26.4.2012 Uvod-1 PRINCIPI PROPISIVANJA LIJEKOVA Dr Mensud Grbović, Podgorica, 23.04.2012. • • • • Uvod-2 Klinička praksa nas, s druge strane, upućuje na: • dijagnostičke procedure i • vodiče koji preporučuju određeni pristup terapiji, često bez dovoljno objašnjenja zašto se baš taj lijek preporučuje i kod koga taj lijek treba izbegavati. Dobra propisivačka praksa-1 • • • • Dobra propisivačka praksa je učenje i savladavanje novih vještina u: odabiru prave terapije, odgovarajuće doze lijeka i dužine terapije za svakog bolesnika pojedinačno, terapije koja će biti u skladu sa njihovim godinama, drugim bolestima ili već korišćenim lijekovima, posebnim stanjima kao što su trudnoća i dojenje ili pak insuficijencija jetre i/ili bubrega. Pravilno, odnosno racionalno propisivanje lijekova Dobra propisivačka praksa-2 Dobra propisivačka praksa, odnosno racionalni pristup terapiji, ima nekoliko stepenica i to su: Definisati bolesnikov problem, Odrediti terapijski cilj i šta se tačno želi postići terapijom, Provjeriti efikasnost i sigurnost primjene kod određenog bolesnika Započeti terapiju, Objasniti bolesniku način primjene lijeka, očekivana željena i moguća neželjena dejstva, Pratiti efikasnost i sigurnost primijenjenog lijeka i donijeti odluku o nastavku ili promjeni terapije (lijeka). Nakon završenog fakulteta najčešće nemamo realnu predstavu o tome koje lijekove treba da propisujemo bolesnicima jer se gradivo farmakologije uglavnom zasniva na teoriji o tome: kako lijek deluje, za koje se receptore vezuje, za koje bolesti je indikovan i koja neželjena dejstva ima. • • • • Pravilno, odnosno racionalno, propisivanje lijekova treba da se zasniva na izboru lijeka prema: efikasnosti, neškodljivosti, prednostima nad ostalim lijekovima ili vrstama liječenja (npr. hiruški pristup, fizikalna terapija, psihoterapija i dr.). cijeni lijeka, koju takođe, treba uzeti u obzir, ali tek kad su prethodni kriterijumi zadovoljeni. 1 26.4.2012 Suština racionalne terapije Suština racionalne terapije se može definisati kao propisivanje pravog lijeka: 1. odgovarajućem bolesniku, 2. u pravo vrijeme, 3. u adekvatnoj dozi, 4. na pravi način i 5. dovoljno dugo. Koncept i način odabira P-(personal) lijeka • Statistički podaci pokazuju da najveći broj doktora medicine dnevno pregleda po 40 bolesnika, a većina od ovih bolesnika je indikovana za farmakoterapiju. • Postavlja se pitanje koji lijek odabrati i kako ga odabrati za relativno kratko vrijeme? • Svaki doktor medicine ima 40 do 60 lijekova koje redovno (rutinski) propisuje i sa čijim dejstvom je detaljno upoznat. Lista P-lijekova Primjer za odabir P-lijeka • Poznato je da lista esencijalnih lijekova i terapijski protokoli sadrže mnogo veći broj lijekova, pa se može zaključiti da je izbor P-lijeka zasnovan na pažljivom odabiru lijekova sa ovih lista na osnovu iskustva i najčešćih stanja sa kojima se određeni doktor medicine susreće u svakodnevnoj praksi. • Lista P-lijekova se značajno razlikuje u pojedinim zemljama, kao što se razlikuju i terapijski protokoli od protokola WHO (World Health Organisation), pa • postoje nacionalni terapijski protokoli (National treatment gudelines) i nacionalna lista esencijalnih lijekova (Nacional list of essential drugs) • Bolesnik, starosti 60 godina, javio se svom doktoru zbog bolova u predjelu grudnog koša, koji su se javili u više navrata za vrijeme fizičkog napora. Bolovi su lokalizovani iza grudne kosti i bolesnik ih opisuje kao jake, praćene hladnim znojem i nemogućnošću da udahne dovoljno vazduha. Po prestanku fizičke aktivnosti, bolesnik navodi da su bolovi nestajali za par minuta. • U ličnoj anmnezi bolesnik navodi da je pušač (do 20 cigareta dnevno). Negira bilo kakve zdravstvene tegobe do sada, a od lijekova ne uzima ništa redovno. Povremeno je zbog glavobolje uzimao ibuprofen (tablete od 400 mg). Ima pozitivnu porodičnu anamnezu na kardiovaskularne bolesti, od kojih su bolovali majka i brat. • Fizikalni pregled: uredan. Krvni pritisak: 130/80 mmHg, puls regularan 78/min. EKG nalaz u mirovanju: uredan. P-lijek • Koji P-lijek preporučiti ovom bolesniku? Koraci u izboru P-lijeka 1. Definiši radnu dijagnozu, 2. Odredi terapijske ciljeve, 3. Napravi listu lijekova koji bi se mogli preporučiti ovom bolesniku, 4. Izaberi najbolji lijek u skladu sa određenim kriterijuma, 5. Izaberi P-lijek. 2 26.4.2012 1. Definiši radnu dijagnozu 2. Odredi terapijske ciljeve • Angina pectoris je prije simptom nego dijagnoza i ona predstavlja nesposobnost koronarnih krvnih sudova da dopreme dovoljno krvi da bi se zadovoljila potreba miokarda za kiseonikom. • Može da bude stabilna ili nestabilna. Na osnovu simptoma kod ovog bolesnika, može se pretpostaviti da je u pitanju stabilna angina pektoris, a simptomi nastaju kao posljedica djelimičnog suženja jedne od koronarnih arterija aterosklerotskim plakom. • Angina pectoris se može spriječiti preventivnim mjerama i liječiti. • Bolesniku se savjetuje prekid pušenja kao jedan od važnih mjera za smanjenje rizika od pogoršanja aterosklerotičnog procesa. • Takođe, bolesniku treba preporučiti i koronografski pregled i moguću balon dilataciju suženog krvnog suda. • Trenutno, farmakološki pristup ima za cilj da spriječi akutni infarkt miokarda. • Terapija u ovom stadijumu dijagnostike je farmakološka. 3. Lista svih lijekova koji bi se mogli preporučiti u terapiji ovog bolesnika Grupe lijekova koje se koriste u terapiji angine pektoris i način njihovog dejstva Mjesto dejstva ovih lijekova Grupe lijekova • Prvi i osnovni kriterijum za sastavljanje ove liste je efikasnost preporučenih lijekova u terapiji određene bolesti. Kontraktilnost Frekvenca Afterload (naknadno opterećenje) ++ - - ++ Beta blokatori + ++ ++ ++ Blokatori kalcijumskih kanala + ++ ++ ++ Nitrati Prikladnost (suitability) 4. Izaberi najbolji lijek u skladu sa određenim kriterijuma Najvažniji kriterijumi po kojima se vrši izbor lijeka za pojedinačnog bolesnika su: a) efikasnost, b) bezbjednost (koja neželjena dejstva možemo očekivati i da li su ona ozbiljna), c) prikladnost primjene kod određenog bolesnika i d) cijena lijeka, odnosno terapije. Preload (prethodno opterećenje) 1. 2. 3. 4. Prikladnost (suitability) najvažnija je stavka koja se razlikuje kod svakog bolesnika pa je neophodno detaljno razmotriti anamnezu vezanu za lijek i to: ispitati da li je kod određenog bolesnika povećan rizik za pojavu neželjenih ili alergijskih reakcija na lijek, da li postoji rizik od pojave interakcija sa drugim lijekovima koje koristi, da li se očekuje dobra komplijansa nakon preporuke za primjenu peroralnih oblika lijeka ili je neophodno lijek primjeniti u bolničkim uslovima ili u obliku depo preparata i procijeniti da li je bolesnik u stanju da sam primjeni lijek pravilno. 3 26.4.2012 Koji je lijek izabran? • Nakon poređenja tri prikazane grupe lijekova može se zakljičiti da su nitrati najbolji izbor za ovog bolesnika, bar dok se ne obavi kompletna dijagnostika. Prednost ovih lijekova je što: • djeluju brzo, • jednostavni su za primjenu, • uklanjaju tegobe izazvane poremećajem u oksigenaciji miokarda kiseonikom i • smanjuju rizik od akutnog infarkta miokarda i naprasne srčane smrti. 