PRVI SIMPOZIJ MAGISTARA FARMACIJE KANTONA SARAJEVO
„Farmacija na raskršću – sadašnji i budući pravci“.
26.10. - 27.10.2013.
SARAJEVO
PRVI SIMPOZIJ MAGISTARA FARMACIJE KANTONA SARAJEVO
ZBORNIK RADOVA
Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
Sarajevo, Bosna i Hercegovina, oktobar 2013. godine
Komisija za edukaciju, validaciju i bodovanje stručnih predavanja:
Prof.dr. Miroslav Šober, mr.ph.spec., predsjednik
Doc.dr. Samija Muratović, mr.ph.spec., potpredsjednik
Doc.dr. Kemal Durić, mr.ph.spec.
Dr.sc. Aleksandra Marjanović, mr.ph.spec.
Nina Borić, mr.ph.
Azina Pirić, mr.ph.
Fahra Šadić, mr.ph.
Organizacioni odbor:
Mr.sc. Haris Nikšić, predsjednik;
Mr.sc. Mirza Dedić
Mr.ph. Amel Ljuca
IZDAVAČ:
KOMORA MAGISTARA FARMACIJE
KANTONA SARAJEVO
Tešanjska br. 24a/14, Sarajevo
ZA IZDAVAČA:
Doc. dr. Fahir Bečić
UREDNIK ZBORNIKA RADOVA:
Dr. sci. prim. spec. Dženita So ić
Štampa:
EUROTREND
Sarajevo
SADRŽAJ:
NEŽELJENO DJELOVANJE LIJEKOVA I ZNAČAJ FARMAKOVIGILANCE
5
Dženita So ić
KOZMETOVIGILANCA
11
Aleksandra Marjanović
PRIMJENA POINT OF CARE SISTEMA POCT
U APOTEKARSKOJ PRAKSI KANTONA SARAJEVO
17
Malenica M., Čaušević. A., Semiz S., Dujić T., Bego T., Mandal Š., Krzić S.,
Brković S., Selimagić M., Krišto A.
OD MAGISTRALNE RECEPTURE DO GENSKE TERAPIJE
23
Vedina Čordalija, Nermina Žiga, Fahir Bečić
SAVREMENI I BUDUĆI PRISTUP DIJAGNOSTICI I TERAPIJI ASTME
27
Elma Veljović, Selma Špirtović-Halilović, Amar Osmanović, Samija Muratović,
PROBIOTICI KAO ADJUVENTNA TERAPIJA
33
Hedija Nikšić, Sanja Medić-Mandra, Mustafa Buljina, Bojan Brnjić, Haris Nikšić
FARMACIJA ZASNOVANA NA NAUČNIM DOKAZIMA
39
Alma Smajlagić, Vildana Imamović-Drljević, Aida Vukas, Majda Cero-Zubović
ZNAČAJ VALIDACIJE ČIŠĆENJA
49
Larisa Alagić-Džambić
MENADŽMENT KOMPETENCIJE KOJE TREBA DA POSEDUJE
SAVREMENI FARMACEUT
Marija Avramoska, Danijel Todorovski
53
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
NEŽELJENO DJELOVANJE LIJEKOVA I ZNAČAJ FARMAKOVIGILANCE
Autor:
Dr.sci. So ić Dženita
Uvod
Neželjena djelovanja lijekova bila su prepoznata
još 400. godine prije Krista, kada je Hipokrat upozoravao na potencijalne opasnos pri upotrebi lijekova
i davao preporuke da se lijekovi nikada ne propisuju
prije nego što je pacijent detaljno pregledan. 1785.
god. William Withering je opisao pozi vna ljekovita
svojstva digitalisa, ali je u isto vrijeme opisao i povraćanje, smetnje vida, bradikardiju, konvulzije i smrtni ishod koje on može izazva . Od tada se svijest o
neželjenim djelovanjima, koje lijekovi mogu izazva ,
kao i o stalnom preispi vanju odnosa koris i rizika
stalno povećavala, kako među zdravstvenim radnicima, tako i među pacijen ma. Veoma je značajno
da farmaceut prak čar poznaje neželjena djelovanja
lijekova, uključujući njihovu predvidljivost i reverzibilnost, učestalost pojavljivanja i težinu, faktore predispozicije i kako ih prepozna , njihovu zavisnost o
dozi lijeka i trajanju liječenja, te mogućnos njihove
prevencije.
Definicija
WHO (Svjetska zdravstvena organizacija), neželjeno djelovanje lijekova definiše kao „bilo koje djelovanje nekog lijeka koje je štetno, nenamjerno i do
kojeg dolazi kod primjene doza koje su preporučene
za prevenciju, dijagnos ku ili liječenje“.
Klasifikacija
Postoji nekoliko načina klasifikacije neželjenih djelovanja lijekova. Najšire prihvaćena je podjela na tri
pa (A, B i C), koja je posljednjih godina proširena
na šest. Neželjena djelovanja pa A obuhvataju više
od 70 % svih zabilježenih neželjenih dejstava lijekova,
a mogu se podijeli na one primarnog i sekundarnog farmakološkog djelovanja. Neželjena djelovanja
pa A su često kvalita vno normalne, ali kvan ta vno pojačane reakcije na lijek i predstavljaju dejstva
primarnog farmakološkog djelovanja. Kao primjer
ovog pa navode se bradikardija prilikom primjene
blokatora β-adrenergičkih receptora ili hipoglikemija nastala djelovanjem derivata sulfonilureje, za m
pojava hipoglikemije kod terapije an dijabe cima,
uralna hipotenzija kod upotrebe diure ka, krvarenja
izazvana djelovanjem oralnih an koagulanasa itd.
Među m, veliki broj neželjenih dejstava pa A, nastaje kao posljedica svojstva lijeka koje nije povezano
sa njegovim primarnim terapijskim djelovanjem to
su neželjena djelovanja sekundarnog farmakološkog
djelovanja. Primjeri neželjenih dejstava lijeka sekundarnog farmakološkog djelovanja su: suha usta koja
može izazva upotreba tricikličkih an depresiva,
kons pacija kod primjene opijatnih analge ka, pretjerana sedacija kod upotrebe an histaminika prve
generacije, crvenilo lica koje mogu izazva kalcijeviantagonis itd. Neželjena djelovanja p A, obično su
predvidiva u skolpu farmakoloških karakteris ka lijeka, uopšteno govoreći zavise od doze lijeka, odnosno
većina reakcija pa A nestaje kada se smanji doza
lijeka, te s obzirom na to da su rela vno česte (javljaju se kod oko 1% pacijenata koje uzimaju odrerđeni lijek), obično ne izazivaju teške posljedice. U ovaj
p dejstava spadaju i ona koja nestaju nakon nekog
vremena adaptacije (glavobolja kod nekih pacijenata
liječenih nitra ma). Također i neželjena djelovanja
koja nastaju kao posljedica farmakokinetskih i farmakodinamskih interakcija spadaju u neželjena djelovanja pa A, te se liječenje ovih dejstava provodi podešavanjem doze lijeka ili prekidom davanja pojedinog
lijeka koji ulazi u interakciju s drugim. Poznavanje
ovog pa neželjenih dejstva omogućuje obraćanje
pažnje na posebne grupe bolesnika, kao što su stariji
5
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
bolesnici ili bolesnici s renalnom insuficijencijom kod
kojih neprilagođivanje doze može doves do visokih
koncentracija lijeka u plazmi što onda izaziva i ovaj
p neželjenih djelovanja (ovisnost o dozi!). Također,
na osnovu poznavanja ovog pa neželjenih djelovanja, mogu se odredi kontraindikacije i posebne
mjere opreza za primjenu pojedinog lijeka, a njihovim poš vanjem uterapiji pojedinog bolesnika sprječava se njihov nastanak. Važna karakteris ka neželjenih dejstava pa A jest upravo mogućnost njihove
prevencije!
Nasuprot ovome, neželjena djelovanja p B su
bizarne, nepredvidive reakcije na osnovu farmakoloških svojstava lijeka. Ova dejstva nisu povezana
ni s dozom lijeka i do njih može doves i najmanja
doza lijeka, niske su učestalos (događaju se u manje od 1% bolesnika koji uzimaju lijek), ali su visokog
mortaliteta! U više od 99% slučajeva događaju se za
vrijeme davanja lijeka, a mehanizam nastanka ovih
neželjenih dejstava u nekim slučajevima nije uvijek
u potpunos jasan. Liječenje, za razliku od liječenja
neželjenih dejstava pa A, jest uvijek prekid davanja
lijeka i po potrebi davanje an alergijske terapije. Mehanizam i vrste ovih djelovanja jesu: imunoalergijske
reakcije, pseudoalergijske reakcije (anafilaktoidne
reakcije), intolerancija i idiosinkrazija (neimunološke
–nepredvidive reakcije). 25% svih zabilježenih neželjenih djelovanja lijeka, spada u p B i većina ovih
reakcijajavlja se u žena (oko 80%). Ova neželjena djelovanja se, za razliku od neželjenih djelovanja pa A,
ne mogu prevenira , osim u slučajevima kada postoji
pozi vna anamneza preosjetljivos na pojedini lijek
ili na lijek na koji se može razvi unakrsna preosjetljivost. Klinička slika anafilaksije, osipa, ur karije ili angioedema može bi uzrokovana pravom alergijskom
kao i pseudoalergijskom reakcijom. Primjeri ovog
pa su hemoliza uzrokovana me ldopom ili trombocitopenija prilikom primjene inhibitora konvertaze
angiotenzina I. Upravo neželjena djelovanja pa B,
bila su razlog za neke od slučajeva povlačenja lijeka
iz upotrebe (Guillain-Barréov sindrom kod primjene
zimeldina), te je iz tog razloga neophodno kon nuirano praćenje lijeka nakon registracije (farmakovigilanca), prije nego što se utvrdi postojanje neželjenog
dejstva. Kako se znanje o ovim poremećajima povećava, povećava se i mogućnost predviđanja reakcija
ovog pa.
zom, već i sa vremenom uzimanja. Ove reakcije se
najčešće ne mogu otkri za vrijeme kliničkih ispi vanja, prije registracije lijeka, jer takve studije prekratko traju. Primjer ovog pa neželjenog dejstva je npr.
analgetska nefropa ja pri dugotrajnom uzimanju nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAR).
Neželjena djelovanja p D su kasna neželjena djelovanja. Radi se o neželjenim dejstvima koja su posljedica uzetog lijeka, a javljaju se u trenutku kada se
lijek više ne uzima. Zapravo se najčešće radi o teratogenos , odnosno malformacijama u djece koje su
nastale kao posljedica nekih lijekova koje su uzimale
njihove majke za vrijeme trudnoće. Kao primjer se
mogu naves : rascjep nepca u djece majki koje su u
prvom trimestru uzimale inhibitore povratnog unosa
serotonina (SSRI an depresivi: fluokse n, fluvoksamin, parokse n i sertralin) ili benzodiazepine, fokomelija kao posljedica uzimanja talidomida također u
prvom trimestru trudnoće, odnosno pojava vaginalnog adenokarcinoma i karcinoma dojki u žena čije su
majke za vrijeme trudnoće uzimale die ls lbestrol.U
ovu grupu također spada razvoj sekundarnog tumora u bolesnika nakon liječenja an neoplas cima.
Neželjena djelovanjalijekova p E su dejstva koja
nastaju ubrzo nakon prekida liječenja određenim
lijekom. Radi se o simptomima sustezanja nakon
naglog prekida uzimanja benzodiazepina ili SSRI-a,
„rebound“ hipertenziji, kod naglog ukidanja an hipertenziva kao što su klonidin ili me ldopa, odnosno
infarktu miokarda u slučaju naglog prekida dugotrajne terapije beta blokatorima.
Pod neželjenim dejstvima p F podrazumijeva se
terapijski neuspjeh. Do prije nekoliko godina terapijski neuspjeh pojedinim lijekom nije se smatrao neželjenim djelovanjem lijeka, ali danas je prihvaćeno da
se i njega treba prijavljiva . Postoje pojedine grupe
lijekova, kao što su vakcine, gdje se posebnapažnja
polaže na ovaj p neželjenog dejstva. Potrebno je
prijavi svaki slučaj oboljevanja od boles , pro v
koje je pacijent bio vakcinisan, jer to govori o slaboji
munogenos vakcine. Lijekovi koji se također posebno prate su i oralni kontracep vi, an virusnilijekovi
i sl.
Faktori predispozicije
- Naslijeđe
Neželjena djelovanja lijekova p C su neželjena
Mogućnost povezivanja određenih genskih varijadjelovanja koja nastaju nakon dugotrajne terapije. cija u metabolizmu lijeka, sa različi m koncentracijaOva neželjena djelovanja nisu povezana samo sa do- ma lijeka i njihovih metabolita u plazmi pojedinih bo-
6
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
lesnika, a me i neželjenim ili toksičnim djelovanjem
lijeka ili izostankom učinka razmatran je već krajem
19. stoljeća, dok su prvi primjeri porodičnog pojavljivanja neobičnih reakcija na lijek zbog ovog mehanizma zabilježeni sredinom 20. stoljeća. Primjer
za to je nedostatak glukoza-6-fosfatdehidrogenaze
(G6PD), koji dovodi do česte pojave hemoli čke anemije uzrokovane oksida vnim lijekovima (sulfonamidi, nitrofurantoin, ace l-salicilna kiselina, fenace n,
kinidin).
- Istovremena upotreba više lijekova
Brojne studije su pokazale da istovremeno uzimanje više lijekova eksponencionalno povećava učestalost pojave neželjenih dejstava. Ovom neproporcionalnom porastu mogu doprinije različi faktori,
a kako je učestalo propisivanje lijekova uglavnom
povezano sa težinom boles , to teže oboljele osobe
mogu bi sklone nekim oblicima neželjenih djelovanja, a značajnu ulogu mogu ima i interakcije lijekova.
Interakcija može doves do povećanja ili smanjenja
efekta lijeka, ali i do ispoljavanja toksičnih djelovanja. Do nega vne interakcije može doći između lijekova koji konkuriraju preko istog receptora ili djeluju
preko is h fizioloških sistema. Također, mogu nastai indirektno, kada lijekom induciran poremećaj ili
promjena stanja hidratacije i elektrolitske ravnoteže
poreme odgovor na drugi lijek. Do interakcije dolazi i kada jedan lijek promjeni apsorpciju, distribuciju
ili eliminaciju drugog lijeka, pa dolazi do povećane
ili smanjene koncentracije tog lijeka na mjestu djelovanja. Ovdje je potrebno naglasi da interakcije
koje mogu modifikova djelovanje lijeka mogu bi
vezane za lijekove koji se ne propisuju na recept, ne
medicinske hemijske agense ili druge supstance, kao
što su alkohol, opija , tradicionalni lijekovi i određene vrste hrane.
- Polna pripadnost
Neželjena djelovanja lijekova se češće javljaju kod
žena, iako nije potpuno jasan razlog ove razlike. Tako
je, prema izvještajima o neželjenim dejstvima lijekova u susjednim zemljama (Republika Hrvatska), u periodu 2005. – 2010. godina, taj odnosbio 60% : 40% u
korist žena. Ovi podaci se ne razlikuju od podataka iz
svjetske literature. Gledajući po mehanizmu nastanka neželjenih dejstava, one pa B se većinom javljaju
u žena (oko 80% svih zabilježenih prijava). Žene su
podložnije toksičnom učinku digitalisa, češće doživljavaju krvarenje kod primjene heparina, a agranulocitoza uzrokovana kloramfenikolom tri puta je češća
u žena nego u muškaraca. Ova raspodjela po spolu
vezana je zapravo za genetske varijacije, te će u bližoj
budućnos moći bi detaljno objašnjena farmakogenomikom.
- Starost
Vrlo stare ili vrlo mlade osobe, u pravilu su osjetljivije, po pitanju ispoljavanja neželjenih dejstava lijeka. Među m, zdravstveni radnici nerado prijavljuju neželjena djelovanja lijekova u djece, vjerojatno
izrazloga što se mnogobrojni lijekovi daju „off label“
tj. van propisanih indikacija. Većina zabilježenih neželjenih djelovanja lijekova u djece, su reakcije nakon
vakcinacije. Broj neželjenih djelovanja za klasične lijekove počinje ras u starosnim grupama iznad 41.
godine života, s izrazi m rastom u bolesnika iznad
60. godine staros . Povećana učestalost u starijoj
dobi objašnjava se promijenjenom farmakokine kom u starijih osoba, te više pridruženih boles .
- Interkurentne boles
Osobe koje imaju oštećenu funkciju bubrega ili jetre, posljedično imaju poremećaj u izlučivanju ili u
metabolizmu uzetog lijeka, što može uzrokova povećanje koncentracije lijeka u plazmi, a me i mogućnost pojave neželjenog djelovanja lijeka. S druge
strane, ako se lijek ak vira putem jetrenog metabolizma, do terapijskog neuspjeha može doći i zbog
smanjenja koncentracije lijeka na mjestu djelovanja.
Smatra se da kod bolesnika sa sindromom stečene
imunodeficijencije (AIDS), sistemski nedostatak gluta ona uzrokuje smanjenu sposobnost suprostavljanja hidroksilaminu, koji je nestabilni metabolit
sulfametoksazola što dovodi do porasta neželjenih
djelovanja uzrokovanih primjenom ovog lijeka (sulfametoksazol sa trimetopimom).
Najčešća neželjena djelovanja lijekova
Neželjena djelovanja lijekova se često pojavljuju
kao akutna stanja koje zahvaćaju pojedine organe
ili sisteme organa. Najčešća kardiovaskularna neželjena djelovanja su aritmije koje najčešće izazivaju
an aritmici, digitalis i lijekovi koji produžuju QTc interval, a čije djelovanje nije primarno kardijalnokao
što su cisaprid, kinoloni, neki an psiho ci ili neki
an histaminici. U kardiovaskularna neželjena djelovanja lijekova ubraja se iakutni infarkt miokarda koji
mogu izazva sumatriptan, nifedipin, amfetamini i sl.
Nedavno je povučena grupa lijekova za liječenje debljine (u 2010. godini), jer se ispostavilo da liječenje
sibutraminom povećava rizik kardiovaskularnih komplikacija, u bolesnika koji imaju kardiovaskularnu
bolest u podlozi. Najčešće akutno gastrointes nalno
7
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
neželjeno djelovanje je gastrointes nalno krvarenje
iz gornjeg dijela probavnog trakta uzrokovano nesteroidnim an reuma cima (NSAR), što je i vodeće neželjeno djelovanje koje za posljedicuima hitnu hospitalizaciju. Za piroksikam, je zbog toga promijenjeno
doziranje i maksimalna dnevna doza sada iznosi 20
mg, jer je dokazano da je krvarenje iz gastrointes nalnog trakta direktno povezano s višom dozom lijeka (2007. god.). Također za piroksikam su tada ukinute indikacije liječenja akutnih, krakotrajnih bolova
kao što su glavobolje, zubobolje, menstrualni bolovi,
akutne mijalgije, jer se ozbiljno neželjeno djelovanje
- toksična epidermalna nekroliza pojavljuje unutar
prvih 10 dana terapije! Proljev je često neželjeno djelovanje vezano za an mikrobnu terapiju. Posebno je
značajan proljev kao posljedica prerastanja normalne crijevne flore s bakterijom Clostridium difficile
koja uzrokuje pseudomembranozni koli s,koji se najčešće pojavljuje prilikom terapije s klindamicinom (u
1:1000 do 1:10 0000 bolesnika) što je ovisno o dozi
lijeka. Među m, pseudomembranozni koli s je i neželjeno djelovanje drugih an mikrobnih lijekova kao
što su penicilini, makrolidi, cefalosporini, tetraciklini, kinoloni i sulfonamidi. Neželjena djelovanja lijeka
se vrlo često primjećuju na našem najvećem organu
– na koži. To su prvenstveno reakcije preosjetljivos kao što su osipi, ur ke, svrbež i sl. Najteže kožno
neželjeno djelovanje je Stevens Johnsonov sindrom
koji u 30% bolesnika ima smrtni ishod. Može bi povezan s visoko specifičnim defektom u detoksikaciji
metabolita sulfonamida i an konvulziva, što može
bi nasljedno, te je prije propisivanja ovih lijekova
važno uze dobru porodičnu anamnezu. Lijekovi koji
najčešće uzrokuju ovo djelovanje su NSAR (pirkosikam!), sulfonamidi, karbamazepin, aminopeniclilini,
fenitoin, kombinacija sulfasalazina i trimetoprima,
alupurinol. Bubrežna neželjena djelovanja uključuju
akutnu bubrežnu insuficijenciju, nefri čki sindrom,
nefrokolike, hematuriju, selek vne tubularne defekte i opstruk vnu nefropa ju. Smanjenu renalnu
perfuziju mogu uzrokova aminoglikozidi, diure ci, NSAR, inhibitori konvertaze angiotenzina I, dok
akutno tubularno oštećenje prvenstveno uzrokuju
aminoglikozidi, tera cklini ili karbamazepin. Akutni
inters cijski nefri smogu uzrokova penicilini, rifampicin, azidi, dok do oštećenja bazalne glomerularne membrane u prvom redu dovode prepara
zlata, penicilamin, inhibitori angiotenzina I. Od neuroloških simptoma uvijek ozbiljno neželjeno djelovanje je epilep čki napad. Direktnim djelovanjem ekscitacijom neurona mogu ga izazva halotan, beta2
agonis , an depresivi, dok indirektnim djelovanjem
8
isto neželjeno djelovanje mogu izazva hipoglikemici, selek vni inhibitori ponovne pohrane serotonina
i sl. Ekstrapiramidna neželjena djelovanja lijekova
veliki su problem an psiho ka, ali i an eme ka i andepresiva. Neurolep čki maligni sindrom je rijetko,
ali ozbiljnao neželjeno djelovanje an psiho ka. Sindrom može varira od blagog do teškog oblika,koji
može doves i do smrtnog ishoda.
Farmakovigilanca
Posljednjih nekoliko decenija brojne studije su pokazale visoku učestalost morbiditeta i mortaliteta
uzrokovanih lijekovima. Procjenjuje se da se neželjena djelovanja lijekova pojavljuju u 10 do 20% ambulantnih bolesnika, a neke procjene govore i da su
to treća najučestalija „bolest“ u razvijenom svijetu odmah nakon kardiovaskularnih ionkoloških. Između
2,5 do čak 10% ukupnog broja hospitalizacija, uzrokovane su neželjenim djelovanjem lijekova, a učestalost smrtnih ishoda kod ovih pacijenata iznosi oko
0,1%. Iz tog je razloga, problem neželjenih djelovanja
lijekova i farmakoekonomski problem, te se procjenjuje da razvijene zemlje čak 20% svojeg bolničkog
proračuna troše na liječenje stanja uzrokovanih neželjenim djelovanjem lijekova.
Nakon „talidomidske katastrofe“, mnoge zemlje su
uspostavile sistem praćenja bezbjednos upotrebe
lijekova, u cilju ranog otkrivanja i prevencije mogućih morbiditeta i mortaliteta povezanih sa njihovom
primjenom. Uspjeh ovog procesa zavisi od učešća
zdravstvenih radnika u prijavljivanju sumnjivih neželjenih djelovanja, naročito kada su u pitanju novi lijekovi. Farmakovigilanca (od pharmacon (grč.) = lijek
i vigilare (lat.) = budno pazi , stražari ), predstavlja
skup ak vnos vezanih uz otkrivanje, procjenu, razumijevanje, prevenciju i postupanje u slučaju pojave
neželjenih djelovanja lijekova kao i novih saznanja o
škodljivos primjene lijekova. Cilj farmakovigilance
je uočavanje potencijalnih opasnos primjene lijeka
na temelju čega se procjenjuje odnos rizika i koris
njegove primjene, pružanje najbolje moguće informacije zdravstvenim radnicima i pacijen ma, te promociju sigurne upotrebe lijeka.
Danas je poznato da kliničke studije, koliko god bile
detaljno provedene, ne mogu sa sigurnošću predskaza sva neželjena djelovanja lijeka. Zbog toga je
obaveza zdravstvenih radnika (Čl. 11, Pravilnika o načinu prijavljvanja, prikupljanja i praćenja neželjenih
reakcija na lijekove), da registriraju i prijavljuju svako neočekivano i neželjeno djelovanje lijeka Agenciji
za lijekove i medicinska sredstva BiH. Na primjer, na
osnovu takve prijave, ustanovljena je veza između -
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
oacetazona i Stevens-Johnson-ovog sindroma, kada
je lijek korišten u terapiji HIV infekcije, što je dovelo
do povlačenja ovoga lijeka iz upotrebe. Na is način
povučeni su iz upotrebe i praktolol, temafloksacin,
terfenadin, bromfenak i drugi.
Prilikom davanja odobrenja za stavljanje lijeka u
promet ocjenjuje se odnos koris i rizika primjene lijeka u indikacijama za koje se traži odobrenje.
Kada se potvrdi da korist primjene lijeka nadmašuje
njegov rizik lijek se stavlja na tržište. Ovime praćenje neželjenih djelovanja lijeka ne završava, već se
nastavlja u obliku spontanog praćenja nuspojava i
putem neintervencijskih postmarke nških ispi vanja. U sistemu spontanog praćenja nuspojava zdravstveni radnici imaju vrlo značajnu ulogu, tako što
prijavljuju sve sumnje na neželjena djelovanja lijekova koje zapaze. Samo prijavljivanjem svih sumnji
na neželjena djelovanja može se ostvari i sigurna
primjena lijekova.
Na žalost, i kod nas, kao i u većini zemalja u okruženju, farmaceu i ljekari veoma rijetko prijavljuju
neželjena djelovanja lijekova, iako efikasnost nacionalnog programa postmarke nškog praćenja bezbjednos lijekova direktno zavisi od ak vnog učešća zdravstvenih radnika. Zbog toga treba naglasi
da svi zdravstveni radnici prijavljivanje neželjenih
djelovanja lijekova treba da shvate kao dio svoje
profesionalne i moralne odgovornos .
Prijava „svake sumnje na neželjeno djelovanje lijeka“, obavlja se podstedrstvom posebnog formulara, koji se može preuze sa web sajta Agencije. Za
nove lijekove prijavljuju se sva neželjena djelovanja
u toku prvih pet godina od momenta registracije,
dok za lijekove koji su na tržištu duže od pet godina,
prijavljuju se samo ozbiljna i do tada nepoznata neželjena djelovanja. Redovnim i pravovremenim prijavljivanjem svih primjećenih neželjenih djelovanja,
moguće je u ranoj fazi upotrebe skrenu pažnju na
potencijalno opasne lijekove, koji izazivaju značajan
broj ozbiljnih neželjenih djelovanja, što u krajnjem
slučaju može doves do povlačenja sa tržišta i zabrane prometovanja.
Zaključak
Neželjena djelovanja su nezaobilazan rizik kod
upotrebe lijekova. Među m, detaljan pregled i dobra anamneza, pažljivo doziranje uz uzimanje u obzir
svih prisutnih faktora, koji mogu ima u caj, smanjit
će rizik od nastanka neželjenih djelovanja lijeka. Farmaceut je dobro pozicioniran u prevenciji, utvrđivanu i praćenju neželjenih dejstava lijekova, te se ova
uloga svakako treba potencira i po ca u budućnos , a farmaceut prijavu svake sumnje na neželjeno
djelovanje lijeka treba da shva kao dio svoje profesionalne i moralne odgovornos .
Literatura
1. Lee A, Rawlins MD: Nuspojave lijekova U: Walker R, Edwards C ur. Klinička farmacija i terapija.
Prema II engleskom izdanju (urednici hrvatskog
izdanja Božikov V, Bačić-Vrca V). Zagreb : Školska
knjiga, 2004, str. 33-46.
2. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of
adverse drug reac ons in hospitalized pa ents:
a meta-analysis of prospec ve studies. JAMA
1998;279:1200-5.
3. Macolić Šarinić V. Nuspojave lijekova i interkacije.
U: Božidar Vrhovac ur.. Interna medicina. IV izdanje. Zagreb : Naklada Ljevak, 2008, str. 207-12.
4. Mulabegović N, i saradnici: Farmakoterapijski
priručnik 2012., Sarajevo: Udruženje farmakologa FbiH, 2012, str. 13-15.
5. Phillips KA, Veenstra DL, Oren E, Lee JK, Sadee
W. Poten al role of pharmacogenomics in reducing adverse drug reac ons: a systema c review.
JAMA2001;286:2270-9.
6. Safety of Medicines: A guide to detec ng and
repor ng adverse drug reac ons. Ženeva: World
Health Organiza on, 2002
7. Pravilnik o načinu prijavljvanja, prikupljanja i praćenja neželjenih reakcija na lijekove („Službeni
glasnik Bosne i Hercegovine“, broj 58/12)
8. Zakon o lijekovima i medicinskim sredstvima
(„Službeni glasnik Bosne i Hercegovine“,broj
58/08)
9
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
KOZMETOVIGILANCA
Autori:
Marjanović A. , Đeđibegović J. , Muratović S. , Omeragić E. , Šober M.
1 Farmaceutski fakultet, Univerzitet u Sarajevu, Zmaja od Bosne 8, Sarajevo
Sažetak
Kozmetovigilanca predstavlja post-marke nški sistem praćenja i prijavljivanja neželjenih efekata izazvanih primjenom kozme čkih proizvoda. Primarno
se bazira na analizi spontanih izvještaja o neželjenim
efek ma kozme čkih proizvoda od strane samih potrošača, zdravstvenih radnika ili regulatornih agencija,
a u kojima se opisuje neželjena reakcija u potrošača
nakon primjene nekog kozme čkog proizvoda u skladu sa predviđenim načinom upotrebe. Sistem kozmetovigilance implemen ran je uvođenjem obaveze
odgovorne osobe da izvjes kompetentne autoritete
u zemljama članicama EU o svim ozbiljnim neželjenim
djelovanjima (SUE) kozme čkog proizvoda ukoliko su
registrovani (član 23. EU regula ve 1223/2009). Za
procjenu povezanos SUE sa primjenom određenog
kozme čkog proizvoda razvijen je reproducibilan, racionalan, harmonizovan i standardizovan metod kojim je moguće procijeni uzročno-posljedničnu vezu
između određenog preparata i navedenih kliničkih i/
ili parakliničkih efekata. Metod se bazira na šest kriterija, podijeljenih u dvije grupe, kako bi se izračunao
hronološki i semiološki rezultat. Metod se primjenjuje na svaki individualni proizvod, bez uzimanja u obzir
moguće povezanos sa drugim proizvodima. Nakon
procjene podataka dobivenih post-marke nškim praćenjem moguće je provođenje određenih korek vnih
mjera, koje su proporcionalne prirodi i/ili frekvenciji
ozbiljnih neželjenih efekata. Mjere se odnose na promjene u načinu primjene, označavanju, stavljanju dodatnih upozorenja, promjene u formulaciji, opoziv ili
povlačenje proizvoda ili bilo koja druga akcija u cilju
zaš te zdravlja konačnih korisnika. U Francuskoj je u
okviru provođenja sistema kozmetovigilance u 2007.
godini prijavljeno 200 neželjenih efekata kozme čkih
proizvoda od čega su 15-27 % bili ozbiljni neželjeni
efek . U našoj zemlji u trenutno važećim zakonskim
ak ma ne postoje zahtjevi za ispi vanje sigurnos
kozme čkih proizvoda, ni su predloženi mehanizmi
i kontrola praćenja neželjenih efekata povezanih sa
upotrebom kozme čkih preparata. U tom smislu neophodno je izvrši usaglašavanje važećih propisa na
terenu i na taj način omogući plasiranje proizvoda iz
BiH na tržište EU.
Ključne riječi: kozmetovigilanca, kozme ka, neželjeni efek
Uvod
Kozmetovigilanca predstavlja post-marke nški
sistem praćenja i prijavljivanja neželjenih efekata
izazvanih primjenom kozme čkih proizvoda. Ovaj sistem prvi put uspostavljen i implemen ran u Francuskoj 2004. godine od strane Francuske agencije za sigurnost medicinskih proizvoda (AFSSAPS) uključuje:
• praćenje i izvještavanje o svim neželjenim efek ma;
• bilježenje, procjenu i korištenje informacija o
ovim neželjenim efek ma u cilju njihove prevencije;
• provođenje studija sigurnos primjene kozme čkih proizvoda; te
• implementaciju i nadzor nad korek vnim mjerama ukoliko su potrebne.1
Kozmetovigilanca se primarno bazira na analizi
spontanih izvještaja o neželjenim efek ma kozme čkih proizvoda od strane samih potrošača, zdravstvenih radnika ili regulatornih agencija, a u kojima se
opisuje neželjena reakcija u potrošača nakon primjene nekog kozme čkog proizvoda u skladu sa predviđenim načinom upotrebe.2
11
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
Prije stupanja na snagu novog zakona o kozme čkim proizvodima (EU Regula on on cosme c products
1223/2009)3 u julu 2013. godine u zemljama članicama Evropske unije (EU) nije postojao harmonizovan sistem kozmetovigilance. U Francuskoj, Portugalu i Norveškoj sistem praćenja neželjenih efekata kozme čkih
proizvoda je formalizovan i formalno implemen ran;
u Holandiji, Italiji i Španiji radi se na implementaciji sistema kozmetovigilance, dok u drugim zemljama kao
što su Belgija, Irska, Švedska i Danska nije uspostavljen formalni okvir za njegovu implementaciju. Obaveze praćenja neželjenih i ozbiljnih neželjenih efekata
kozme čkih proizvoda proizašle iz novog zakonskog
okvira odnose se na sve zemlje članice Unije i Evropske ekonomske zone (EEA). Tijela nadležna za kozmetovigilancu u ovim zemljama su Ministarstva zdravlja
ili Agencije za lijekove i medicinska sredstva. Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) je u 2011. godini
uspostavila sličan sistem praćenja neželjenih efekata
kozme čkih proizvoda kako bi se dobile informacije o
sigurnos njihove primjene.2
U Bosni i Hercegovini kozme čki proizvodi, kao i kozme ka sa posebnom namjenom definišu se u okviru
‘’Pravilnika o uslovima u pogledu zdravstvene ispravnos predmeta opšte upotrebe koji se mogu stavlja u
promet’’ (“Službeni list RBiH”, br. 2/92 i 13/94), koji je
na snazi u FBiH.4 U Republici Srpskoj kozme čki proizvodi i njihova sigurnost i upotreba regulišu se ‘’Zakonom o predme ma opšte upotrebe’’ (Službeni glasnik
RS 50/10) i ‘’Pravilnikom o vrs kozme čkih i drugih
sredstava za zaši tu zdravlja i ostalih proizvoda kojima
se obavlja promet na malo u apoteci i specijalizovanoj
prodavnici i usluga koje se mogu pruža u apoteci’’
(Službeni glasnik RS 09/10).5,6 U navedenim ak ma
ne navodi se obaveza ispi vanja sigurnos kozme čkih proizvoda ili kozme ke sa posebnom namjenom,
kao ni mehanizmi i kontrola praćenja neželjenih efekata koji mogu nasta primjenom ovih proizvoda.
strane nacionalnih autoriteta prije stavljanja na tržište. U tom smislu iden fikacija i procjena neželjenih
efekata povezanih sa primjenom ovakvih proizvoda
u velikoj mjeri zavisi od samog proizvođača. Njihova
je obaveza da dokažu sigurnost samog proizvoda i
njegovih sastojaka prije stavljanja na tržište, kao i da
u post-marke nškom periodu sakupljaju izvještaje o
neželjenim efek ma svojih proizvoda.7
Novom regula vom u članu 4. definiše se ‘’odgovorna osoba’’ koja je odgovorna da svaki kozme čki
prozivod koji se stavi na tržište mora u potpunos
odgovara svim zahtjevima postavljenim u ovoj regula vi. Odgovorna osoba je proizvođač, uvoznik ili
distributer kozme čkog proizvoda, u zavisnos od
toga na koji se način proizvod plasira na tržište (proizvodnja u ili izvan EU, plasiranje pod drugim nazivom od strane distributera i sl.). Najvažniji zadatak
odgovorne osobe je da garantuje sigurnost kozmečkog proizvoda i da osigura usklađenost sa svim zahtjevima navedenim u Regula vi. Odgovorna osoba
mora da osigura da se izvrši procjena sigurnos svakog proizvoda prije stavljanja na tržište. Ovu procjenu vrše zdravstveni radnici (farmaceu , toksikolozi,
ljekari) u skladu sa principima Dobre laboratorijske
prakse. Izvještaj o sigurnos kozme čkog proizvoda sastavni je dio integralnog izvještaja o proizvodu
koji se izrađuje u skladu sa zahtjevima Aneksa I regula ve, a čuva se od strane odgovorne osobe deset godina od datuma zadnje serije proizvoda koja
je plasirana na tržište. Ovaj izvještaj mora bi uvijek
dostupan nadležnim nacionalnim autorite ma, kao i
potrošačima (omogućen je pristup samo osnovnim
informacijama, ukoliko se ne smatraju povjerljivim).
Odgovorna osoba prije stavljanja proizvoda na tržište mora elektronskim putem dostavi Evropskoj
komisiji sve relevantne informacije u vezi sa m proizvodom uključujući i prisustvo nanomaterijala (ukoliko ih ima). 3
Kozme ka i sigurnost primjene
U članu 2. EU Regula ve 1223/2009 pod kozmečkim proizvodom smatra se:’’ bilo koji proizvod
(pojedinačna supstanca ili mješavina) namijenjen
primjeni na različite dijelove ljudskog jela (kožu,
kosu, nokte, usne, zube, mukozne membrane usne
šupljine ili vanjske spolne organe), s ciljem njihovog
čišćenja, mijenjanja njihovog izgleda i/ili korekcije
tjelesnih mirisa i/ili zaš te i očuvanja dobrog stanja
is h’’.3
Kako kozme čki proizvodi ne bi trebali da mijenjaju ni da u ču na normalnu tjelesnu funkciju, to se
njihova efikasnost i sigurnost ne mora potvrdi od
Post-marke nško praćenje
Sistem kozmetovigilance implemen ran je uvođenjem obaveze odgovorne osobe da izvjes kompetentne autoritete u zemljama članicama EU o svim
ozbiljnim neželjenim djelovanjima kozme čkog proizvoda ukoliko su registrovani (član 23. EU regula ve
1223/2009). Izvještaj treba takođe da uključi i podatke o datom proizvodu kao i indikacije korek vnih
mjera ukoliko postoje. U slučaju ozbiljnih rizika po
ljudsko zdravlje odgovorna osoba treba poduze sve
potrebne i adekvatne mjere da prepozna takav rizik,
uključujući i povlačenje proizvoda sa tržišta (odnosi
se na sprječavanje plasiranja proizvoda na tržište) ili
12
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
opoziv (povlačenje proizvoda koji je već na tržištu).3
Kako bi se olakšalo provođenje člana 23. Regulave koji je temeljni dio sistema kozmetovigilance u
zemljama članicama Evropske unije i EEA, Evropske
komisija je u avgustu 2012. godine donijela jedinstvene smjernice za prijavljivanje ozbiljnih neželjenih
efekata (SUE) kozme čkih proizvoda.8
Neželjenim efektom smatra se svaka neželjena
reakcija po ljudsko zdravlje povezana sa primjenom kozme čkog proizvoda na propisani i predvidivi način. Ozbiljnim neželjenim efektom smatra se
bilo koje neželjeno djelovanje koje može rezultova
trajnim gubitkom funkcionalnos , nesposobnošću,
hospitalizacijom, kongenitalnim anomalijama ili neposrednim vitalnim rizikom ili smrću.3
Finalna procjena rizika u slučaju kozme čkih proizvoda provodi se od slučaja do slučaja (case by case),
u cilju utvrđivanja vjerovatnoće povezanos ozbiljnog neželjenog efekta sa tačno određenim proizvodom, odnosno načinom njegove primjene. Na ovaj
način nije moguće eveluira rizik primjene nekog
proizvoda kod opšte populacije.8
Za procjenu povezanos SUE sa primjenom određenog kozme čkog proizvoda razvijen je reproducibilan, racionalan, harmonizovan i standardizovan
metod kojim je moguće procijeni uzročno-posljedničnu vezu između određenog preparata i navedenih
kliničkih i/ili parakliničkih efekata. Metod se bazira
na šest kriterija, podijeljenih u dvije grupe, kako bi
se izračunao hronološki i semiološki rezultat. Metod se primjenjuje na svaki individualni proizvod,
bez uzimanja u obzir moguće povezanos sa drugim
proizvodima. Kombinacijom rezultata u tabeli odlučivanja može se procijeni u kojoj mjeri je primjena
određenog kozme čkog proizvoda dovela do datog
efekta.
•
•
•
•
•
Rezulta se daju opisno u 5 kategorija (tabela 1):
vrlo vjerovatno,
vjerovatno,
nije jasna povezanost,
malo vjerovatna povezanost
isključuje se kao mogući uzrok.
Hronološki rezultat računa se iz informacija o vremenskom periodu u kojem je došlo do pojave simptoma u odnosu na upotrebu određenog proizvoda.
Vremenski period može se definisa kao podudaran,
djelomično podudaran; nepoznat, nepodudaran.
Semiološki rezultat računa se iz informacija o prirodi neželjenih efekata, rezultata bilo koje vrste
specifičnih dodatnih ispi vanja (AE) ili informacija
o ponovljenoj primjeni određenog kozme čkog proizvoda (R).9
Tabela 1. Tabela odlučivanja
13
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
Izvještavanje o SUE provodi se korištenjem tri predložene forme:
● SUE Forma A: odgovorna osoba ili distributer izvještava kompetentne autoritete o ozbiljnim neželjenim efek ma.
● SUE Forma B: popunjava je kompetentna ins tucija i priključuje je uz formu A da bi se dobio
kratki sažetak i stekao uvid u slučaj kada se SUE
Forma A proslijedi do drugog nadležnog jela ili
odgovorne osobe. Prenos SUE forme A je obavezan ukoliko je inicijalno izvještavanje o neželjenim efek ma provedeno od strane distributera
(Slika 1).
● SUE Forma C: kompetentni autorite prenose izvještaje o SUE prijavljene od strane medicinskih
radnika ili samih korisnika, drugim kompetentnim jelima ili odgovornoj osobi (Slika 2).
Slika 1. Lanac prenosa informacija kada incijalnu informaciju o SUE dobije odgovorna osoba ili distributer
Slika 2. Lanac prenosa informacija kada incijalnu informaciju o SUE dobije nacionalni kompetentni autoritet
Vremenski okivr za transfer informacija o ozbiljnim neželjenim efek ma je 20 kalendarskih dana od
momenta kada odgovorna osoba ili ovlaštena osoba
u nacionalnom kompetentnom jelu dobije prva saznanja o SUE.8
Nakon procjene podataka dobivenih post-markenškim praćenjem moguće je provođenje određenih korek vnih mjera, koje su proporcionalne priro14
di i/ili frekvenciji ozbiljnih neželjenih efekata. Mjere
se odnose na promjene u načinu primjene, označavanju, stavljanju dodatnih upozorenja, promjene u
formulaciji, opoziv ili povlačenje proizvoda ili bilo
koja druga akcija u cilju zaš te zdravlja konačnih
korisnika. U slučaju provođenja korek vnih mjera
potrebno je obavijes sve kompetentne autoritete
unutar EU.9
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
Sigurnost kozme čkih prozivoda
Kod procjene rizika primjene kozme čkih proizvoda
potrebno je uze u obzir moguću toksičnost kao i period ekspozicije. Procjenjuje se da odrastao muškarac
dnevno koris i do 6 kozme čkih proizvoda (85 različi h sastojaka); žene u prosjeku koriste 12 preparata
(168 različi h sastojaka), a djeca su izložena 61 različitoj komponen kozme čkog preparata po danu. 10
Faktori koje treba uze u obzir kod procjene rizika
pri primjeni kozme čkih proizvoda su:
● Oblik doziranja;
● Način apliciranja: utrljavanje, prskanje itd.
● Koncentracija sastojaka;
● Količina proizvoda koja se nanosi pri svakom pojedinačnom apliciranju;
● Učestalost primjene;
● Površina kože koja je u kontaktu sa proizvodom;
●
●
●
●
Mjesto nanošenja;
Vrijeme koje je koža u kontaktu sa proizvodom;
Količina supstance koja se apsorbuje;
Nanošenje na dio kože izložen UV zracima.
Kako su kozme čki proizvodi kompleksne smjese
od 15 do čak 200 različi h komponen u procjeni rizika finalnog proizvoda neophodno je uze u obzir
potencijalnu toksičnost svakog pojedinog sastojka.
Neki od njih danas predstavljaju javno-zdravstveni
problem zbog mogućih sistemskih djelovanja na čovjeka (alergeni; endokrino aktvine supstance- parabeni,
ala ; kancerogeni-formaldehid, aluminijeve soli).11
Najčešći neželjeni efek koji se javljaju kao rezultat
primjene različi h kozme čkih sredstava prikazani
su na slici 3.
Poseban problem je prisustvo ak vnih supstanci
u kozme čkim proizvodima koji nisu deklarisani kao
Slika 3. Najčešći neželjeni efek kod primjene kozme čkih proizvoda
kozme ka sa posebnom namjenom. U nekim postmarke nškim istraživanjima i studijama u pojedinim
kozme čkim proizvodima detektovano je prisustvo
sildenafila (prepara za rast kose), aminofilina u ancelulitnim prepara ma; kor kosteroida u prepara ma za izbjeljivanje fleka na koži; re noida u kremama za prevenciju bora; analoga prostaglandina u
losionima za po canje rasta trepavica itd. 12-14
Rezulta nekoliko pilot studija praćenja neželjenih
efekata kozme čkih proizvoda ukazuju na najveći broj prijavljenih neželjenih efekata kod primjene
preparata za kožu (uglavnom noćne kreme, kreme
za područje oko očiju) i to 31%; oko 30% neželjenih
efekata prijavljeno je za dekora vnu kozme ku i oko
21% prijava odnosilo se na preparate za kosu (u prvom redu boje za kosu).2,10, 15-16
U Francuskoj je u okviru provođenja sistema kozmetovigilance u 2007. godini prijavljeno 200 neželjenih efekata kozme čkih proizvoda od čega su 15-27
% bili ozbiljni neželjeni efek , kao što su:
● Kontaktni ekcemi i hospitalizacija nakon primjene privremene tetovaže (p-fenilendiamin)
● Vi ligo, perzistentne dispigmentacije nakon privremenih tetovaža (p-fenilendiamin)
● Kontaktne ur karije izazvane amonijum persulfatom kod frizera (u izbjeljivačima)
● Kontaktne ur karije izazvane ekstraktom zobi u
emolijentnom pripravku za atopičare
● Rinokonjuk vi s i kontaktni ekcemi kod frizera
prilikom bojenja kose
● Imunoalergijski perikardi s (3 sedmice nakon bojenja kose)
15
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
● Anginalna bol nakon primjene kreme koja je deklarisala kao an -age
● Pobačaj nakon kontakta (trudne maserke) s eteričnim uljima
● Kutana atrofija i strije primjenom kozme čke kreme s nedozvoljenim lijekovima – kor kosteroidi
● Opeko ne 2.stepena - flasteri kod žena za brže zarastanje ožiljaka (post-partum, nakon carskog reza)
● Generalizovani epilep čni napadi u djeteta (5
mjeseci) nakon primjene kozme ke s eteričnim
uljima (kamfor i eukaliptol).17
Zaključak
U našoj zemlji u trenutno važećim zakonskim ak ma ne
postoje zahtjevi za ispi vanje sigurnos kozme čkih proizvoda, ni su predloženi mehanizmi i kontrola praćenja
neželjenih efekata povezanih sa upotrebom kozme čkih
preparata. S druge strane EU Regula va 1223/2009 postavlja striktne zahtjeve pred proizvođače, kao i distributere i nadležne autoritete za uspostavljanjem sistema
kozmetovigilance kako bi se u konačnici zaš lo zdravlje
korisnika ovih preparata. U tom smislu neophodno je
izvrši usaglašavanje važećih propisa na terenu i na taj
način omogući plasiranje proizvoda iz BiH na tržište EU.
U samom sistemu kozmetovigilance veoma je važno
prepozna ulogu farmaceuta, kao i potrebu za dodatnim
edukacijama iz oblas sigurnos i neželjenih djelovanja
kozme ke i kozme ke sa posebnom namjenom, pogotovo
imajući u vidu da su kozme ka i kozme čki prepara u velikoj mjeri zastupljeni u programu ponude svake apoteke.
Literatura:
1. http://ansm.sante.fr/Activites/Cosmetovigilance/
Cosmetovigilance/%28offset%29/0#cos
(Pristup
25.09.2013.)
2. Krasteva M. et al. Contact allergy to hair colouring
products. The cosmetovigilance experience of 4
companies (2003-2006). European Journal of dermatology, 2010; 20(1):85-95.
3. Regula on (EC) No 1223/2009 of the European Parliament and of the Council of 30 November 2009 on
cosme c products (recast). Text with EEA relevance.
4. Pravilnik o uslovima u pogledu zdravstvene ispravnos predmeta opšte upotrebe koji se mogu stavljau promet. Službeni list RBiH 2/92 i 13/94
5. Zakono o predme ma opšte upotrebe. Službeni glasnik RS 50/10
6. Pravilnik o vrs kozme čkih i drugih sredstava za zaši tu zdravlja i ostalih proizvoda kojima se obavlja
promet na malo u apoteci i specijalizovanoj prodavnici i usluga koje se mogu pruža u apoteci. Službeni
glasnik RS 09/10
16
7. More U., Velo G. Cosmetovigilance: The ‘Beau ful’ Risk. Drug safety, 2008; 31(5): 437-439.
8. h p://ec.europa.eu/consumers/sectors/cosme cs/
files/pdf/sue_repor ng_guidelines_en.pdf (pristup
25.09.2013.)
9. Council of Europe, Commi ee of Ministers, 979th
mee ng of the Ministers’ Depu es: Resolu on
ResAP(2006)1E on a vigilance system for undesirable effects of cosme c products (‘cosmetovigilance’)
in Europe in order to protect public health (online:
h p://www.coe.int).
10. Lindberg M., Tammela M., Bostromo M., Fischer T.,
Inerot A., Sundberg K., Berne B. Are Adverse Skin
Reac ons to Cosme cs Underes mated in the Clinical Assessment of Contact Derma s? A Prospecve Study among 1075 Pa ents A ending Swedish
Patch Test Clinics. Acta Derm Venereol, 2004; 84:
291–295.
11. Nohynek G., An gnac E., Re T., Toutain H. Safety
assessment of personal care products/cosme cs
and their ingredients. Toxicology and Applied Pharmacology, 2010; 243: 239-259.
12. Pellegrini M., Marchei E., Pacifici R., Rotolo M. C.,
Pichini S. Advances in the analysis of non-allowed
pharmacologically ac ve substances in cosme c
products. Journal of Pharmaceu cal and Biomedical
Analysis, 2011; 55:842-847.
13. Nam Y. S., Kwon I. K., Lee Y., Lee K. B. Quan ta ve
monitoring of cor costeroids in cosme c products
manufactured in Korea using LC-MS/MS. Forensic
Sci Int, 2012; 220(1-3): e23-8.
14. de Orsi D., Pellegrini M., Pichini S., Ma oli D., Marchei E., Gagliardi L. High-performance liquid chromatography-diode array and electrospray-mass
spectrometry analysis of non-allowed substances in
cosme c products for preven ng hair loss and other
hormone-dependent skin diseases. Journal of Pharmaceu cal and Biomedical Analysis, 2008; 48: 641648.
15. Dhavalshankh A. G., Dhavalshankhv G. P. Cosmetovigilance: the study of prevalence and vigilance of
adverse cutaneous reac ons in hairdye users. Int J
Biol Med Res, 2012; 3(2): 1704-1707.
16. Na onal Ins tute for Public Health and the Environment, Ministry of Health, Welfare and Sport.
Cosmetovigilance in the Netherlands. Trend report
2011-2012. RIVM Report 320113005/2012.
17. Abbadi N. H., Ar gou C., Laurent A., Desmares C.
Cosmetovigilance: review of the adverse effects
reported to AFSSAPS in 2007. Poster - 17th EADV
Congress Paris, European Academy of Dermatology and Venereology, 2008.
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
PRIMJENA POINT OF CARE SISTEMA POCT U APOTEKARSKOJ PRAKSI
KANTONA SARAJEVO
Autor:
Malenica M. *, Čaušević. A. , Semiz S. , , Dujić T. , Bego T. , Mandal Š. , Krzić S. ,
Brković S. , Selimagić M. , Krišto A.
1 Katedra za biohemiju i kliničke analize, Farmaceutski fakultet Univerziteta u Sarajevu, Zmaja od Bosne 8, 71 000 Sarajevo,
Bosnia and Herzegovina.
2 Katedra za anali čku hemiju, Farmaceutski fakultet Univerziteta u Sarajevu, Zmaja od Bosne 8, 71 000 Sarajevo, Bosnia and
Herzegovina
3 Farmaceutski fakultet Univerziteta u Sarajevu, Zmaja od Bosne 8, 71 000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina
4 Fakultet prirodnih i tehničkih nauka, Internacionalni univerzitet u Sarajevu
* autor za korespodenciju
Abstrakt:
Laboratorijska dijagnos ka je doživjela radikalne
promjene u prošlom stoljeću. Neke od njih su se dogodile unutar mreža bolničkih laboratorija, dok su
druge u „blizini pacijentova kreveta“, liječničkim ambulantama, apotekama i drugim zdravstvenim ustanovama.
