ERGO osiguranje d.d. Radnička cesta 80 10000 Zagreb Tel +385 1 6397 640 Fax +385 1 6397 688 [email protected] www.ergo-osiguranje.hr Izjava o korištenju poreznog izdatka temeljem police životnog osiguranja (za Poreznu upravu) Podaci o podnositelju zahtjeva Ime i prezime/ naziv tvrtke: Adresa: MBG/MB: OIB: Podnositelj zahtjeva je: a) ugovaratelj osiguranja b) osiguranik c) korisnik/ci za slučaj smrti d) korisnik/ci za slučaj doživljenja e) tvrtka/osoba u čiju korist je polica vinkulirana Polica osiguranja života broj: _________________________ Osiguravatelj: ERGO osiguranje d.d. Radnička cesta 80 10000 ZAGREB MB: 2401118; OIB: 18136809551 Podaci o ugovaratelju osiguranja: Ime i prezime: Adresa: MBG: OIB: Podaci o osiguraniku: Ime i prezime: Adresa: MBG: OIB: Korisnik/ci osiguranja: Za slučaj smrti: Polica je vinkulirana (zaokružiti): Za slučaj doživljenja: NE DA u korist:__________________________________________ Zahtjev se podnosi zbog: 1) nastupa osiguranog slučaja a) doživljenje b) smrti 2) otkupa Mjesto: Datum: Potpis podnositelja zahtjeva: _______________________ Ugovaratelj osiguranja i osiguranik svojim potpisom potvrñuju suglasnost ERGO osiguranja d.d. za prikupljanje i daljnju obradu svojih osobnih podataka u marketinške svrhe. Ugovaratelj osiguranja i osiguranik svojim potpisom daju izričitu suglasnost ERGO osiguranju d.d. da sve informacije i podatke prenose na druge tvrtke unutar ERGO grupe. ERGO osiguranje d.d. obvezuje se sve osobne podatke ugovaratelja osiguranja čuvati kao poslovnu tajnu u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka.
© Copyright 2024 Paperzz