5. Izaberi P-lijek • Prednost spreja je što supstanca duže traje jer nije u mogućnosti da isparava, za razliku od tableta koje su veoma isparljive i čiji je rok upotrebe veoma kratak, naročito ukoliko se bolesnik ne pridržava uputstva da dobro zatvara bočicu lijeka nakon upotrebe. • Transdermalni flaster je rijetko u upotrebi zbog velike cijene i brzog razvoja tolerancije. • Može se zaključiti da je izbor P-lijeka kod ovog bolesnika gliceril-trinitrat, u obliku lingvaleta. Preporuke o faktorima koji nisu značajni za odabir P-lijeka-2 • Odgovornost za odabir lijeka je uvek na doktoru propisivaču i nije je moguće prenijeti na drugo lice. • Stoga, ukoliko je preporučeni lijek neodgovarajući ili kontraidikovan za određenog bolesnika iz bilo kog razloga (npr. druge bolesti, moguće interakcije, starost bolesnika, postojanje rezistencije na preporučeni lijek, moguće toksično dejstvo i sl.), neophodno je propisati drugi lijek. • U tom slučaju treba biti pripremljen i odbraniti svoj stav pred komisijom koja prati propisivačku praksu.?? Izaberi P-lijek • Nitrati se mogu koristiti za hroničnu profilaksu i za prekidanje napada. • Za hroničnu profilaksu koriste se izosorbiddinitrat i izosorbid-mononitrat, dok se u akutnom napadu koristi gliceril-trinitrat, kao lingvaleta u dozi od 0,5 do 1 mg ili nešto skuplji oralni sprej. Preporuke o faktorima koji nisu značajni za odabir P-lijeka-1 Umjesto sastavljanja sopstvene liste, jedan od najpopularnijih i najjednostavnijih načina sastavljanja ove liste lijekova je kopiranje lijekova koje propisuju stariji klinički doktori ili temeljno praćenje nacionalnih, lokalnih ili bolničkih protokola. Preporuke o faktorima koji nisu značajni za odabir P-lijeka-3 • U procesu sastavljanja sopstvene P-liste lijekova doktor se susreće sa mnogo kontadiktornih stavova i mišljenja, pa kroz taj proces istovremeno nauči da razlikuje važne od manje važnih podataka o lijeku. • Ovako naučena saznanja su korisna za kasnije lakše određivanje i zauzimanje stava prema određenom terapijskom problemu. 4 26.4.2012 Preporuke o faktorima koji nisu značajni za odabir P-lijeka-4 • Iskustvo prilikom odabira P-lijeka nauči doktora da u slučaju postojanja kontraindikacija ili bilo kog razloga zašto nije moguće propisati neki lijek, lako odabere drugi lijek kao zamjenu. • Samostalni odabir P-liste učini doktora sposobnim da razlikuje korisne i one manje korisne informacije o novim lijekovima koje mu saopštavaju predstavnici brojnih farmaceutskih kuća. Pitanja na koja je doktor u svakom trenutku spreman da odgovori bolesniku: 1. Dejstvo lijeka • • • • Pitanja na koja je doktor u svakom trenutku spreman da odgovori bolesniku: 2. Neželjena dejstva lijeka • Koja se neželjena dejstva mogu dogoditi? • Kako ih prepoznati? • Koliko će vremenski trajati? • Koliko su opasna ili životno-ugrožavajuća? • Šta treba preduzeti ukoliko se jave neželjena dejstva lijeka? Pitanja na koja je doktor u svakom trenutku spreman da odgovori bolesniku: 4.Upozorenja • Kada lijek ne uzimati? • Koja je maksimalna doza lijeka koja se smije primjeniti? • Zašto je neophodno upotrijebiti čitavu kutiju lijeka i da li se smije prekidati sa primjenom? Zašto je neophodna primena tog lijeka? Na koje simptome bolesti će djelovati? Kada se prvi efekti lijeka mogu očekivati? Šta treba učiniti ako se lijek ne primijeni na vrijeme ili se ne primijeni na propisani način? Pitanja na koja je doktor u svakom trenutku spreman da odgovori bolesniku: 3. Uputstvo Kako se lijek uzima? Kada je lijek najbolje uzeti? Koliko se očekuje da terapija traje? Koliko dugo se lijek može čuvati i pod kakvim uslovima? • Šta učiniti sa preostalim (neupotrebljenim) lijekom? • • • • Pitanja na koja je doktor u svakom trenutku spreman da odgovori bolesniku: 5.Sljedeća kontrola • Kada bolesnik da dođe na kontrolu? • U kojim situacijama treba da dođe i prije zakazane kontrole? • Koje informacije su potrebne doktoru za sljedeću kontrolu? 5 26.4.2012 Pitanja na koja je doktor u svakom trenutku spreman da odgovori bolesniku: 6.Da li je sve u vezi za upotrebe lijeka i/ili lijekova jasno bolesniku? • Doktor treba da pita bolesnika da li je sve što mu je rečeno dobro razumio? • Ponekad je neophodno da bolesnik ponovi najvažnije informacije kako bi se doktor uvjerio da je sve što mu je rečeno dobro shvaćeno! • Uvijek pitajte bolesnika da li ima još neko pitanje! 6