Pojam „point of care“(POCT) tes ranje označava
biohemijsko tes ranje izvan kliničkog laboratorija
koje se provodi uz bolesnika, sistemom mjerenja,
jednostavnim za korištenje. POCT provodi osoblje
koje nije primarno laboratorijski osposobljeno (farmaceu , medicinske sestre, sami pacijen ). Rezultat
tes ranja je dostupan na licu mjesta u vremenu koje
se može iskoris za donošenje odluka i poduzimanje postupaka koji će rezul ra poboljšanju ishoda
boles . Koncept POCT ispi vanja prvi put je primjenjen na analizi urina, da bi kasnijim napretkom
tehnologije bilo omogućeno ispi vanje i na drugim
tjelesnim tečnos ma. Uz brojne prednos koje pruza POCT tes ranje ne smije se izostavi činjenica
subjek vnos , što može pojača tradicionalne probleme u preanali čkim, anali čkim i postanali čkim
fazama ukupnog procesa analize.To je posebno očito
kod uzimanja neadekvatnog biološkog materijala,
netačnost u izvodjenju testa, anali čka nepreciznost
itd, što se svodi na najmanju moguću mjeru ukoliko
se izvrše odgovarajuće edukacije u sistemu djelovanja POCT tes ranja. Svakako ne treba izuze činjenicu koliko je POCT tes ranje od velikog značaja za
samog pacijenta prvenstveno zbog brzine djelovanja
i osjećaja sigurnos .
Ključne riječi: POCT, laboratorijska praksa, dijagnos čki postupak
Uvod
POCT (Point-of-Care Tes ng) ispi vanje je bilo koje
ispi vanje koje se izvodi odmah i čiji rezultat omogućava donošenje odluke i preduzimanje mjera radi
poboljšanja zdravstvenog ishoda. U upotrebi je više
naziva za tu vrstu ispi vanja, i to: ispi vanja pored
postelje (bedside tes ng), pored pacijenta (nearpa ent tes ng), u ljekarskoj ordinaciji (physician‘s
office tes ng), izvan laboratorije (extra-laboratory
tes ng), decentralizovano ispi vanje (decentralized
tes ng), na alterna vnom mjestu ispi vanja (off-site, ancillary, and alterna ve site tes ng) i naravno
point-of care tes ng (POCT).
Iz navedenog slijedi da se POCT ispi vanje može
izvodi u apotekama, kod kuće, na radnom mjestu,
na odmoru, u zdravstvenim centrima (opšta praksa, ljekarska ordinacija), dijagnos čkim centrima,
ambulantama, mobilnim bolnicama, hitnoj službi,
prijemnim jedinicama, operacionoj sali, jedinicama
intenzivne njege (odrasli, pedijatrija, koronarne jedinice), bolničkim odjeljenjima.
Koncept POCT određivanja prvi put je primjenjen
u analizi urina, da bi kasnije s napretkom tehnologije bilo omogućeno određivanje i drugih parametara
(glukoza, holesterol, trigliceridi,...)
Prednos POCT ispi vanja su sljedeći:
- Prilagodljivi – jednostavna primjena uz adekvatnu edukaciju
- Rela vno brzi (do 30 minuta)
- Manje pacijenata se gubi u daljnjim praćenjima
- Brže uvodjenje terapije
- Dug rok valjanos testa (1-2 godine na sobnoj
temperaturi)
17
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
-
Jednostavna oprema
Visoka specifičnost i osjetljivost za veći dio POCT
sistema
Ponekad sigurniji od testova referentnih laboratorija
Nedostaci POCT testova:
-
U prvom redu, eliminisan je administra vni postupak koji se odnosi na ispisivanje uputa laboratoriji.
Takođe su izbjegnu ili umanjeni sledeći procesi:
-
Cijena može bi viša
Većinom daju kvalita van da/ ne odgovor, ali ne
uvijek
Ponekad pruža manje informacija nego postojeći
kvan ta vni laboratorijski test
Subjek vna procjena rezultata; varijacije u očitavanju
Nisu namijenjeni velikim serijama tes ranja –pojedinačno tes ranje
Zah jevaju proširenu i snažnu kontrolu kvalitete i
mehanizme osiguranja kvalitete
Neki testovi su manje osjetljivi ili manje sigurni
od standardnih testova
Većina POCT ima ograničeni rok valjanos što zah jeva uključivanje službe nabave i dostave (1)
Da bi se razumjele prednos POCT određivanja,
mora se u cjelini poznava dijagnos čki laboratorijski postupak. Proces započinje prijemom pacijenta i
odgovarajućim konsultacijama do krajnjeg dobijanja
laboratorijskog rezultata. Broj neophodnih tehnoloških koraka u POCT određivanju značajno je smanjen.
-
Uzimanje uzorka prema odgovarajućim propisima
Transport uzorka do mjesta ispi vanja
Procesuiranje uzorka u složenim laboratorijskim
uslovima
Izvještavanje o rezulta ma i unošenje u protokol
Dostavljanje izvještaja
Kako svaki od navedenih postupaka može bi izvor
grešaka, a koje se odnose na uzimanje uzorka od
pogrešnog pacijenta, uzimanje pogrešnog uzorka,
pogrešno obilježavanje uzorka, gubitak uzorka na
putu u laboratoriju, pogrešno izvedeno analiziranje,
pogrešno ispisan izveštaj o rezultatu, nedostavljanje
uzorka, neblagovremeno dostavljanje rezultata itd,
POCT određivanje omogućava da se mnoge izbjegnu.
S druge strane, POCT određivanje podrazumjeva i
niz nedostataka, koji se prije svega odnose na tehničke karakteris ke određivanja i to u odnosu na korištenu opremu, kao i u odnosu na kompetentnost
osobe koja izvodi analiziranje. Takođe se postavlja
pitanje kvaliteta uzorka, načina izveštavanja, interpretacije, kao i čuvanja uzorka. Iz tog razloga danas
postoji više uputstava za korištenje POCT određivanja sa ciljem da se umanje mogući problemi.
Slika 1. Vrste uredjaja za POCT ispi vanja (2)
18
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
Primjeri POCT aparata:
Postoje tri vrste POCT aparata: ručni, ručni sa očitavanjem i stoni apara . Cilj analize pomoću h aparata je: 1) odredi da li se supstanca (analit) nalazi u
uzorku i 2) odredi koliko te supstance ima. Za sva
ispi vanja potreban je uzorak, uglavnom krv ili urin.
Primjeri sastojaka koji se mogu mjeri primjenom
POCT određivanja su: glukoza u krvi, analiza urina,
test na trudnoću, HbA1c, odnos albumina i krea nina u urinu, holesterol, INR, BNP, srčani markeri,
D-dimer, salicilat, acetaminofen, alkohol, jonizovani
kalcijum, para reoidni hormon, gasovi u krvi i elektroli , laktat u krvi.
Osiguranje kvaliteta u POCT odredjivanju
Kako je kvalitet zbrinjavanja pacijenata prioritet,
to laboratorijske analize izvedene na alterna vnom
mjestu određivanja ne smiju unosi klinički značajnu
grešku, odnosno moraju odgovara standardima dobre laboratorijske prakse, uključujući kontrolu kvaliteta i osiguravanje kvaliteta analiza. To znači da osobe
koje izvode POCT određivanja moraju bi obučene i
cer ficirane, odnosno akreditovane za POCT određivanja. Ovu problema ku regulišu ISO standardi
15189 i 22870 koji definišu dodatne kriterije za POCT
određivanja, prema kojima je prvo neophodno da
bude regulisan pravni status POCT laboratorije ( p,
naziv, adresa, itd.); treba naves ime i zvanje rukovodioca laboratorije; treba razjasni položaj laboratorije unutar zdravstvene organizacije (npr. pomoću dijagrama organizacione šeme) ako se POCT laboratorija
nalazi u zdravstvenoj organizaciji. Mora se detaljno
opisa program rada laboratorije shodno anali čkim
mogućnos ma i tome koju oblast laboratorija pokriva.(3) U odnosu na organizaciju i rukovođenje, odgovornost vezana za POCT analiziranje u cjelini treba
da je pod kontrolom odgovarajućeg laboratorijskog
specijaliste (medicinske biohemije, mikrobiologije
itd.). Laboratorijski specijalista će zajedno sa imenovanim stručnim licem kliničke jedinice bi odgovoran za uspostavljanje/utvrđivanje kliničke potrebe za
POC analiziranjima. To će zavisi i od rezultata »cost/
benefit« analize, i to vezano za kliničku efek vnost i
troškove efikasnos određene analize, i mogućnos
laboratorije da odgovori takvim potrebama. Mora
se uspostavi interdisciplinarna grupa za POC ispivanja (laboratorijski stručnjak-rukovodilac i drugo
osoblje farmaceut, kliničari, sestre, specijalis itd.),
shodno potrebama.
Osoblje koje izvodi POC analiziranje mora da bude
odgovarajuće obučeno pod nadzorom laboratorijskog osoblja. Obučenost osoblja se mora proveri i
potvrdi da je ono kompetentno za tu vrstu laboratorijskog rada.
Regula va
Funkcionisanje POCT laboratorije definisano je u
zemljama regiona na osnovu vladinih pravilnika ili
preporuka stručnih udruženja. Najbolji primjer takve regula ve jeste CLIA ‘88 u Sjedinjenim Američkim Državama prema kojoj su odgovarajuće vladine
agencije odgovorne za cer ficiranje svih laboratorija,
pa i POCT laboratorija.(4) I u našoj zemlji bi u okviru
regulisanja laboratorijske djelatnos trebalo obra
pažnju na tu problema ku i to u pogledu vrste analiza koje na taj način mogu da se izvode, mjesta izvođenja, osoblja koje može da izvodi te analize, kvaliteta i cijene. Tako bi dokument koji se odnosi na POCT
trebalo da opisuje sledeće:
- Uspostavljanje koordinacionog komiteta za POCT
i poli ku kvaliteta
- Način akreditacije i ispunjenje zahtjeva države
- Zvanično objavljivanje POCT uputstava
- Obezbjedjivanje i evaluacija opreme
- Uspostavljanje procedura kontrole kvaliteta
- Obuka i postupak cer ficiranja osoblja
U prošlos je POCT laboratorija funkcionisala u
okviru zdravstvene ins tucije na ad hoc osnovi, tj.
bez ikakve konsultacije sa odgovornim zdravstvenim
ins tucijama, a naročito bez konsultacije sa laboratorijom. To se događalo iz više razloga, a najčešće
jer su kliničari često vjerovali da rezulta dobijeni iz
laboratorije nisu zadovoljavajući. Stoga su organizovali određena laboratorijska ispi vanja. Osim toga,
moglo bi se reći da su bili »zavedeni« od strane nekih
POCT proizvođača, koji su svoje proizvode reklamirali kao jednostavne i lake za upotrebu. Kasnijom primjenom pokazalo se da ta vrsta dijagnos ke podrazumjeva niz problema i neizvjesnos i da je saradnja
sa centralnom laboratorijom neophodna i korisna. U
velikim zdravstvenim sistemima za rješavanje te problema ke neophodno je uspostavljanje POCT komiteta koji koordinira sve neophodne ak vnos POCT
laboratorija.
Primjena POCT sistema u apotekarskoj praksi
Primjena samog POCT sistema je zastupljena kako
u drzavnoj tako i u privatnoj apotekarskoj praksi.
19
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
Istraživanje na nivou Kantona Sarajevo je provedeno u maju 2012 u 33 apoteke na području općine
Centar, NovoSarajevo i Novi Grad. Instrument koji je
korišten u svrhu ispi vanja bio je upitnik. Uposlenici
apoteka su prvenstveno bili upozna sa svrhom i ciljem ispi vanja, načinom ispunjavanja anketnog lista
uz naglasak na anonimnost njihovih odgovora. Dobiveni podaci su obradjeni pomoću So wer Pacage for
Social Sciences (SPSS-a)
Rezulta istraživanja
Na pitanje šta su POCT testovi? 30 magistara farmacije iz anke ranih apoteka (90,91% nije znalo odgovor, dok 9,09% je potvrdno odgovorilo na postavljeno pitanje.(grafik 1)
Od najzastupljenijih POCT testova su oni za mjerenje koncentracije glukoze u krvi: Wellion Call, Bionime, Accu Chec Ac ve, On Call Plus, Contour,
Glucocard X-Meter, od kojih je najzastupljeniji Accu
Chec Ac ve (58,33%). Za ispi vanje koncentracije
triglicerida u krvi u ponudi je samo jedna vrsta testa
Accu Trend, dok za koncentraciju holesterola, pored
navedenog, je zastupljen i Refloton Cholesterol.
Za tes ranje prisustva droga , 7 ispi vanih apoteka
je imalo POCT test, i to 3 različita: DOA Mul Gnost5,
Abu Gnost MOP i Biognost, gdje je zastupljenost
DOA Mul Gnost5 najveća (71,43%).
Najveći broj POCT testova su oni za rano otkrivanje
trudnoće, njih 11, gdje je njihova procentualna zastupljenost data u grafiku 5.
Grafik 1. Poznavanje značenja termina „POCT test“
Od 33 apotekarske ustanove koje su učestvovale
u istraživanju, njih 23 (69,70%) nudi usluge POCT
tes ranja, a u 29 (87,88%) se testovi mogu i kupi .
(grafik 2 i 3)
Grafik 2. Usluge POCT tes ranja
Grafik 5. Ponuda POCT testova u apotekama
U apotekama u kojima je vršeno istraživanje su u
ponudi POCT testovi za tes ranje 10 različi h anilata/uzročnika boles /stanja. Najveći postotak njih
87,88% nudi različite testove za trudnoću, potom
72,73% za odredjivanje koncentracije glukoze, dok
mali udio otpada na ostala stanja i uzročnike boes ,
što je prikazano na grafikonu 6.
Diskusija:
Grafik 3. Zastupljenost POCT testova
20
Rezulta istraživanja su pokazali da većina magistara farmacije anke ranih apoteka Kantona Sarajevo
nije čulo za termin POCT test, bez obzira što većina
h ustanova ima u ponudi iste ili pruža usluge za navedene testove.
U ponudi navedenih ustanova najveći broj POCT
testova je za odredjivanje koncentracije glukoze, holesterola i triglicerida te rano otkrivanje trudnoće, a
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
Grafik 6. Najzastupljeniji POCT testovi u anke ranim apotekama
samo 1 od njih nudi za hepa se i HIV, što je poražavajući podatak ako se uzme u obzir da se trenutno
velika pažnja posvećuje razvoju POCT dijagnos ke za
infek vnih boles . Na primjeru istraživanja koje su
proveli Brooks, Hachmoller i Tucker mogu se uvidjeprednos uvodjenja POCT testova za HIV u apotekama Velike Britanje prvenstveno jer se mnogo veći
broj korisnika želi posluži testovima van tradicionalnih kliničkih uslova zbog povjerljivos rezultata (5).
Veliki problem POCT dijagnos ke jeste pouzdanost
njihovih rezultata kao jedne od osnovnih uslova za
postavljanje tačne dijagnoze krajnjih korisnika.U
istraživanju sprovedenom 2001.god, Fraiser je istakao da su u velikoj većini anali čke procjene ovih
uredjaja sprovedene u skladu preporuka centralnih
laboratorija, kako od strane eksperata, tako i od strane obučenog osoblja (npr.farmaceuta). Rezulta tog
istraživanja su pokazali da je nepreciznost u odredjivanju koncentracije glukoze, holesterola i triglicerida
bila 3 do 5 puta veća kada su iste analize vršili farmaceu nego drugo tehničko osoblje laboratorija, što
navodi potrebu da se farmaceu dodatno edukuju
za korištenje POCT testova uz stalnu standardizaciju i
kontrolu kvaliteta uredjaja za POCT dijagnos ku kako
u apotekama tako i za lične potrebe.(6)
S obzirom da je studija uradjena od strane Gijzen
i ostalih pokazala da POCT testovi koji su dostupni
u apotekama našeg područja ispunjavaju ISO standard 15197 sa 99,5% poudanošću, može se istaći da
je usloga koja se nudi potpuno relevantna onoj u zemljama zapadne Europe, posebno što se če odredjivanja glukoze u krvi.
Iako je broj pacijenata koji koriste usluge POCT tes ranja manji od deset u anke ranim apotekama,
bitno je da se pruža mogućnost za navedena tes ranja, s naglaskom da se mora izvrši dodatna edukacija za osoblje i cer ficiranje navedenih testova.(7)
Zaključak:
POCT je brzo rastuće područje kliničke dijagnos ke. Opravdano se smatra budućnošću dijagnos ke,
zbog niza prednos uključujući jednostavnu upotrebu, minimalnu tehničku podršku, rano postavljanje
dijagnoze, malu cijenu održavanja i veću komfornost
pacijenta.
Napredak tehnologije dovodi do uporednog napretka testova ove vrste u smislu povećanja brzine
usluge te jednostavnos u radu i svakako uvodjenje
odredjivanja anliata koji se do sada nisu koris li.
Razvoj nosi i izazove u smislu novih izvora grešaka,
stoga je neizostavao upravljanje kvalitetom i pos zanje učinkovitos , djelotvornos i sigurnos POCT
ispi vanja. Najdjelotvornija strategija se pos že slo21
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
3. Perkov s, Flegar-Meštrić z, Osiguranje kvaliteta
kod pretraga uz bolesnika, Zbornik radova 4. hrvatskog kongresa medicinskih biokemičara, Zadar,2003
4. h p://www.cms.gov/Regula onsandGuidance/
Legislation/CLIA/Downloads/directaccessteReference:
s ng.pdf (pristup maj 2013)
1. file:///C:/Documents%20and%20Settings/Ad- 5. h p://www.bccdc.ca/NR/rdonlyres/8D50320D9175-4FCD-81AB-623E9C051277/0/Poinmin/Desktop/POCT/ZNA%C4%8CAJ%20I%20PRItofCareHIVTestGuidelinesforHealthCareSettinMENA%20%20POINT-OF-CARE%20%20ISPITIVAgsMay2012.pdf
NJA.htm(pristup 02.04.2012)
6.
Fraser, C.G., Op mal analy cal performance for
2. http://www.google.ba/imgres?imgurl=http://
point of care tes ng. Clin Chim Acta, 2001. 307(1cbst.ucdavis.edu/research/poct/1.
2): p. 37-43.
jpg&imgrefurl=h p://cbst.ucdavis.edu/research/
poct/point-of-care-technologies-poct-center.htm 7. Gijzen K, Moolenaar DL, Weusten JJ, Pluim HJ, Demir AY., Is there a suitable point-of-care glucose
l&h=477&w=590&sz=113&tbnid=u8L_KJrqoCt_
meter for ght glycemic control? Evalua on of
KM:&tbnh=85&tbnw=105&zoom=1&usg=__drS
one home-use and four hospital-use meters in
QD38ba3Uc3hdUO3cj7Xtce54=&docid=SKoGwX
an intensive care unit. Clin Chem Lab Med. 2012
aqSeZwJM&sa=X&ei=VolKUpSXEYbqswaayIGgAw
Nov;50(11):1985-92.
&ved=0CDQQ9QEwAQ (pristup juni 2013.
jevi m pristupom sveobuhvatnih analiza troškova,
prikladno korištenje i održavanje uredjaja, provjerljivost rezultata i edukacije osoblja.
22
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
OD MAGISTRALNE RECEPTURE DO GENSKE TERAPIJE
Autori:
Vedina Čordalija , Nermina Žiga , Fahir Bečić
1 Bolnička apoteka, J.U. Psihijatrijska bolnica Kantona Sarajevo
2 Farmaceutski fakultet Sarajevo
Sažetak
Upotreba biljaka u svrhu ishrane i liječenja stara je
koliko i samo čovječanstvo. Koristeći bilje u svakodnevnoj ishrani, čovjek je postepeno uočavao njihova
ljekovita svojstva. S obzirom na to da tada nije imao
velika saznanja o uzročnicima boles ni o tome koja
bi biljka mogla i na koji način da se upotrijebi za liječenje, sve se zasnivalo na iskustvu. Sa vremenom su
otkrivani razlozi specifične upotrebe ljekovi h biljaka za određene boles , tako da je primjena lijekova
postepeno izlazila iz empirijskog okvira i zasnivala
se na objašnjivim činjenicama. Otkrića an bio ka
su jedna od najvećih otkrića koja su obilježila istoriju farmacije. Među m svjedoci smo danas neracionalne upotrebe is h, tako da imamo nažalost, već
sad mikroorganizme sa višestrukom rezistencijom
na an bio ke. Tu su i otkrića ace lsalicilne kiseline,
paracetamola, ibuprofena...Genska terapija jedna od
tehnika moderne farmacije, gdje se geni koriste za liječenje ili prevenciju boles , tako što se vrši zamjena
oštećenog ili abnormalnog gena, normalnim genom.
Terapijski geni se mogu unosi pomoću vektora ili
direktnim ubacivanjem ogoljene DNK u organizam
pacijenta.
Ključne riječi: ljekovito bilje, an bio ci, genska terapija.
Uvod
U svoj surovos uvjeta života i svakodnevne borbe
za opstanak, naši daleki preci su najprije bivali izloženi povredama, što zbog sučeljavanja sa živo njama,
tako i zbog elementarnih prirodnih nepogoda. Bolest
se, manje više, prihvatala kao takva, kao i lijek sam,
iako se nalazio u prirodi dostupan. U nemogućnos
empirijskog razrešenja boles , priseže se magijskom
poimanju iste, a kasnije iz religijskih uvjerenja bolest biva tumačena i prihvaćena kao kazna od Boga.
No, početkom bivstvovanja prvih kulturnih naroda,
od Mesopotanije i drevnog Egipta, do Perzije i Indije, preko daleke Kine i an čke Grčke i Rima, sve do
pojave Arapskog svijeta, medicinska djelatnost, a uz
nju i farmacija kasnije, zauzimaju značajnu ulogu u
profiliranju života. (1)
Farmacija u starom vijeku
Liječnici an ke sami su priređivali lijekove. Najznačajniji opisi lijekova po ču od Dioskurida, Hipokrate
i Galena. Malo je pronađenih primjeraka h an čkih lijekova. Jedan od rijetkih su tablete pronađene
u olupini rimskog broda „Pozino“, koje su masenom
spektrometrijom analizirane i došlo se do zaključka
da sadrže biljne i ljekovite mas , če narske smole,
maslinovo ulje, skrob dobiven iz žitarica i cink. Po
spisima Plinije starijeg, Teofrasta i Dioskurida, može
se zaključi da su se koris le u terapiji konjuk vi sa
i infek vnih oboljenja očiju.
Hipokrat daje veliki pečat razvoju grčke medicine,
prije svega u njenom znanstvenom utemeljenju. Poznata je njegova izjava „Primum non nocere“ - Ponekad je dobar lijek kad se ne uzme ništa – što znači da
je već tad sam bio svjestan potencijalnih neželjenih
efekata istog.
Galen je reafirmirao Hipokratove principe koji su
bili izloženi po skivanju i omaložavanju. Njegov sistem je izgledao toliko savršeno da je dugo vremena čak smatran vječi m. Zanimljivo je da ga je crkva
podržavala zbog njegovog monoteizma, pa se učenje
Galena održalo sve do 17st., do pojave Vesala i Paracelsusa. Galen je opisao mnoge droge i pripravke
is h, pa se u farmaciji zadržao i termin magistralnih
pripravaka pod nazivom Galenski pripravci. Zanimlji23
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
vo je da su sredstva za pobačaj i otrovne materije
u Rimu zakonom bile zabranjene. S druge strane, za
afrodizijaka Rimljani su smatrali mandragoru, jedić,
kantaride, kukutu i često su ih upotrebljavali. Galen
je korjen mandragore kuhao u vinu i koris o kao
aneste čko sredstvo, a sa medom je izrađivao supozitorije koje su se koris le za uspavljivanje. Bitno je
spomenu da je bio svjestan njene toksičnos , pa je
istu svrstao u otrove i definisao tačnu dozu primjene.
Već u to vrijeme javljaju se i prva falsifikovanja lijekova, a naročito skupih egzo čnih droga, poput cimeta,
bibera, đumbira, arapska gume, o čemu je pisao u
svojim djelima Plinije kao i Dioskorid. Galen je uveo
u terapiju i neke nove biljne droge koje Dioskorid nije
prije opisao, kao što je Uvae ursi folium, koja se i danas u upotrebi kao uroan sep k i blag diure k. (2,
3, 4, 5, 6)
Farmacija u srednjem vijeku
Kako u starom tako i u srednjem vijeku u medicini
dominiraju lijekovi biljnog i živo njskog porijekla, a
među njima opstaju i bezvrijedna magična okultna
sredstva skoro do 19 st. Pojavom jatrohemije (Paracelsus 16 st.) u terapiju se uvode i mineralne supstance kao i hemijski prepara , uz primjenu iskustava alhemičara.
Sredinom 17 st. Robert Boyle, u kolekciji odabranih lijekova preporučuje primjenu kuhane mješavine crva, balege, urina i mahovine sa lubanje mrtvog
čovjeka.
Kao što smo već istakli, načini liječenja u ranom
periodu razvoja farmacije često nisu bili bazirani na
iskustvu nego na špekulacijama. J Gregory (17351821) je utemeljio alopa ju sa osnovnom idejom da
se suprotno liječi suprotnim (contraria contrariis), a
osnovni vidovi liječenja su davanje eme ka i laksa va, te puštanje krvi (missio sanguinis je glavni oblik
liječenja tokom više od 1000 godina) do pupuštanja
simptoma. Mnogi su bolesnici stradali od takvog vida
liječenja, zbog neopravdanos istog tretmana, pa se
utemeljenje homeopa je od stranje njemačkog liječnika Samuela Hahnemanna (1755-1843) smatra
napretkom zbog manje štetnos . Osnovni princip je
slično se liječi sličnim (similia simulibus curantur),
te povećavanje učinka lijekova razrijeđenjem do
1:1060. Homeopatski pripravci djeluju kao pots caj
koji pokreće obrambene mehanizme u organizmu.
Sinte zirani lijekovi
Zanimljivo je otkriće aneste čkog gasa - azotni oksidul, kojeg je sinte zirao Humphrey Davy 1799. g. i
koris o ga prvobitno za oživljavanje, da bi se is kao
24
aneste k počeo koris tek u 19st. Samo par godina
kasnije (1805. g.) njemački apotekar Friedrich Serturner izolira morfij iz opija.
Nakon pedesetak godina dolazi i do narednog velikog otkrića u farmaciji. Sinte zirana je ace lsalicilna kiselina, najviše korišteni lijek u istoriji farmacije. Francuski hemičar Charles Frederic Gerhardt je
prvi sinte zirao ace lsalicilnu kiselinu 1853. godine.
Gerhardt je pomiješao ace lhlorid sa natrijumovim
solima salicilne kiseline, a nastalu supstancu naziva
salicil-acetni anhidrid (njem. wasserfreie Salicylsäure-Essigsäure). (7) Šest godina kasnije, von Gilm uspijeva dobi anali čki čistu ace lsalicilnu kiselinu
(koju je nazivao ace lirana salicilna kiselina) putem
reakcije salicilne kiseline i ace lhlorida. (8) Dosta
kasnije naučnici iz farmaceutske firme Bayer počinju istraživa ace lsalicilnu kiselinu kao potencijalnu zamjenu za standardne salicilatne lijekove, koja
bi imala manje iri rajuće efekte. Ace lsalicilnu kiselinu sinte zirao je ponovo 1897. godine njemački
hemičar Felix Hoffmann u Bayeru, a farmakološki ju
je ispitao Heinrich Dreser. Dvije godine kasnije, lijek
dobiva naziv Aspirin i započinje s prodajom u cijelom svijetu. (9) Ime Aspirin je izvedeno iz A - ace l i
Spirsäure - stari njemački naziv za salicilnu kiselinu.
(10) Popularnost Aspirina je rasla tokom prve polovine 20 st., ali nakon uspješnog korištenja lijeka tokom
izbijanja pandemije španske gripe 1918. godine i
profitabilnos njegove proizvodnje, počinje se razvija konkurencija u proizvodnji preparata na bazi acelsalicilne kiseline nakon isteka patenta. Alterna va
u terapiji sa paracetamolom (acetminofen) 1956.
godine i ibuprofenom 1969. godine, također obara
potrošnju Aspirina. Šesdese h i sedamdese h godina 20 st. John Vane uočava efikasnost Aspirina kao
an koagulantnog sredstva. (9) Njegove potencijalne
indikacije još nisu definisane u potpunos i nakon toliko vremena odkako je is pušten u upotrebu. Danas
je nezaobilazan njegov protek vni učinak u terapiji i
prevenciji kardiovaskularnih incidenata pogotovo infarkta miokarda i moždanog udara.
Još jedno bitno otkriće u farmaciji i medicini veže
se za francuskog biologa i hemičara Louis Pasteura,
koji je otkrio cjepivo pro v bjesnoće 1885. godine i
me spasio milione ljudi od sigurne smr . U to su
doba otkriveni i uzročnici tuberkuloze kao i fusa, a
pronađeni su i prvi vitaminih p://hr.wikipedia.org/
wiki/Vitamin. Početci an mikrobne terapije vežu se
za Paul Ehrlicha (1909. g.) nobelovaca koji otkriva da
se jedinjenja arsena mogu koris u liječenju sifilisa,
Gerhard Domagka (1935. g.) koji otkriva sulfonamide, te za vrijeme drugog svjetskog rata Aleksandar
Fleminga i njegov penicilin.
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
An bio ci i njihova otkrića
Defini vno, an bio ci su jedno od najvećih otkrića moderne farmacije. Zanimljivo je da je još stari
narod Maya znao za neke ljekovite plijesni i upotrebljavao ih u terapiji kožnih i probavnih infekcija.
Moderna terapija an mikrobnim lijekovima započela je otkrićem β-laktama 1929. godine kada je
Alexander Fleming objavio svoje istraživanje o inhibiciji rasta Staphylococcus aureus na ploči agara
kontaminiranoj plijesnima Penicillium notatum. Iz
kulture ove plijesni 1940. godine Chain i Florey proizveli su prvu veću količinu penicilina, a već desetak
godina kasnije penicilin G ušao je u kliničku upotrebu. (11) Kasnija istraživanja su dovela do otkrića ak vne skupine, 6-amino-penicilanske kiseline
čijim je izdvajanjem omogućena proizvodnja polusintetskih penicilina.
Sredinom prošlog vijeka u gradu Cagliari iz Sredozemnog mora izolirana je plijesan Cephalosporium
acremonium (kasnije nazvana Acremonium chrysogenum) koja proizvodi cefalosporin C. Razvojem
NMR spektroskopije otkrivena je njegova struktura.
(12, 13) Otkrićem cefalosporina C razvila se cijela
skupina klinički značajnih β-laktama sa sposobnošću
prodiranja u gram-nega vne bakterije i otpornošću prema β-laktamazama. Industrijska proizvodnja
penicilina i cefalosporina pos gla se primjenom Penicillium chrysogenum i Acremonium chrysogenum.
Najveći uspjeh u otkrivanju molekularne regulacije
biosinteze β-laktama u plijesnima pos gnut je primjenom Aspergillus nidulans, plijesni iz razreda
askomiceta koje prolaze spolni ciklus. (13)
Posljednjih pedeset godina u kliničku praksu uvedeno je više od 50 novih an bio ka, što je za posljedicu imalo vrlo uspješno liječenje mnogih infekcija
uzrokovanih bakterijama, gljivama i parazi ma. Nažalost, s pojavom novih an bio ka, promijenili su
se mikroorganizmi koji su s vremenom postajali sve
otporniji rezistentniji na učinke nekih an bio ka, a
razlog leži u neracionalnoj upotrebi an bio ka i samomedikalizaciji.
Zbog iznimnih terapijskih svojstava azitromicin je
izazvao revoluciju u liječenju an bio cima, postavši
tako jedan od najuspješnijih lijekova u cijelom svijetu. Azitromicin je sinte ziran i patentno zaš ćen
osamdese h godina te je postao “zlatni standard” za
makrolidne an bio ke, a cijela je klasa poslije nazvana azalidima.
Moramo spomenu da je od krucijalne važnos
bilo otkriće placebo efekta sredinom 20 st. i me
omogućena upotreba kontrolirano kliničkih studija
kao temelja moderne farmakoterapije.
Genska terapija
Ako su istoriju medicine obilježile velike inovacije
koje su možda u suš ni jednostavne, onda budućnost medicine i farmacije, možda, obilježi genska
terapija. Svakako ona to još nije uradila ali koncept
lijećenja po kojem se gen ubacuje u ćeliju radi terapije ili sprečavanja boles je veoma prihvatljiv,
kako za stručnjake tako i za industriju. Potencijalne
indikacije su potpuno izliječenje boles kod kojih
je osnovni uzrok oboljenja jedan gen (cis čna fibroza ili hemoglobinopa ja) ili liječenje boles sa
ili bez genskog poremećaja, ukljućujući maligna
oboljenja, neurodegenera vne te infek vne boles . Bezbjednost genske terapije je predmet polemika mnogih istraživaća, zbog ograničenog kliničkog iskustva, smr dobrovoljaca koja su se desila u
okviru kliničkih ispi vanja, što zbog nepoš vanja
protokola što zbog razvoja određenih imunih odgovora. (14)
Da bi se korektni geni isporučili ćelijama, razvijene
su metode za transport gene čkog materijala. Najefikasnija tehnika koris modificirane viruse kao prenosioce, koji imaju mogućnost da prirodno penetriraju u ćeliju i tako ubace gene čki material. No prije
nego li se oni iskoriste u terapiji , geni koji kodiraju
sintezu proteina koje virusi koriste u reprodukciji, a
is izazivaju bolest, moraju bi uklonjeni. Nakon što
se izvrši zamjena korigovanim genima, dobije se isporuka iden čna originalnom vanjskom virusu, koji
može transpor ra korisne gene u ćeliju ali zato ne
može izazva oboljenje. Pri tome moguće su varijante, da se ubaci zdrava kopija gena, modificirani gen
ili gen koji će prevenira neka moguća stanja poput
kancera. (15)
Program koji je najviše napredovao i u fazi je III
kliničkih ispi vanja je upotreba retrovirusnog vektora sa genom herpes virusa za midilat kinazu, koji
se koris tako što se ubrizga u tumor tokom hirurške
intervencije, te me omogućava da maligne ćelije
budu osjetljive na lijekove kao sto je ganciklovir. (14)
Veliki je interes za razvoj genske terapije HIV infekcija. Cilj terapije je da se zaustavi replikacija virusa
u zaraženim ćelijama, te da se sačuvaju od infekcije
nezaražene ćelije, kao što su ma ćne ćelije imunog
sistema genskom terapijom postale rezistentne na
HIV. Oblast koja također obećava je transfer gena
u vaskularne strukture i terapija kardiovaskularnih
oboljenja. (14)
No da nije sve ostalo samo mrtvo slovo na papiru
potvrđuje informacija da je Evropska komisija odobrila lansiranje na tržište “Glibere” (Glybera), lijeka
koji spada u gensku terapiju.
25
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
Glybera je prisutna u obliku injekcija, a koris se
za liječenje nedostatka lipoproteina lipaze (LPLD).
Nedostatak izaziva bolest koja reme metabolizam
određenih masnih čes ca u krvi i može da izazove
bolove u stomaku, pa čak i pankrea s.
U Kini je 2003. godine odobren lijek iste vrste namjenjen borbi pro v određenih vrsta kancera. Istovremeno, francuski naučnici su uspješno tes rali na
miševima novu vrstu terapije pro v inflamatornih
oboljenja crijeva (hemoragični rektokoli s i Kronova
bolest) zasnovanu na unošenju u organizam bakterija koje su gene čkom modifikacijom učinjene an inflamatornim.
Zaključak
Ono što možemo na kraju zaključi jeste da veza
između čovjeka i njegovog traganja za lijekovima u
prirodi seže duboko u prošlost o čemu svjedoče različi izvori u vidu pisanih podataka, sačuvanih spomenika, pa čak i originalnih biljnih lijekova. Neminovno
je da je farmacija tokom istorije uvijek bila na raskrsnici novih otkrića. Da li je posljednja aktuelnost u
vidu genske terapije još jedan dobitak za farmaciju i
medicinu pokazat će bliska budućnost.
Literatura
1. Žiga J. Sociologija medicine. peto izdanje. BKC Sarajevo, 2003
2. Parojčić D, Stupar D, Kovačević N. Opijumski mak
u terapiji starih civilizacija. Arh. farm 2001; 1-2:
153-62.
3. Krajanski A. Karakteris ke srednjovječne materiae medicae. Farmaceutski vjesnik 1926; 7: 24553.
4. Tucakov J. Lečenje biljem. Beograd: Rad;1990. p.
228-37.
26
5. Sonnedecker G. Kremers and Urdang`s Histrory
of Pharmacy. 4th ed. Toronto: J. B. Lippinco
Company 1976. p. 17-22.
6. Urdang G. Uloga farmacije u društvu (prevod Jardas B.) Zagreb: Farmaceutsko društvo Hrvatske,
Ins tut za povijest farmacije 1954. p. 39-53.
7. Gerhardt C. (1853), Untersuchungen über die
wasserfreien organischen Säuren, Annalen der
Chemie und Pharmacie, vol.87, str. 149–179
8. Gilm H. (1859), Acetylderivate der Phlore n- und
Salicylsäure, Annalen der Chemie und Pharmacie, vol.112, 2. izd., str.180–185
9. Jeffreys D.: Aspirin: The Remarkable Story of a
Wonder Drug, Bloomsbury USA, 11. august 2005,
str. 73.
10. Ueber Aspirin, Pflügers Archiv: European journal
of physiology, Vol. 84, 11-12 izd., 1. mart 1901,
str. 527-546.
11. Šeol, B., Matanović, K, Terzić, S. (2010): An mikrobna terapija u veterinarskoj medicini. HerakPerković, V.(ur.), Zagreb, HR, Medicinska naklada,
str.45-49.
12. Graham, L.P. (1995): An Introduc on to Medicinal Chemistry Department of Chemistry, Paisley
University, Oxford University Press, Oxford.
13. Brakhage, A.A., Al-Abdallah, Q., Tüncher, A.,
Spröte, P.(2005): Evolu on of beta-lactam biosynthesis genesand recruitment of trans-ac ng
factors, Phytochemistry 66, 1200-1210.
14. Rang H.P., Dale M.M., Ri er J.M., Moore P.K. Farmakologija. 5.izdanje (1.srpsko izdanje). Data status, Beograd, 2005
15. Uvod u gene čko inžinjerstvo i biotehnologiju.
Urednici Bajrić K., Jevrić-Čauševič A., Hadžiselimović R.: Zavod za gene čko inžinjerstvo i biotehnologiju, Sarajevo, 2005.
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
SAVREMENI I BUDUĆI PRISTUP DIJAGNOSTICI I TERAPIJI ASTME
Autori:
Elma Veljović , Selma Špirtović-Halilović , Amar Osmanović , Samija Muratović ,
1 Farmaceutski fakultet Sarajevo
Sažetak
Astma je hronično upalno oboljenje dišnih puteva u kojem značajnu ulogu imaju mnoge stanice i
stanični elemen . Klinički se manifes ra ponavljajućim napadima pri ska u prsima i kašlja. Sadašnja
dijagnos ka astme temelji se na simptomima i dijagnos čkim postupcima, pri čemu je spirometrijsko
mjerenje plućne funkcije osnovna metoda dijagnoze.
U dijagnos ci se još koriste specifični i nespecifični
bronhoprovokacijski testovi. Prema težini kliničke slike, astma se može klasificira u če ri stepena, što
određuje tok oboljenja i način terapije. U savremenoj
terapiji astme koriste se simptomatski i protuupalni
lijekovi, koji se u ovisnos o kliničkoj slici pacijenta
mogu i kombinira . U budućnos terapija astme će
se u velikoj mjeri temelji na farmakogenomici. Od
lijekova koji će bi na raspolaganju u budućnos najveću vjerovatnost primjene u klinici imaju biološki
lijekovi koji blokiraju protuupalne citokine, beta agonis dugog djelovanja, inhalacijski kor kosteroidi, te
lijekovi koji blokiraju komponente metaboličkog puta
arahidonske kiseline. Buduća istraživanja usmjerena
su na otkrivanje novih bronhodilatatora, novih kor kosteroida, lijekova koji djeluju na Th2 feno p astme.
Ipak, najvažniji rezulta iz područja astme očekuju se
iz studija o prevenciji, za koje je neophodno kliničkim
pokusima utvrdi učinkovitost.
Ključne riječi: astma, savremena dijagnos ka, savemena terapija, budućnost terapije, budućnost dijagnos ke
Definicija i klinička slika astme
Astma predstavlja najčešće hronično oboljenje disajnih puteva, a broj oboljelih od ove boles u stalnom je porastu. Otežavajuću okolnost predstavlja ne
prepoznavanje ovog oboljenja, što ima za posljedicu
neadekvatan tretman. Iako predstavlja jednu od naj-
starijih boles , e opatogeneza astme je tek posljednjih godina detaljno razjašnjena (1).
Astma se može definira kao hronično inflamatorno oboljenje disajnih puteva. Hronična inflamacija
uzrokuje povećanje hiperreak vnos , što uzrokuje pojavu epizoda zviždanja u prsima, otežanog disanja, napetos u prsima i kašlja, koji se posebno
javlja noću. Ponekad se klinička slika ovog oboljenja
može manifes ra samo kao kašalj bez zviždanja u
grudima. Klinička slika astme ovisi o starosnoj dobi
pacijenta, stepenu opstrukcije dišnih puteva i stepenu poremećaja razmjene plinova u plućima. Osim
toga, na kliničku sliku u ču i metabolički poremećaji,
stepen dehidratacije i respiratorna infekcija, jer su
patološka stanja često udružena sa astmom. Astmačni napad može poče naglo, ali isto tako mogu mu
prethodi kašalj, gubitak ape ta, uznemirenost i neraspoloženje. Ukoliko je astma udružena sa nekom
infekcijom, sam napad će traja duže. Pored manifestacija na disajnim putevima u toku astma čkog
napada često se javljaju i gastrointes nalni znaci i
simptomi kao što su epigastrični bol, anoreksija, nauzeja i povraćanje (2).
Klasifikacija astme
Da bi liječenje astme bilo što uspješnije, Američki nacionalni ins tut za srce, pluća i krv (NHLBI) i
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) donijeli su
smjernice pod nazivom „Global Ini a ve for Asthma“
(GINA). To je zbir korisnih preporuka za prepoznavanje ovog oboljenja i primjenu adekvatne terapije.
Podjela astme prema težini temelji se na prepoznatljivim simptomima i nalazu plućne funkcije, prije
određivanja adekvatne terapije. Ovim dokumentom
astma je prema težini kliničke slike klasificirana u čeri stepena, što je prikazano u tabeli 1 (2).
27
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
Tabela 1. Klasifikacija astme (kliničke i funkcionalne karakteris ke)
*PEF-Peak expiratory flow (maksimalni eksipiratorni protok)
**FEV-Forced expiratory volume (forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi)
SAVREMENI PRISTUP DIJAGNOSTICI I TERAPIJI
ASTME
Dijagnos ka astme
Dijagnoza astme postavlja se na osnovu kliničkih
i laboratorijskih ispi vanja. Prvi i najvažniji korak je
detaljna i ciljana anamneza o ponovljenim napadima
otežanog disanja, uz ekspiratornu dispneju, epizode
suhog podražajnog kašlja, koji povoljno reaguju na
bronhodilatatorne lijekove su ključni element u postavljanju dijagnoze astme. Također, neophodno je
uradi mjerenje plućne funkcije i farmakodinamske
testove. Testovi mjerenja plućne funkcije izvode se
spirometrijom, kojom se dobija standardna krivulja protoka volumena. Manifes rani bronhospazam
dokazuje se bronhodilatatornim farmakodinamskim
testom, što znači da se pri njegovom izvođenju ko28
riste bronhodilatatori kratkog djelovanja. Kriterij
bronhoopstrukcije je sniženje FEV ispod 80% od očekivanog. Kao dokaz reverzibilnos bronhoopstrukcije uzima se porast FEV iznad 15%, 15-20 minuta
nakon udisanja salbutamola. U dijagnozi i praćenju
astme može posluži i kućno mjerenje varijabilnos
vršnog ekspiracijskog protoka zraka (PEF). Dijagnos čki značaj ima večernji PEF iznad 10% u odnosu
na jutarnji (3).
Imunološki testovi u dijagnos ci astme zauzimaju
značajno mjesto. Ovi testovi se mogu izvodi in vivo
i in vitro. Testovi in vivo koji se danas koriste su kožni
radi iden ficiranja alergena i provoka vni testovi. In
vitro testovima određuju se poliklonalna ili specifična IgE an jela. Na taj način omogućava se iden fikacija uzročnog alergena, uz kvan fikaciju an jela,
a za izvođenje testa dovoljna je mala količina krvi (4).
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
Tabela 2. Lijekovi za liječenje astme
Terapija astme
Liječenje astme podrazumjeva prije svega pravilno stepenovanje oboljenja i poznavanje dostupnih
lijekova koji se mogu uključi u terapiju. Tu spadaju
farmakoterapija, specifična imunoterapija, fizikalna i
klimatoterapija, ali važan preduslov za uspješnost terapije je edukacija pacijenata. Naime, neophodno je
upozna pacijenta sa preven vnim metodama kako
bi se smanjila učestalost i težina simptoma astme,
te poboljšao učinak protuupalne terapije. Jedna od
takvih preven vnih mjera je i izbjegavanje izlaganja
duhanskom dimu.
Specifična imunoterapija ima koristan terapijski učinak posebno kod pacijenata sa alergijskom
astmom, kod kojih se primjenom imunoterapije
smanjuje intenzitet, trajanje, učestalost simptoma,
potrebu za an astmatskim lijekovima i poboljšava
bronhalnu hiperreak vnost. Prije provođenja imunoterapije treba razmotri omjer koris i potencijalnog rizika liječenja.
Lijekovi koji se koriste u terapiji astme mogu se
podjeli na dvije grupe. Prvu grupu čine lijekovi koji
ublažavaju simptome (simptomatski lijekovi, bronhodilatatori), dok drugu grupu predstavljaju lijekovi
za dugotrajnu kontrolu astme (protuupalni lijekovi).
Terapijske odluke trebaju se temelji na poznavanju
prirodnog toka boles , mehanizma djelovanja pojedinih lijekova, ali i razumjevanju stanja, želja i mogućnos samog bolesnika.
Najučinkovi ji protuupalni lijekovi u terapiji astme
su inhalacijski kor kosteroidi, kao što su beklometazon, budezonid, flu kazon, ciklezonid. Od blokatora
leukotrijena na našem tržištu je dostupan montelukast, koji se koris u terapiji blage trajne astme, te
kao dodatak inhalacijskim kor kosteroidima u težim
oblicima boles (5).
U terapiji povremene astme nisu indicirani protuupalni lijekovi, već se ovaj oblik astme tre ra simpatomime cima kratkog djelovanja, kao što je salbutamol. Uključivanje protuupalnih lijekova u tretman
ovog oblika astme opravdano je jedino u slučajevima
teških napada astme.
Kod pacijenata sa blagom trajnom astmom indicirana je upotreba protuupalnih lijekova. Liječenje se
obično počinje malim ili srednje visokim dozama inhalacionih kor kosteroida. Alterna vni izbor je montelukast, koji ima slabiji protuupalni učinak, tako da
je djelotvoran kod malog broja pacijenata. Primjena
mu je jednostavnija, a nuspojave su rjeđe.
U terapiji umjerene trajne astme liječenje se započinje kombinacijom srednjih doza inhalacijskih korkosteroida i simpatomime ka dugog djelovanja.
Ovakav način liječenja učinkovi ji je i sigurniji od
monoterapije visokim dozama inhalacionih kor kosteroida. Kao zamjena za simpatomime ke dugog
djelovanja u kombiniranom liječenju mogu se koris peroralni teofilinski prepara ili montelukast. Među m, najučinkovi ja je kombinacija inhalacionih
kor kosteroida i simpatomime ka dugog djelovanja.
Liječenje teške trajne astme zahtjeva dnevnu primjenu više temeljnih lijekova. Kombinacija inhalacionih kor kosteroida u visokoj dozi i simpatomime ka
dugog djelovanja u jednom raspršivaču predstavljaju temelj liječenja. U slučaju neadekvatne kontrole
boles dodaju se sistemski kor kosteroidi kao dugotrajna terapija u najmanjoj mogućoj dozi (5mg/dan
prednizolona). Također, može se procijeni potreba
uvođenja an holinergika, teofilina i an leukotriena
u terapiju. Terapijske opcije koje omogućavaju smanjenje doze peroralnih kor kosteroida kod pacienata
sa teškom trajnom astmom uključuju troleandromicin, metotreksat, ciklosporin i soli zlata (6).
BUDUĆNOST DIJAGNOSTIKE I TERAPIJE ASTME
Buduće dijagnos čke mogućnos u astmi neće bi
relevantne ako samo potvrde kliničke simptome astme. Tako, na primjer, na osnovu profila ekspresije
različi h gena na epitelnim stanicama bronha (npr.
29
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
Set gena Th2-upalnog odgovora) moći će se zaključi
o biološkim funkcijama i intenzitetu imune reakcije
koja je odraz lokalne i sistemske alergije. Podjelom
astme prema molekularnom feno pu na astmu sa
jakim opilježjima TH2 upale i astmu sa slabim obilježjima TH2 upale u skupini blage i umjereno teške
astme dokazuje se ne samo razlike u patologiji, već i
razlike u odgovoru na primjenu kor kosteroida. Ova
analiza ekspresije gena na epitelnim i drugim stanicama bronha dopunit će dosadašnje dijagnos čke
postupke. Sama ekspresija gena može se analizira
tehnologijom DNA analize oligonukleo dnim čipom,
ili pak lančanom reakcijom polimeraze (PSR). Molekularni feno p astme sa jakim obilježjima TH2 upale
pično ima dobar odgovor na inhalacijske kor kosteroide. Kod pacijenata sa slabim obilježjima Th2
upale nalaze se znakovi preosjetljivos na inhalacijske alergene uz pozi vna specifična Ig E an jela, ali
blažeg stupnja. Oko 50% pacijenata ima astmu bez
Th2 obilježja. Ovi pacijen ispunjavaju kriterije za
dijagnozu astme, ali imaju manji stupanj bronhalne
hiperreak vnos i opstrukcije. Najveća potreba za
određivanjem feno pa je kod pacijenata sa teškom
astmom i onih sa astmom refraktornom na terapiju. Podskupina pacijenata sa Th2 upalom koja se ne
može kontrolira steroidima ima perzistentno povišen nivo interleukina 13 u tkivu bronha. Kao obilježje
refraktorne astme može posluži i pojačana regulacija TNF na mastoci ma periferne krvi (6).
Kao novi biomarker astme, posljednjih godina se
detaljno izučava matriksni protein perios n, koji je
ključni medijator za pojačavanje i održavanje alergijske upale. Izlučuju ga fibroblas potaknu citokinima. Inhibicija perios na ili blokada njegovih receptora prevenirala bi progresiju upale inducirane
alergenom. Nivo serumskog perios na najbolji je pokazatelj eozinofilije u respiratornom traktu kod pacijenata sa astmom, kod kojih je neefikasna primjena
inhalacionih kor kosteroida. Perios n može poslužiza odabir pacijenata koji bi bili pogodni za terapiju
monoklonalnim an jelima usmjerenim pro v Th2
upale. Corren i suradnici pokazali su da je pouzdaniji
biomarker astme kombinacija serumskog perios na
s frakcijom dušikovog oksida u izdahnutom zraku (7).
Osim ove kombinacije, kao dobar biomarker kojim
se može predvidje učinak terapije montelukastom
je i kombinacija urinarnog leukotrijena E4 sa dušikovim oksidom.
Trenutno ne postoji marker na osnovu kog se može
predvidje kod kog će pacijenta primjena inhalacionih kor kosteroida bi učinkovita. Enzim koji posjeduje u tom terapijskom odgovoru je fosfataza dualne
30
specifičnos . U budućnos bi se moglo na osnovu
genskih varijan enzima iden ficira pacijen najpogodniji za liječenje kor kosteroidima.
Porodica proteina CLCA (Chloride channel accessory) regulira transport hlora i ekspresiju mucina,
čime se regulira proizvodnja sluzi u respiratornom
traktu. Humani CLCA1 protein ključni je medijator
hipersekrecije u astmi. Određivanje ekspresije ovog
gena u sluznici usne šupljine pogodna je i neinvazivna tehnika za dijagnozu astme i evaluaciju odgovora
na primjenjenu terapiju (8).
Novi načini prikupljanja nazalnih i bronhalnih uzoraka.
Tradicionalni način prikupljanja nazalnih i bronhalnih uzoraka tehnički su zahtjevni i teški za pacijenta.
Količina otopine koja se aspirira, kao i razrijeđenja su
varijabilni, a mnogi proteini u otopini su ispod granice detekcije. Nove tehnike za analizu inters cijske tekućine koja oplakuje nazalnu i bronhalnu sluznicu su
nazoskopija i bronhoskopija. Metoda se zasniva na
tome da se posebnim sinte čkim apsorberima uzimaju uzorci iz bronhalnog lumena i nazalne šupljine
za analizu interleukina (9).
Budućnost liječenja astme
Sadašnja terapija astme omogućava samo kontrolu simptoma, dok temeljni upalni proces perzis ra
zbog trajne ak vacije strukturalno i funkcionalno defektnog epitela donjih dišnih puteva. Liječenje astme
u budućnos temeljit će se na farmakogene čkim
nalazima.
Inhalacioni kor kosteroidi temeljni su protuupalni
lijekovi u kontroli simptoma i smanjenju broja astmatskih napada. Među m, osim njihove dokazane
učinkovitos , postoje i ograničenja koja umanjuju
njihovu ulogu u terapiji astme. Kao i ostali protuupalni lijekovi u astmi, oni djeluju samo simptomatski,
tj. ni nakon dugotrajne primjene ne mjenjaju prirodni tok boles , jer vrlo brzo nakon prekidanja terapije
simptomi se ponovo pojavljuju. Također, primjena
inhalacionih kor kosteroida u dječijoj dobi nosi rizik
od zaostajanja u rastu. Pored toga, kod 5-10% oboljelih od astme inhalacioni kor kosteroidi su nedjelotvorni (10).
Sve je više istraživanja koja pokazuju da astmu treba liječi birajući lijekove prema feno pu astme, što
bi omogućilo odabir individualne terapije ovisno o
pacijentu. Posebnim feno pom može se smatra refraktorna astma, koju karakterizira upala alveola, što
se dokazuje visokim koncentracijama alveolarnog dušikovog oksida. Ovakav p astme može se kontrolira
samo upotrebom sistemskih kor kosteroida (11).
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
Sva ograničenja savremene terapije astme razlog
su istraživanja novih terapijskih mogućnos , kao što
su nove molekule sa bronhodilatatornim djelovanjem, novi kor kosteroidi ili monoklonalna an tjela
koja specifično zahvataju alergijski proces.
na ovakvih lijekova imala bi znatno manju sposobnost inhibicije, pa bi bili i značajno sigurniji. Za sada
je u fazi ispi vanja gliotoksin, prirodni derivat iz Aspergillus vrsta, koji se pokazao kao potentan i specifičan NF-kB inhibitor (13,14).
Novi bronhodilatatori
U fazi razvoja je nekoliko novih bronhodilatatora
dugog djelovanja tzv. ultra-LABA (ultra dugog djelovanja beta agonis ). U ovoj skupini su indakaterol,
karmoterol, vilanterol i olodaterol. Njihovo je djelovanje duže od 24 sata, a primjenjuju se jedanput na
dan, za razliku od dosadašnjih bronhodilatatora koji
su se koris li dva ili če ri puta dnevno, ovisno o kliničkoj slici.
Također, u fazi razvoja je i nekoliko muskarinskih
antagonista dugog djelovanja, tzv. LAMA koji se primjenjuju jedanput dnevno.
Farmaceutska industrija radi na razvoju tzv. trojnog inhalera koji sadržava LABU, LAMU i inhalacioni
kor kosteroid, a koji bi koris o pacijen ma s teškom
astmom. Problem kod ovakve fiksne kombinacije lijeka mogao bi bi fizikalna interakcija ak vnih komponen , koja bi mogla ometa depoziciju lijekova u
plućima (12).
Lijekovi koji djeluju na Th2 feno p astme
Među mnogim feno povima astme koji se diferenciraju, posljednjih godina jasno se izdvaja Th2 podvrsta. Patofiziološki proces u tom obliku astme moguće
je blokira eliminacijom CD4+ limfocita, što rezul ra
inhibicijom alergijskog procesa koji se neprestano
obnavlja u respiratornoj sluznici. Lijekovi koji ciljaju
pojedina zahvatna mjesta jesu inhibitori citokina Th2
stanica i antagonis receptorske molekule na površini Th2 stanica (CRTH2), koji se tek istražuju.
U kliničkoj medicini samo je jedan lijek iz skupine
monoklonalnih an jela. To je omalizumab, koji je
blokator serumskog IgE i odobren je za primjenu kod
pacijenata sa teškom alergijskom astmom. Trenutno
su mnoga monoklonalna an jela u fazi istraživanja.
Iako faktor tumorske nekroze (TNF) ima veliku ulogu kod teške astme, primjena inhibitora TNF nije
dovela do kliničkog poboljšanja pacijenata. Studija
an TNF monoklonskim an jelom golimumabom
je prekinuta zbog brojnih teških infekcija i solidnih
neoplazmi u usporedi sa pacijen ma koji su dobijali
placebo.
Inhibitori fosfodiesteraze 4 (PDE 4)su prepara koji
imaju imunomodulatorno djelovanje. Za terapiju težih oblika astme neophodne su veće doze ovih lijekova, koje su nedopus ve zbog gastrointes nalnih
nuspojava. Inhalacijski oblici ovih lijekova mogli bi
poboljša ove nedostatke i poboljša njihov terapijski indeks.
Inhibitori proteinskih kinaza, kao što je npr. P38
proteinska kinaza ak virana mitogenom (MAPK) u
fazi su istraživanja. U fazi istraživanja su i monoklonalna an jela pro v IL-9 citokina (15).
Novi kor kosteroidi
Posljednjih godina istraživanja su usmjerena na
pronalaženje sigurnijih kor kosteroida, koji bi imali
smanjenu oralnu bioraspoloživost, smanjenu apsorpciju iz pluća u sistemsku cirkulaciju ili pak smanjen
intenzitet inak vacije u cirkulaciji. Svi danas dostupni
inhalacioni kor kosteroidi apsorbiraju se iz pluća u
sistemsku cirkulaciju i u višim dozama mogu doves
do sistemskih neželjenih efekata. Kor kosteroidi pos žu svoje učinke regulirajući transkripciju pojedinih
gena. Najveći broj protuupalnih učinaka ostvaruje se
transrepresijom, dok se njihove nuspojave ostvaruju transak vacijom. Ova činjenica o dualnom djelovanju kor kosteroida, usmjerava istraživanja prema
pokušajima odvajanja protuupalnog mehanizma
djelovanja od mehanizma kojim nastaju neželjeni
efek . Tako na primjer antagonist RU486 ima sposobnost transrepresije veći od transak vacije, kao i
neki steroidi koji su u topikalnoj primjeni u terapiji
astme (flu kazon propionat i budezonid).
Mnogi učinci kor kosteroida posredovani su preko
transkripcijskog faktora NF-kB, pa se istražuju mogućnos njegove inhibicije. Ta inhibicija ne bi smjela
bi dugotrajna, jer NF-kB ima važnu ulogu u imunom
odgovoru, pa bi njegov manjak imao za posljedicu
povećanu sklonost infekcijama. Inhalacijska primje-
Literatura
1. Rozmanović V. Kvaliteta života u djece sa astmom. Pedijatrija danas 2005; 1(2): 81-87
2. S pić-Marković A. Alergijska astma. Medix 2003:
55-60
3. Ba šta I., Toman Lj. In vitro dijagnos čki postupci
u alergijskim boles ma dišnog sustava. Medicus
1997;6:41-43
4. Choy D., Modrek B., Abbsa A. Et al. Gene Expression Pa erns of Th2 Inflama on and Intercellular Communica on in Asthma c Airways. J.
Immunol.2011;186:1861-1869
31
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
5. Verona E. Astma dječije dobi-kronično liječenje.
Pediatr. Croat. 2001; 45:75-78
6. Woodruff P., Modrek B., Choy D. T-helper type
2-driven inflamma on defines major subphenotypes of asthma:rela onship to eosinophilic
phenotype and collagen deposi on. Clin. Exp
Allergy 2002;32: 1558-1565
7. Corren J., Busse W., Meltzer E. A randomized,
controlled, phase 2 study of AMG 317, an IL4Ralpha antagonist, in pa ents with asthma. Am.
J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 181: 788-796
8. Vyhlidal C., Kriffel A. Dal H. Detec ng gene expression in buccal mucosa in subjects with asthma
versus subjects without asthma. Pediatr. Allergy
Immunol 2013;24:138-143
9. Jackson D., Trujillo M. And Shamji B. Nasal and
bronchial levels of Th2 cytokines correlate during
a virus induced asthma exacerba on. ERS Annual
Congress, Amsterdam 2011.
10. Chowdhury B. Seymour S. Michele T. Et all. The
Risk and Benefits of Indacaterol-The FDA Review.
32
N. Engl. J. Med. 2011; 365:2247-2249
11. Cazzola M., Calze a L., Matera M. Adrenoreceptor agonists: current and future direc on. Br. J.
Pharmacol. 2011; 163:4-17
12. Park H., Yang S., Park S. Et all. Addi ve role of otropium in severe asthma c as a poten al marker to predict response. Allergy 2009; 64: 778783
13. Wolthers D., Walters G. Short-term lower leg
growth in 5 to 11-year old asthma c children
using beclomethasone dipropionate inhalers
with chlorofluorocarbon or hydrofluoroalkane
propellants: a 9-week, open-label, randomized,
crossover, noninferiory study. Clin. Ther. 2011:
33(8):1069-1076
14. Barnes J. An -inflammatory ac on of
glucocor coids:molecular mechanisms. Clin. Sci.
1998; 94:557-572
15. Bošnjak B., Stelzmueller B. Et all. Tretman of
allergic asthma: Modula on of Th2 cells and their responses. Respiratory Research 2011:12;114
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
PROBIOTICI KAO ADJUVANTNA TERAPIJA
Autori:
Hedija Nikšić , Sanja Medić-Mandra , Mustafa Buljina , Bojan Brnjić , Haris Nikšić
1 Jadran Galenski laboratorij, Predstavništvo Sarajevo
2 Farmaceutski fakultet, Univerzitet u Sarajevu, Zmaja od Bosne 8,Sarajevo
Sažetak
Prema zastupljenos infekcije gastrointes nalnog
trakta nalaze se na drugom mjestu, nakon akutnih
respiratornih boles , najčešćih infek vnih oboljenja.
Tretman infek vnih oboljenja gastrointes nalnog
trakta uglavnom se zasniva na terapiji an mikrobicima i probio cima. Probio ci su živi mikroorganizmi
koji primijenjeni u adekvatnoj količini imaju povoljne
učinke na zdravlje, poboljšavajući ravnotežu crijevne
mikroflore. Koncept primjene „dobrih bakterija“ zvanih probio ci u cilju uspostavljanja homeostaze u crijevnoj flori i pozi vnog djelovanja na ljudski organizam po če odavnina i sve više se upotpunjuje novim
kliničkim ispi vanjima. Cilj rada je da se da pregled
djelovanja probio ka i njihovo mjesto u terapiji velikog broja oboljenja. Sve više studija potvrđuje opravdanost primjene probio ka u brojnim stanjima, kao
pomoćnog sredstva u liječenju boles , prvenstveno
oboljenja gastrointes nalnog trakta, zaš te od stresa, do zaš te od posljedica zračenja, preko liječenja
debljine sve do primjene kod teških oblika akutnog
pankrea sa. Kao veliki benefit primjene probio ka
izdvaja se njihova sigurnost primjene sa odsutnošću
značajnih neželjenih efekata. Sve je ovo razlog da
brojni naučni movi širom svijeta rade na stvaranju
novih probio čkih lijekova, za koje se vjeruje da će
ubrzo doves do revolucionarnih promjena u brojnim područjima medicine; prije svega u onkologiji,
gastroenetrologiji, alergologiji, pedijatriji i infektologiji.
Ključne riječi: Probio k, prebiotok, dijareja
niski socioekonomski i higijenski standardi u nerazvijenim zemljama. U industrijskim zemljama su najčešće salmoneloze i kampilobakterioze. Učestalost
crijevnih infekcija je veća u ljetnim mjesecima nego
zimi. Razlog tome su povišene temperature tokom
ljetnih mjeseci što pogoduje razvoju bakterijskih uzročnika infekcija GIT-a, dok su u zimskom periodu
uzročnici infekcija obično virusi. Po definiciji Svjetske
zdravstvene organizacije (SZO) proliv se definiše kao
vodenasta stolica više od 3 puta dnevno. Na osnovu
dužine trajanja, dijareje dijelimo na:
• Akutni p – kraći od 3 sedmice
• Hronični p – duži od 3 sedmice
Prema uzročniku djelimo ih na dva osnovna pa:
• Infek vni p
• Neinfek vni p
Infek vni p dijelimo na podgrupe zavisno od uzročnika. Uzročnici mogu bi mikroorganizmi i/ili
njhovi produk metabolizma odnosno toksini koje
produkuju.(1)
Uzročnici infek vnih proljeva mogu bi :
• Bakterije: Salmonella spp. , Shigella, Campylobacter jejuni/coli, Escherichia coli, Yersinia enterocoli ca, Clostridium difficile, Aeromonas,
Plesiomonas, Edwardsiella, Vibrio cholerae,
NAG-vibrioni, Vibrio parahaemoly cus
• Bakterijski toksini: Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Clostridium botulinum
E ologija infekcija gastrointes nalnog trakta
• Virusi: Rotavirus (grupe A,B,C), Adenovirus ( poInfekcije gastrointes nalnog trakta (GIT) se nalavi 40,41), Norwalk virus, Calicivirus, Astrovirus
ze na drugom mjestu po učestalos zaraznih boles
• Parazi : Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isosnakon akutnih respiratornih boles . Razlog tome su
pora belli, Microsporidia
33
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
Klinička slika
Klinička silika se ogleda u vrlo kratkoj inkubaciji
koja obično traje od 12 do 48 sa . Nakon perioda inkubacije simptomi koji karakterišu kliničku sliku su:
proljev, povraćanje, abdominalne kolike, tenezmi i
osjetljivost trbuha. Pored već nabrojanih simptoma
infekcije GIT- a karakteriše povišena tjelesna temperatura, glavobolja, umor, opšta slabost i bol u mišićima. Težinu kliničke slike karakteriše broj stolica/24
sata, konzistencija, količina i boja pojedinačnih stolica, te eventualne primjese u stolici kao što je krv,
gnoj i sluz. (1,2)
Probio ci
Interes za primjenu živih mikroorganizama u svrhu održavanja zdravlja i prevencije boles ili pak liječenja je u ekspanziji tokom posljednjih nekoliko
godina. Mnogi od h mikroorganizama pod nazivom
probio ci, odbreni su od SZO i predlažu se u terapiji kao lijekovi za široki broj gastrointes nalnih i drugih sistemskih boles kao što su dijareja, alergija
i prevencija raka. (2,3,4) Izraz probio k, kao antonim za pojam an bio k, izvorno su predložili Lilley
i S llwell 1965 godine(5), za tvari koje pogoduju
rastu mikroorganizama. Više od 20 godina kasnije,
Fuller (6) je definirao probio k kao žive mikroorganizme koji primijenjeni u adekvatnoj količini imaju
povoljne učinke na zdravlje, poboljšavajući ravnotežu njegove crijevne mikroflore. Ovaj koncept primjene mikroorganizama u borbi pro v drugih patogenih mikroorganizama nije nov već da ra od prije
sto godina. Ruski biolog i nobelovac Metchnikoff
(1845-1916) sugerirao je da konzumiranje živih mikroorganizama u fermen ranim mliječnim proizvodima održava stanje ravnoteže između patogenih i
nepatogenih bakterija (7)
Ljudsko jelo živi u jako kontaminiranom bakterijskom okolišu, odnos, simbioza i ravnoteža s m mikrobima je uslov za opstanak i prezivljavanje. Uloga
i značaj crijevne flore je u održavanju crijevnog mikrookruženja i njegovog učinka na epitel sluznice crijeva, integritet, apsorpciju i metabolizam vitamina i
hranjivih tvari. Veliki broj faktora u če na mjenjanje
naše crijevne mikroflore kao što su prehrana, okoliš,
an bio ci i drugo. Svrha koncepta uzimanja probioka predstavlja pokušaj promjene odnosa u našem
mikrobiološkom okruženju na način koji bi osigurao
benefit i očuvanje našeg zdravlja.
Postoji više primjera pozi vnih učinaka uzimanja
probio ka,a jedan dobar i dokazan primjer učinkovitos je poboljšanje tolerancije na laktozu u pojedinaca sa malapsorpcijom laktoze. Prilikom unosa
34
laktoze u kombinaciji sa živim organizmima koji proizvode enzim laktazu, kao što su Streptococcus thermophilus, Lactobacillus bulgaricus i drugi laktobacili,
dolazi do povećanja efikasnos probave i poboljšane
apsorpcije. Tokom posljednjih nekoliko godina su razvijeni specifični sojevi otporni na želučanu kiselinu i
diges vne enzime. Na ovaj način su se otvorila nova
polja kliničkih istraživanja koja su dovela do niza podataka koja dokazuju i upućuju i na mnoge druge
benefite.(2, 8) Na osnovu h saznanja uključuju se u
tretman infek vnih i neinfek vnih dijareja, upalnih
boles crijeva, alergija na hranu, kao i drugih gastrointes nalnih poremećaja i vaginalnih infekcija. Preliminarna ispi vanja sugerišu da neki sojevi mogu
ima hipoholesterolemično i an -tumorsko dejstvo
Da bi neki bakterijski soj bio svrstan u probio ke
mora zadovolji slijedeće kriterije:
• Bi ljudskog porijekla i nepatogene
• Osta rezistentne na kiseli pH i žuč
• Doći žive na mjesto koje koloniziraju
• Proizvodi an mikrobne supstance
• Modulira imunološki sistem
• Ima kliničke dokaze djelovanja i sigurnos
Definicije prihvaćene za probio ke i prebio ke:
• Probio ci su živi mikroorganizmi koji primijenjeni u adekvatnoj količini imaju povoljne učinke na
zdravlje domaćina.
• Prebio ci su selek vno fermen rani sastojci koji
dovode do određenih promjena u sastavu i / ili
ak vnosi probavnog mikrobiota, čime doprinose
zdravlju domaćina
• Sinbio ci su proizvodi koji sadrže i probio ke i
prebio ke
Mehanizam djelovanja probio ka
Prebio ci u ču na crijevne bakterije povećanjem
broja korisnih anaerobnih bakterija i smanjuju broj
potencijalno patogenih mikroorganizama. Probio ci
u ču i na crijevni ekosistem s mulacijom imunološkog sistema crijevne sluznice i neimunih mehanizma kroz antagonizam i kompe ciju sa patogenim
uzročnicima. Pregled mehanizama djelovanja je dat
u tabeli 1. Ovim mehanizmima probio ci ostvaruju
pozi vne efekte na smanjenje broja proliva i njihovu težinu, a proliv je ujedno i najčešća indikacija za promjenu probio ka. Kroz dosadašnje studije
na živo njskim modelima dokazano je da probio ci
smanjuju rizik od raka debelog crijeva. Ovaj učinak
probio ka je vezan za inhibiciju ak vnos određenih
bakterijskih enzima koji mogu poveća nivo prokancerogena, ali to još uvijek nije dokazano kod ljudi. (9)
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
Tablica 7 Mehanizam interakcije domaćin-probio k.
Klinička primjena probio ka
Upotreba probio ka je u stalnom porastu tokom
poslijednjih godina, razlog tome je otkriće velikog
broja probio čkih sojeva sa jedne strane a sa druge
strane veliki broj kliničkih ispi vanja proširuje terapijsku primjenu probio ka na veliki broj oboljenja.
Primjena probio ka nije samo ograničena na boles GIT, mada se najviše primjenjuju za tu vrstu oboljenja. Probio ci svoj terapeutski efekat ispoljavaju
kako na lokalnom nivou tako i sistemskom nivou. Otkriveno je da su probio ci važan segment u imunološkom odgovoru organizma na različite patogene.
Na tom polju se sve više provode istraživanja u cilju
pozavanja i utvrđivanja tačnog mehanizma djelovanja i područja primjene.
Trenutni uvid u kliničku primjenu za različite probio ke ili prebio ke su saže u nastavku.
Kardiovaskularne boles
• uzimanje probio ka / prebio ka u preven vnoj
medicini za smanjenje rizika od
kardiovaskularnih boles je još uvijek nedokazan.
Rak debelog crijeva
• SYNCAN studija je obuhvatala tes ranje učinaka
oligofruktoze plus dva probio čka soja u bolesnika s rizikom od razvoja raka kolona. Rezulta
studije ukazuju da sinergizam tes ranih preparata može smanji ekspresiju biomarkera za rak
debelog crijeva.(12)
Dijareja
Liječenje akutne dijareje
• Utvrđeno je da različi probio čki sojevi, uključujući i L. reuteri ATCC 55730, L. rhamnosus GG , L.
casei DN - 114 001 i Saccharomyces cerevisiae (
boulardii ) su korisni u smanjenju ozbiljnos i trajanju akutnog infek vnog proljeva u djece . Oralna primjena probio ka skraćuje trajanje akutnog
proljeva u djece u prosjeku oko jednog dana.
• Nekoliko objavljenih meta-analiza kontroliranih
kliničkih ispi vanja su pokazale pouzdane rezultate, sugerirajući da su probio ci sigurni i učinkovi . Dokazi iz studija na virusne gastroenteri se
je uvjerljiviji od dokaza na bakterijske ili parazitske infekcije. Mehanizmi djelovanja su soj specifični : postoje dokazi za učinkovitost nekih sojeva
laktobacila ( npr. Lactobacillus casei GG i Lactobacillus reuteri ATCC 55730 ) i za Saccharomyces
boulardii . Način i vrijeme primjene također je od
velike važnos .
• Koncept primjene probio ka u tretmanu bakterijskih infekcija gastrointes nalnog trakta zasniva se na tzv. održavanju mikrobne ravnoteže.
U pojedinim studijama potvrđeno je da LGG
smanjuje ponavljanje dijareja uzrokovanih Clostridium difficile.(13) Takođe bilo je više studija
koji opisuju učinak nekoliko probio ka na virusni
gastroenteri s. U m studijama LGG, bifidobakterije i drugi laktobacili su imali pozi van učinak
35
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
u sprečavanju i skraćenju trajanja virusnih dijareja izazvanih rotavirusom. Učinci probio ka kao
„dobrih bakterija“ na virusne boles probavnog
trakta povezuju se sa mehanizmom da virusi
budu nadvladani od „dobrih bakterija“ i da u takvoj crijevnoj flori jednostavno neopstaju.(14)
Prevencija akutne dijareje
• U prevenciji dijareje kod odraslih i djece postoji
samo suges vni dokazi da Lactobacillus GG, L. casei DN-114 001 i S. boulardii su efikasni u nekim
specifičnim uslovima.
Dijareja povezana sa an bio cima
• Upotreba an bio ka predstavlja atak na gastrointes nalnu floru i to je prihvaćeno kao jedan od
nužnih rizika tokom liječenja teških infekcija.
Probio ci u ovim slučajevima mogu bi od pomoći kao adjuventna terapija da održe gastrointes nalnu floru. Vanderhoof i saradnici (10) predstavili su studiju učinaka na pojavu dijareje kod
istovremene primjene Lactobacillus GG u djece
koja su primala propisane an bio ke za različite
akutne infek vne boles . Otkrili su da se dijareja,
definirana kao dvije tekuće stolice dnevno, dogodila u 25% djece u placebo grupi u odnosu na
samo 8 % u grupi tre ranoj probio kom. Takođe
je došlo do prosječnog smanjenja trajanja dijareje za 1,1 dana u grupi tre ranoj probio kom
u odnosu na placebo grupu. Upotreba LGG smanjuje učestalost proljeva kod dojenčadi koja nisu
dojila tj. prehranjivana su adekvatnom hranom
za dojenčad, ali je imao malo u caja na one koji
su dojili.(11)
• U ispi vanjima dijareje povezane sa primjenom
an bio ka postoje jaki dokazi o djelotvornos
sojeva S. boulardii ili L. rhamnosus GG u odraslih
i djece koji su primali an biotsku terapiju.
Dijareja uzrokovana zračenjem
• Do sada ne postoji dovoljno sigurnih dokaza da
sojevi (Lactobacillus casei, L. plantarum, L. acidophilus, L. delbrueckii, Bifidobacterium longum, B.
Breve, B. infan s, i Streptococcus thermophilus)
su djelotvorni u liječenju dijareje uzrokovane
zračenjem.
Eradikacija Helicobacter pylori
U najnovijim nedavnim meta-analizama u 14 randomiziranih studija se pokazalo da kombinacija anbio ka za tretman H. pylori i probio ka daje veću
stopu eradikacije i sa većim šansama za uspjeh li36
ječenja. Trenutno nema dovoljno dokaza da sama
probio čka terapija bez an biotske terapije ima
učinka u eradikaciji H. pylory. Na kraju ipak možemo zaključi što je i literaturno potvrđeno da neki
probio ci mogu bi od pomoći kao adjuventna terapija an bio cima u tretmanu infekcije H. pylori.
(16)
Alergije
Trenutno postoji dosta oprečnih rezultata istraživanja o ulozi i učinkovitos probio ka na alergijske reakcije. Najjači dokazi idu u prilog učinkovitos probio ka u prevenciji od atopijskog
derma sa što potvrđuju ispi vanja na trudnicama i novorođenčadima do 6 mjeseci. Također
nekoliko provedenih studija su potvrdile učinkovitost probio ka u tretmanu alegijsikih reakcija i to u slučajevima tretmana kod pacjenata sa
atopijskim ekcemom. O učinkovitos probio ka
u sprečavanju alergijskih reakcija na hranu se još
uvijek malo zna, ali zna se da LGG i BB-12 smanjuju hipersenzi vnu reakciju i intes nalnu inflamaciju kod osoba alergičnih na hranu: modulacijom
lokalnog imunog odgovora, prevencijom defekta
permeabilnos s jenke crijeva i kontrolom apsorpcije an gena.
Hepa čna encefalopa ja
Prebio ci kao što je laktuloza se obično koriste za
prevenciju i liječenje ove komplikacije ciroze jetre.
Hepa čna encefalopa ja je bila minimalna u 50%
pacijenata tre ranih sinergis čkom terapijom tokom
30 dana, koja je sadržavala če ri probio čka soja,
če ri fermentacijskih vlakana, uključujući inulin i rezistentni škrob.
Imunološki odgovor
Trenutno su mnogi istraživački napori usmjereni na razjašnjavanje učinaka da oralna primjena
probio ka može prouzroči imunološki odgovor
sa sistemskim posljedicama. Mehanizam imunološkog odgovora se ostvaruju preko kompe cije za
receptore, povećanjem lučenja mucina, vezivanja
bakterija od strane limfa čkog tkiva crijeva i imunomodulacijom limfa čkog tkiva u crijevu. Uslijed
virusnih infekcija i isto tako kod vakcinacija dolazi do normalnog imunološkog odgovora lučenjem
IgA. Povećano izlučivanje IgA se može pos ći istovremenom primjenom probio ka u vrijeme infekcije. Postoje dokazi da su nekoliko probio čkih
sojeva i prebio k oligofruktoza korisni u jačanju
imunološkog odgovora. (17)
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
Upalne boles crijeva
Pouchi s ( Upala ilealnog spremnika)
Postoje dobri dokazi za učinkovitost probio ka u
sprječavanju početnog napada pouchi sa, te u sprječavanju daljnje pojave pouchi s izazvane primjenom
an bio ka. Probio ci se mogu preporuči bolesnicima sa blagim oblikom pouchi sa.(18)
Ulcerozni koli s
Probio čka smjesa koju čine 8 sojeva (jedan S.
thermophilus,če ri Lactobacillusa i tri Bifidobacterium) pokazala je učinkovitost u održavanju remisije
blagih do umjerenih oblika ulceroznog koli sa.(19)
Krohnova bolest
Studije probio ka vezano za Krohnovu bolest su
bile razočaravajuće, i nisu dale nikakve pozi vne rezultate u remisiji Krohnove boles .
