ERGO životno osiguranje d.d. Radnička cesta 80 10000 Zagreb Tel +385 1 6397 640 Fax +385 1 6397 688 [email protected] www.ergo-osiguranje.hr Zahtjev za otkup/ kapitalizaciju ugovora Molimo Vas da označite opciju zbog koje podnosite zahtjev te ispunite potrebne podatke □ otkup ugovora □ kapitalizaciju ugovora Po polici br:___________________ želim: Izjava o korištenju porezne olakšice Ja,________________________________________________, izjavljujem da JESAM - NISAM iskazao izdatak po osnovi uplaćene /ime, prezime i datum roñenja/ /molimo zaokružiti/ premije na ime gore navedene police životnog osiguranja za porezno razdoblje ________________________________________. /molimo navesti razdoblje za koji je prijavljen porezni izdatak/ 1. Podaci o podnositelju zahtjeva Molimo označiti jednu od opcija: □ Ugovaratelj osiguranja Ime i prezime/ naziv tvrtke: Adresa: □ Osiguranik Datum roñenja: ________________________________________ ________________________________________ Zanimanje: Telefon/ Mobilni tel.: OIB/MBG: 2. Podaci o ugovaratelju osiguranja (ukoliko nije isti kao podnositelj zahtjeva) Ime i prezime/ naziv tvrtke: Adresa: Datum roñenja: ________________________________________ Zanimanje: ________________________________________ OIB/MBG: Telefon/ Mobilni tel.: □ Korisnik 3. Podaci o računu na koji se treba izvršiti isplata (priložiti kopiju kartice) Broj računa (tekući ili žiro): Otvoren u banci (naziv banke): Žiro račun banke: Ostale napomene: Identifikacijska isprava: Broj isprave: Izdavatelj isprave: Napomena: uz zahtjev je potrebno priložiti original police Mjesto i datum: Podnositelj zahtjeva Ugovaratelj osiguranja ___________________________ ______________________ ______________________ Ugovaratelj osiguranja i osiguranik svojim potpisom potvrñuju suglasnost ERGO životnog osiguranja d.d. za prikupljanje i daljnju obradu svojih osobnih podataka u marketinške svrhe. Ugovaratelj osiguranja i osiguranik svojim potpisom daju izričitu suglasnost Ergo životnom osiguranju d.d. da sve informacije i podatke prenose na druge tvrtke unutar ERGO grupe. ERGO životno osiguranje d.d. obvezuje se sve osobne podatke ugovaratelja osiguranja čuvati kao poslovnu tajnu u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka.