Z A H T JE V za upis djeteta u dječji vrtić/jaslice

Centar za predškolski odgoj
Osijek
Vij. Ivana Meštrovića 7
Z A H T JE V
za upis djeteta u dječji vrtić/jaslice
_______________________________________
1. Ime i prezime djeteta:__________________________________________________________
Dan, mjesec i godina rođenja:____________________________________________________
Spol: M - Ž
Mjesto rođenja djeteta:_________________________________________________________
Adresa stanovanja: ____________________________________________________________
Prijavljeno prebivalište – grad/općina: _____________________________________________
Kontakt telefon, mobitel, e-mail: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Broj osigurane osobe: _________________________________________________________
3. Ime i prezime liječnika: ________________________________________________________
4. Broj telefona liječnika: _________________________________________________________
5. Je li majka-otac samohran-a: DA - NE
6. Ime i prezime majke: __________________________________________________________
OIB: _______________________________________________________________________
Prijavljeno prebivalište – grad/općina: _____________________________________________
Zanimanje i stručna sprema: _____________________________________________________
Zaposlen (naziv i adresa poslodavca, telefon, mobitel, e-mail): ___________________________
____________________________________________________________________________
Radno vrijeme: ________________________________________________________________
7. Ime i prezime oca: ____________________________________________________________
OIB: _______________________________________________________________________
Prijavljeno prebivalište – grad/općina: _____________________________________________
Zanimanje i stručna sprema: _____________________________________________________
Zaposlen (naziv i adresa poslodavca, telefon, mobitel, e-mail): ___________________________
____________________________________________________________________________
Radno vrijeme: ________________________________________________________________
8. Članovi zajedničkog kućanstva (baka, djed, braća, sestre, ostali članovi) ____________________
___________________________________________________________________________
9. Razvojni status djeteta:
a) uredna razvojna linija
b) dijete s teškoćama u razvoju
b) 1. Dijagnostički postupak za utvrđivanje teškoća:
- vještačenjem stručnog povjerenstva socijalne skrbi ( _____________ godine)
- nalazom i mišljenjem specijalizirane ustanove ___________________________________
- nalazom i mišljenjem ostalih stručnjaka ________________________________________
b) 2. Rehabilitacijski postupak
- dijete nije u tretmanu
- dijete je u tretmanu specijalizirane ustanove ____________________________________
- dijete je u tretmanu ______________________________________________________
10. Zdravstveno stanje djeteta (alergije, posebna prehrana, kronična oboljenja, epy, astma, febrilne
konvulzije i dr.)_______________________________________________________________
11. Naziv dječjeg vrtića u koji je dijete ranije bilo upisano _________________________________
12. Zahtjev podnosim za upis djeteta u sljedeći program predškolskog odgoja:
1) Primarni program
a) cjelodnevni (desetsatni) program
b) poludnevni program
c) poludnevni program s ručkom
2) Posebni program
a) engleski jezik
b) njemački jezik
c) športski program
d) vjerski program
13. Smještaj djeteta želim prvenstveno u ovom dječjem vrtiću ili u:
1. _____________________________________________
2. _____________________________________________
Izjavljujem i vlastoručnim potpisom potvrđujem da su podaci navedeni u ovom zahtjevu i priloženoj
dokumentaciji točni i potpuni te ovlašćujem vrtić da iste ima pravo provjeravati, obrađivati i čuvati u
skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka i drugim važećim propisima, a u svrhu sklapanja i
izvršenja ugovora o ostvarivanju odgovarajućeg programa predškolskog odgoja djeteta u vrtiću.
U Osijeku, ___________________
POTPIS RODITELJA
________________________