Upalna bolest crijeva (sindrom iritabilnog kolona)
Nekoliko studija je pokazalo značajne terapeutske
efekte probio ka u poređenju sa placebom . Smanjenje nadutos i kao rezultat probio čkim tretmanima potvrdile su u objavljene studije. Neki sojevi
kao dodi mogu ublaži bol (B. infan s 35.624). Lactobacillus reuteri djeluje u pravcu sanjenj grčeva i kolika. Sumirajući svelieraturne podatke neki probio ci mogu ublaži tegobe kod osoba s funkcionalnim
bolovima u trbuhu .(20)
Malapsorpcija laktoze
Sojevi Streptococcus thermophilus i Lactobacillus
delbrueckii subsp. Bulgaricus poboljšavaju probavu
laktoze i smanjuju simptome koji se odnose na intoleranciju na laktozu. To je potvrđeno u nizu kontroliranih studija na pojedincima koji su konzumirali
jogurte sa živim kulturama.(21)
sa različitom šemom doziranja i često dolazi do pogrešnog doziranja i izostanka efekta. Najbolji učinak
pokazuje korištenje LGG i bifidobakterija u liječenju i
prevenciji dijareja.(24) Također i na ostalim laktobacilima kao i na probio čkom kvascu Saccharomyces
boulardii su provedena istraživanja sa pozi vnim
rezulta ma. No, nisu sve bakterije dobijene jednako,
te njihovi učinci nisu is . Tako svaki probio čki soj ili
sojevi i predložena uputstva za upotrebu trebaju dobro bi prostudirani za donošenje preporuke i prije
svake primjene.
Dugotrajna upotreba mliječne kiseline koja proizvodi „dobre bakterije“ i sigurnost primjene sa odsustvom značajnih neželjenih efekata sa većinom
sojeva koji su trenutno u upotrebi je ohrabrujuća.
Osvrt na veliki broj provedenih kliničkih ispi vanja
probio ka na ljudima. koji su uključivala više od
7.500 ispitanika nisu pokazala neželjene efekte proobio ka u preporučenim dozama.(4) Podaci iz provedenih studija o sigurnos probio ka dovele su do
nedostatka zakonske regula ve i prevelike komercijalizacije ove vrste proizvoda. Mnogi OTC probio ci
su sada široko dostupni van zdravstvenih ustanova
čak i u trgovinama zdrave hrane i nisu pouzdani kao
proizvodi, ni im je potvrđena djelotvornost kao lijeka.(25) Oni se prodaju pod opš m nazivom “ probio ci “ sa dosta prikrivenih i nedovoljnih podataka o
djelotvornos i sigurnos .(26)
Zaključak
Na kraju treba naglasi da je za odabir pravog probio ka važno zna da:
● Svaki probio k nije is
● Različi sojevi imaju različito djelovanje
● Važno je odabra onaj probio k čija je efikasnost
dokazana kliničkim studijama
Sve više studija potvrđuje opravdanost primjene
probio ka u brojnim stanjima, kao pomoćnog sredstva u liječenju boles , zaš te od stresa, do zaš te
od posljedica zračenja, preko liječenja debljine sve
do primjene kod teških oblika akutnog pankrea sa.
Prevencija sistemskih infekcija
Svugdje se vide određeni pozi vni efek na stanje i
Postoji dovoljno dokaza koji podupiru korištenje tok boles . Sve to je razlogom da brojni naučni moprobio ka i sinbio ka kod kri čno bolesnih odra- vi širom svijeta rade na stvaranju novih probio čkih
slih bolesnika sa sistemskim infekcijama u bolničkim lijekova, za koje se vjeruje da će ubrzo doves do reuslovima.(23)
volucionarnih promjena u brojnim područjima medicine; prije svega u onkologiji, gastroenetrologiji, alerSigurnost primjene probio ka
gologiji, pedijatriji i infektologiji a kako je već danas
Nažalost vrlo često na tržištu se javljaju različite jasno da postoji određeni potencijal u neutralizaciji
vrste neprovjerenih probio čkih mikroorganizama toksina za očekiva je da bi i to moglo bi novo poNe-alkoholna masna jetra
Korisnos probio ka kao mogućnost liječenja nije
u dovoljnoj mjeri potvrđena kroz kliničke studije.(22)
37
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
dručje na kojem bi se davanje probio ka i prebio ka
moglo pokaza vrlo korisnim.
Literatura
1. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th
Edi on: Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald,
Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J.
Larry Jameson, McGraw-Hill Professional; 16 edion. 2004
2. Fuller R. Probio cs 2: applica ons and prac cal
aspects. In: London: Chapman & Hall; 1997
3. Elmer GW, Surawicz CM, McFarland LV. Biotherapeu c agents. A neglected modality for the
treatment and preven on of selected intes nal
and vaginal infec ons. [see comments] JAMA.
1996;275:870–876
4. Naidu AS, Bidlack WR, Clemens RA. Probio c
spectra of lac c acid bacteria. In: Clydesdale FM
editors. Cri cal reviews in food science and nutri on. Boca Raton (FL): CRC Press LLC; 1999;p.
13–126
5. Lilley DM, S llwell RH. Probio cs: growth promong factors produced by microorganisms. Science. 1965;147:747–748
6. Fuller R. Probio cs in human medicine. Gut.
1991;32:439–442
7. Metchnikoff E. The prolonga on of life. New
York: CP Putnam’s Sons; 1908;
8. Tannock GW. Probio cs: a cri cal review. In:
Wymondham, Norfolk (England): Horizon Scienfic Press; 1999;p. 1
9. h p://www.usprobio cs.org Webcast: Probiocs: Applica ons in Gastrointes nal Health &
Disease,<pristupljeno 5.10.2013.>
10. Vanderhoof JA, Whitney DB, Antonson DL,
Hanner TL, Lupo JB, Young RJ. Lactobacillus GG in
the preven on of an bio c-associated diarrhea
in children. J Pediatr. 1999;135:564–568
11. Oberhelman RA, Gilman RH, Sheen P, Taylor DN,
Black RE, Cabrera L, et al. A placebo-controlled
trial of Lactobacillus GG to prevent diarrhea in
undernourished Peruvian children. J Pediatr.
1999;134:15–20
12. Yan F, Polk DB. Probio cs: progress toward novel
therapies for intes nal diseases. Curr Opin Gastroenterol. 2010 Mar;26(2):95-101.
13. McFarland LV. Biotherapeu c agents for Clostridium difficile —associated disease. In: Elmer
GW, McFarland LV, Surawicz CM editor. Biotherapeu c agents and infec ous diseases. Totowa
(NJ): Humana Press; 1999;p. 159–193
38
14. Saavedra JM. Microbes to fight microbes: a not so
novel approach to controlling diarrheal disease. J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 1995;21:125–129
15. Shanahan F. Probio cs in perspec ve. Gastroenterology. 2010 Dec;139(6):1808-12.
16. Tong JL, Ran ZH, Shen J, Zhang CX, Xiao SD. Metaanalysis: the effect of supplementa on with probio cs on eradica on rates and adverse events
during Helicobacter pylori eradica on therapy.
Aliment Pharmacol Ther 2007;25:155–68
17. Marteau P, Cellier C. Immunological effects of biotherapeu c agents. In: Elmer GW, McFarland
LV, Surawicz CM editor. Biotherapeu c agents
and infec ous diseases. Totowa (NJ): Humana
Press; 1999;p. 121–144
18. Gionche P, Rizzello F, Morselli C, et al. High-dose probio cs for the treatment of ac ve pouchis. Dis Colon Rectum 2007;50:2075–82.
19. Mallon P, McKay D, Kirk S, Gardiner K. Probio cs
for induc on of remission in ulcera ve coli s.
Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):
20. Kajander K, Myllyluoma E, Rajilic-Stojanovics
M, et al. Clinical trial: mul species probio c
supplementa on alleviates the symptoms of
irritable bowel syndrome and stabilizes intes nal microbiota. Aliment Pharmacol Ther
2008;27:48–57.
21. Schumann C. Medical, nutri onal and technological proper es of lactulose. An update.
Eur J Nutr 2002;41 Suppl 1:I17–25.
22. Shukla S, Shukla A, Mehboob S, Guha S. Metaanalysis: the effects of gut flora modula on using
prebio cs, probio cs and synbio cs on minimal
hepa c encephalopathy. Aliment Pharmacol
Ther 2011;33:662–71.
23. Merenstein D, Murphy M, Fokar A, et al. Use of a
fermented dairy probio c drink containing Lactobacillus casei (DN-114 001) to decrease the rate
of illness in kids: the DRINK study. Eur J Clin Nutr
2010;64:669–77.
24. Campieri M, Gionche P. probio cs in inflammatory bowel disease: New insight to pathogenesis
or a possible therapeu c alterna ve?. Gastroenterology. 1999;116:1246–1249
25. Saavedra JM, Abi-Hanna A. Clinical studies of
probio c agents. In: Hanson L, Yolken RH, Probio cs editor. Other nutri onal factors, and intes nal microflora. Philadelphia: Lippinco -Raven;
1999;p. 271–286
26. Hamilton-Miller JM, Shah S, Smith CT. “Probio c”
remedies are not what they seem. [le er] BMJ.
1996;312:55–56
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
FARMACIJA ZASNOVANA NA NAUČNIM DOKAZIMA
Autori:
Alma Smailagić, Vildana Imamović-Drljević, Aida Vukas, Majda Cero-Zubović
PZU Apoteke “Leko”, Sarajevo
SAŽETAK
Ekspanzija i dostupnost informacija doprinijele su
razvoju farmacije zasnovane na dokazima, u kojoj
farmaceut svakodnevno usavršava svoje vješ ne i
kompe cije, kako bi mogao kvalitetno odgovori na
zah jeve koji se pred njega postavljaju. Na tom putu
usavršavanja najbitnije mjesto zauzimaju baze podataka pomoću kojih farmaceut dolazi do ekvivalen h
naučnih dokaza, koji pomažu u terapijskom, dijagnos čkom odlučivanju i upotpunjuju i usavršavaju farmaceutsku skrb o pacijen ma. Naučne dokaze farmaceut dobija pomoću:
• Bibliografskih baza podataka (MEDLINE/PubMed,
Embase, Web of Science itd.)
• Medicinskih izvora informacija (Cochrane Library
i EBJ-časopisi struktuiranih sažetaka)
• Baza sinte sanog znanja (Clinical Evidence, UpToDate, DynaMed)
• Informacijskih servisa
• Specijaliziranih pretraživača (TRIP Database,
SUMSearch2 i sl.)
spektar naučnih i relevantnih informacija. Upravo
zbog toga je došlo i do razvoja nove prekretnice u
farmaciji tj. „farmacija zasnovana na naučnim dokazima“, koja je proizašla iz „medicine zasnovane na
dokazima“ (EBM-Evidence-Based Medicine). Razvoj
farmacije na ovaj način predstavlja prelazni period
od tradicionalnog načina učenja i pronalaženja informacija, potrebnih za svakodnevni rad, ka modernom
načinu pristupa naučnim informacijama. Upravo
nam te informacije pomažu da dođemo do što kvalitetnijih i ekvivaletnijih dokaza, koje ćemo iskoris
u postupku odlučivanja o eventualnom liječenju ili
kvalite tog liječenja za svakog pojedinog pacijenta.
Time se unapređuje cjelokupna briga za pacijenta i
svakodnevni rad farmaceuta u praksi.
Upravo nam ova metoda farmacije zasnovane na
naučnim dokazima omogućava da na pravilan način
pristupamo naučnim informacijama, pomoću kojih
ćemo lakše iden ficira adekvatan klinički pristup
pacijentu, i pomoći nam da isključimo sve one pristupe koji bi mogli bi nepoželjni ili pak neučinkovi
za pacijenta. U tom naučnom pristupu na kvalitetan
Ključne riječi: farmaceut, farmacija zasnovana na način se dobija klinički dokaz koje je ponekad presudokazima, informacije, izvori informacija, baze poda- dan u kliničkom odlučivanju.
taka
Snažna ekspanzija informacija, i njihova laka doUVOD
stupnost, podstakla je farmaceute da pored stečenih
Farmaceu se svakodnevno susreću sa teškim pro- iskustava i pos gnu h znanja, moraju svakodnevno
cjenama dijagnos čkih rezultata, efikasnos preven- traga za novim informacijama i dos gnućima, unavnih i terapijskih mjera, kao i potencijalnom štet- pređenjima zdravlja i metodama liječenja. Pri tome
nos djelovanja lijekova ili prognoze toka boles kod farmaceut mora bi u stanju kri čki sagleda sve
pacijenata, a u m procjenama vrlo je teško uvijek informacije koje su mu dostupne i na osnovu njih
ima adekvatnu informaciju, iskoris vu za pojedinog odabra samo one bitne i ključne za pojedini slučaj.
Naravno, mnogo je lakše iskoris sve te dobijene
pacijenta.
Važan segment u pronalaženju informacija pred- informacije u praksi, nego riješi neki problem kroz
stavljaju on line baze podataka, koje nude širok klinička istraživanja.
39
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
Među m, upravo je to ono što dovodi do razvoja
nauke i njene nadogradnje. Farmacija zasnovana na
naučnim dokazima predstavlja novu eru farmacije,
koja obuhvata stečena iskustva, znanja i sva naučna
istraživanja potkrijepljena eksperimen ma.
Temeljna načela farmacije zasnovane na naučnim
dokazima su:
• donošenje kliničke odluke na osnovu različi h
istraživanja. Snaga dokaza najviše ovisi o kvalitetnoj primjeni istraživanja. Dokaz može bi
vrlo jednostavan i da se odnosi samo na jedan
segment ili kompleksan, pa da se odnosi na više
segmenata i da je uslovljen mnogobrojnim faktorima.
• naučni dokaz nekada nije dovoljan kako bi farmaceut na osnovu njega donio neku odluku, vrlo
je važan u liječenju i odlučivanju, ali ne mora bi
ključan u procjeni. Svakako da načni dokaz doprinosi pravilnoj kliničkoj odluci, ali pri odabiru liječenja mora se u obzir uze i niz drugih faktora.
Svaki pojedinac-pacijent je individua za sebe, te
prilikom kliničkog odlučivanja treba vodi računa o eventualnom riziku i dobi za pacijenta, kao
i o cijeni određene zdravstvene usluge. Ovakva
metoda je samo pomoć u donošenju određene
odluke.
1.0. NAUČNI DOKAZI I PRAKSA UTEMELJENA NA
NAUČNIM DOKAZIMA
Naučni dokazi se mogu podijeli na dvije hijerarhijske skale:
a) Dokazi iz kojih proizilaze primarne informacije/
nefiltrirane (randomizirani, kontrolirani ekperimen , kohortna istraživanja, istraživanja parova,
prikaz slučaja ili ekspertna mišljenja)
b) Dokazi iz kojih proizilaze sekundarne informacije/
filtrirane (sistemski pregledi, meta-analize, kri čki evaluirani dokazi).
Prilikom odlučivanja na temelju dobijenih naučnih
dokaza za farmaceuta je jako bitno da polazi od onog
dokaza koji je hijerarhijski najviše postavljen, jer
oslanjanjem samo na klinički pristup ili iskustvo neće
doći do adekvatnog rješenja. Jako je bitno ispreplitavješ ne, znanje, iskustvo kao i kliničke dokaze kako
bismo pos gli najbolji efekat u postupku liječenja i
me osigurali kvalitetnu kliničku praksu.
Praksa utemeljena na naučnim dokazima podrazumijeva primjenu najboljeg, naučno utemeljenog dokaza u donošenju odluke o prilikom rješavanja datog
problema.
Potrebne vješ ne i znanja za prak ciranje prakse
utemeljene na naučnim dokazima uključuju: poznavanje informacijskih tokova u biomedicini, pronalaženje strategije za traženja informacija, lociranje
izvora informacija, odabir pronađenih informacija i
njihovu analizu i interpretaciju. Kliničku praksu utemeljenu na naučnim dokazima opisuje pet ključnih
koraka:
1) Postavljanje kliničkog pitanja,
2) Traženje dokaza,
3) Kri čka procjena dokaza,
4) Klinička primjena dokaza i
5) Evaluacija.
1.1. Postavljanje kliničkog pitanja
U svakodnevnom radu farmaceu se susreću sa
različi m situacijama koje proizilaze iz jedinstvenos svakog pacijenta, kako po kliničkoj slici, tako i po
simptomatologiji, te njegovim ličnim obilježjima.
Svaki pacijent je poseban klinički slučaj zbog svojih
bioloških, psihičkih i socijalnih razlika i ne postoji
jedinstvena klinička slika nekog oboljenja koja bi se
mogla primjeni baš na svakog pojedinca.
Suš na medicinske i farmaceutske prakse zasnovane na naučnim dokazima je pretvaranje problema
iz prakse u ciljano i jasno kliničko pitanje, te je te-
Slika1. Hijerarhija dokaza
40
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
meljnja vješ na koju treba savlada svaki farmaceut
u praksi.
Kako bi se stvarni klinički problem pretvorio u pitanje ili oblik koji omogućava pretraživanje izvora
informacija, stvorena je specifična šema nazvana
modelom PICO (Pa ent, Interven on, Comparison,
Outcome). Model PICO je formula koja pomaže da se
određeni klinički scenarij ili klinički problem pretvori
u ciljano kliničko pitanje tj. shema po kojoj se slažu
ključne riječi za pretragu baze podataka. Pri slaganju
modela PICO polazi se od kliničke situacije, boles ili
stanja, te se ono rastavlja na dijelove kako bi se složila če ri elementa modela. Važno je utvrdi o kojoj
se vrs pitanja radi, da li je vezano za terapiju, dijagnozu, e ologiju ili prognozu neke boles ili stanja.
Priliko slaganja modela PICO potrebno je razriješi 4
elementa formule:
1. P (Pa ent)-koji problem ima pacijent (bolest i/ili
stanje) i koje su glavne karakteris ke pacijenta
(spol, životna dob itd.);
2. I (Interven on)-efekte koje medicinske intervencije treba utvrdi (efekte određenog lijeka, dijagnos čkog testa, hirurškog zahvata i sl.);
3. C (Comparison)-koja je alterna vna intervencija
(treba li odluči između dva lijeka ili dva dijagnos čka testa)
4. O (Outocome)-kakav je efekat intervencije (šta
želimo pos ći, isključi pojavu oboljenja, poboljša kvalitet života ili isključi smrtnost).
Slika 2. Prikaz modela PICO
1.2. Traženje dokaza
Nakon postavljanja kliničkog pitanja za konkretnog
pacijenta, slijedi pronalaženje pouzdanog naučnog
dokaza koji će da odgovor na traženo kliničko pitanje.
Traženje informacija i dokaza mora bi rela vno
brzo, pa bi farmaceut morao poznava izvore informacija i posjedova vješ nu postavljanja strategije i
pretraživanja informacijskih izvora, te ima osiguran
pristup m izvorima.
Internet je omogućio brz i jednostavan pristup velikom broju farmaceutskih i medicinskih informacija
koje su utemeljene na naučnim dokazima. Najvažniji
izvori informacija za prak ciranje farmacije zasnovane na dokazima su sekundarni izvori informacija i
specijalizirani pretraživači.
• prema kvalite ,
• u caju (veličini efikasnos ) i
• primjenjivos /vrijednos određenog dokaza u
kliničkoj praksi.
Svaki naučni članak mora proći kri čku procjenu.
Osnovne karakteris ke kri čke procjene su:
1. da osigurava sistemski način procjene vrijednos
i upotrebe objavljenih rezultata,
2. osigurava promjenu kliničke prakse i omogućava brži prijenos naučnih dokaza iz istraživanja u
praksu,
3. pridonosi kvalitetnoj zdravstvenoj zaš ,
4. može ukaza da valjan medicinski dokaz ne postoji, i
5. ne osigurava uvijek jednostavan odgovor ili odgovor koji se priželjkuje.
1.3. Kri čka procjena dokaza
Nakon što dobijemo odgovor na postavljeno pitanje, tj. dođemo do odgovarajućeg dokaza, moramo
kri čki procijeni taj dokaz i utvrdi njegovu snagu i
kvalitet. Kri čkom procjenom možemo u dosta kratkom vremenskom periodu odvoji članke ili dokaze
loše kvalitete i one koji nude kvalitetne i bitne informacije za naš rad. Kri čka procjena mora bi objekvna i odvija se na tri nivoa:
1.4. Kri čko čitanje članka
Kri čko čitanje članka je proces koji zah jeva određeno vrijeme i vješ nu. Farmaceut mora poznava
postupak i ima dovoljno vremena za čitanje određenog naučnog članka. Postoje i kriteriji kri čke procjene koji obuhvataju ocjenu:
1. Metodoloških kriterija (odnosi se na ocjenu primjerenos metoda koje su se koris le u istraživanju);
2. Nivoa dokaza (hijerarhijski položaj dokaza);
41
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
3. Snage dokaza (prozilazi iz kvalitete studije, nivoa
dokaza i kvalitete sta s čke analize);
4. Veličine (uključuje veličinu izračunatog rezultata i
sta s čki značaj);
5. Potpunos (cjelovitost odgovora na postavljenu
hipotezu);
6. Primjenjivos (mogu li se rezulta dobijeni na
uzorku primjenjiva na cijelu populaciju); te
7. Uzročnos (odnosi se na procjenu veze između
uzroka i posljedica).
• Da li je proveden postupak prikrivanja prilikom
raspodjele ispitanika u grupe?
Ispitanici ne bi trebali zna u kojoj je grupi nalazeeksperimentalnoj ili kontrolnoj. Ukoliko ni ispitanici,
ni istraživači nisu upućeni u ovu informaciju, onda
se radi o dvostrukom prikrivanju. Ovim se isključuju
lažni rezulta , jer ispitanik za dobrobit nekog istraživanja može da lažno pozi van ili nega van rezultat
ili ispi vač može subjek vnim dojmom zamaskira
stvarne vrijednos istraživanja.
Prilikom čitanja originalnog članka, farmaceut
mora precizno analizira svaki dio članka, polazeći
od pa članka do traženja odgovora na niz pitanja
koje ima. Kod prvog čitanja trebalo bi dobi odgovore na tri osnovna pitanja:
1. Zašto je istraživanje provedeno i na koja pitanja
je autor tražio odgovore, odnosno kako glasi hipoteza?
2. O kojem pu istraživanja se radi, da li je to primarno (randomizirano, kontrolirani eksperiment
ili kohortno istraživanje) ili se radi o sistemskom
pregledu, tj. o sekundarnom istraživanju?
3. Odgovara li, zbog kliničkog istraživanja, postavljenoj hipotezi i hoće li se dobi zadovoljavajući
odgovor?
Nakon h pitanja, potrebno je postavi čitav niz
drugih pitanja da bi se utvrdilo da li se radi o valjanom istraživanju i da li je istraživanje metodološki
ispravno, a neka od njih bi bila:
• Da li je istraživanje originalno?
• Koja se populacija ispituje?
• Da li je poznata veličina ispi vanog uzorka?
• Koliko je trajalo istraživanje?
• Da li su korišteni odgovarajući sta s čki testovi?
Obično se istraživanje provodi na dijelu populacije, uzorku koji mora bi reprezenta van predstavnik cijele populacije iz koje je uzorak uzet. Prilikom
uzorkovanja se mora odredi spol, dob, pripadnost
etničkoj grupi, ovisno o problemu koji se ispituje. Ispitanici se porede sa kontrolnog grupom i obje grupe
moraju ima slične karakteris ke.
• Kakav je nacrt studije?
Odgovara se na pitanje da li je istraživanje metodološki strogo dizajnirano i jesu li postavljeni kriteriji
uključenja ili isključenja, i da li je ispravan izbor istraživanja.
• Da li je isključena sistemska greška?
Sistemska se greška može pojavi na različi m nivoima istraživanja, od izbora ispitanika, preko oblikovanja grupa, pa sve do rezultata mjerenih parametara.
42
1.5. Klinička primjena dokaza
Donošenje odgovarajuće odluke je najvažniji postupak s kojim se farmaceu susreću u svakodnevnom radu. Kada pronađu najbolji dokaz potrebno ga
je primjeni na konkretnu kliničku situaciju, tj. na
odgovarajućeg pacijenta.
Jako je bitno poveza najbolji dokaz sa ličnim karakteris kama svakog pacijenta (biološke, epidemiološke, socioekonomske), a pri tome se oslanja na
kliničku procjenu na osnovu iskustva, znanja, te kliničke vješ ne. Da bi se određeni naučni dokaz primjenio na pacijenta, potrebno je odgovori na nekoliko pitanja:
• Jesu li ispitanici u istraživanju dovoljno slični pacijentu?
• Može li se liječenje proves u okruženju u kojem
se nalazi pacijent?
• Postoje li drugi oblici liječenja?
• Da li su moguće nuspojave lijeka ili dijagnos čke
metode opasnije od dobrobi koja se pos že?
• Jesu li liječenje i dijagnos čki postupak u skladu
sa sistemom vrijednos i ličnim karakteris kama
pacijenta?
Najčešće je odluka o liječenju nekog pacijenta jako
složena i nije uvijek jednostvano donije pravu odluku. Vrlo rijetko ćemo dobi dokaz u kojem se ispitanici podudaraju sa našim pacijentom po svojim
ličnim karakteris kama ili bitnim parametrima. U
cijelom procesu donošenja odluke, svakako, trebaju
učestvova i farmaceu i ljekari, a odluka treba bi
zajednička kada se radi o specifičnim slučajevima.
1.6. Evaluacija
Nakon što smo primjenili odgovarajući postupak ili
strategiju liječenja, potrebno je još jednom evaluira
dokaze i postupak. Ponovno treba procijeni da li je
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
postavljeno dobro kliničko pitanje, da li je pronađen
odgovarajući klinički dokaz, da li je korištena primjerena klinička analiza i donesena najbolja moguća odluka za tog pacijenta.
