Zahtjev za Pomoć za uzdržavanje - Centar za socijalnu skrb Županja

Prostor za prijemni pečat:
REPUBLIKA HRVATSKA
CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB
ŽUPANJA Zahtjev za Pomoć za uzdržavanje Molim Vas pročitajte tekst prije popunjavanja.To će Vam dati uvida u više informacija o ostvarivanju prava i pomoći će Vam kod ispunjavanja Zahtjeva. Molim Vas budite sigurni da ćete:  Odgovoriti na sva pitanja u formularu koja se odnose na Vas ili Vašu obitelj, ukoliko je imate  Predati ili poslati sve dokumente koje tražimo od vas Ukoliko to nećete učiniti,može doći do kašnjenja u isplati,ili se može dogoditi da uopće nismo u mogućnosti izvršiti odobrenja prava na „Stalnu pomoć“. Odjeljak 1 OSOBNI PODACI Osobni identifikacijski broj: ( OIB. ) Ime Prezime Ime oca i majke i vaše djevojačko prezime ( ako ga imate ) Datum rođenja Mjesto rođenja Državljanstvo Adresa prijavljenog prebivališta(uključujući poštanski broj) Adresa trenutnog boravišta (uključujući poštanski broj) 1
Da li ste bili korisnikom Ne novčanih prava u Centru za Da Dolje navedite kojeg prava. socijalnu skrb. Da li ste trenutno korisnikom Ne nekog drugog novčanog prava Da Dolje navedite kojeg prava. u Centru za socijalnu skrb. Broj telefona na koji vas je moguće kontaktirati Molim Vas prikažite nam Vaš bračni status (izaberite nešto od ponuđenog i označite oznakom Samac Živom s partnerom „X“ ) Oženjen/udana Razdvojen/a Udovac/ica Razveden/a Odjeljak 2 PODACI O ČLANOVIMA OBITELJI ZA KOJE SE PODNOSI ZAHTJEV Popunjava samo osoba koja nije samac. Dužni ste navesti bračnog ili izvanbračnog partnera, djecu i druge srodnike koji sa vama žive. Ime i prezime: 1. Datum rođenja: Srodstvo sa podnositeljem zahtjeva: Državljanstvo: 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Odjeljak 3 PODACI O PRIHODIMA Dolje navedenu tablicu popunjava podnositelj zahtjeva samac i onaj koji ima obitelj. Tablica se popunjava samo ako podnositelj zahtjeva ili član obitelji ostvaruje neki prihod. Napominjemo da se po Zakonu o socijalnoj skrbi prihodima ne smatraju: novčane naknade i potpore po Zakonu o socijalnoj skrbi, socijalna pomoć i naknada koju osigurava jedinica područne (regionalne) i lokalne samouprave, do iznosa osnovice iz 2
članka 40. stavka 2. ovoga Zakona,doplatak za djecu, sredstva za uzdržavanje za dijete ostvarena na temelju propisa o obiteljskim odnosima, stipendija koja omogućuje obrazovanje i osposobljavanje za dijete/mlađu punoljetnu osobu koja je bez roditelja ili bez odgovarajuće roditeljske skrbi, te dijete/mlađu punoljetnu osobu čija je obitelj korisnik pomoći za uzdržavanje, godišnji dar za božićne i uskrsne blagdane i dar za djecu do 15. godine života, novčana naknada za tjelesno oštećenje, ortopedski dodatak, doplatak za pomoć i njegu po odredbama drugih zakona, opskrbnina koju prima udomitelj za potrebe smještenog korisnika, primici koje fizičke osobe ostvare na osnovi donacija pravnih i fizičkih osoba za zdravstvene potrebe i sredstva za saniranje posljedica elementarnih nepogoda, te ih nije potrebno navoditi. 1. Ime i prezime osobe koja ostvaruje prihod: Navesti što ostvaruje ( npr. mirovina, plaća itd… ) Prosječni iznos prihoda (navesti cca.) 2. 3. 4. Odjeljak 4 PODACI O STANJU VLASNIŠTVA NA NEKRETNINAMA I POKRETNIMNAMA VEĆE VRIJEDNOSTI Dolje navedenu tablicu popunjava podnositelj zahtjeva samac i onaj koji ima obitelj. Tablica se popunjava samo ako podnositelj zahtjeva ili član obitelji ima u vlasništvu ili suvlasništvu nekretnine, te pokretnine veće vrijednosti. Svakako ste dužni navesti i činjenicu o vlasništvu nad automobilom. Ime i prezime osobe koja posjeduje nekretnine ili pokretnine: 1. Navesti nekretnine Kvadratura Navesti Vrijednost svaku posebno ( npr. u m² pokretnina ( npr.: (cca.) kuća, stan, građevinsko automobil, ili poljoprivredno traktor…itd ) zemljište…itd ) 2. 3. 4. 5. Odjeljak 5 DUŽNICI UZDRŽAVANJA U slijedeće navedenu tablicu dužni ste navesti osobe koje su dužne uzdržavati vas ili članove vaše obitelji, ako ih imate. Dužnici uzdržavanja su: djeca radno nesposobnih roditelja, roditelj maloljetnog djeteta ili djeteta do završetka redovnog školovanja i osobe koje su vas dužne uzdržavati u skladu s potpisanim ugovorom o uzdržavanju. 1. Ime i prezime: Srodstvo Adresa: Kontakt telefon: 3
2. 3. 4. Odjeljak 6 POTREBNA DOKUMENTACIJA ZA DONOŠENJE ODLUKE O ODOBRENJU PRAVA NA POMOĆ ZA UZDRŽAVANJE Molimo da nam dostavite svu potrebnu dokumentaciju koju navodimo u popisu koji slijedi. Također molimo da zaokružite broj ispred dokumenta, koji prilažete uz ovaj zahtjev. 1. Preslika osobnih iskaznica ( za samca ili za sve članove obitelji ) 2. Domovnice, ( za samca ili za sve članove obitelji ) 3. Rodni listovi, (za samca ili za sve članove obitelji ) 4. Potvrda o primanjima u prethodna tri mjeseca, ( plaća, mirovina, naknade MIOR‐a, naknada za nezaposlene, naknade za žrtve rata i dr.) 5. Potvrda MUP.‐a o vlasništvu nad automobilom ( za samca ili za sve članove obitelji ) 6. Uvjerenje o katastarskom prihodu (za samca ili za sve članove obitelji ) 7. Potvrde o visini dohotka iz Porezne uprave, ( za samca ili za sve članove obitelji ) 8. Gruntovni izvadak ‐ stanje vlasništva unazad pet godina ( za samca ili za sve članove obitelji ) 9. Potvrda o redovitoj prijavi kod Službe za zapošljavanje‐ ( za samca ili za sve odrasle nezaposlene radno sposobne članove obitelji ) 10. U slučaju davanja ili primanja uzdržavanja (alimentacije): a. posljednja sudska presuda, b. izjava primatelja uzdržavanja o činjenici primanja uzdržavanja, Izjava Suglasan/na sam da 


