case report and review of the literature. Transplant Proc 32: 1988–1989, 2000 Cathomas G: Transplantation-associated malignancies: restriction of human herpes virus 8 to Kaposi’s sarcoma. Transplantation 64: 175–178, 1997 • Karcinomi kože, KS i non Hodginovi limfomi - više od 20 puta • • Karcinomi nativnih bubrega - 15 puta • • Melanomi, leukemije, haptobilijarni, cervikalni i vulvo-vaginalni karcinomi - 5 puta Karcinomi testisa i mokraćne bešike - 3 puta Solidni tumori: kolon, pluća, prostata, želudac, jednjak, dojka, pankreas, jajnik - do 2 puta Kasiske BL et al. C Am J Transplant 2004 Jun;4(6):905-13 Chapman J, In: Excell L, McDonald S, editors. ANZDATA Registry Report. Adelaide, South Australia: Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry; 2004. p. 100-103. • Prosečni latentni period je od 3-5 godina, ali zavisi i od vrste Tu Tip tumora Vreme (meseci) KS 13-21 PTLD 32 Ca kože 69 Ca anogenit.regije 84-112 Euvrard, S, Kanitakis, J, Claudy, A. Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med 2003; 348:1681 Učestalost Tu više zavisi od ukupnog nivoa primenjene IS terapije (trajanje, intezitet), nego od pojedinačnog IS leka Bustami RT, Immunosuppression and the risk of post-transplant malignancy among cadaveric first kidney transplant recipients. Am J Transplant. 2004;4:87-93. • Racionalna i prilagodjena IS terapija • Izbegavanje ponovljane primene antilimfocitih antitela • Provera donora i recipijenta pre Tx u smislu skrivenog Tu • Smanjenje izlaganja suncu, zaštitne kreme, prestanak pušenja • Redovan skrining posle Tx Bustami RT et al. Immunosuppression and the risk of post-transplant malignancy among cadaveric first kidney transplant recipients. Am J Transplant 2004; 4: 87–93. Preporuke Vrsta Tu Karcinomi koţe,KS i melanomi redovan samopregled i pregled dermatologa 1x godišnje (g) PTLD pregled i KKS na 3 meseca, posebno tokom prve godine i kod pc.koji nemaju At na EB virus Ginekološki Tu pregled i PA 1x g Tu urinarnog trakta eho nativnih bubrega 1x g, citologija urina i sediment, PSA 1x g kod muškaraca > 50 god. Tu dojke kod ţena od 50-70 g mamografija 1x godišnje Kolo-rektalni Tu sigmoidoskopija na 5 ili kolonoskopija na 10 god Kasiske, et al. Recommendations for the outpatient surveillance of renal transplant recipients. American Society of Transplantation. J Am Soc Nephrol 2000; 11 Suppl 15:S1. BOLESTI KOSTIJU Merenje serumskog Ca i P - jednom nedeljno – 1. mesec Merenje serumskog Ca, P, iPTH, ALP - individualno tokom celog postransplantacionog perida Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD BOLESTI KOSTIJU PRAĆENJE ZAVISNO OD STEPENA HBI Stepen bub. slabosti 1-3 4 5 1-5 3-5 Parametri praćenja Interval praćenja serumski Ca i P 6 – 12 meseci iPTH 12 meseci serumski Ca i P 3 – 6 meseci iPTH 6 - 12 meseci serumski Ca i P 1 – 3 meseci iPTH 3 – 6 meseci 25(OH)D (calcidiol) 1x godišnje ALP 1x godišnje ili češće zavisno od PTH Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD HEMATOLOŠKE KOMPLIKACIJE Parametri praćenja Interval praćenja 1 x dnevno – 0 – 7. dan 2 – 3 nedeljno - 1. mesec krvna slika 1x nedeljno – 2. i 3. mesec 1x mesečno - 4. – 12. mesec najmanje 1x godišnje i obavezno nakon svake primene lekova koji mogu da izazovu neutropeniju, anemiju ili trombocitopeniju Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD HEMATOLOŠKE KOMPLIKACIJE Preporuka: za početno lečenje