Donešene odluke ne smiju bi konačne i potrebno
ih je stalno preispi va . Vrlo je važno da nakon primjene određenog postupka imamo povratnu informaciju od pacijenta. Potrebno je konstantno pra
stanje pacijenta kako bi se prikupili podaci iz prakse
za evaluaciju postojećih i stvaranje novih dokaza, te
me unaprijedili farmaceutsku skrb.
dene su na temelju podataka iz primarnih publikacija. Objavljuju sažetke i podatke o časopisu i
autorima, te upućuju na primarne publikacije.
To su zapravo vodiči kroz informacije, evidencije
izvora informacija, dokumenata i publikacija, katalozi, adresari, bibliografije, zbirke ili baze podataka, bilteni i sl.
3. Tercijarne publikacije (izvori informacija) vremenski najviše kasne. Predstavljaju pregledane
radovi koji ne donose nova saznanja, monografije, enciklopedije, leksikoni, rječnici, priručnici,
udžbenici, komentari, kri ke i sl.
2.0. INFORMACIJE I BAZE PODATAKA
Nakon postavljanja kliničkog pitanja dobijamo
određene dokaze za konkretan slučaj, a prilikom toga
farmaceu moraju posjedova vješ ne brzog dolaska do informacija putem informacijskih izvora. Najjednostavnije i najbrže je dobi naučnu informaciju
putem interneta u sekundarnim izvorima informacija ili specijaliziranim pretraživačima.
2.2. SEKUNDARNI IZVORI INFORMACIJA
Za farmaceute su najbitniji sekundarni izvori informacija, koji daju kratak i koncizan uvid u publicirane
informacije kroz bibliografski opis. Kolekcije sekundarnih informacija se nalaze na jednom mjestu i na
taj način pružaju sažet i jasan uvid u jedno područje
ili disciplinu.
Sekundarni izvori informacija obuhvataju dvije te2.1. NAUČNE INFORMACIJE
meljno različite grupe informacijskih izvora:
1. Bibliografske baze podataka i
Informacije možemo podijeli na tri grupe:
1. Primarne/izvorne informacije (sadrže neposred- 2. Medicinske informacijske izvore utemeljene na
naučnim dokazima.
ne rezultate naučno-istraživačkog rada, tj. nova
znanja ili interpretacije već pozna h ideja, onako
2.2.1. BIBLIOGRAFSKI IZVORI INFORMACIJA
kako ih je zamislio autor)
(BAZE PODATAKA)
2. Sekundarne informacije (pružaju kratki opis ili
Bibliografske baze podataka sadrže podatke o prilokaciju izvora informacija, ne pružaju nova saznanja, nego prenose infromacije koje se nalaze marnim publikacijama, tj. člancima, kongresnim saopštenjima i sl. Za medicinu i farmaciju jako su bitne
u izvorima informacija)
3. Tercijarne/izvedene informacije (nastaju konso- bibliografske baze podataka koje indeksiraju članke
lidacijom, reorganizacijom, sintezom, prepaki- objavljene u medicinskim časopisima.
Svaka bibliografska jedinica sadrži podatke o autoranjem, intergacijom i kondenzacijom primarnih
informacija s ciljem da se približe korisniku i nje- ru, naslov članka, časopisa, ključne riječi i sl. Prilikom
formiranja bibliografske baze podataka urednici pogovim potrebama).
laze od utvrđenih kriterija prema kojima mjere kvaliIzvori primarnih, sekundarnih i tercijarnih informa- tetu nekog časopisa, kao što je kon nuitet izlaženja,
formalni izgled časopisa, vrijednost impakta (IF-Imcija su publikacije, koje mogu bi :
1. Primarne publikacije (izvori informacija) koje pact Factor, H-indeks/Hiršov indeks, SNIP indikator,
predstavljaju dokaze napisane iz „prve ruke“ ili RIP indikator) i sl.
IF-faktor/Impact faktor je bibliometrijski indikator
ideje unutar nekog istraživanja, a najbliže su porijeklu informacija. Mogu sadržava originalno koji se najviše primjenjuje i izračunava godišnje na
istraživanje ili novu neobjavljenu informaciju, te osnovu ci ranos radova u bazi podataka World od
pružaju istraživaču direktnu i neposrednu infor- Science (WosS), a objavljuje se u bazi podataka Jourmaciju o objektu određene naučno-istraživačke nal Cita on Reports Thomson Reuters. Impakt faktor
studije. To su naučni članci objavljeni u časopi- varira od oblas do oblas , pa se časopisi rangiraju
sima, koji mogu bi opći i specijalizirani, potom u okviru užih naučnih oblas i njihova vrijednost se
knjigama, poglavljima knjiga, disertacije, magi- procjenjuje na osnovu mjesta koje zauzimaju na rang
strarski radovi, doktorske disertacije, refera sa lis za tu godinu. Procjena vrijednos objavljivanja
skupova, nepublicirani laboratorisjki dnevnici i sl. radova, prema IF-faktoru časopisa u kojem su objav2. Sekundarne publikacije (izvori informacija) izve- ljeni, nije stvarni pokazatelj vrijednos tog rada, jer
43
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
on može bi ci ran mnogo više ili mnogo manje od
prosjeka ci ranos radova iz tog časopisa.
S obzirom na to, počeli su se koris neki drugi indikatori koji se zasnivaju na stvarnoj ci ranos konkretnih radova. Takav je Hiršov indeks ili H-indeks,
koji se zasniva na setu najci ranijih radova posmatranog naučnika ili ins tucije i na broju citata koje
su dobili. To je broj koji pokazuje da je neki naučnik
objavio određeni broj radova koji su svi bili ci rani
najmanje određeni broj puta. Tako da ovaj indeks
zavisi od broja objavljenih radova i od broja citata
svakog od h radova. Lako se računa iz baze Google
Scholar, a World of Science (WoS) i SCOPUS ga izračuvaju automatski.
SNIP (Source Normalized Impact per Paper) je indikator koji se navodi u bazi podataka SCOPUS. On uzima u obzir ci ranost časopisa, karakteris ke ci ranja
u oblas kojoj časopis pripada, učestalost kojom autori ci raju druge radove u svojim listama ci ranih
referenci, brzinu kojom novi radovi postaju ci rani
i stepen pokrivenos oblas bazom podataka. SNIP
je odnos broja ci ranih radova u svakom članku posmatranog časopisa i citatnog potencijala oblas kojoj pripada.
Citatni potencijal varira od discipline do discipline.
RIP (Raw Impact Poten al per Paper) je indikator
citatnog potencijala date baze podataka i označava
prosječan broj citatnih referenci za definisani period
u izvorima pokrivenim datom bazom podataka, koji
su sadržani u radovima koji ci raju posmatrani članak.
2.2.1.1. MEDLINE / PubMed
MEDLINE/PubMed je specijalizirana bibliografska
baza podataka koju stvara Na onal Library of Medicine (Bethesda, SAD). Trenutno je jedina svjetski
značajna baza podataka koja u javnom besplatnom
pristupu pokriva područje medicine, farmacije, stomatologije, veterine, sestrinstva i sadrži 21 milion bibliografskih zapisa za radove iz 5 000 časopisa u više
od 80 zemalja, koji su objavljeni od 1948. godine do
danas.
Medline zah jeva pretplatu, dok je za PubMed besplatan pristup. Svaki od zapisa sadrži osnovne bibliografske podatke, tj. ime autora, naslov članka, ime
časopisa sa hronološkim oznakama, podatke o ustanovi u kojoj autor/i djeluju i sl.
Slika 3. Medline/PubMed
44
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
Svaki članak prolazi složenu analizu sadržaja i sva- • Clinical Study Categories-omogućava traženje kliki zapis dobija ključne riječi iz rječnika MeSH (Meničkih studija o terapiji, dijagnozi, e ologiji i prodical Subject Headings), koje najbolje opisuju temagnozi.
ku članka. MeSH je umjetni, kontrolirani jezik, koji • Systema c Reviews-omogućava traženje sistemskih
osigurava jednoobraznost obrade sadržaja. Time se
pregleda i meta-analize, te kliničke smjernice.
omogućavaju precizna tematska pretraživanja, jer • Medical Gene cs-omogućava traženje članaka iz
kada se pretražuje veliki skup informacija potrebno
područja gene ke.
je postavi strategiju pretraživanja.
Pretraživanje ovako velike baze podataka zah jeva
2.2.1.2. Embase
određene vješ ne i kompe cije, koje najčešće imaju
Embase je biomedicinska bibliografska baza posamo medicinski bibliotekari.
dataka, koja sadrži preko 15 miliona članaka, koji su
Kako bi podaci bili dostupni za krajnje korisnike, objavljeni od 1974. godine u više od 5 000 časopisa.
prak čare najčešće, razvijen je alat PubMed Clinical Posebno se pažnja usmjerava na članke iz područja
Queries, koji pretražuje cjelokupnu bazu MEDLINE/ istraživanja lijekova, farmakologije, toksikologije i
PubMed uz pomoć tri filtra:
farmacije.
Slika 4. Embase
2.2.1.3. Web Of Science (WoS)
Web of Science je bibliografska baza podataka koja
pokriva sva područja nauke, pa tako i farmaciju. Baza
uključuje više od 20 miliona članaka iz više od 8 500
časopisa u:
• Science Cita on Index Expanded,
• Social Science Cita on Index,
• Art and Humani es Cita on Index.
2.2.2. MEDICINSKI INFORMACIJSKI IZVORI
Medicinski informacijski izvori utemeljeni na naučnim dokazima (EBM resources) su specijalizirani
izvori, koji nastaju prema strogim i preciznim kriterijima odabira i kri čke procjene medicine utemeljene
na naučnim dokazima.
Izgradnja svakog medicinskog izvora je složen i du-
gotrajan proces, a zapisi se konstantno usavršavaju i
obnavljaju novim rezulta ma pouzdanih i novih istraživanja. Na taj način farmaceut može dobi tačnu,
relevantnu informaciju koju odmah može primjeni
u kliničkom postupku. Neke od ovih izvora su:
1. Cochrane Library koji sadrži šest baza podataka, a
dostupne su on line ili na DVD-u:
• Cochrane Database od Systema c Reviews/CDSR
• Database of Abstract od Reviews of Effects/DARE
• Cochrane Central Register of Controlled Trials/
CENTRAL
• Cochran Methodology Register
• Health Technology Assesment Database
• NHS Economic Evalua on Database/EED
Cochrane Library ima besplatan pristup sažecima,
dok su cjelovi tekstovi dostupni samo uz pretplatu.
45
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
Slika 5. Web Of Science
Slika 6. Cochrane Library
46
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
2. EBJ-časopisi strukturiranih sažetaka (Evidence
Based Jorunals) su specijalizirani časopisi koji pokrivaju područje kliničke medicine. Svaki struktuirani
sažetak sadrži i komentar stručnjaka za pojedino područje o vrijednos nađenih dokaza za praksu, povezujući na taj način naučnu spoznaju i kliničko iskustvo. Tržište medicinskih informacijskih izvora nudi
niz komercijalnih i besplatnih izvora:
• ACP Journal Club
• Evidence Based Medicine (EBM)
• Bandolier
2.2.3. BAZE SINTETISANOG ZNANJA
Baze sinte sanog znanja su medicinski informacijski izvori koji nastaju preciznim odabirom dokaza iz
primarnih i sekundarnih informacijskih izvora. Medicinskii izvori se konstantno obnavljaju i integriraju sa
sličnim izvorima kako bi svojim korisnicima olakšali
pristup relevantnim medicinskim informacijama. Zah jevaju pretplatu, a neke od njih su:
•
Clinical Evidence
•
UpToDate
•
•
DynaMed
Clinical guidelines (kliničke smjernice)
2.2.4. INFORMACIJSKI SERVISI
Informacijski servisi su se razvili kao potpora provedbi medicini i farmaciji utemeljenoj na naučnim
dokazima. Svaki korisnik ima slobodan pristup servisu tako što pomoću on line obrasca šalje svoje kliničko pitanje, potom medicinski bibliotekar pretraži
sve dostupne informacijske izvore, tj. baze podataka
i klinički procijeni dobijenu informaciju polazeći od
načela i metodologije medicine utemeljene na naučnim dokazima i na kraju šalje odgovor korisniku elektronskom poštom.
2.3. SPECIJALIZIRANI PRETRAŽIVAČI
Farmaciju i medicinu zasnovanu na dokazima podupiru specijalizirani pretraživači, koji omogućavaju
vrlo brz i ciljan pristup svim objavljenim naučnim dokazima preko velikog broja različi h informacijskih
izvora (TRIP Database, SUMSearch2 i sl.).
Slika 7. TRIP Database
47
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
ZAKLJUČAK
Farmacija zasnovana na naučnim dokazama predstavlja prijelaz na novi način rada, donošenja kliničkih odluka i brige za pacijente i njihovo zdravstveno
stanje.
Vrlo je teško preći sa tradicionalnog pristupa ka
novom, ali je svakako moguće i to s canjem novih
vješ na, znanja, te promjenom ličnog stava, a me i
pristupa u svakodnevnom radu.
Potrebno je uloži velike napore da bi se stekla sva
potrebna znanja i vješ ne i kako bismo u svakodnev-
48
nom radu mogli nesmetano koris nabrojane baze
podataka, vrlo brzo doći do željenih informacija, te
me unaprijedi sebe i svoj pristup pacijen ma i, što
je najbitnije, pronaći najbolji mogući način za rješavanje određenog slučaja.
Farmacija zasnovana na naučnim dokazima svakako će doprinije razvoju zdravstvene zaš te pacijenata, a me i olakša rad farmaceu ma. U svakom
slučaju, ne treba zaboravi stvarna iskustva iz prakse, ni znanja koje farmaceut posjeduje, nego samo
ista nadograđiva pomoću naučnih dokaza.
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
ZNAČAJ VALIDACIJE ČIŠĆENJA
Autor:
Larisa Alagić-Džambić
Bosnalijek d.d. Sarajevo, Bosna i Hercegovina
1. UVOD
Potvrda o učinkovitos propisanog postupka čišćenja opreme, nakon proizvodnog procesa, je jedan od
uslova za sigurnost i neškodivost proizvoda. Cilj validacije čišćenja je da utvrdi i dokumentuje da se definisanim postupkom čišćenja mogu efikasno ukloni
ostaci ak vne supstance, sredstva za čišćenje (deterdženta) i mikrobiološki ostaci. U farmaceutskoj industriji, ključno je obezbjedi čistoću opreme, kako
bi se osiguralo smanjenje rizika od kontaminacije na
najmanji prihvatljivi nivo.
Validacijom čišćenja potvrđujemo djelotvornost
postupka pranja opreme. Pri sprovođenju validacije
čišćenja, neophodno je poznava opremu, hemijska
i fizička svojstva proizvoda.
Validacija čišćenja je zapravo mul disciplinarna akvnost, u sklopu koje je ključna saradnja i razmjena
informacija između različi h službi. Najčešće u farmaceutskoj industriji se više različi h farmaceutskih
proizvoda, proizvodi na istoj opremi, te je itekako od
velike važnos uspostavljanje adekvatnih posupaka
čišćenja iste. Postupci čišćenja se odvijaju prema
utvrđenim validiranim metodama.
Validacija je uspješno provedena ako se vizuelnim
pregledom oprane opreme ne uoče ostaci proizvoda.
Da bi postupak pranja bio validiran, potrebno je proves tri uzastopna ispi vanja na tri ciklusa pranja.
Osim toga, jednom godišnje se radi provjera u cilju
potvrde postupka čišćenja postavljenim zahtjevima
validacije čišćenja (1).
Ključne riječi: validacija čišćenja, metoda brisa,
metoda ispirka, validacija anali čke metode
opreme u cilju otklanjanja ostataka produkata proizvodnje, degradacionih produkata, konzervanasa,
pomoćnih supstanci, sredstava za čišćenje i mikrobiloške kontaminacije. Jedno je sigurno, da mora da
osigura minimum rizika od kroskontaminacije ak vne supstance. Procedura čišćenja, kao i validacija čišćenja mora da strogo pra postavljenu proceduru i
validiranu metodu.
Procedura čišćenja mora bi validirana iz sljedećih
razloga:
- Farmaceutski proizvod, lijek, kao i ak vna supstanca mogu bi kontaminirani drugim farmaceutskim produktom, lijekom, sredstvom za čišćenje i/ili mikrobiloški kontaminirana
- Regulatorni zahtjev u farmaceutskoj industriji je
osigura da je oprema čista, a me proizvod kvalitetan a krajnji korisnik, pacijent siguran
- Osigurava internu kontrolu i prikaz „slabih“ tačaka u proizvodnji.
3. PRISTUP VALIDACIJI ČIŠĆENJA
Pri izvođenju validacije čišćenja treba prethodno
procijeni obim opreme i proizvoda, kao i sam postupak čišćenja. Zbog toga treba u obzir uze sljedeće:
- Grupisanje proizvoda, Bracke ng procedura
- Obabir „najgoreg“ predstavnika grupe, Worst
Case
- Validacija
Formiraju se grupe proizvoda i opreme koja se koris pri njihovoj proizvodnji, pri čemu svaka grupa
2. CILJ
proizvoda ima svog predstavnika (Worst Case). Kod
Validacija čišćenja ima jasno definisani cilj, a to je odabira Worst Case predstavnika vodi se računa o toverifikacija efikasnos postupka pranja proizvodne pivos supstance, toksičnos , minimalne terapijske
49
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
doze, maksimalne dnevne doze proizvoda, veličini
serije, teškoće pri pranju proizvoda, površini opreme
sa kojom proizvod dolazi u kontakt, zajedničke opreme prilikom proizvodnje odabrane grupe proizvoda,
najniže granice bazirane na podacima o terapijkoj
dozi, podacima o toksičnos (2, 3).
ne uzrokuje sta s čki ili biološki značajno povećanje
efekta, letalnu dozu za 50% ispi vanja na populaciji
živo nja, dnevni unos, srednju težinu odrasle osobe,
safety factor, najmanju veličinu serije proizvoda koji
se proizvodi na istoj opremi i najveću dnevnu dozu
proizvoda koji se proizvodi na istoj opremi.
U slučaju kriterija prihvatanja za mikrobiološke
4. ELEMENTI VALIDACIJE ČIŠĆENJA
kontaminante, slijedi se kriterij koji odgovara GMP
Kriteriji prihvatljivos validacije čišćenja se odnose zahtjevu za čistoću proizvodne opreme. Kod kriterina:
ja prihvatanja za ostatke sredstva za čišćenje, kriterij
- Prihvatanje vizuelno čiste opreme
prihvatanja se bazira na toksičnos deterdženta, od- Carryover, kriterij prihvatanja za prenos ostataka nosno svi podaci prethodno upisani kod kriterija na
ak vne supstance (terapijski, doza kriterij, limit osnovu toksiciteta (4).
toksiciteta, Acceptance Daily Intake- ADI)
- Kriterij prihvatanja mikrobiološke kontaminacije
Osim navedenog, u razmatranje se mora uze i
- Kriterij prihvatanja ostataka sredstva za čišćenje. sljedeće:
Kod kriterija prihvatanja vizuelno čiste opreme, ne
smiju se vidje ostaci na opremi nakon čišćenja.
U slučaju carryover ili terapijskog kriterija, sadržaj
kontaminanta nakon čišćenja treba da bude ispod
0,1% normalne terapijske doze u maksimalnoj dnevnoj dozi proizvoda, a zapravo je 1000- dio minimalne dnevne doze ak vne suptance u maksimalnoj
dnevnoj dozi proizvodu (Safety factor za oralne proizvode je 1/1000, za topikalne 1/100, za parenteralne
i o almološke preparate 1/10000). Također, limit od
ne više od 10 ppm bilo kojeg proizvoda ne smije se
pojavi u sljedećem proizvodu.
Kod terapijskog kriterija je neophodno preračuna
limit ostatka ak vne supstance u narednom proizvodu (Limit in subsequent product- L1 (ppm)), pri čemu
je neophodno poznava minimalnu dnevnu dozu akvne supstance proizvoda koji će bi očišćen (minimalna terapijska dnevna doza) i maksimalnu dnevnu dozu proizvoda koji će sljedeći bi proizveden na
istoj opremi.
Sljedeći korak je računanje kontaktne površine
opreme (L2), odnosno limita ostatka ak vne supstance po površinskoj zoni opreme. Za izračunavanje
ovog limita neophodno je ima podatke limita ostataka ak vne supstance u narednom proizvodu (L1),
veličinu serije sljedećeg proizvoda koji će se proizvodi na istoj opremi i kontaktnu površinu opreme
(cm2).
Treći korak je izračunavanje limita ostatka ak vne
supstance u analiziranom uzorku, bris u analiziranom uzorku, L3. Limit L3 ovisi od uzorkovane površine opreme i volumena otapala za ekstrakciju proizvoda za brisa.
Kod kriterija prihvatanja na osnovu toksiciteta proizvoda neophodno je poznava podatke o dozi koja
50
A. Oprema
- Jasno definisa opremu na kojoj se provodi validacija čišćenja
- Definisa teško dostupne površine
- Osobine materijala koji se čis
- Demontaža dijelova opreme
- Mobilnost opreme
B.
-
Ostaci čišćenja
Limi
Topivost ostatka
Vrijeme trajanja procesa
C. Sredstva za čišćenje
- Preporučuju se materijali koji su već pozna
- Minimalna upotreba deterdženta, izuzev ako je
zaista neophodan
- Topivost
- Ambijent čišćenja
- Sigurnost čišćenja (5).
5. POSTUPAK ČIŠĆENJA
Postupak ručnog čišćenja se sastoji od nekoliko
faza. Prvenstveno rastavljanje opreme ako je potrebno, prethodno pranje vodom, pranje, početno ispiranje, finalno ispiranje (isključivo prečišćenom vodom)
i sušenje, te sastavljanje opreme ukoliko se ista prvobitno rasklopila. Maneulni način čišćenja zovemo i
Clean Out of Place- COP.
Kod poluautomatskog čišenja imamo uređaje za
pranje, ali njima rukuju ljudi.
Automatsko pranje ili čišćenje je Clean in PlaceCIP, kod kojeg je oprema konstruisana tako da se po
završetku rada na opremi uključuje program za čišćenje iste.
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
Bez obzira na koji način se sprovodio proces pranja
opreme, neophodno je definisa sredstvo za čišćenje, otapalo, količinu, temperaturu, pri sak, vrijeme
i ostale parametre koji mogu bi bitni za sam proces
čišćenja.
Osim načina čišćenja opreme, neophodno je definisa maksimalno vrijeme stajanja nečiste i čiste
opreme. Vrijeme stajanja nečiste opreme- Holding
Time je vrijeme između završetka procesa proizvodnje i početka procesa čišćenja. Kod čišćenja između
serije istog proizvoda, kao potvrda efikasnos može
se uze organolep čki pregled i naravno mikrobiološka čistoća. Čišćenje između serija različitog proizvoda podrazumijeva proveden kompletan proces
validacije čišćenja, odnosno organolep čki pregled,
fizičko-hemijska analiza uzorka i mikrobiološka analiza (6).
6. METODE UZORKOVANJA
Generalno postoje dva načina uzimanja uzorka u
validaciji čišćenja, metoda brisa (Swab sampling)
i metoda ispirka (Rinse sampling). Odabir metode
uzorkovanja se definiše za svaki proizvodni proces
posebno, za što su potrebna prethodno iscrpna tes ranja.
Metoda brisa se najčešće koris , najprak čnija je
i najbrža. Nakon što se provede proces pranja opreme, pristupi se uzimanju brisa, prema prethodno definisanom postupku uzimanja brisa. Ono što je bitno
kod metode brisa jeste, da bris mora bi indiferentan
i kompa bilan sa ispi vanom supstancom. Također,
ovom metodom ne dolazi do degradacije ispi vane
supstance, a otapala koja se koriste za uzorak brisa
omogućavaju dobru topivost supstance koja se ispituje. U ovome slučaju, također se mora vodi računa
o recovery factoru materijala sa kojeg se uzima bris,
jer nije sva proizvodna oprema napravljena od istog
materijala pa je neophodno u sklopu validacije anali čke metode obra pažnju na materijale sa kojih
će se uzima bris te za iste odradi recovery factor.
Metoda ispirka se najčećše koris kod teško dostupne opreme, pri čemu je važno radi sa otapalima
u kojima se ispi vana supstanca dobro otapa. Osim
toga mora se vodi računa o volumenu ispiranja, površini opreme koja se ispire, vremenu trajanja ispiranja, temperaturi ispiranja.
Kod obje metode uzorkovanja, neophodno je nakon čišćenja vizuelno pregleda opremu, dakle konstatova da je vizuelno oprema čista, za m nekom
od anali čki definisanih i validiranih metoda kvan zira ostatke nakon čišćenja (bilo uzimanje brisa ili
metoda ispirka), te mikrobiološkom metodom pra
prisustvo mikroorganizama na opranoj proizvodnoj
opremi. U specifične anali čke metode ubrajamo
HPLC, AAS i druge hromatografske metode. U nespecifične anali čke metode ubrajamo TOC, pH, tracije. Bez obzira o kojoj anali čkoj metodi za kvan zaciju se radi, ista mora bi prethodno validirana kroz
parametre validacije, selek vnost, preciznost, linearnost, LOD, LOQ i recovery factor materijala (7, 8).
7. DOKUMENTACIJA
Protokol validacije čišćenja proizvodne opreme je
pisani plan svih ak vnos koje će bi provedene u
procesu validacije čišćenja. Treba da bude detaljan i
da sadrži sljedeće podatke:
- Cilj validacije čišćenja proizvodne opreme
- Odgovornos , dakle ko je zadužen za sprovođenje validacije čišćenja, a ko za odobravanje iste
- Popis opreme koja će bi korištena
- Intervale između proizvodnje proizvoda i čišćenja
iste
- Koja procedura čišćenja će bi korištena (swab,
ispiranje)
- Tačke uzorkovanja
- Sve ostale neophodne podatke vezane za proizvod
U sklopu validacione dokumentacije je također i izvještaj o validaciji anali čke metode, koji sadrže detaljno opisane i provedene postupke validacije analičke metode. Također, u validacionu dokumentaciju
ubrajaju se i svi drugi printani rapor aparata. U sklopu validacione dokumentacije sastavni dio je i Change Control. Dakle, bilo koja promjena u proizvodnoj
opremi, proizvodnje nekog drugog proizvoda na istoj
opremi, promjena veličine serije, promjena u načinu
pranja i slično, povlači za sobom Change Control (9).
8. ZAKLJUČAK
Validacija čišćenja mora se bazira na detaljno opisanoj proceduri čišćenja, validacionom protokolu
(dokumentaciji), definisanim anali čkim i mikrobiološkim metodama, change control programu. Treba
procijeni situaciju, racionalno izvrši odabir opreme. Ponekad i vizuelno čisto može bi sasvim dovoljno. U sklopu validacije čišćenja potrebno je osigura
preduslove uspješne validacije, provodi revalidaciju
(kada je to potrebno), definisa i napisa standardne postupke čišćenja, pravilno izabra odgovarajuću anali čku metodu za validaciju čišćenja (selek vnu, osjetljivu, robusnu), izradi plan i protokole za
validaciju čišćenja, uze reprezenta van uzorak, definisa kriterije prihvatljivos .