Ukoliko svjesno dajem neistinitu ili nepotpunu informaciju,mogu biti sudski gonjen/a ili snositi druge posljedice će se informacije koje sam pružio/la koristiti u postupku rješavanja mojega zahtjeva.Neke od informacija mogu se provjeriti iz drugih izvora. Se izvrši zabilježba tražbine na mojim nekretninama ili na nekretninama u vlasništvu moje obitelji, a Ukoliko mi Centar za socijalnu skrb odobri pravo na Stalnu pomoć Informacije se mogu koristiti za druge svrhe u domeni ove uprave ili Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi. Neke informacije se mogu pružiti drugim državnim tijelima u skladu sa zakonom. Izjavljujem da su informacije Potpis: Potpis partnera ( nije koje sam dao/la u ovome obvezatan ) obascu istinite i potpune prema mome saznanju i vjerovanju. Datum: Datum: Što će se poduzeti 
Molim Vas provjerite da ste poslali ili predali sve što smo Vas zamolili putem ovoga obrasca.Ako niste u 
mogućnosti poslati nešto od onoga za što ste zamoljeni navedite razlog za isto, ali nemojte kasniti sa slanjem obrasca. Pošaljite ili predajte na „Prijemnom uredu“ ovaj obrazac što je prije moguće. Možda ćemo Vas trebati intervjuirati,ukoliko će nam trebati dodatne informacije. Provjerite jeste li potpisali obrazac i stavili datum. 4

Download Report