eritrocitoze koristiti ACE ili ARB Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD HIPERURIKEMIJA Preporuka: Lečenje hiperurikemije kad postoje komplikacije (giht, tofi, uratna kalkuloza) Koristititi Kolhicin za lečenje akutnog napada gihta Izbegavati istovremenu upotrebu alopurinola i azatioprina Izbegavati upotrebu NSAIL i COX-2 Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD SEKSUALNA FUNKCIONALNOST I FERTILITET Preporuka za žene u fertilnoj dobi: Proceniti seksualnu funkciju kod odraslih nakon TX bubrega Savetovanje o kontracepciji i “sigurnom seksu” Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD SEKSUALNA FUNKCIONALNOST I FERTILITET KOD ŢENA Preporuka: predložiti trudnoću najranije godinu dana posle Tx ito ako je funkcija grafta stabilna (proteinurija <1 g/dan) terapiju MMF ukinuti ili ga zameniti azatioprinom pre trudnoće upoznati ženu sa rizicima i prednostima dojenja vođenje trudnoće poveriti vrlo iskusnom ginekologu-akušeru terapiju mTORi ukinuti Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD SEKSUALNA FUNKCIONALNOST I FERTILITET Preporuka muškarce: muška plodnost se može poboljšati nakon Tx bubrega muškarac sa Tx bubregom nema više komplikacija vezanih za fertilnost u odnosu na opštu populaciju muškaraci koji žele da održe plodnost treba da izbegavaju mTORi ili da pre njihove upotrebe ostave spermu u banku sperme Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD STIL ŢIVOTA Preporuka: podsticati pacijente na "zdrav način života“, svakodnevne telesne vežbe, pravilnu ishranu, održavanje normalne telesne težine Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD MENTALNO ZDRAVLJE Preporuka: uključiti ispitivanje o depresiji i anksioznosti kao deo rutinskih praćenja posle transplantacije bubrega Excerpted from KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD–MBD • Učestalost kontrola: 2x nedeljno prva 3 meseca, 1x nedeljno 3-6m, 2x mesečno 6-9m, 1x mesečno 9-12 m, jednom na 2-3 meseca posle 1 godine • Ambulantna kontrola podrazumeva: KKS,kreatinin,glikemija,K,Na,Ca,ALT,AST,bilirubin, cel. urin, UK, biuret, citolški pregled urina, koncetracija leka u krvi... samo po potrebi i drugi nalazi Fizikalni pregled, Eho Tx bubrega sa kolor doplerom • uputstva Tx centra nefrologu plan praćenja bubrežne funkcije plan praćenja proteinurije plan praćenja TA, Ca, P, anemije, acidoze, lipidnog statusa KRITERIJUMI ZA UPUĆIVANJE BOLESNIKA U Tx CENTAR • značajno pogoršanje bubrežne funkcije • pojava značajne proteinurije • značajan porast proteinurije KONSULTACIJA/UPUĆIVANJE BOLESNIKA U Tx CENTAR • nekontrolisana hiperlipidemija • nekontrolisana hipertenzija • de novo diabetes mellitus • nekontrolisani diabetes • infarkt miokarda • koronarna okluzivna bolest • CVI • stenoze perifernih arterija UPUĆIVANJE BOLESNIKA U Tx CENTAR • temperatura nejasne etiologije • protrahovane dijareje • recidivantne infekcije urinarnog trakta • temperatura sa disfunkcijom grafta • oportune infekcije (pneumocystis, herpes zooster i dr.) • novodijagnostikovani ili progresivni hepatitis B,C u postransplantacionom praćenju bolesnika potrebne su relativno česte i brižljive kontrole u praćenju je bitna funkcija grafta ali i prevencija i rana dijagnostika mogućih komplikacija individualizacija kontrolnih pregled neophodna je bliska saradnja transplantacionog Centra i regionalnog nefrologa
© Copyright 2024 Paperzz