51
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
Validacija čišćenja proizvodne opreme jeste jedan
od najrigoroznijih zahtjeva koji se stavlja pred farmaceutsku industriju.
Validacijom čišćenja potvrđujemo postupak pranja, što rezul ra čistom opremom i sigurnim proizvodom i na kraju priče osiguranu bezbjednost konačnog korisnika, pacijenta.
4.
5.
6.
9. LITERATURA
1. Kumar V.S., Sanjeev T., Sharma P.K. Overview
of cleaning valida on in pharmaceu cal manufacturing unit. IJARB 2012; 1 (2): 154-164.
2. Lakshmana S. Cleaning Valida on and its importance in Pahrmaceutucal Industry. Pharma Times
2010; 42 (7): 21-24.
3. Ghosh A., Dey S. Overwiey of Cleaning Valida on
in Pharmaceu cal Industry. Interna onal Journal
52
7.
8.
of Pharmaceu cal Quality Assurance 2010; 2 (2):
26-30.
APIC: Cleaning Valida on in Ac ve Pharmaceu cal Ingridient manufacturing plants; 1999; 3-7.
APIC: Guidance on aspects of cleaning valida on
in ac ve pharmaceu cal ingredient plants; 2000;
16-46.
Patel P.K., Patel N.M., Patel P.M. An Overview
on Cleaning Valida on. Interna onal Journal of
Pharmaceu cal and Biological Archives 2011; 2
(5): 1332-1336.
Zahid Z., Rana Z. Analy cal Methods for Cleaning
Valida on. Der Pharmacia Le re 2011; 3 (6): 232239.
Kumar S., Shashikant P.B. A Review of Cleaning
Valida on in Pharmaceu cal Industry. Interna onal Research Journal of Pharmacy 2012; 3 (7):
17-19.
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
MENADŽMENT KOMPETENCIJE KOJE TREBA DA POSEDUJE SAVREMENI
FARMACEUT
Autori:
Mr.ph. Marija Avramoska, Mr.ph.spec. Danijel Todorovski,
Amicopharm DOOEL, Skopje, R. Makedonija
Menadžment predstavlja umetnost maksimiziranja
produk vnos putem upotrebe i razvijanja ljudskih
potencijala, njihovih znanja i veš na[1]. Menadžment se bavi i alokacijom i upotrebom resursa radi
realizacije radnih zadataka i ostvarivanje ciljeva. I
pored toga što su mišljenja oko definisanja menadžmenta promenljivi, postoji zajednički stav da menadžment treba da bude fokusiran najviše na ljudski
kapital (zaposlene u jednoj organizaciji) i da kreira
organizacijske strukture i procese koji podržavaju uspeh ljudskih resursa.
U R. Makedoniji je jasan značaj i impakt menadžmenta na farmaciju, tako da se u toku zadnjih nekoliko godina konstantno naglašava da je posedovanje
znanja i veš na iz područja menadžmenta neophodno za uspešno poslovanje u svim segmen ma farmacije i svim farmaceutskim organizacijama. Cilj ovog
rada je determinacija esencijalnih menadžment
kompetencija koje treba da poseduje savremeni farmaceut.
Osnovne kompetencije uključene u farmaceutski
menadžment su sledeće: organizacijska teorija, menadžment ljudskih resursa, komunikacijske veš ne,
organizacija ma, krizno planiranje, “ me management”, “managing-up” i introspekcija.
bitno i kako organizacija funkcioniše. Do ovakvih informacija se dolazi preko učvrščivanja među-ljudskih
odnosa u organizaciji, analize korpora vnih izveštaja,
analize ko je unapredjen i zašto, kao i zapažanja problema i situacija kojima rukovodstvo poklanja najviše pažnje. Menadžeri na seniorskim pozicijama su
naravno veoma u cajni, medju m postoje i ljudi na
frontalnim pozicijama koji takodje u ču na projekte
i ostale ak vnos . Farmaceutski menadžeri moraju
da čitaju stručne farmaceutske i medicinske publikacije, da učestvuju na farmaceutske kongrese, simpozije i ostale profesionalne skupove, i da održavaju
komunikaciju sa kolegama, kako bi bili kompetentni
u prak ciranju farmaceutske profesije. Takodje moraju konstantno da usavršavaju svoja znanja i veš ne
u oblas organizacijske teorije, organizacijskog dizajna i promena, da analiziraju svoje eksterno i interno
okruženje, kako bi predvideli organizacijske potrebe
i usmerili svoje radnike.
b) Menadžment ljudskih resursa
Farmaceutski menadžeri su najčešče odgovorni za
kadrovsku poli ku, uključujuči tu sledeće ak vnos :
• zapošljavanje,
• mo viranje,
• postavljanje ciljeva,
Ključne riječi: farmaceutski menadžment, organi- • obezbedjivanje feedback-a,
zacija, ljudski resursi
• evaluaciju performansa
• obuke zaposlenih.
a) Organizacijska teorija
Najefek vniji menadžeri su oni koji razumeju konEfek vni menadžeri zapošljavaju talen rane ljudi i
tekst postojanja organizacija, jedinstvenu organiza- razvijaju ih u mske radnike sa radnim performancijsku kulturu i poseduju specifična znanja i veš ne iz sima na najvišem mogućem nivou, koji su sposobni
oblas menadžmenta i poslovanja njihovih organiza- da viziju prevedu u stvarnost. Najuspešniji menadžecija. Efek vni farmaceutski menadžeri koriste formal- ri zapošljavaju ljude sa kojima se medjusebno done i neformalne resurse kako bi shva li ko je ko, šta je punjavaju u odnosu na veš ne i kompetenciea i na
53
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
taj način kreiraju m koji poseduje veliki dijapazon
radnih sposobnos . Zapošljavanje je process, koji se
ne završava angažmanom novog radnika, već traje
dok se ne kompletuje process orientacije i adaptacije radnika u organizaciji. Nakon zapošljavanja, menadžeri moraju da se osiguraju da su zaposleni mo virani, zadovoljni i uspešni.
Na mo vaciju radnika u ču 3 glavna faktora:[2]
• Očekivanja- radnici veruju da mogu ispuni zadatke.
• Validizacija rada- radnici smatraju da će ispunjivanjem zadatka ima osobne beneficije
• Instrumentaliziranje- kolika je verojatnost za dobijanje h beneficija.
Iskusni farmaceutski menadžeri znaju da mo ivranje radnika, nije dovoljno za izgradnju organizacije
koja pruža superiorne usluge pacijen ma. Radnici
moraju da budu konstantno angažovani zadatcima
koja im pružaju osećaj važnos , ispunjenos , realizaciju njihovih očekivanja, kako bi bili zadovoljni ii mali
entuzijazam za vlas
razvoj i razvoj organizacije.
Novac može da bude mo var, medju m, farmaceutski menadžer ne sme da zaboravi, da farmaceu su
izabrali svoju profesiju zbog želje da brinu o pacijenma, tako da u nekim situacija pohvala i priznanje za
stručnost može mnogo vise da im znači.
Umesto da nagadja koji je najbolji način za mo vaciju radnika, menadžer treba jednostavno da gi pita.
Primer: Farmaceu koji rade kao stručni saradnici u
farmaceutskim kompanijama, mogu da budu mo visani dinamikom posla i mogućnos da putuju, dok
farmaceu koji rade u laboratoriji uživaju u istraživanju. Мo vacija je različita u različi m faza životamladi farmaceu žele šansu da razviju nove veš ne
kako bi napredovali, dok su starijima važnije beneficije i sigurnost radnog mesta. Menadžer treba da
dobro upozna svakog radnika ponaosob i usmeri na
pravi način, kako bi on/ona bio uspešan u svom poslu.
koji po cu iz sukoba interesa, potreba i ciljeva. Ljudi
uspešno pregovaraju svakog dana sa članovima svojih porodica i sa prijateljima, a najćešće nisu uopšte
svesni za to. Medju m profesionalno pregovaranje
uopšte nije tako lako. U farmaciji se vode pregovori oko cena, uslova i rokova isporuke lekova, radnih
obaveza i radnog vremena zaposlenih, sa lekarima,
sa pacijen ma oko pravilno sprovodjenje terapije
itd. Pregovaranju se može pristupi na vise načina,
ali principijelno pregovaranje omogućava uspostavljanje produk vnih i dugoročnih relacija. Principijelno pregovaranje je dizajniran u pravcu pos zanja uzajamno prihvatljivih rešenja na bazi upotrebe
objek vnih standarda koji se odnose na individue ili
organizacije koje su involvirane u konfliktu [3]. Efekvno principijelno pregovaranje pretstavlja process
koji se odvija u nekoliko koraka, a pritom se upotrebljavaju sledeće ak vnos :
•
•
•
•
•
Iden fikacija vlas tog interesa
Pokušaj da se otkrije interes druge strane
Saradnja u pravcu razvijanja potencijalnih opcija
Evaluacija mogućnos
Pos zanje dogovora koji idu u prilog obe strane
Efek vni menadžeri primenjuju razvijene tehnike
za pregovaranje kako bi realizovali ciljeve i povećali
resurse. Ove tehnike upotrebljavaju i kada se suočavaju sa individualnim ili organizacijskim problemima
ili koflik ma.
Menadžeri sa snažno razvijenim veš na pregovaranja uobičajeno su bolji u rešavanju problema i konfliktnih situacija, za razliku od onih koji nemaju takve
veš ne. Problemi su neizbežni u farmaceutskim organizacijama, tako da veliki deo posla farmaceutskog
menadžera je njihovo rešavanje. Proces rešavanja
problema se sastoji od sledećih koraka:[4]
Definiranje problema
Analiza problema
Predlaganje mogućih rešenja problema
Analiza preloženih rešenja
Izbor najboljeg rešenja prema opkruženju i involc) Komunikacijske veš ne
viranih strana
Komunikacijske veš ne su jedna od najvažnijih
menadžment kompetencija, a uključuju širenje in- ● Planiranje budućih ak vnos (na koji način ćse se
implemen ra rešenje problema)
formacija verbalnim putem, govor tela, pismenu
komunikaciju i realizaciju pojedinačnih i grupnih
Ovaj process može se primeni u rešavanju svih
prezentacija. Posedovanje čvrs h komunikacijskih
veš na je posebno važno u toku vodjenja pregovora, vrsta problema, od minornih do velikih konfliktnih
rešavanja problema i rešavanja konfliktnih situacija. situacija.
Pregovaranje predstavlja dobrovoljni pokušaj da se
U farmaceutskom okruženju, postoje ogromne
preko direktnog dijaloga ostvare ciljevi i reše konflik mogćnos za nastajanje konflikta: pacijent može da
54
●
●
●
●
●
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
bude ljut zbog cene leka ili njegovih neželjenih efekata, dobavljač može da protestuje u odnosu na načine
plaćanja, neko od zaposlenih može da se žali oko nedeljnog rasporeda i radnog vremena. Konfliktne situacije često nastaju u stresnim periodima. Nažalost
puno ljudi imaju tendenciju da izbegavaju konflikte i
u m situacijama da reagiraju na t.z. pasivno-agresivni način. Ipak, za rešavanje konflikta je najvažnija
komunikacija. U toku konfliktnih situacija, farmaceu i farmaceutski menadžeri mogu da upotrebe načela principijelnog pregovaranja i proces rešavanja
problema na sledeći način:[5]
• Poštova osobu sa kojom je nastao konflikt
• Definisa koflikt preko preko determinacije njegove pozadine
• Medjusobno komuniciranje
• Potraži alterna vna rešenja
• Odabra najadekvatnije rešenje
• Dokumen ranje odabranog rešenja kako bi se
osiguralo da obe strane razumeju i podržavaju
ishod
• Sprovodjenje evaluacije nakon završetka pregovaranja
d) Organizacija ma
Efek vna komunikacijske je neophodna za organizaciju ma. Prvi korak u tom procesu je sprovodjenje
efikasnih sastanaka. Timski sastanci koje sprovodi
farmaceutski menadžer su neophodni u svim farmaceutskim organizacijama. Ovi sastanci omogućavaja
konstatntnu interakciju izmedju menadžera i zaposlenih, a pritom je veoma bitno da menadzer stvori
pozi vnu atmosferu bez pretnji.[6] Stvaranjem pozivne atmosphere, menadžeri grade i održavaju poverenje u svoje menadžerske sposobnos . Sastanci
treba da se održavaju redovno, kako bi m konstantno dobijao relevantne informacije oko poslovanja,
projekta itd.
Jedna od strategija za pripremu mskog sastanka
je sastavljanje liste potencijalnih pitanja od zaposlenih, uključujući tu i pitanja koja su postavljena na pojedinačnim sastancima. Menadžeri treba da razmisle
i oko odgovora na ta pitanja, sa naznakom na bitne
stvari koje treba potencira . Takodje, menadžer treba da sam sebe pita sledeće:
• Koja je ključna poruka?
• Koje reči i fraze treba da upotrebim kako bi preneo važnost ključne poruke?
• Koji je najbolji način za jasnu i konciznu komunikaciju?
Menadžeri mogu da upotrebe mske i individialne
sastanke za iden fikaciju pitanja i problema koji su
važni zaposlenicima.[7] Ovakve informacije pomagaju u fokusiranju napora i ostvarivanju rezultata. Najbolji način za postavljivanje i održavanje uspešnoog
menadžerskog imidža je demonstrcija odgovornos
prema problema i briga zaposlenih.[8] Postoje nekoliko načina za pokazivanje interesa za porbleme zaposlenih i podršku mskog uspeha:
● Eliminiranje dugoročnih iritantnih faktora i u caja.
Što duže postoji nešto koje muči zaposlene, toliko
će menadžer bi veći heroj u njihovim očima, ukoliko
on/ona eliminiše taj faktor.[9] Na primer, da predpostavimo da IT sektor u jednom medicinskom centru
je veoma sporo odgovarao na zahteve bolničke apoteke, u toku nekoliko godina. Novi menadžer apoteke, je odlučio da reši taj problem i dugo razgovarao
sa menadžerom IT sektora. Nako tog sastanka zaposleni u apoteci su prime li veliki napredak u odnosu
na komunikaciju sa IT sektorom.
● Olakšavanje života zaposlenih
Menadžeri treba da olakšaju posao svog ma, u
smislu eliminacije nepotrebnih radnih procedura.
Menadžer bolničke apoteke iz prošlog primera, bi
na primer nabavio novi kompjuterski so ver koji
bi omogućio efikasniju procedure za izdavanje lekova.
● Ovlaščavanje mskih lidera da predlažu solucije
za odredjene probleme
Dobro je da menadžer dopus članovima ma da
sami odaberu svog mskog lidera, kako bi imali osećaj odredjene autonomije u odlučivanju. Ako nije
spreman da postupi prema suges jama ma oko
nekog problema, menadžer može da svakog odabranog lidera ovlas da predlaže solucije za njegovo
rešavanje. Menadžer može da liderima dostavi precizan raspored gde je naglašen krajnji rok za dostavu predlog solucija.[10] Primer: Zaposleni u velikoj
apoteci su imali dosta konflikta oko radnog rasporeda za praznike, vikende, godišnje odmore itd. Vlasnik
(menadžer) apoteke je dao zadatak šefu (lideru ma)
da reši ovaj problem i dao mu rok od mesec dana da
sastavi novi protocol za radni raspored koji bi sprečio
da ponovo nastane takav konflikt.
● Obezbedjivanje neophodnih resursa
55
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
Resursi su potrebni za ostvarivanje ciljeva. Vrsta i
količina potrebnih resursa zavisi od ciljeva i postojećih resursa. Menadžer treba da pita koji resursi su
neophodni za realizaciju odredjenog zadatka i da
odredi dali postoji opravdani razlog za traženje h
resursa. Menadžer treba da se informiše oko toga
koji resursi mogu da budu obezbedjeni. Primer: U
apoteci nema prostora za konsultacije sa pacijenma, a zato su zaposleni zabrinu . Novi menadžer
odlučuje da za to upotrebi malu kancelariju koja se
nalazi pored oficine u apoteci.
● Komunikacija
Menadžer treba da proslavi svaki uspeh svog ma.
Neki ljudi ne žele da se eksponiraju, dok drugi uživaju da budu u centru pažnje. Ako menadžer uspostavi system u kome se uspesi i pojednici zaslužni za
to javno hvale, onda se konstantno jača mski moral
i posvećenost novim uspesima. Primer: Novi dekan
jednog farmaceutskog fakulteta odlučuje da izdaje
kvartalni informator u kome navodi dos gnuća fakulteta (publikacije, nagrade zaposlenih itd)
● Obuka
Kompetentni i dobro istrenirani zaposlenici su jedan od najvažnijih organizacijskih i menadžerskih resursa. Farmaceutski menadžeri treba da s muliraju
kompetenciju i konstantno učenje u svojoj organizaciji. Primer: Novi menadžer bolničke apoteke obavezuje farmaceute i farmaceutske tehničare da jednom
godišnje učestvuju u organizovanoj obuci i obezbedjuje finansijska sredstva za njihovo učešće.
e) Krizno planiranje
Efek vni menadžeri su dobri planeri, koji dobro organiziraju vlas to vreme, uspostavljaju realne budžete i pripremaju se za krize. Menadžeri ne mogu da
an cipiraju sve moguće nevolje, ali mogu da se pripreme za minimizaciju iznenadnih situacija. Krizno
planiranje se odnosi na razvoj strategija za suočavanje sa mogućim rizicima, problemima i neželjenim
situacijama, koji mogu da imaju ozblijne nega vne
efekte za rad i opstanak organizacije.[11] Glavne etape u kriznom planiranju su sledeće: [12]
1.
2.
3.
4.
56
Iden fikacija potencijalno rizičnih situacija
Postavljanje prioriteta i ciljeva u m situacijama
Iden fikacija strategija za suočavanje sa rizicima
Obezbedjivanje resursa i podjela zadataka za implementaciju strategija
5. Odluka kada i kako će se implemen ra strategije
6. Implementacija strategija na adekvatan način
radi pos zanja prioriteta i ciljeva
7. Evaluacija strategija radi determinacije njihove
efek vnos
Ispravni krizni plan je važan aspekt kriznog menadžmenta i zahteva visoki nivo priprema, u pravcu preuzimanja svih ak vnos za sniženje rizika. Primer:
Apoteka se suočava sa deficitom zaliha neophodnog
leka. Pripremljeni menadžer bi u ovakvoj situacija,
već imao plan za obezbedjivanje hitne nabavke. Druga krizna situacija za koja menadžer treba da bude
spreman je ostavka iskusnog zaposlenika, pa ako u
apoteci nema dovoljan broj dobro treniranih farmaceuta ili farmaceutskih tehničara, može da dodje do
medicinske greške ili loše usluživanje pacijenata.
Pored toga što se krizne situacije generalno smatraju nega vnim dogadjajem, ipak mogu da predstavljaju i mogućnos . Krize s muliraju nas da razmišljamo krea vno i da dodjemo do inova vnih
rešenja. Primer: Jedna apoteka je iskusila povećanu
potrebu za izradu magistralnih lekova, baš u periodu
kada su dva iskusna farmaceuta napus li posao. Vlasnik nije dopus o da ga to demorališe, pa je nedostatk magistralnih lekova, rešio u saradnji sa jednom
regionalnom galenskom laboratorijom. Na taj način
nije morao da zapošljava nove farmaceute, a pacijen su bili usluženi na vreme- iz krizne situacije je
stvorio mogućnost.
f) Menadžiranje vremena (Time management)
Posao farmaceuta i farmaceutskih menadžera je
veoma zahtevan, tako da je sposobnost menadžiranja vremena, jedna od najvažnijih menadžerskih
kompetencija. Time management podrazumeva
iden fikaciju prioritetnih zadataka, bi organiziran
i fleksibilan u kriznim situacijama i poznava vlas te psiho-fizičke potencijale. Jedna od najboljih me
management veš na je delegiranje. Delegiranje je
najefek vnije kada menadžeri:
1. Poveravaju zaposlenima radne zadatke
2. Daju dovoljno slobode zaposlenima
3. Podržavaju zaposlene da realizuju zadatke, pružajući im informacije, obuku i resurse[13].
Farmaceutski menadžer mora da shva da ne može
sve uradi sam. Menadžeri uspevaju da uštede puno
radnih sa , poverivajući zadatke svojim zaposlenima. Na taj način, zaposleni usavršavaju svoje veš ne, unose vise entuzijazma u svoj rad i postaju još
dragoceniji resurs za organizaciju.
“Farmacija na raskršću - sadašnji i budući pravci”
Delegiranje ima uspešan ishod ako ga menadžer
sprovodi na sledeći način:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Selekcija kvalifikovanih osoba
Delegiranje signifikantnih zadataka
Manifestacija poverenja
Delegiranje osoba koje su adekvatne za realizaciju zadatka
Supervizija prilagodjena karakteris kama zaposlenih
Davanje slobode zaposlenima da pogreše, kako
bi učili na vlas m greškama
Ispravno usmeravanje zaposlenih
Fokus na krajnji rezultat, a ne na rokove
Tretman zaposlenih kao odrasli ljudi, a ne kao
deca
Pohvala i nagradjivanje za dobro završen posao.
g) “Managing up”
Menadžiranje vlas tog menadžera je još jedna
važna menadžment kompetencija. “Managing up”je
process svesnog rada sa svojim menadžerom zbog
realizacije najboljih mogućih rezultata za sebe, za
menadžera i za organizaciju [14]. Menadžiranje u
ovakvom kontekstu nije rezultat formalnog autoriteta u odnosu na svojeg supervizora, već metod za
razvoj pozi vne i efek vne radne relacije sa njim/
njom. “Managing up” je svesni napor za razumevanje i saradnju medju osobama koje imaju različite
perspec ve. Mnogu farmaceutski menadžeri često ulažu previse napora menadžirajući podredjene
osobe, a imaju pasivni pristup u mendajiranju svojih
nadredjenih. Neuspešno menadžiranje nadredjenih
može da stvori nesporazume, što može nega vno
u ca čak i na napredak u karijeri. Kako bi stvorili
čvrstu relaciju sa svojim supervizorom, farmaceu
treba da se fokusiraju na sledeće:
• Preciziranje uloga i očekivanja
• Adap ranje prema s lu rada i komunikacije menadžera
• Obezbedi relevantne informacije svom menadžeru
• Odgovorno ispunjivanje zadataka kako bi menadžer stekao poverenje
• Asis ranje menadžeru da bolje menadžira svoje
vreme
• Pozi vne komentare za uspešan rad menadžera
• Izražavanje neasglašavanje sa svojim menadžerom na tak čki način, sa poštovanjem u I če ri
oka.
h) Introspekcija
Isto kao i menadžiranje svog menadžera, veoma
važno je menadžiranja samog sebe. Redovno traženje feedback-a od podredjnih, nadredjenih i kolega
na istom hijerarhijskom nivou, pomaže za vlas tu
evaluaciju, prilagodjavanje i poboljsavanje. Postoje 3
načina za dobijanje efek vnog feedback-a:[15]
• Traži usmeni savet, čime se manifestuje zanimanje za ideje i misljena zaposlenih i povećava se
mogućnost za iskreni feedback
• Formaliziranje procesa- traži od zaposlene da
pismeno navedu svoje poslovne probleme i brige
• Detekcija promena u ponašanju.
Za ostvarivanje otvorene komunikacije, menadžeri
treba da budu spremni da zaista slušaju, i da private
fakt da će možda da čuju nešto sto im se ne svidja.
Zaključak
Mnogi farmaceu će posta menadžeri, nezavisno
dali su to planirali ili ne. Oni konstantno moraju da
razvijaju svoje menadžerske kompetencije sa ciljem
povećanja svoje efek vnos Naoružani sa znanjem
iz oblas farmacije i menadžmenta, kao i sa svojim
prak čnim veš nama, farmaceu mogu veoma da
doprinesu svojim pacijen ma, organizacijama i svojoj profesiji.
Reference:
1. Buckingham M, Coffman C. First, Break All the
Rules: What the World’s Greatest Managers Do
Differently. New York, NY: Simon & Schuster;1999
2. Vroom V. Work and Mo va on. Hoboken, NJ: John
Wiley & Sons, 1964
3. Fisher R, Ury W, Pa on B, Ge ng to Yes: Nego ang Agreement Without Giving In. 2nd ed. New
York, NY: Penguin Books;1991
4. Global Development Research Center. The Problem Solving Process. Dostupno na: h p://www.
gdrc.org/desicion/problem-solve.html. Pristupeno 01.10.2013
5. Gen le M, Gant SB. Managing Conflict in a Diverse Workplace. Boston, MA: Harvard Business Publishing;1995
6. Robbins H, Finley M. The Accidental Leader: What
to Do When You Are Suddenly In Charge. San
Francisco, CA: Jossey-Bass; 2004
7. Ste ner M. Skills for New Managers. New York,
NY: McGrawHill;2000
8. Gaynor GH. What Every Manager Needs to Know:
57
Prvi simpozij magistara farmacije Kantona Sarajevo – Hotel “Hollywood”, Sarajevo, 26.10.-27.10. 2013. godine
Making a Successful Transi on to Management.
New York, NY: AMACOM; 2004
9. Straub JT. The Rookie Manager. New York, NY:
AMACOM; 2000
10. Betof E, Harwood F. Just Promoted: How to Survive and Thrive in Your First 12 Months as a Manager, NewYork, NY: McGraw-Hill; 1992
11. Victoria Transport Policy Ins tute. Con ngencybased planning. Online TDM Encyclopedia. Dostupno na: h p://www.vtpi.org/tdm/tdml123.
htm. Pristupljeno: 02.10.2013
58
12. World Health Organiza on (WHO). Con ngency
Planning. July 1998. Avaliable at: h p://www.
who.int/disasters/repo/5529.pdf Pristupljeno:
02.10.2013
13. Goldsmith M, How Can I Become Be er at Delega ng? Harv Manag Update 2007;12 (12):1
14. Bi el LR, Newstrom JW. What Every Supervisor
Should Know. New York, NY: McGraw-Hill; 1990
15. Templar R. The Rules of Management: A Definive Code for Managerial Success. Upper Saddle
River, NJ: Pren ce Hall; 2005

HOLISTIČKI PRISTUP STARIJIM DR SNEŽANA MIĆANOVIĆ

iF!je novo iMe CaRPC-a

PRINCIPI PROPISIVANJA LIJEKOVA Uvod-1 Uvod

••• Magazin_74.indd

Skrb o starim i nemoćnim osobama

Letak - Krivotvorine (Lijekovi)

PCNE DRP Klasifikacija V6.2 2. Uzrok problema 3. Tip intervencije 4