Zahtjev po polici osiguranja života za isplatu otkupne vrijednosti police Broj police ______________________________________ Datum početka osiguranja _________________________ Podaci o ugovaratelju osiguranja _______________________________________________________________________ Ugovaratelj osiguranja (ime i prezime / naziv) _____________________________________________________________________________ OIB / MBG / MB _______________________________________________________________________ Adresa (država, mjesto, ulica, kućni broj) _____________________________________________________________________________ Osobni dokument (vrsta, izdavatelj, država izdavanja) _______________________________________________________________________ Telefon ____________________________________________________________________________ Osobni dokument (trajanja i broj dokumenta) _______________________________________________________________________ E-mail adresa ____________________________________________________________________________ Datum, mjesto i država rođenja Ugovaratelj ima državljanstvo RH Ugovaratelj je porezni obveznik strane države DA NE Ako da, koje. ____________________________________________ DA Ugovaratelj ima državljanstvo druge države. Ako da, navesti koje. NE ____________________________________ Ugovaratelj je porezni obveznik SAD-a DA NE Ako da, navesti porezni broj u SAD-u (TIN/PIB) Označiti ako je ugovaratelj: resident SAD državljanin SAD imatelj zelene karte SAD Popuniti samo u slučaju da je ugovaratelj pravna osoba. Status pravne osobe je financijska institucija DA NE ____________________________________ Otkup ugovora o osiguranju života da Napomena: kod zahtjeva za otkup osiguranja života potrebno je priložiti sljedeću dokumentaciju: Izvornik police osiguranja života Potvrdu o korištenju poreznih izdataka na temelju uplaćenih premija osiguranja života za razdoblje do 01.07.2010. Presliku kartice tekućeg računa ugovaratelja osiguranja Presliku osobne iskaznice ugovaratelja osiguranja Zaokružiti razlog zahtjeva za otkup osiguranja: a) Iseljenje iz Republike Hrvatske b) Smrt korisnika osiguranja ili člana uže obitelji c) Potpuni trajni invaliditet ili gubitak poslovne sposobnosti ili teža bolest d) Nazaposlenost e) Drugo – navedite: __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ Podaci o trećoj osobi kojoj se prema nalogu ugovaratelja osiguranja isplaćuje otkupna vrijednost ________________________________________________________________________ Ime i prezime / Naziv ______________________________________________________________________________ OIB / MBG / MB ________________________________________________________________________ Adresa (država, mjesto, ulica, kućni broj) ______________________________________________________________________________ Osobni dokument (vrsta, izdavatelj, država izdavanja) ________________________________________________________________________ Telefon ______________________________________________________________________________ Osobni dokument (trajanja i broj dokumenta) ________________________________________________________________________ E-mail adresa ______________________________________________________________________________ Datum, mjesto i država rođenja Treća osoba ima državljanstvo RH Treća osoba ima državljanstvo druge države. Ako da, navesti koje. Treća osoba je porezni obveznik strane države DA NE _____________________________________ Ako da, koje. _____________________________________________ DA NE Treća osoba je porezni obveznik SAD-a DA NE Ako da, navesti porezni broj u SAD-u (TIN/PIB) Označiti ako je treća osoba: resident SAD državljanin SAD imatelj zelene karte SAD Popuniti samo u slučaju da je treća osoba pravna osoba Status pravne osobe je financijska institucija _____________________________________ ERGO životno osiguranje d.d., Radnička cesta 80, HR – 10 000 Zagreb Tel.: +385 1 6397 640, telefaks: +385 1 6397 688, [email protected], www.ergo-osiguranje.hr DA NE Podaci o bankovnom računu na koji se ima obaviti isplata IBAN Račun otvoren u banci: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Podnositelj zahtjeva svojim potpisom jamči točnost svih navedenih podataka te ovlašćuje ERGO životno osiguranje d.d. da provjeri navedene podatke. Podnositelj zahtjeva se obvezuje pisanim putem obavijestiti ERGO životno osiguranje d.d. o promjeni navedenih podataka. Podnositelj zahtjeva potpisom ovog zahtjeva daje suglasnost ERGO životnom osiguranju d.d. za prikupljanje i daljnju obradu njegovih osobnih podataka u svrhe izvještavanja nadležnih poreznih tijela sukladno pozitivnim propisima, u svrhe marketinga proizvoda ERGO životnog osiguranja d.d. i drugih članica ERGO grupe, u svrhe utvrđivanja njegovog FATCA * (Foreign Account Tax Compliance Act) statusa. Podnositelj zahtjeva svojim potpisom potvrđuje da je prije podnošenja ovog zahtjeva obaviješten o namjeri korištenja osobnih podataka te da je obaviješten da se ima pravo usprotiviti obradi njegovih osobnih podataka u svrhe marketinga. Istodobno daje izričitu suglasnost osiguratelju (uključujući i drugim članicama ERGO grupe) da u navedene svrhe poduzima sve radnje vezane uz obradu svih prikupljenih osobnih podataka, uz obvezu osiguratelja da osobne podatke tretira u skladu s pozitivnim propisima o zaštiti podataka. *FATCA status ima fizička ili pravna osoba kod koje se utvrdi bilo koji od pokazatelja zbog kojih se na tu osobu primjenjuje navedeni američki porezni FATCA zakon usmjeren na sprječavanje američkih poreznih obveznika da korištenjem inozemnih računa izbjegnu plaćanje poreza. _____________________________ Mjesto i datum ____________________________________ Podnositelj zahtjeva _________________________________ Ugovaratelj osiguranja
© Copyright 2024 Paperzz
